Особенности суицидального поведения наркозависимых

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Проблема превенции саморазрушающего поведения, которое включает, в том числе, суицидальное и аддиктивное поведения, является одной из важнейших и актуальных задач современной психологической науки и практики. В настоящее время Россия и Латвия, так же как и большинство стран бывшего СССР возглавляют список по завершенным суицидам, по развитию и приросту наркопотребителей.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2002 г. во всем мире примерно 1 миллион человек погиб в результате самоубийства, в 10 - 20 раз больше людей пытались покончить с собой, Это дает ежегодный уровень смертности по всему миру около 14,5 случаев на 100 тыс.человек или одно самоубийство каждые 40 секунд. Самоубийство является 13 - й по счету причиной смерти во всем мире.

Если раньше суицидальное поведение связывали только с психическими заболеваниями, то с конца 1980 - х. гг. утвердился биопсихосоциальный подход. Данные, полученные в рамках биопсихосоциального подхода, составили научную основу для разработки методов психологической коррекции и профилактики суицидального поведения.

Суицидальное поведение - это сложный комплексный феномен, который не может рассматриваться как простое следствие психического заболевания или тяжелой жизненной ситуации, переживаемой индивидом. Предполагается, что суицидальное поведение характеризуется специфическим развитием, которое не может быть объяснено динамикой психотравмирующей ситуации или особенностями течения психического заболевания. Социально - средовые факторы риска играют различную роль на разных этапах развития суицидального поведения. Например, степень влияния жизненных стрессовых событий значительна на начальных этапах суицидального поведения, но снижается по мере увеличения числа пережитых индивидом суицидальных эпизодов. Первые суицидальные кризисы обычно возникают под влиянием тяжелых стрессов, таких как потеря близких, распад семьи и т.д., однако в дальнейшем суицидальные реакции могут провоцироваться внешне незначительными, символическими или предвосхищаемыми индивидом стрессовыми ситуациями.

По исследованиям, проведенным суицидологами, одним из основных факторов совершения суицида является аддиктивное поведение. Более 60 % попыток совершить суицид происходят в состоянии алкогольного опьянения. Есть данные, что, и употребление психоактивных средств точно так же связано с самоубийством, особенно в группах подростков и молодежи.

В последние годы количество опийных наркоманов в России выросло в пять раз, в Латвии в 10 раз. В 2008 году в Латвии была принята государственная программа по борьбе с наркопотреблением.

На данный момент нет точных систематизированных данных о количестве завершенных суицидов у наркопотребителей. Не выявлены, как влияют на суицидальное поведение наркопотребителей такие факторы как: вид психоактивного вещества, срок употребления и виды реакций самоубийства.

В данном исследовании мы попытались проанализировать специфику суицидальных тенденций и риск совершения суицида у наркозависимых. Особый интерес для нас представляли вопросы о том, насколько велик риск совершения самоубийства, и какие факторы (биологические, психологические или иные), влияющие на наркопотребителя в большей степени детерминируют суицидальный риск. Исследование проходило на базе клиники Государственного Национального центра психиатрии и наркологии в Риге, на территории 2 (мужское) и 3 (женское) отделений и стационаре в Риндзеле. В исследовании приняли участие как пациенты, находящиеся в острой стадии абстинентного синдрома - 19 человек , так и, проходящие реабилитацию уже после купирования абстинентного синдрома - 10 человек, а также контрольная группа из 20 человек, не страдающих наркотической зависимостью.

Основной целью данного исследования было изучение особенностей суицидального поведения наркозависимых.

В качестве основных задач для экспериментального исследования мы определили следующие:

1. Определить специфику и дать характеристику суицидальных тенденций и суицидального поведения наркозависимых.

2. Выявить значимые взаимосвязи психологических особенностей и суицидального поведения участников исследования.

4. Выявить взаимосвязи суицидального поведения наркозависимых с различными социальными, биологическими и психологическими факторами (в том числе, с видом наркотика, стажем потребления и др.)

4. Сравнить суицидальный риск наркозависимых по сравнению с группой лиц, не употребляющих наркотики.

5. Сравнить особенности и риск суицидального поведения в группах наркозависимых, находящихся в разной стадии течения и лечения наркозависимости (острый абстинентный синдром и ремиссия).

Была выдвинута следующая гипотеза: Мы предполагаем, что наркозависимость предопределяет специфические особенности суицидального поведения у лиц, страдающих от этого заболевания по сравнению с контрольной группой - неупотребляющих наркотические средства, причем суицидальный риск наркозависимых зависит от стадии заболевания.

суицидальный поведение наркозависимый психологический

Глава 1. Теоретические и практические основы исследований суицидального поведения у наркозависимых

1.1 Теоретические понятия суицидологии

В животном мире встречается множество примеров самодеструктивного поведения, но только человек может сознательно убивать самого себя. Лосось погибает после изнурительного плавания вверх по течению к месту нереста. Лемминги неудержимо стремятся к морю и тонут. Хотя в каждом из этих случаев животное погибает, было бы неправильно утверждать, что оно намеренно стремится умереть. Самодеструктивное поведение животных является результатом действия инстинкта, направленного в конечном итоге на выживание данного вида.

В истории человечества неоднократно фиксировались случаи самоубийства. Упоминание о фактах самоубийства можно найти в источниках по истории Древнего Китая, античной Греции и Рима. Так, в ветхозаветной части Библии сообщается о самоубийстве царя Саула. В литературе данная проблема освещена в известных произведениях Л. Толстого «Анна Каренина», И. Гете «Страдания юного Вертера» и др. Мощное действие этого феномена мы можем видеть при самоубийствах, кого - нибудь из известных людей исскуства, случаи которых вызывают всплеск суицидов по всему миру.{4, Комер 2002}

Причинами суицидального поведения и поиском пути его профилактики занимается междисциплинарная область научного знания - суицидология. Суицидология тесно связана с такими научными дисциплинами, как психология, психиатрия, физиология и социология.

Основным элементом в суицидологии является понятие суицида (самоубийства). Четкую формулировку самоубийства можно встретить у одного из самых компетентных специалистов в области суицидологии Э. Шнейдмана.

Самоубийство - акт лишения себя жизни, при котором человек действует намеренно, целенаправленно и сознательно.

В последнее время в литературе получил распространение термин парасуицид, под которым понимается незавершенный суицид или попытка самоубийства, которая не заканчивается смертью. {2, Шнейдман 2001}

При парасуицидальном поведении осознанное намерение умереть может отсутствовать или являться амбивалентным.

В суицидологии изучаются два разнопорядковых явления: во- первых, индивидуальный поведенческий акт, лишение себя жизни конкретным человеком; во - вторых, относительно массовое, статистически устойчивое социальное явление, заключающиеся в том, что некоторое количество людей добровольно уходят из жизни. {12, Старшенбаум 2004}

Суицидальное поведение включает в себя - завершенное самоубийство, суицидальные попытки, намерения (мысли). Эти формы обычно рассматриваются как стадии проявления одного феномена. Под суицидальными мыслями понимают мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении Термин суицидальная попытка обозначает попытку нанести повреждение самому себе или совершить самоубийство, не закончившуюся летальным исходом. Завершенный и незавершенный суицид нужно отнести к различным, относительно самостоятельным явлениям; исходя, в частности, из того, что в ряде случаев покушения носят демонстративный характер при отсутствии попытки на реальный уход из жизни. В литературе в данном случае широко применяется термин - демонстративно - шантажное суицидальное поведение. Суицидальные мысли являются относительно распространенным феноменом и встречаются гораздо чаще, чем суицидальные попытки и завершенные суициды. По данным разных авторов, от 15% до 35% лиц молодого возраста имеют опыт переживания суицидальных мыслей. Существуют разные формы суицидальных мыслей и переживаний. Суицидальные мысли тесно связаны с депрессией. По данным американского исследователя А. Бека 40 - 60 % лиц с депрессивными расстройствами обнаруживают признаки наличия суицидальных мыслей и переживаний. В нашем исследовании мы опирались, прежде всего, на склонность наркозависимых к депрессионным состояниям, что обуславливает их физическое и психическое состояние от употребления наркотических средств, Следовательно, повышается риск совершения суицида.{1, Зотов 2005}

Существуют разные формы суицидальных мыслей и переживаний. Согласно А. Беку их следует различать как активные и пассивные.{13, Бек 2003}

Пассивные суицидальные мысли не связаны с формированием суицидального плана. Это может также выражаться в феномене фантазирования индивида о смерти без рассмотрения возможности совершения реального самоубийства.

В противовес активные суицидальные мысли связаны с обдумыванием реального плана совершения суицида. Если установлено, что данные мысли присутствуют у индивида, то необходимо незамедлительное вмешательство для оказания психологической помощи. При этом также нужно учитывать такие характеристики суицидальных мыслей, как степень их произвольности, длительность, частоту и легкость с которой они провоцируются извне.{13,Бек 2003,( 1) Зотов 2005}

Отмечено, что у депрессивных пациентов негативные жизненные события могут запускать мысли связанные с суицидом. После неоднократного провоцирования они приобретают характер автоматизма. Период от возникновения суицидальных мыслей до совершения самоубийства можно подразделить на несколько частей полностью, которые образуют этапы суицидального поведения.

В табл. 1 представлены эти этапы:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Надо отметить, что большое значение в суицидальном поведении придается изучению мотивов, для правильного понимания ответов на вопросы, почему человек это сделал и для чего. Проблеме мотивации суицидального поведения посвящено большое количество российских (советских) и зарубежных исследований. В российской суицидологии набольшее распространение получила классификация Тихоненко В.А. (1978), согласно которой выделяют, пять ведущих мотивов суицидального поведения: «призыв», «протест», «избегание», «самонаказание», и «отказ».

Суицидальные реакции по типу «призыва» - мотивы данного типа характерны для лиц молодого возраста с тревожно - мнительными, истероидными или инфантильными чертами. Как правило, носят демонстративно - шантажные попытки, которые предпринимаются с целью повлиять на определенных лиц из социального окружения. На вопрос «Зачем Вы это сделали?» такие люди отвечают; « Чтобы другие люди поняли, какое сильное отчаяние я чувствую».

Суицидальные реакции по типу «протеста» - характерны для лиц молодого возраста, с возбудимыми и эмоционально неустойчивыми чертами. На вопрос о цели суицидальных действий обычно отвечают: «Чтобы как- то выразить свой гнев (обиду)», «Чтобы наказать виновных, чтобы им стало хуже». Фоном может послужить конфликтная ситуация выраженная чувствами гнева, ярости и т. д.

Суицидальные реакции по типу «избегания» - характерны для старших возрастных групп - мужчин и женщин старше 30 лет. Суициды совершаются путем самоповешения, самоотравления.

Мотивы по этому типу являются одними из наиболее распространенных и встречаются у 50- 70 % лиц с истинными попытками суицида. На вопрос «Зачем Вы это сделали?» такие лица, как правило, отвечают: «Ситуация была так невыносима, что я просто не знал, что мне сделать еще» Характерны также попытки совершения суицида с целью уменьшения негативных эмоциональных переживаний или отвлечения от них.

Суицидальные реакции по типу «самонаказания» - характерны для людей (чаще женщин) среднего возраста. Самоубийство совершается жестоким способом (самоповешение, падение с высоты). На вопрос о цели суицидальных действий такие лица обычно отвечают; «Хотел наказать себя». Человек, совершающий суицид, может находиться под влиянием интенсивных переживаний стыда, вины, чувства ненависти к себе.

Суицидальные реакции по типу «отказа» - характерны для лиц старше 40 лет, у которых совершению суицида обычно предшествует выраженное депрессивное состояние. Суицидальные действия обычно носят спланированный характер и совершаются в одиночестве. На вопрос «Зачем Вы это сделали?» такие лица, как правило, отвечают «Сделал это чтобы умереть». {1, Зотов 2005}

1.2 Основные теоретические модели суицидологии

На данный момент сложились три точки зрения (теории) в суицидологии:

1) Психодинамическая точка зрения

2) Социокультурная точка зрения

3) Биологическая точка зрения

Теоретики психодинамического направления считают. Что суицид возникает из - за депрессии и гнева на других, который человек направляет на самого себя. Эту теорию впервые предложил Вильгельм Штекель на встрече в Вене в 1910 году, когда заявил, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или, по крайней мере, желал смерти другого человека» (Шнейдман 1979). Фрейд (1917) и Абрахам (1916) предположили, что когда люди переживают реальную или символическую потерю любимого, они бессознательно включают этого человека в свою собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к другому человеку. На короткое время негативные чувства по отношению к утраченному любимому человеку переживаются как ненависть к себе. Гнев по отношению к любимому может превратиться в сильный гнев по отношению к самому себе и, наконец, перерасти в обширную депрессию. В таком случае, суицид - крайнее выражение ненависти к себе.

Развивая точку зрения Фрейда, исследователи обнаружили взаимосвязь между утратами в детстве и более поздними попытками самоубийства. Обычно это была смерть отца и развод или раздельная жизнь родителей, особенно в первые годы жизни или в конце подросткового возраста.

Ближе к концу своей научной деятельности Фрейд предположил, что у людей существует базовый инстинкт смерти. Фрейд называл этот инстинкт «танатос». «Танатос» противоречит инстинкту жизни. По мнению Фрейда, пока большинство людей учится направлять свой инстинкт смерти в отношении самих себя на других, люди склонные к самоубийству, попадают в сети гнева на самих себя и направляют его на собственное «Я».

Данные социологических исследований соответствуют этому объяснению суицида. Обнаружилось, что уровень суицида в нации падает в периоды войн, когда, как можно было бы объяснить, людей поощряют направлять энергию саморазрушения против «врага». Кроме того, в обществе с высоким уровнем убийств, уровень суицида довольно низкий и наоборот. (Somasundaram&Rajadurai 1995). Тем не менее, исследование не установило, что люди, склонные к суициду, как правило, испытывают сильное чувство гнева. Несмотря на то, что враждебность - важная составляющая части самоубийств, некоторые исследования обнаруживают, что другие эмоциональные состояния встречаются чаще, чем гнев (Шнейдман 1979).

В конце девятнадцатого века социолог Эмиль Дюркгейм разработал общую теорию суицидного поведения. По мнению Дюркгейма, вероятность суицида определяется тем, насколько человек привязан к таким социальным группам как семья, религиозные институты и общество. Чем сильнее человек связан с этими группами, тем ниже вероятность суицида. Наоборот, люди, у которых плохие взаимоотношения с обществом, подвергаются большей угрозе самоубийства. Дюркгейм определил несколько категорий суицида:

1) Эгоистический - совершают люди, которых общество почти или целиком не контролирует. Их не беспокоят нормы и правила общества, и они не являются частью социальной ткани. Более свойственен суицид людям отчужденным, изолированным и не религиозным.

2) Альтруистический - совершают люди, которые настолько хорошо интегрируются в обществе, что намеренно приносят в жертву свою жизнь, в обмен на благополучие (солдаты, бросавшиеся под гранаты, японские пилоты - камикадзе).

3) Суицид на почве аномии - совершают люди, чье социальное окружение не предоставляет им стабильных структур, таких как семья или религия, которые поддерживали и придавали жизни смысл. Такое состояние общества называется аномией (буквально «беззаконием»), оно лишает его членов ощущения принадлежности.

Теория суицида Дюркгейма выделяет важность социальных и общественных факторов. Несмотря на то, что сегодняшние социокультурные теоретики не всегда полностью принимают идеи Дюркгейма, большинство признает, что структура общества и культурный стресс играют большую роль в росте самоубийств. Мы могли наблюдать это влияние в период перехода к новому устройству общества и определение новых ценностных ориентаций, в связи, с распадом СССР. В период с 1991 по 1997 уровень самоубийств и развитие наркомании выросло в несколько раз.

И все же, социокультурные теории не могут сами объяснить, почему некоторые люди, переживающие социальное давление, совершают самоубийство, тогда как большинство этого не делают. Дюркгейм и сам сделал вывод о том, что окончательное объяснение, вероятно, включает взаимодействие между социокультурными и личностными факторами.

В течение многих лет исследователи по большей части опирались на изучения воспитания в семье, чтобы поддержать свою точку зрения о том, что на суицидное поведение влияют биологические факторы. Они постоянно обнаруживали наиболее высокий уровень самоубийства среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались покончить с собой (Brent et al 1996). Основываясь на таких данных, можно сделать вывод, что здесь срабатывают генетические факторы (Roy, 1992, Garfinkel, Froese&Golombek, 1979).

В прошлое десятилетие лабораторные исследования предложили более конкретное подтверждение биологической точки зрения на суицид. У людей, совершающих самоубийство, обнаруживается низкий уровень активности нейротрансмиттера серотонина.(Mann&Malone, 1997, Stanley, 1991). Первый намек на эту взаимосвязь появился в исследованиях психиатра Мэри Асберг и ее коллег(Asberg et al.,1976). Они изучили 68 пациентов, страдающих от депрессии, и обнаружили, что у 20 пациентов особенно низкий уровень серотонина. Оказалось, что 40% людей с пониженным уровнем серотонина пытались совершать самоубийств, а среди испытуемых с высоким уровнем серотонина пытались покончить с собой всего 15%. Исследователи интерпретировали это так, что низкий уровень активности серотонина может быть «определяющим фактором в акте самоубийства». Более поздние исследования обнаружили, что люди с низкой активностью серотонина, которые неудачно пытались совершить самоубийство, в десять раз чаще повторяют попытку и завершают суицид, чем люди с большей активностью серотонина. (Roy, 1992; Asberg et al., 1976).

Следует отметить, что низкий уровень серотонина, играет роль при самоубийстве, независимо от депрессии. Так как согласно проведенным исследованиям (Van Praag, 1983; Brown et al., 1982) , у испытуемых, склонных к суициду с низким уровнем активности серотонина, не всегда диагностировалось состояние депрессии. Также было обнаружено, что активность серотонина ниже у агрессивных мужчин, чем не агрессивных. (Brown et al., 1992, 1979), и что активность серотонина чаще ниже у тех, кто совершает такие агрессивные поступки, как поджог или убийство.(Bourgeois, 1991). Подобные данные предполагают, что низкая активность серотонина способствует появлению агрессивных чувств и импульсивному поведению (Volavka, 1995; Bourgeois, 1991), влияющим на суицидальное поведение человека. {4, Р. Комер 2002}

Эрик Шнейдман охарактеризовал десять общих черт суицида:

1) Общей целью суицида является нахождения решения

2) Общая задача суицида состоит в прекращении сознания

3) Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная боль)

4) Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности

5) Общей суицидальной эмоцией является беспомощность - безнадежность

6) Общим внутренним отношением является амбивалентность

7) Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы

8) Общим действием при суициде является бегство

9) Общим коммуникативным действием является сообщение (подчас скрытое) о своем намерении

10) Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения

1.3 Причины и факторы суицидального поведения

Большое число исследований в суицидологии было посвящено проблеме выявления факторов, связанных с высокой вероятностью совершения самоубийства, - факторов суицидального риска. Данная проблема имеет большое значение для первичной и вторичной профилактики суицидов среди населения, в том числе в среде наркозависимых. Широкое распространение получила классификация, в соответствии с которой выделяют биологические, психолого-психиатрические и социально - средовые факторы суицидального риска.

К биологическим факторам относят: наличие суицида среди биологических родственников и аномалии серотонинергической жидкости системы мозга. Данные факторы, возможно, выявить и учитывать при проведении медицинского обследования в детском или подростковом возрасте.

К важнейшим психолого-психиатрическим факторам суицидального поведения относят следующие: наличие психического заболевания. Индивидуально - психологические особенности (акцентуации характера, повышенная импульсивность), эпизоды самоповреждающего или суицидального поведения в прошлом. Наибольший риск, по данным некоторых авторов, составляют лица, в анамнезе которых выявлены депрессивные расстройства. Процент от общего числа соответствует 12-20%.

Суицидальные попытки часто совершаются депрессивными больными на фоне лечения антидепрессантами, особенно в начале и конце депрессивной фазы, что связано с активирующим эффектом препаратов. Так как при снятии абстинентного синдрома наркозависимым пациентам активно используются в медицинских целях седативные препараты и антидепрессанты риск совершения суицида или возникновения суицидальных попыток должен вырасти в независимости от наличия предрасположенности по индивидуально - психологическим факторам.

К индивидуально - психологическим особенностям, предрасполагающим к суицидальному поведению относят: сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам, своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность суждений), низкий уровень коммуникативных способностей, неадекватная самооценка, ограниченный репертуар копинг - стратегий и неразвитость психологических защит, высокая импульсивность (принятие решений), низкий уровень способности к решению межличностных проблем.{1, Зотов 2005}

К этой же группе факторов мы можем отнести наличие парасуицидальных эпизодов. Отмечено, что каждый второй суицидент повторяет попытку самоубийства в течение года, и каждый десятый умирает в результате самоубийства. Среди наиболее значимых социально - средовых факторов, повышающих вероятность совершения самоубийства, выделяют влияние тяжелых стрессовых событий (потеря близкого человека, распад семьи, пережитое физическое или социальное насилие, невозможность адаптироваться к новым социальным условиям после возвращения с военных действий), определенные социальные характеристики (отсутствие семьи, постоянной работы), доступность высоко летальных средств суицида. У молодых лиц в возрасте 16 - 20 лет наиболее частой причиной являются неудачные любовные взаимоотношения, у лиц в возрасте 30 - 40 лет - различные семейные конфликты, у пожилых старше 60 лет - потеря близких и одиночество. {2, Шнейдман 2001}

1.4 Медицинские, психологические и юридические аспекты наркопотребления и наркозависимости

Рассмотрим некоторые ключевые термины и понятия, используемые в наркологии.

Термин «наркотическое вещество» включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный, 3) юридический. Они взаимосвязаны и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при соответствии всем трем критериям. Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.д.), которое было бы причиной его немедицинского применения. Социальный критерий подразумевает, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требует, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная (в РФ Правительство по представлению министра здравоохранения), признала данное средство наркотическим и включило в список наркотических средств. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Латвии, состоит из четырех списков. Следует отметить, что список наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в России шире, чем список Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 года, так как в этот список также включены опасные психотропные вещества, приведенные в Конвенции о психотропных веществах 1971 года. Это не противоречит духу международных конвенций об ограничении использования наркотических средств и позволяет каждой стране применять более или менее строгие меры контроля по отношению к данной группе препаратов.

Применение термина «наркотическое вещество» к любому веществу, исходя только из фармакологических позиций, недопустимо, поскольку в него вкладывается помимо медицинского еще юридическое и социальное понимание.

Термин «наркомания» - определяется не столько с клинических позиций, сколько с медико-юридических и социальных и применяется только с учетом тех болезненных патологических состояний, которые вызываются злоупотреблением соответствующими веществами или лекарственными средствами. Такое применение этого термина вызвало необходимость введения в терминологию клинического определения злоупотребления соответствующими веществами или лекарственными средствами, не признанными законом наркотическими, дополнительного понятия - «токсикомания».

Таким образом, к наркомании относятся только те случаи немедицинского потребления вещества или лекарственных средств, если они в установленном порядке отнесены к наркотическим средствам. Если вещество не отнесено к наркотическим, применяется термин «токсикомания».

Такое деление обусловлено в первую очередь правовыми, а не медицинскими установками. С клинических позиций, как наркомании, так и токсикомании патогенетически весьма схожи. Единой платформой для определения наркомании является лишь тот факт, что болезненное состояние возникло в связи с потреблением наркотических веществ или лекарственных средств, а токсикомания развилась как результат потребления средств или веществ, не отнесенных к наркотическим. В остальном же клиническая картина той или иной формы наркомании зависит от особенностей наркотического вещества. Так, хорошо известно, насколько своеобразно протекает морфинная наркомания в отличие от кокаиновой наркомании. Исходя из этих позиций не случайно для характеристики болезненных состояний используется термин во множественном числе («наркомании») и в каждом случае, в каждой форме наркомании используется прилагательное, характеризующее тот или иной вид наркомании: морфинная наркомания, кокаиновая, гашишная, опийная и др.

Стоит отметить, что любое токсиманическое вещество (средство) в установленном порядке может быть признано наркотическим.

Термин «психотропные вещества» также употребляется как с медицинских, так и с юридических позиций. Международная конвенция о психотропных веществах 1971 года определила, что в список психотропных веществ могут включаться только те, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или депрессантное воздействие на центральную нервную систему, вызывают галлюцинации или нарушения моторной функции, либо мышления, либо поведения, либо восприятия, либо настроения и если такое воздействие может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему. Поэтому в медицинской практике используется собирательное понятие «психоактивные вещества и средства», включающие большую группу специфически действующих на центральную нервную систему средств.

В этой группе есть психоактивные вещества, которые находятся под международным контролем и не находящиеся под ним.

Сравнительная оценка различных форм наркоманий и их развития помогла выделить диагностически значимые группы симптомов, общие для всех видов наркоманий. Эти группы симптомов показывают взаимозависимую динамику, что позволяет говорить не только о симптоматологии, но и синдромологии наркоманий и токсикоманий.

В частности под наркоманией подразумевают состояние, определяемое:

1) синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения)

2) синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации)

3) синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации)

Эти три синдрома, составляющие большой наркоманический синдром, отличают наркомана от здорового человека. Каждый из структурных элементов варьирует в зависимости от формы наркомании, проявляясь различной степенью специфичностью по отношению к форме и к этапу стадии процесса болезни. Структура наркомании растянута во времени. В развитии болезни синдромы возникают не одновременно. Первый - синдром измененной реактивности и психической зависимости. Употребление сильных эйфоригенных средств обнаруживает в качестве первого болезненного признака влечение (синдром психической зависимости). Употребление слабых эйфоризирующих веществ дает время для проявления симптомов, входящих в синдром измененной реактивности; затем становится наглядным влечение к повторению опьянения. Регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции, особенно на первых этапах его употребления. Систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, свидетельствует об изменившиеся реактивности организма к данному наркотику. По мере проявления других признаков болезни, по мере углубления механизмов привыкания наркотизация становится непрерывной. Систематичность наркотизации теперь вынужденная. Подъем толерантности к наркотику может также быть оценен как проявление изменившейся реактивности. Толерантность, на высоте болезни превышающая изначальную, физиологическую в 5 - 10 раз (барбитураты), в 8 - 12 раз (седативные), 100 - 200 раз (опиаты), показывает, что организм наркомана переносит смертельные дозы наркотика. Возрастание толерантности, ее стабилизация на высоком уровне, а затем снижение относят к осевым симптомам наркомании. На основании этого признака была предложена классификация наркомании. Исчезновение защитных реакций наблюдается вскоре после начала регулярной наркотизации. Уменьшение, а затем исчезновение защитных реакций свидетельствует о переходе организма на новый уровень реагирования, на котором высокие прежние дозы теперь не токсичны, не требуют защиты. Синдром измененной реактивности меняется в течение болезни, поскольку меняются составляющие симптомы: форма потребления, толерантность, форма опьянения. Динамика синдрома отражает развитие процесса наркоманической зависимости.{(6),Шабанов 2001,(17)Фридман 1998,(14), Пятницкая 1994}

Синдром физической зависимости формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свое развитие синдромов измененной реакции и психической зависимости. Выделяют также синдром последствий наркотизации, включающий энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение организма.

Под психической зависимостью понимается состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема, которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. Выражается постоянным влечением в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствие наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике это дает основание называть психическое влечение обсессивным. Обсессивное влечение определяет настроение, эмоциональный фон и в своем течении волнообразно. Оно не выражено, если необходимый ритм наркотизации соблюдается без задержки и может временно подавляться крупным конфликтом вследствие госпитализации наркозависимого, каким - либо эмоционально сильным увлечением, не связанным с наркотиком. Влечение обостряется при неприятных переживаниях, встречах с друзьями - наркоманами, разговорах о наркотиках.{17, Пятницкая 1994}

Будучи одним из первых симптомов, обсессивное влечение одновременно и самый длительный, трудноустранимый симптом. С развитием болезни и появлением другой симптоматики психическое влечение отступает на задний план, заслоняемое более яркими симптомами, как компульсивное влечение, абстинентный синдром. Однако в ремиссии, после купирования абстиненции и на фоне относительно благополучного соматического здоровья, обсессивное влечение актуализируется, часто являясь единственной причиной безуспешности усилий врачей, психологов и социальных работников, самого наркозависимого в отношении лечения наркомании, причиной рецидива. Влечение наркозависимого к наркотику неспецифично. Оно может удовлетворяться любым другим наркотическим веществом. Поэтому в ремиссии часто меняется форма наркотизма.

Симптом способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации генетически связан с обсессивным влечением. Неудовлетворение влечения ведет к состоянию неудовольствия. Со временем перерывы в приеме наркотика оказываются периодами психического (вначале) дискомфорта. Постепенно наркотизирующийся начинает осознавать, что только под действием наркотика его психическое самочувствие удовлетворительно. Эта психическая комфортность в интоксикации своей исключительностью и отличается от того психического комфорта в опьянении, что мы видим у здорового. Если здоровый человек способен получать удовольствие и испытывать психический комфорт в ряде ситуаций, то наркозависимый только при условии приема наркотика. Со временем этот симптом обогащается рядом черт. Их определяют как способность к оптимальному психическому функционированию. Важно отметить, что состояние психического комфорта в интоксикации для наркозависимого означает не только уход от дискомфорта трезвости, но и восстановление психических функций. Наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования.

Под физической зависимостью понимается - адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства, т.е. синдром абстиненции, представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика. Физическое (компульсивное) влечение, один из широко известных признаков наркоманий, выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Влечение достигает высокой интенсивности, вытесняя даже такие витальные влечения, как голод и жажду. От обсессивного компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью, но и тем, что способно подчинять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представлениям. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон, оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий. Симптом способности достижения состояния физического комфорта при интоксикации можно выделить по аналогии с симптомом способности достижения психического комфорта. Практически одновременно с развитием компульсивного влечения, светлого промежутка (вне интоксикации), больной убеждается, что его самочувствие улучшается только при интоксикации, а без наркотического вещества он уже не чувствует себя довольным и здоровым. Вне наркотизации наркозависимый несобран, с трудом может выполнять работу, самочувствие скверное, мысли разбегаются.

Наркоманические и токсикоманические вещества могут вызывать различную по степени выраженности психическую зависимость. Например, кокаин, фенамин и другие стимуляторы вызывают психическую зависимость в большей степени, чем физическую, и наоборот, циклазоцин, налорфин, вызывают преимущественно физическую зависимость.

Важным аспектом также является широкая распространенность употребления нескольких наркотических или токсикоманических средств одновременно, а также правильность использования термина «полинаркомания».

Полинаркомания - случаи, когда наркозависимый одномоментно принимает сочетание двух или более наркотических средств или разные наркотические средства в определенных сочетаниях или с определенным сочетанием.

Случаи, когда наркопотребитель длительное время применял определенный наркотик и после этого в связи с рядом причин (например, недоступностью наркотика, отсутствием желаемого результата при его введении) перешел к применению другого наркотического средства, уже не могут быть отнесены к полинаркомании, а должны быть оценены как трансформация одного вида наркомании в другой. При полинаркомании сочетание двух и более наркотиков или их прием по определенной схеме, - как правило, действие, связанное с осознанным желанием повысить эффект, получаемый от приема наркотиков или модификации их действий, при трансформации вида наркомании, действие вынужденное, связанное только с тем, что наркотик, который ранее был предметом злоупотребления, стал недоступным или больше не давал заранее ожидаемого эффекта. Таким образом, в одном случае это активный поиск повышения эффекта, в другом - вынужденный шаг.{(14),Фридман 1998,(17), Пятницкая 1994}

Необходимо также дать определение другим ключевым понятиям, используемым нами в описании части, посвященной теории наркозависимости.

Интоксикация - временное состояние, вызванное приемом психоактивного или наркотического вещества, при котором отмечаются такие симптомы, как нарушение мышления, изменения эмоционального состояния, раздражительность, невнятная речь и потеря координации.

Галлюцинации - патологическое нарушение перцептивной деятельности, состоящее в восприятии объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств. Галлюцинации возникают вследствие непроизвольного, независящего от субъекта, проецирования образа вовне и локализация их в пространстве и времени, что ведет к переживанию этих спонтанно возникших в сознании образов как объективно воспринимаемой реальности.

Дисфория - пониженное настроение с раздражительностью, озлобленностью, мрачностью, повышенной чувствительностью к действиям окружающих, со склонностью к вспышкам агрессии. В редких случаях может проявляться атипично, в виде приподнятого или экзальтированного настроения с раздражительностью, напряженностью, агрессивностью. Наиболее характерна при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии, а также при некоторых формах психопатий (эксплозивной, эпилептоидной).

Галлюциноз - форма интоксикации, вызываемая галлюциногенами, характеризуется искаженными восприятиями и галлюцинациями.

Толерантность - при систематическом употреблении наркотических средств возникает психологическая и физиологическая потребность в увеличении дозы препарата для достижения, желаемого эффекта. Выражается отсутствием или ослаблением реагирования на какой- либо неблагоприятный фактор в результате снижения чувствительности к его воздействию.

Абстиненция - состояние, возникающее в результате прекращения действия наркотиков при внезапном перерыве в их приеме. Клиническая картина зависит от природы наркотического вещества, его дозы и продолжительности употребления. Характерными проявлениями являются головная боль, головокружение, сухость во рту, тахикардия, иногда тошнота, угнетенное настроение, часто сопровождающееся идеями самообвинения и раскаяния, резкой физической слабостью, повышенной внушаемостью, потребностью в принятии наркотика. Возможно присоединение бессонницы, пугливости, тревожности, суицидальных тенденций. Наглядный показатель того, что вне наркотизации удовлетворительное функционирование у наркозависимого невозможно. Развивается не при всех формах наркоманий. Например, при злоупотреблении некоторыми психодиэлептиками формирование болезни ограничивается компульсивным влечением. Симптомы можно разделить на две группы: психические и вегетативные (соматоневрологические). {11, Старшенбаум 2004}

Развитие наркомании как болезни представляет процесс, который клинически выражается неуклонным появлением наркоманических синдромов и осложнений хронической интоксикации в психической и соматоневрологической сфере. Наркомания относится к заболеваниям с постепенно утяжеляющимся, ускоряющимся, прогредиентным течением. Отдельные формы наркотизма вызывают специфические для этих форм результаты. Так злоупотребление снотворными приводит к интеллектуально - мнестической инвалидизации. В течение любой формы наркотизма усматриваются прогрессирующее падение активности, энергетического потенциала, угасания влечений, потребностей, как в биологическом, так и в социальном смысле, снижение сопротивляемости, истощение.

Психические расстройства при наркоманиях многообразны. Психическое опустошение развивается в соответствии с закономерностями хронических экзогенных процессов с исходом в слабоумие: этап снижения личности, этап психопатизации, этап деменции. Степень органичности симптоматики зависит от свойств наркотика. Тяжелый психоорганический синдром и органическое слабоумие наблюдаются при злоупотреблении барбитуратами, летучими ароматическими веществами, некоторыми сортами гашиша. При опиизме слабоумие функционально: снижение побуждений, олиготимия, анергия, неспособность к интеллектуальным усилиям. Аффективные расстройства обязательны на протяжении всей болезни. С длительностью нарастает их органичность: тревога и депрессия замещаются дисфориями.{(11),Старшенбаум 2004,(14) Фридман 1998}

Наркозависимые приобретают характерный облик: бледность, утрата тургора кожи, блеска глаз, ногтей, волос, расслоение ногтей, выпадение волос. Выглядят наркозависимые намного старше своего биологического возраста. При злоупотреблениями опиатами кожа приобретает желтоватый оттенок, сходный с тем, который бывает при обезвоживании; более темная желтизна, напоминающая старческую пигментацию, становится видимой при гашишизме. Опиоманы скорее других теряют зубы. Характерны гнойные поражения с локализацией в местах введения наркотика.

Спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются. Перерывы в наркотизации обычно вынужденные (отсутствие наркотика, арест, госпитализация). При лечении ремиссия свыше года отмечается у 10 - 50 % и зависит от формы наркомании, ее стадии развития, сроков употребления и доз наркотического вещества, используемого наркозависимым.

Основные этапы развития наркомании представлены в таблице № 2(по Пятницкой Н. Н . 1994)

Название	Краткая характеристика
Этап злоупотребления наркотиком	Опьянения чередуются с неопределенной длительности состоянием трезвости. Клиническая симптоматика наркоманий отсутствует, здоровье остается хорошим. Основные звенья: 1) эйфория как субъективное чувство удовольствия, наслаждения, благоприятного сдвига в физическом и психическом самочувствии 2)формирование предпочтения определенного наркотика 3) регулярность приема 4) угасание первоначального эффекта наркотика
Продром болезни	Увеличивается суточная толерантность, возможность многократного в течение дня введения наркотического вещества, когда возникают явления дисхроноза, проявляющегося постоянно высоким жизненным тонусом, коротким беспорядочным сном, невыраженностью суточных спадов активности. Продромальные явления труднодиагностируемы.
Стадия 1 наркоманической зависимости	Прием наркотика регулярен. Толерантность растет, защитные реакции слабеют, вероятность токсических реакций снижается, изменяется форма потребления (синдром измененной реактивности). Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, способность достижения психического комфорта в интоксикации (синдром психической зависимости)
Стадия 2 наркоманической зависимости	Представлен тремя наркоманическими синдромами: 1) синдром измененной реактивности 2) синдром психической зависимости 3) синдром физической зависимости
Стадия 3 наркоманической зависимости	Как и во второй стадии представлен тремя наркоманическими синдромами. В отличие от второй стадии синдромы изменены из-за истощенности организма наркозависимого, и наркотик "играет роль" тонизирующего, подстегивающего организм средства.

Выделяют два типа течения ремиссии:

1) дисфорический с признаками депрессии

2) органический

При первом типе в клинической картине ремиссии отмечаются вялость, слабость, легко возникающие реакции раздражения, обиды, плаксивости, капризность, депрессия астенического типа, неспособность к активным интересами занятиям, нежелание учиться или работать, или же, напротив, избыточная активность, приливы инициативы, подвижность. Подъемы настроения, незаражающаяся веселость, чередующаяся с приступами придирчивой злобы вплоть до агрессии, составляют дисфорический синдром. С течением времени в структуру этого варианта включаются депрессии, но также дисфорического характера. При втором типе течения ремиссии больше признаков органических, нежели функциональных, как при первом типе. Органический тип ремиссии наблюдается при злоупотреблении барбитуратами и опиатами.{6}

1.5 Специфические проявления наркоманий в зависимости от вида наркотика

На данный момент принята следующая классификация наркотических средств:

Опиаты, каннабиоиды, стимуляторы, кокаин, барбитураты, галлюциногены. Остановимся подробно на каждом виде психоактивных веществ и специфике проявлений наркомании.

Опиаты - вызывают самую тяжелую форму наркозависимости, в плане сочетания как физической так психической составляющей болезни. К данной группе относится опий, добываемый из сока опиумного мака (Papaver somnifer), и его производные: морфин, кодеин, героин, дионин, пантопон, омнопон, а также синтетические препараты с морфиноподобным действием: фенадон, промедол. Сырье для него - опий - сырец, маковая соломка или опийный мак. Специально обработанный сок мака, напоминающий пластилин от белого до коричневого цвета, продается небольшими кусочками или шариками. Готовый к употреблению ацетилированный опий имеет коричневый цвет и характерный запах уксуса.

Наиболее распространенный опиат, героин продается в виде напоминающего крахмал порошка, состоящего из мелких кристаллов. Порошок рассасывают под языком, курят или вдыхают, раствор порошка вводят внутривенно. Опытные наркозависимые в целях сокрытия следов от инъекций часто вводят наркотик в паховой области или между пальцами ног. Диагностические критерии острой интоксикации опиатами:

Наличие хотя бы одного из следующих признаков:

а) апатия, безразличие

б) психомоторная заторможенность или расторможенность

в) снижение сосредоточения и умственной продуктивности, ухудшение памяти

г) сонливость

д) смазанная речь

е) сужение зрачков (или расширение при тяжелой передозировке)

ж) нарушение сознания (ступор, кома)

Интоксикация протекает в четыре фазы.

Триада передозировки опиатами: кома, сужение зрачков по типу «булавочной головки» и подавление дыхания. Дыхание замедляется, пульс снижается, снижается реакция на внешние раздражители, понижается температура и давление крови. Смерть может наступить от паралича дыхательных центров.

Синдром отмены («ломка») начинается через 6 - 8 дней после приема последней дозы на фоне не менее недели непрерывной интоксикации. Максимум проявлений наблюдается на 2 - 3 день, продолжительность синдрома составляет 7 - 10 дней. В мягких случаях состояние напоминает грипп, развернутая картина выражается в следующих проявлениях: тревога, настойчивые поиски препарата, зевота, выламывающие мышечные боли, боли в пояснице, слезотечение, насморк, слюноотделение, рвота, понос, сильная потливость, лихорадка, «гусиная кожа», расширение зрачков, бессонница. Кроме этих основных симптомов могут наблюдаться дисфория с агрессивными и аутоагрессивными действиями; наркозависимого «бросает» то в жар, то в холод, усиливается сердцебиение, появляются спазмы кишечника, наступает обезвоживание организма и потеря веса. В редких случаях возможна смерть из-за сердечной недостаточности.

Абстинентный синдром формируется через 1 - 2 месяца регулярного потребления наркотика. Во время абстинентного состояния наркозависимые не могут спать, и есть, теряют в весе на 10 - 12 кг. Давность заболевания и величина дозы усиливают тяжесть состояния. При нелеченном абстинентном синдроме остаточные явления могут сохраняться до 2 месяцев. К ним относятся: периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику, недовольство, подавленное настроение, повышенный аппетит, кратковременный сон, иногда бессонница, единичное чихание, периодический озноб или потливость, боль в межчелюстных суставах в начале приема пищи, неспособность к психической и физической нагрузке.

В течение опиомании выделяют три стадии. Патологическое влечение возникает после 30 приемов кодеина, 10 - 15 инъекций морфина. 3 - 5 инъекций героина (у некоторых авторов после 1- 3 инъекций). На 1 - й стадии снижается потребность во сне, особенно у кодеинистов. Исчезает зуд, подавлен аппетит, уменьшается количество мочи, появляются запоры. Для достижения эффекта приходится повышать дозу в 3 - 5 раз. Через 1 - 2 суток воздержания появляется чувство напряженности, психического дискомфорта, стремление употребить наркотик. При морфинизме продолжительность 1 - й стадии - 2- 3 месяца, при использовании опия - 3 -4 месяца, кодеина - до шести месяцев. Наркозависимым в этот период удается скрывать наркотизацию.