Возможности психотерапии депрессивного компонента в общей картине посттравматического стрессового расстройства

Если принцип справедливости относится к характеру и сущности человека вообще, то принцип контроля означает то, что мы своим поведением можем предотвращать несчастье и неприятности. Этот принцип подразумевает и присущее человеку чувство ответственности за свои поступки и их последствия. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дальновидно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. До какой-то степени это, разумеется, верно, но, тем не менее, не все в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.

В процессе работы по восстановлению разрушенных базовых убеждений особое внимание следует обращать на то, что поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших распространенную реакцию самообвинения. Янов-Бульман придает большое значение адаптивным функциям самообвинения в процессе когнитивной переработки травматического опыта. Люди, пережившие травматические события, - особенно жертвы насилия - часто склонны обвинять себя в случившемся больше, чем это кажется адекватным окружающим. Как это ни парадоксально, но самообвинение может играть адаптивную роль. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в произошедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием. На типичный для переживших вопрос «Почему я?» человек обычно находит ответ, насколько бы он ни был неадекватен реальности, и «причина» случившегося приписывается либо собственным личностным характеристикам, либо поведению.

Очевидно, что окружающие порой ищут в произошедшем вину жертвы («безалаберный», «зря туда пошел», «не с теми связался») (Coates et al.,1979; Lerner, 1980; Ryan, 1971)(13). Л. Перлоф утверждает, что люди, не переживавшие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с гипотетической опасностью и недооценивать вероятность того, что сами могут стать жертвами экстремального опыта (Perloff, 1987)(27). Такой взгляд помогает объяснить, почему «не-жертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам», в результате чего пострадавшие могут испытывать чувство изоляции, одиночества, а также испорченности и «меченности». Распространенность негативного отношения к пострадавшим и тенденция обвинения связаны с неосознанными попытками окружающих защитить себя от возможности оказаться в подобной ситуации. Приписывая жертве негативные качества и разотождествляя себя с ней, человек, не испытавший травмирующего опыта, может таким образом поддерживать субъективное чувство собственной неуязвимости.

Позитивное влияние эмоциональной поддержки от значимых других в этом подходе описывается как восстановление разрушенных базовых убеждений. Поскольку травма часто наносит удар по чувству самоценности пострадавших, присутствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает доказательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы, а личность по-прежнему ценна (Janoff-Bulman, 1992)(13).

Исцеление, возврат к нормальному состоянию можно описать как изменение убеждений таким образом, чтобы травматическое событие было переработано и стало частью жизненного опыта индивида, породило новые жизненные смыслы и ценности. В этом случае человек вспоминает травматическую ситуацию по собственному желанию, оставаясь в то же время способным переключить свое внимание и мысли на другие темы (Horowitz, 1983, 1986; Van der Kolk, 1987)(13) - другими словами, обретает утерянный контроль над собственной жизнью, эмоциями и поведением, восстанавливает разрушенные социальные связи.

Рассуждая о возвращении к норме, Дж. Бенлейн уточняет двоякое понимание этого выражения: в качестве реадаптации к жизни и обществу или в качестве возвращения к состоянию до события (Boehnlein, 1989)(13). Надежда на полное восстановление прежней жизни нереальна, более того, подобная надежда может привести к вытеснению и отрицанию пережитого. Скорее, процесс интеграции и выздоровления включает способность пережившего травму создать реалистичный взгляд на то, что случилось и принять этот факт. Проработанный образ происшедшего избавляет человека от видения себя и других только на основе этих событий. «Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуацию, - именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим» (Франкл, 1990.)(13). Травматическое событие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей, к новой иерархии «того, что на самом деле имеет значение». Осознание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рождает иное, более глубокое понимание ее ценностей.

Глава 2. Психотерапия ПТСР

Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными пациентами. Важно, однако, своевременно и верно диагносцировать наличие у пациента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике большое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным проявлением разнообразных психических расстройств при ПТСР и взаимосвязи с преморбидными структурами.

2.1 диагностические критерии ПТСР по DSM-4

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:

1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возмож-ную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нару-шения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.

2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.

Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузия):

1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.

2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.

3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).

4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере три симптома из следующих (избегание):

1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.

2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.

3. Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.

4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.

5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих.

6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).

7. Неспособность ориентироваться на жизненную длительную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь).

Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее двух симптомов из следующих (гиперактивность):

1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна.

2. Раздражительность или вспышки гнева.

3. Трудность концентрации внимания.

4. Сверхнастороженность.

5. Усиленная реакция на испуг.

Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Г) более 1 месяца.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.

Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось в его представлении о себе (образ «я») (Van der Kolk B. A., Ducey C. P., 1989)(14). Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта - недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть - имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.

2.2 Виды психотерапии

Групповая психотерапия ПТСР

Групповая терапия - наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она проводится в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид терапии является более предпочтительным. Предлагаются отличные друг от друга направления:

1) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); 2) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, которая охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других, представлен в работе Allen A. и Bloom S. L. (1994)(14).

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей:

- разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс);

- снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности , уместности, общности цели, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;

- работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;

- избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;

- обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;

- прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;

- наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;

- возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства);

- развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом;

- преодоление чувства собственной неценности - «мне нечего предложить другому»;

- возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;

- уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю;

- возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);

- укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений;

- принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;

- получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

Техника вскрывающих интервенций (EBI)

Основана на предположении, что при ПТСР действует страх не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающих страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий (Blake D. D. et al., 1993)(14). Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна.

Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., С. Соломон (Allen A., 1994; Lits B. T. et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon S. D. et al., 1992)(14) отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам со следующими особенностями:

- отсутствие флэшбэков;

- злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;

- кризисное состояние (например, при риске суицида);

- имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;

- выгода от заболевания;

- неумение «включать» свое воображение;

- отсутствие повторяющихся симптомов;

- неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;

- психотические расстройства.

Тренинг преодоления тревоги (AMT)

Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику «биологической обратной связи» (biofeedback), релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т.д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мысли в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное переструктурирование посредством «сократовского» метода задавания вопросов.

Психодинамическая психотерапия ПТСР

В своих теоретических обоснованиях восходит концепция психической травмы З. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т.е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т.п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989, 1995), Д. Винникота (1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), предложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции - «щита» - и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка - от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:

1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т.е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта;

2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий;

3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта.

Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания. Однако, как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются их активной памяти (Horowitz M. J., 1986)(14).

Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь воспринимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема “я”», которая распадается на различные составляющие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого / значимых других и мира в целом (мировоззрения). Измененные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональными когнициями, т.е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь - схемы «я» и схемы ролей (Horowitz M. J., 1986)(14).

После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы ощущает себя слабым, беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я - слабый и ранимый». Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я - компетентный и стабильный». Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например, в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, происходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем.

Интенсивность постстрессового синдрома, согласно Горовицу, определяется тем, насколько сильно выражена, во-первых, тенденция к вторжению непроизвольных воспоминаний, во-вторых, тенденция к избеганию и отрицанию. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов. Сначала необходимо подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющий редуцировать постстрессовое состояние.

2.3 Особенности психотерапии ПТСР

Психотерапия посттравматического расстройства независимо от конкретно избранного метода лечения характеризуется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели обрыва терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев). Для пациентов, прервавших терапию, характерны интенсивные проявления флэшбэков; по отношению к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия пациента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь еще раз быть травмированным (Janoff-Bulman R., 1995)(14). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недоверие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению. Чувство отчуждения от людей, не переживших подобные травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к пациенту. Пациенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.

Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности:

· Пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы. Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается.

· Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травм (насильник, виновник ДТП и т.д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.

· Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

· Некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или психологу только за подтверждением этого права на нее

Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

Д. Хаммонд (Hammond D. C., 1990)(14) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача - проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker A., 1998)(14).

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Терапевтические отношения с пациентом, у которого имеется ПТСР, обладают характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

· Постепенное завоевывание доверия пациента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

· Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии» (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).

· Создание надежного окружения для пациента во время проведения терапии.

· Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности пациента в безопасности.

· До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечении или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.

· Обсуждение и исключение возможных источников опасности в реальной жизни пациента.

Фундаментальное правило терапии ПТСР - принимать тот темп работы самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семью о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.

Наиболее разрушено доверие у жертв насилия или злоупотребление (насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказы о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом; терапевт в любом случае должен сначала заслужить доверие пациента. Сильно травматизированные пациенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты). Терапевт должен реагировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.

терапия травматический депрессия стрессовый

Глава 3.

Практическая часть

Метод: краткосрочная психодинамическая психотерапия

В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или чувства унижения, вины, стыда, злобы.

Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами.

Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор, чем на природную катастрофу. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени (от 6 месяцев до 30 лет), это касается и нарушений адаптации. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

Мы используем психодинамическую психотерапию в лечении депрессивных проявлений, так как именно она позволяет глубоко проработать травму, вышеперечисленную симптоматику и принести облегчение пострадавшему. Этот метод позволяет достигнуть когнитивную и эмоциональную интеграцию образов «Я» и мира, позволяет редуцировать пострессовое состояние. Когнитивные методы хороши при узких нарушениях, поведенческих (страхи, например), а не при депрессиях, так как это обширное нарушение, затрагивающее все сферы жизнедеятельности человека.

Цель терапии: У лиц с ПТСР прежде всего страдает эмоциональная сфера:

1.У них разделены чувства и их проявления (диссоциация). Диссоциация это процесс, посредством которого определенные психические функции, которые обычно интегрированы с другими функциями, дейчтвуют в той или иной степени обособленно или автоматически и находятся вне сферы сознательного контроля индивида и процессов воспроизведения памяти.(14). Диссоциация может рассматриваться и как защитный механизм.

2.Они не осознают своих чувств (ужаса, обиды, страха, тревоги, гнева, разочарования …..)

Таким образом, целями краткосрочной психотерапии будут являтся:

-снизить чрезмерную интенсивность обоих этих процессов: подчинить контролю возникшее после травматизации экстремальное психическое состояние, а затем встает задача интегрировать травматический опыт в целостную систему представлений о себе и мире, тем самым уменьшится острота конфликта между старыми и новыми представлениями. Общая цель терапии - не осуществление всеобъемлющего изменения личности пациента с ПТСР, а достижение когнитивной и эмоциональной интеграции образов «я» и мира, позволяющий редуцировать постстрессовое состояние.

-облегчение состояния

-обретение уверенности в себе

-восстановление картины настоящего (обращение к реальности и появление чувств, адекватных реальности)

-осознание травмирующего опыта и включение его в настоящую жизнь, как части своей жизни.

-осознание своих эмоций, связанных с полученным травматическим опытом

-осознать и связать соматические проявления с вытесненными преживаниями

-отреагировать свои эмоции

-назвать их, определить (страх, тревога, дискомфорт, раздраженность)

-облегчить состояние человека (через проговаривание, осознание, осмысливание травмирующих ситуаций)

-адаптация к гражданской жизни

Также возможна работа с более ранними переживаниями и травмами.

Все это должно стать стартовой площадкой для урегулирования эмоциональной сферы пострадавшего.

Исследование проходило в госпитале для ветеранов войн г.Красноярск

В исследовании принимали участие мужчины, имеющие боевой опыт в Чечне.

Было исследовано 5 человек, 28-40 лет, с депрессивными проявлениями. Выявленная, общая для всех картина:

-отсутствие смысла в жизни

-потеря интереса к жизни

-обостренное чувство справедливости

-раздражительность, агрессивность, озлобленность

-кошмарные сны (боевые действия во сне),беспокойный сон, частые пробуждения

-социальная неадаптированность, потерянность

-депрессия

-желание вернуться на войну

-физические симптомы: головные боли, плохой аппетит, бессонница, расстройство мочеполовой системы (бесплодие, болезнь Петромми).

Общая схема работы с депрессивными проявлениями:

Первая задача состоит в том, чтобы установить с пациентом взаимопонимание, создать атмосферу, не внушающую больному страх, для того, чтобы он чувствовал себя защищенным и понимаемым. Подход к этим больным требует в первую очередь времени и терпения. Пациенту необходимо высказать во время терапевтической беседы свою агрессию, тщательно замаскированную в депрессивных жалобах. Поэтому так важно терпеливо выслушивать постоянно повторяемые больным опасения, самообвинения и выражения озабоченности и дать ему понять, что лечащий врач готов при всех обстоятельствах и не во вред больному выдержать роль его спутника.

Краткосрочная терапия рассчитана на 2-3 месяца, 2-3 встречи в неделю по 50 минут, и предлагается следующая схема:

клиническое интервью (анамнез, симптоматика, жалобы)

В начале работы клиенту предлагается рассказать о травме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции.

Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, остающегося неизменно поддерживающим, понимающим, сочувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому установлению терапевтического альянса.

информирование пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства;

подготовка пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям.

активное утешение. Серьезная эмоциональная боль, которая выходит на поверхность, может порой требовать активного утешения наряду с оказанием помощи пациенту по развитию способности к самоутешению.

беседа, наблюдение (на протяжении всей терапии)

выражение своих чувств через рисунок

проговаривание своих переживаний

называние своих чувств, эмоций

эмоциональная поддержка (эмпатия) на протяжении всей терапии

работа со сновидениями

интерпретация терапевта на переживаемые пациентом события

последний этап краткосрочной терапии также обладает своей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обретенных значимых отношений, связывая это со своим травматическим опытом.

Краткие истории болезни, симптоматика и результаты психотерапии:

Случай 1. А.В., 28 лет, в госпитале уже 3-й раз. Председатель общественной организации инвалидов войны в Чечне; постоянной работы нет, образование высшее, охотовед.

По результатам психодиагностики: выраженный стресс, депрессия, дезинтеграция личности. Ригидность мышления. Общее напряжение. Высокая тревожность в сочетании с внешней активностью.

Жалобы: Не устраивает настоящее и беспокоит будущее. Тянет обратно на войну, т.к. не может найти места в обществе. Чувство, что не понимают, не нужен здесь. Не хватает адреналина в жизни, и тянет туда. Там все по-настоящему, сразу видно кто есть кто. Проявляется сущность человека. Не нравится размеренность жизни.

Из истории А.: в 11 лет он потерял отца. Он погиб в Афганистане (с отцом были обалденные отношения). После смерти отца все переломилось. Мать попивала. Скандалили с ней. Мать отцу при жизни изменяла. А. Это бесило. В юности с матерью часто ругался, ни во что не ставил, оскорблял. Хиповал, уроки срывал; вино, гитара. После армии все изменилось. Мать стала самым дорогим человеком ( хотя уже 7 лет не видел ее, боится ехать, т.к. чувство вины….) Есть еще и младшая сестра. Был женат дважды. Был сын-погиб.

О лечении в больнице: физическую боль устраняют, а душевную как? Внутри меня словно мина поставленная на неизвлекаемость. (!!!) 7 суток расстрела (рассказывал о плене у душманов в течение 30 дней….). Трудно после этого остаться человеком. Стал жестоким после войны. Хитрый да еще и жестокий.

С девушками не получается. Любовь, которая во мне живет, не реализована даже частично. Человеку необходима любовь, но довериться страшно.

Что происходило в процессе терапии:

1. на этапе отреагирования А.В. переживал вновь те болезненные моменты, события войны.

2. на этапе называния своих состояний, чувств А.В. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3. на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4. на этапе осознания А.В. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

В процессе психотерапии:

-после первого раза не хотел встречаться больше. Ты меня всего наизнанку вывернула. Как тигра терзаешь меня когтями… Так легко, как на струнах играешь на чувствах…больно в каком-то роде. Удивился, что в этой груде костей и мяса есть еще и душа (о себе). Что-то стало просыпаться во мне - маленький мирок (показал руками), как сверхновые звездочки- вспыхнул, погас…такое бывает очень редко.

Приснился сон, где А. Со мной. Бегали по полю, купались в речке. На лугу были огромные ромашки, таких никогда не видел. Было легко и классно, расслабленность, благостное состояние, никаких забот. Потом резко оказывался в окопе… Сон с перерывами на войну.

После встреч что-то происходит. Душа болит. Будто половины меня нет, вообще. Тебя не хватает.

Постоянные сны о войне. Высказывает желание все забыть. «Кручусь как вертолет на кровати», очень плохо спит.

Говорит о возникшей привязанности ко мне. Внутренний динамит (о чувствах ко мне). Эти встречи царапают душу довольно серьезно. Нехотя в тебя влюбился. Боялся этого. В этом моя слабость. Таких чувств не было. С каждым разом становишься все нужнее. Боюсь, что когда-то все это кончится.

Когда я выразила ему сою жалость, то это сильно смутило, разочаровало, не понравилось. Жалости к себе не испытывал, это, наверное, больше к женщинам относится. У меня не высокое чувство самолюбия. Ассоциация на жалость у А. Со старушкой на паперти.

Затем я спросила, что такое любовь. «Любовь - как живая вода, возвращение к жизни. Тебе постоянно не хватает этого человека. Это, что очень важно для жизни. Когда нет этого человека, тебе настолько плохо, что весь мир кажется черным. Ни до кого нет дела. Ты испытываешь к этому человеку такую нежность, словно комок пуха размером с Землю. Он - необходимая часть твоей жизни.

После встреч что-то происходит. Душа болит, будто половины меня нет, вообще. С собой никак справиться не могу. Депресняк. Такое впервые. Никаких чувств, эмоций. Макет человека. Похоже на бочку пустую. Не хватает чего-то. Чем дальше, тем глубже.

Чувство вины перед матерью, что давно не был у нее. Столько проблем навалилось. Не могу упорядочить последовательность действий.

Снова был сон о войне. Хочется все забыть. И на войну опять тянет. Война въелась в кровь.

Ребят много деградировало: кто спился, кто на иглу сел. Человек должен чувствовать себя нужным.»

В процессе терапии начала прослеживаться следующая динамика:

- развитие эмоциональной сферы (начал чувствовать душевную боль, привязанность ко мне можно рассматривать как перенос отношений с матерью)

- нежелание встречаться и разговаривать на болезненные темы (как уход от травмирующей ситуации, желание защититься)

- разговоры о сильных чувствах ко мне можно рассматривать как сопротивление внутренней работе, как уход.

- появление в снах эпизодов мирной жизни, картин с участием терапевта говорит об оживлении А.

Случай 2. Ч. М., 41 г. Чечня, июль 2003-январь 2004.

По результатам психодиагностики: выраженный стресс, дезинтеграция личности. Установка к подчеркиванию имеющихся проблем. Склонность к дисфории, злопамятность, ригидность мышления.

Жалобы: Беспокоит страх перед обществом, перед народом. Приехал, 2 недели из дома не выходил. ТВ не смотрел, читал газеты, смотрел в окошко. Было ощущение, что свалился с другой планеты. От вида людей кружилась голова, затуманилась. Как пьяный был. Чувствуешь себя неуверенно в нормальном обществе. Там одна дорога была и та заминирована. Не могу привыкнуть, что люди спокойно ходят, машины ездят. К человеку боюсь подойти, чувствую себя запуганным, боязливым. Зовут на концерт - не хочу. Кошмары снятся (война, покойники, родители умершие).

Голова устает - мысли лезут всякие навязчивые….. Капилляры на глазах лопаются, глаза стали слезиться на улице. Боюсь за себя, нервы расшатаны. Могу обидеть человека, потом жалею. Я с детства жестокий человек.

В голове пустота. Рассеянность. 2 дня спать не хочется.

Вообще ничего не хочется. Апатия.

В процессе терапии стал увереннее себя чувствовать. Легче общаться с людьми, ходить по городу. Апатии меньше. Аппетит улучшился.

1.на этапе отреагирования Ч.М. переживал вновь те болезненные моменты, события войны.

2.на этапе называния своих состояний, чувств Ч.М. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания Ч.М.. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом). Стал чувствовать себя увереннее.

Случай 3. С. Н., 36 лет.

По результатам психодиагностики: выраженный стресс, дезинтеграция личности. Выраженная ипохондрическая симптоматика. Общая напряженность, беспокойство. Демонстративность, эмоциональная незрелость.

Жалобы: Проблемы со сном, раздражительность, головные боли каждый день, контузия.

Часто просыпаюсь, долго не могу заснуть.

Раздражительность, злость в конфликтных ситуациях, аж трясет.

Забывчивость (заметил после 6-ой командировки).

В случае экстремальной ситуации появляется 2 выбора: либо бей, либо беги.

Выбор «бей» как в тумане. Тумблер щелкает, очнулся - человек уже лежит. Какой-то звук может заставить очнуться. Сейчас стараюсь не попадать в такие состояния.

Когда оттуда приезжаешь, то словно струна натянутая внутри - не знаешь как ослабить. Здесь депрессия. Там чувствуешь себя как дома, организм собирается, все направлено на выживание, нет депрессии.

В процессе терапии уменьшились головные боли, стал лучше спать, уменьшилась раздражительность. Хорошо уже от того, что ты можешь рассказывать об этом, что это кому-то надо.

1.на этапе отреагирования С.Н.. переживал вновь те болезненные моменты, события войны. Встречалось сопротивление, нежелание вспоминать.

2.на этапе называния своих состояний, чувств С.Н. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания С.Н. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

Случай 4. Г. А., 37 лет.

По результатам психодиагностики: выраженная ипохондрическая симптоматика, выраженная депрессия, общее напряжение. Жестокость, злобность, ригидность мышления.

Жалобы: Приехал, плохо стало. Плохо сплю, ноги болят, голова болит. До войны не было.

В 10 м от меня был мощный взрыв. На моих глазах подорвался сапер на фугасе.

Увидел разорванное тело. Шок был. В ушах зазвенело. Голова чугунная стала, ничего не чувствовала в тот момент, в пределах часа. Он к смерти шел. Я мог бы его остановить. Человека жалко. Мог бы я оказаться на его месте. Тяжело - смерть товарища.

Сейчас: глаза закрываю, и автоматы, пулеметы….я там. 2 месяца как вернулся, кошмары снятся.

Но я бы еще поехал. В Ирак, например, да куда Родина пошлет. Там совсем другая жизнь. Тут расслабуха. Там постоянное напряжение, всегда готов к худшему. Тыла нет.

В процессе терапии появилось спокойствие, уменьшились головные боли, стал менее раздражительным.

1.на этапе отреагирования Г.А. переживал, вспоминал вновь те болезненные моменты, события войны.

2.на этапе называния своих состояний, чувств Г.А.. пытался определить что с ним сейчас происходит, назвать эти состояния, придать им вербальную форму.

3.на этапе рисунка мы также пытались извлечь тот ужасный, травмирующий материал, описывать его, проговаривать, посмотреть на это со стороны.

4.на этапе осознания Г.А. прорабатывал тот травмирующий материал, который был неосознанным, скрытым от сознания. Это существенно облегчает состояние, так как данный материал уходит из активной памяти и перестает быть столь болезненным (можно сравнить с процессом заживления раны и оставшимся шрамом).

Случай 5. К. Д., 27 лет.

По результатам психодиагностики: общая напряженность, психосоматический тип реагирования на стресс, агрессивность, жесткость, депрессия.

Жалобы: Кости ног болят, головные боли постоянные, пол головы как пустая. Памяти нет. Сон плохой. Поначалу в комнату не могли войти когда спал, просыпался сразу (если находишься в горячей точке, то это нормально). Валерианку пил.