Психокоррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов методом психодрамы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

ПсихоКоррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов методом психодрамы

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Основные теоретические положения

1.1 Депрессия в течение онкологического заболевания

1.2 Психодрама как метод психологического воздействия

Выводы по первой главе

ГЛАВА 2. Экспериментальное исследование и программа психологической коррекции депрессивного состояния у онкологических больных

2.1 Описание исследования онкологических пациентов на выявление депрессии

2.2 Результаты диагностики и обоснование коррекционной программы

2.3 Психологическая коррекция депрессивного состояния у онкологических пациентов и анализ эффективности метода

Выводы по второй главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

В наши дни онкологические заболевания являются одной из наиболее острых проблем, стоящих перед современным миром. Все силы ученых направлены на поиски лекарства, но до сих пор их труды помогают лишь облегчить и замедлить протекание болезни.

Но, к сожалению, довольно часто врачи забывают о психологическом состоянии онкологических больных, несмотря на то, что оно является неотъемлемой часть их здоровья. Пациенту нужна поддержка с момента оглашения диагноза и в течение всей болезни. И, в большинстве случаев, психологическая помощь больным не оказывается, вследствие чего и увеличивается шанс развития депрессивного состояния. В течение болезни появляются различные факторы, оказывающие весомое влияние на психологическое здоровье пациента, ввиду чего происходит ухудшение его соматического состояния. У онкологических больных с депрессивным состоянием, неизбежно вызывающим снижение уровня эмоционально-волевой сферы, болезнь протекает с отягощениями.

Согласно статистике, всемирной организации здравоохранения от общего количество людей, подверженных депрессии 38% из них приходится на онкологических пациентов.

Так как не существует единой методики для психологической коррекции депрессивного состояния у онкологических больных, важной задачей является ее создание или подбор из уже существующих.

Объектом исследования является эмоционально-волевая сфера онкологических больных

Предметом депрессивное состояние онкологических больных

Целью является исследование депрессивного состояния и возможности его коррекции.

Гипотеза исследования: Психодрама является эффективным методом психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов.

Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:

1. Провести теоретический анализ понятия депрессия как фактора, влияющего на протекание онкологической болезни

2. Провести теоретический анализ психодрамы как метода психологического воздействия

3. Провести исследование онкологических пациентов на выявление депрессии

4. Анализ результатов результатов исследования связи депрессии и смысложизненых ориентаций

5. Разработка методики для психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов

6. Реализация методики для психокоррекции депрессивного состояния у онкологических пациентов

Методологическая основа исследования: в данной работе мы опирались на исследования депрессии Игумнова С. А., Руднева В. П., Столяренко Л.Д. , Личко А. Е., Карвасарскорого Б. Д. При разработке программы коррекции за основу были взяты работы Я. Л. Морено, К. Рудестама, Э. Берна, К. Роджерса, Келлермана. А также были использованы нормативные концепции личности в отечественной и зарубежной психологии.

Методы исследования представляют собой комплекс взаимодополняющих методов и методик: теоретико-методологический анализ литературы; методы индивидуального интерьвюирования и анкетирования, тестирования и беседы. В работе использовалась методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга (адаптация Т.И. Балашовой), методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.А. Жмурова , тест смысложизненых ориентаций (адаптация Д.А. Леонтьева), а также упражнения и техники психодрамы, в частности: упражнение "Монолог", упражнение, "Сновидения", техника "спонтанных импровизаций", упражнение "Рисунок болезни", упражнение "Диалог с болезнью", упражнение "Проекция в будущее", упражнение "Создание скульптуры семьи", упражнение "Замена ролей", упражнение "Техника стульев", упражнение "Идеальный другой", упражнение "Повернись к нему спиной", техника "импровизация фантазий", упражнение "Дублирование", упражнение "Запредельная реальность", упражнение "Круг утешения", упражнение "Барьер".

Теоретическая значимость работы заключается в комплексном анализа психокоррекционного метода психодрамы, анализа и обобщения теоретического материала относительно депрессии у онкологических больных

Практическое значение исследования состоит в разработке программы коррекции депрессии у онкологических больных

Экспериментальная база исследования - ГУЗ "Волгоградский областной онкологический диспансер №3" г. Волжский.

Объем выборки составил 40 человек , в которую входили входили мужчины и женщины в возрасте 30-50 лет, имеющих онкологические заболевания

Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, пяти параграфов, заключения, библиографического списка, включающего 41 наименование, 13 приложений: 6 таблиц, 3 графиков, 2диаграмм. Общий объем работы составил 101 страницу.

ГЛАВА 1. Основные теоретические положения

1.1 Депрессия в течение онкологического заболевания

Депрессия - это психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: Подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от двух недель и более); потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности; (ангедония), Выраженная утомляемость, "упадок сил", характеризующиеся стабильностью данного состояния (например, в течение месяца) - типичные симптомы [38, c.7-24].

При наличии депрессии, согласно МКБ-10, должны присутствовать два основных симптома и не менее трех дополнительных. К дополнительным симптомам депрессии относятся [38, c.25]:

1) пессимизм;

2) чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;

3) заниженная самооценка;

4) неспособность концентрироваться и принимать решения;

5) мысли о смерти и (или) самоубийстве;

6) нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе;

7) нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания;

Переживание онкологического больного:

Узнавая о диагнозе и прогнозе, больной часто испытывает страх.

1) Страх возможных болей, которые начнутся или усилятся в дальнейшем.

Страх мучительных и тягостных физических и душевных переживаний в момент возможной смерти.

2) Страх одиночества. Больной боится остаться один.

3) Страх неизвестности

4) Сожаление о потерях. Человеку не хочется уходить от того, что он любит и с чем связан крепчайшими узами.

5) Беспокойство об оставляемых обязанностях.

6) Беспокойство о недоделанных делах, которые в силу нынешнего положения выполнить будет невозможно

7) Переживания по поводу взаимоотношений с людьми

Выделяется пять эмоциональных стадий, через которые проходит онкологических пациент:

- отрицание,

- гнев,

- ведение переговоров,

- депрессия,

- примирение с мыслью

1. Отрицание. Узнав свой диагноз, человек, как правило, не может смириться с тем, что с ним происходит что-то ужасное. Он не может принять тот факт, что его болезнь смертельна. Период отрицания продолжается до тех пор, пока шок от полученной информации не заставит обреченного человека отложить этот вопрос, чтобы вернуться к нему позднее, когда он будет эмоционально к этому готов. Некоторые люди мечутся между отрицанием и реальностью.

2. Гнев. Гнев может быть выражением страха и нежелания смириться с диагнозом. Иногда кажется, что гнев больного направлен на близких, тех, кто рядом, но это не так. Некоторые люди в этой стадии ропщут на Бога. Для этой стадии характерен вопрос: "Почему я?" Или: "Что я такое сделал и чем я это заслужил? За что мне такое наказание?".

3. Ведение переговоров. Зачастую онкологические пациенты пытаются договориться в первую очередь с ведущими лечение врачами онкологами, если пациент достаточно взрослый, более младший - с родителем. Через определенное время с Богом. Человек уверяет Бога, что будет жить лучше, лишь бы ему дали второй шанс.

4. Депрессия. Во время депрессии человек испытывает страх, подавленность, беспомощность, грусть. Переживает приближающееся время разлуки с близкими, со всем, что ему дорого в этом мире. Подводит итоги жизни. В это время чрезвычайно важно выслушать больного и принять его переживания. Во время депрессии важно понять, что чувствует человек, не стараться переубедить его в несостоятельности его чувств, а разделить их с больным. Иногда на этом этапе больной уходит от реальности, отчуждается от всего, не проявляет интереса к окружающему. Эта стадия может утяжелиться у тех, кто по тем или иным причинам не может или не хочет выразить свои чувства окружающим.

5. Примирение с мыслью о неизбежности. Часто после тяжелой борьбы наступает примирение с фактами. Это примирение может принести спокойствие. Происходит примирение с мыслью о неизбежности перехода от жизни к смерти.

На восприятие диагноза и прогноза влияют многие факторы: религиозность, возраст, длительность заболевания, культурные традиции, воспитание, окружение и др.

Психологический профиль онкологического больного :

В их семьях чаще всего отсутствуют доверительные, близкие отношения с родителями или, наоборот, в свое время были созданы слишком близкие, зависимые отношения.

Ряд отечественных исследователей отмечают наличие в их семьях доминирующей, авторитарной матери. Такие пациенты долго сохраняют психологическую зависимость от значимого родителя, т.е. прослеживается сильная эмоциональная и психологическая связь со значимым родителем.

Незадолго (от 1года до 3 лет) до возникновения заболевания многие онкологические больные утратили значимые для них эмоциональные связи, т.е. потеряли психологическую опору в жизни. Большинство исследуемых пациентов относится к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-либо объектом или функциональной ролью, а не развивать собственную индивидуальность и самодостаточность. Это не обязательно человек, а, например, работа, карьера, научные исследования, служение семье. Такие люди очень терпеливы в жизни, они ставят цели, связанные с самопожертвованием, собственные потребности чаще всего вытесняются. Поэтому потеря значимого объекта становится для них непереносимой травмой и постепенно приводит к психологической дезадаптации.

Типичная реакция онкологического больного на житейские проблемы (потерю близких, стресс) заключается в ощущении своей беспомощности и отказе от борьбы -- фиксации на препятствии и неверие в благополучный исход. 1966 году А.Грин опубликовал свои 15-летние наблюдения за больными с лейкемией. Основной вывод Грина, "что лейкемия и онкологические заболевания лимфатических узлов обычно развиваются в тех случаях, когда пациент сталкивается подряд с несколькими утратами, приводящими его в психологическое состояние подавленности, отчаяния и безнадежности".

Столкновение в жизни с травмирующим событием, горем или стрессом, отчаяние раковых больных не имеет выхода. Они переживают его "в себе", накапливая свою боль, гнев или враждебность. Их характеризует неспособность открыто выражать агрессивные чувства и внутренний запрет на демонстрацию эмоций. Подавление реакций и чувств, которые могут обидеть окружающих, а также избегание конфликтов приводит к внешне видимой "приятной" наружности. Можно также проследить сильную приверженность этих людей к доминирующим социальным нормам. Четко прослеживается желание соответствовать обществу. Этим людям сложно активно противостоять каким-либо социальным требованиям и отстаивать свои позиции и потребности.

У онкологических больных прослеживается склонность к пессимистической оценке жизненных событий. Длительные дисфории или склонность к депрессивным реакциям, сопровождаются чувством безнадежности и потерей интереса к жизни.

Часто раковые больные стремятся к сохранению привычных ситуаций и поведенческих стереотипов. Это может говорить о повышенном уровне ригидности, отсутствии спонтанности и психологической гибкости, а так же небольшом психологическом ресурсе.

Не только в стрессовых, но и обычных жизненных ситуациях такие пациенты не склонны к анализу причинно-следственных связей. Они удовлетворяются внешними, формальными проявлениями.

Очень часто раковые пациенты занимают позицию "все зависит от внешних обстоятельств, я ничего не решаю и ничего не могу сделать". Это симптоматика идентификации себя с подростком.

У онкологических больных наблюдается установка на соблюдение некой дистанции в общении и образовании дружеских отношений. Поэтому в трудных ситуациях они с трудом воспринимают поддержку со стороны.

Такие пациенты с большим трудом расслабляются, так как для многих из них характерен высокий уровень тревожности. Он препятствует релаксации и восстановлению психологических ресурсов.

Что типично для женщин

По данным многих зарубежных авторов у женщин с онкологическими заболеваниями молочной железы наблюдаются:

Предшествующие болезни длительные депрессивные реакции и дисфории (в 85% случаев)

Низкая удовлетворенность своей жизнью. Как считает K. Родевиг, "…онкологические заболевания молочной железы являются проявлением потери надежды на достижение жизненных целей и часто потери интереса к жизни".

Высокий уровень личностной тревожности.

А российские ученые выделяют наличие дискомфортных отношений в семье (36% обследуемых женщин), развод (12%), вдовство (12,3%), наличие негармоничных сексуальных отношений (46,9%), жертвенное отношение в ущерб себе, подавление половых инстинктов. Для таких женщин также свойственно ставить на первое место интересы окружающих и общества, а не свои.

Классификация депрессий [39, c.129]:

1. Психогенные депрессии

Психогении - группа психических расстройств, возникающих как реакция на психотравмирующие события. Здесь необходимо отметить четыре аспекта психотравмы (сопряжённых, впрочем, с особенностями психической организации субъекта, эту травму испытывающего):

во-первых, психотравмирующее событие может быть различной интенсивности (тяжести), при этом, поскольку к числу психотравм должны быть отнесены все случаи фрустрации тех или иных потребностей человека, а последние могут быть неосознанны, не всегда удаётся "объективно" оценить тяжесть психотравмирующего события (событий, ситуаций, положений и т.д.);

во-вторых, психотравмирующее событие специфично ("индивидуально-стрессовые события"), т.е. его тяжесть определяется индивидуально, вследствие специфической предуготованности психической системы данного человека именно к такого рода воздействию (наличие "слабых звеньев" нервной системы и т.п.);

в-третьих, то или иное психотравмирующее событие может актуализировать те или иные личностные черты человека, сыграть на особенностях его психической организации (в том числе, разбудить "латентную эндогенность");

в-четвёртых, психотравмирующее событие может быть острым, а может быть растянутым во времени, продолжительным - "хроническая психотравматизация".

Совокупность приведённых аспектов психотравмы (сопряжённых с особенностями психической организации человека, испытывающими её воздействие) и создаёт полиморфную группу психогений. Классическая триада

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при отсутствии, однако, "латентной эндогенности" и "слабых звеньев" его психической организации возможно возникновение острой депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности в условиях наличия "слабых звеньев" его психической организации (включая высокую субъективную значимость травмы), но в отсутствии "латентной эндогенности" возможно возникновение пролонгированной депрессивной реакции.

При воздействии на человека острого стресса высокой интенсивности, при наличии "слабых звеньев" психической организации и "латентной эндогенности" возможно развитие так называемого реактивного психоза или психогенной депрессии психотического уровня.

В условиях хронического стресса человек, психическая организация которого отягощена наличием "слабых звеньев", однако "латентная эндогенность" которого невелика, может отреагировать формированием невротического расстройства с преобладанием депрессивных черт - "депрессивным неврозом".

В условиях хронического стресса у человека, психическая организация которого несёт и "латентную эндогенность", и "слабые звенья", возможно формирование дистимического или даже циклотимического расстройства, что зависит как от интенсивности психотравматизации, так и от превалирования "слабых звеньев" над "эдогенностью" (дистимия), или "эндогенности" над "слабыми звеньями" (циклотимия). В данных случаях расстройства являются не собственно реактивными, а эндо-реактивными. Психотравма может стать лишь пусковым звеном в развитии психотического расстройства, которое, будучи запущенным, развивается уже по своим собственным механизмам.

2. Эндогенные депрессии

Эндогении - совокупность психических расстройств, обусловленных внутренними, в первую очередь, генетическими факторами.

Эндогенная депрессия - это депрессивное состояние, которое наблюдается при эндогенных психических заболеваниях - маниакально-депрессивном психозе и шизофрении (шизоаффективные расстройства). Как уже указывалось, маниакально-депрессивный психоз - хроническое заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделённых интермиссиями ("светлыми промежутками").

Течение маниакально-депрессивного психоза может быть унополярным, если в клинической картине заболевания наличествуют только депрессивные фазы, перемежающиеся "светлыми промежутками" (72%), или только маниакальные фазы, перемежающиеся "светлыми промежутками" (8%).

Течение заболевания может быть и биполярным, т.е. в клинической картине наряду со "светлыми промежутками" наличествуют и депрессивные, и маниакальные фазы (20%).

Типология аффективных фаз [34, c.190]:

Депрессивные и маниакальные фазы могут быть типичными, атипичными, смешанными и сдвоенными.

Типичные фазы - клинические проявления исчерпываются аффективной симптоматикой и вторичным бредом. Атипичные фазы - к аффективной патологии присоединяются навязчивые, сенесто-ипохондрические и прочие (не аффективные) расстройства.

Смешанные фазы - в структуре аффективных расстройств сочетаются признаки как маниакального, так и депрессивного синдромов.

Сдвоенные фазы - в структуре аффективного расстройства отсутствует интермиссия, депрессивная фаза непосредственно сменяет маниакальную, или наоборот.

При этом аффективная симптоматика может определять всю картину эндогенного заболевания, но возможны так же и такие случаи, когда она сочетается с психотической симптоматикой (продуктивной и негативной) в разных пропорциях:

Аффективные расстройства психотического уровня (при хроническом течении заболевания) могут дополняться психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями и др.), в этом случае говорят о циклофрении [33, c.29]. Аффективные расстройства могут наблюдаться и у больных, страдающих собственно шизофренией, в этих случаях аффективные расстройства не являются превалирующими.

Если же в клинической картине нельзя отдать предпочтение ни аффективной, ни собственно психотической симптоматике, то в этом случае используется диагноз - шизоаффективное расстройство. Строго говоря, к эндогенным депрессиям относят упомянутые выше аффективные расстройства: дистимию и циклотимию, а также маскированную депрессию, о которой речь впереди.

3. Экзогенные депрессии

Экзогенные депрессии - депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания, органического поражения головного мозга или употребления психоактивных веществ.

Наибольшего внимания заслуживают [33, c.31]:

депрессивные расстройства при атрофических процессах и сосудистых заболеваниях головного мозга - инволюционная депрессия;

депрессивные расстройства, связанные с последствиями черепно-мозговой травмы;

депрессивные расстройства при опухолях головного мозга;

депрессивные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях головного мозга;

депрессивные расстройства при тяжёлых формах соматических заболеваний;

Депрессия адинамическая. Атипичное депрессивное состояние, в котором на первый план выступают т.н. анергические расстройства: снижение побуждений, бессилие, вялость, лень, слабость эмоционального отклика при субъективно слабой выраженности ощущения сниженного настроения. В наиболее легких случаях ограничивается жалобами на постоянную усталость, утомление, нежелание приступить к занятиям и даже игре, сужение интересов. Сопровождается медлительностью и бездеятельностью, хотя идеаторная и моторная заторможенность как таковые отсутствуют или являются минимальными. Больные в основном не отмечают затруднений в движении, могут быстро ходить и бегать, но отсутствует желание играть, заниматься спортом, выходить на улицу. Снижение продуктивности в учебе возникает из-за трудностей включения в работу, слабости концентрации и непродолжительности активного внимания.

Депрессия ажитированная. В картине болезни преобладает двигательное возбуждение с чувством тревоги, а не заторможенность. Больные не находят себе места, мечутся, стонут, в одних и тех же репликах и словах жалуются на свое состояние (тревожная вербигерация), осуждают себя за неправильные поступки в прошлом, требуют немедленной казни. В состоянии раптуса ("меланхолический взрыв") способны покончить жизнь самоубийством.

Депрессия анестетическая сопровождается выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Больные утверждают, что утратили чувства к близким, им недоступны эмоции печали и радости; они мучительно переживают свою эмоциональную измененность.

Депрессия апатическая. Депрессивное состояние, характеризующееся выраженным снижением или утратой заинтересованности в жизни: безразличием к себе, близким, происходящим событиям, отсутствием желаний, побуждений, безволием и бездеятельностью.

Депрессия астеноподобная. Депрессивное состояние, в котором на первый план выступают утомляемость, истощаемость, раздражительность и гиперестезия, в связи с чем состояние имеет определенное сходство с астеническим синдромом. Больные обидчивы, плаксивы, жалуются прежде всего на вялость, слабость, усталость, непереносимость шума, яркого света, головные боли, тяжесть во всем теле, неприятные телесные ощущения, общее недомогание, ухудшение памяти. Усталость, утомление, нарушение памяти и концентрации внимания не носят, однако, истинно астенического характера, а, следуя закономерностям суточных колебаний состояния при депрессии, наиболее тяжелы в первой половине дня и сменяются удовлетворительной или даже повышенной работоспособностью во второй половине и к вечеру. Астеноподобная депрессия сопровождается снижением аппетита, нарушением сна (затрудненное засыпание, прерывистость, чуткость сна, отсутствие чувства бодрости после сна).

Депрессия дисфорическая (брюзжащая). Раздражительность, брюзжание, чувство тоски и неудовольствия, распространяющееся на все вокруг и на свое самочувствие, склонность к вспышкам ярости, агрессии против окружающих и самого себя; нередко чувство отвращения к жизни.

Депрессия ипохондрическая (сенесто-ипохондрическая). Депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевания в сочетании со сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным). Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на психическое расстройство может возникнуть у врачей-непсихиатров весьма поздно, после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания и контраст между жалобами и объективными данными становится особенно явным.

Депрессия ироническая (улыбающаяся). Несмотря на объективные признаки депрессии, на лице больного блуждает улыбка, он иронизирует над своим состоянием, беспомощностью. Ироническая депрессия встречается в психиатрической клинике редко, может сопровождаться суицидальными тенденциями.

Депрессия "маскированная" (соматизированная, вегетативная, ларвированная). Депрессивный симптомокомплекс, в котором на первый план выходит та или иная, малосимптомная или полиморфная, соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, маскирующая, скрывающая собственно депрессивные проявления, которые, тем не менее, всегда присутствуют.

Депрессия невротическая - по современным представлениям (Международная классификация болезней-10), длящееся более 2 лет хроническое депрессивное настроение с очень вариабельным балансом между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния. Большую часть времени (часто месяцами) все же больные чувствуют усталость и сниженное настроение. Вес становится трудным, и ничто не доставляет удовольствия. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Основным признаком является длительное сниженное настроение. Обычно это расстройство начинается в молодом возрасте и продолжается в течение нескольких лет, иногда неопределенно долго. Когда такое состояние возникает позже, оно чаще всего связано с утратой близкого человека или другими явными стрессовыми ситуациями. В современной классификации депрессия невротическая вместе с хронической тревожной депрессии, депрессивным неврозом и депрессивным расстройством личности объединяются в группу, называемую "дистимия". По Н. Д. Лакосиной (1994), состояние больных с депрессией невротической характеризуется такими симптомами, как подавленность, расстройства сна, слезливость, ухудшение самочувствия по утрам (но не с подавленностью, а с разбитостью), снижение активности, тревога по утрам (чаще при длительном течении болезни), ограниченный интерес к окружающему, недовольство собой, недовольство окружающим, "бегство" в работу, болтливость, спастический колит, гипотензия и др.

Депрессия обсессивно-фобическая. Характеризуется сочетанием тревожно-депрессивного или тревожно-боязливого аффекта с полисимптомными или моносимптомными идеаторными навязчивостями, имеющими депрессивную фабулу, или навязчивыми движениями.

Депрессия простая характеризуется только расстройствами, свойственными депрессивному синдрому, в отличие от депрессии сложной.

Депрессия психастеническая. Проявляется не столько сниженным настроением и заторможенностью, сколько нерешительностью и неуверенностью в своих силах (этот вариант депрессии близок к депрессии с явлениями навязчивости).

Депрессии психогенные на невротическом уровне - наиболее частые аффективные расстройства в виде тоски и подавленности, возникающие в ответ на воздействие психогенно-травмирующих факторов. Термин предложен Н.Д. Лакосиной для дифференцирования с невротическими депрессиями, чаще являющимися переходным этапом от невроза к невротическому развитию. В наибольшей мере депрессии психогенные отвечают триаде К. Ясперса (1913) для реактивных состояний: вызываются психической травмой; психогенно-травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания; прекращаются с исчезновением вызвавшей их причины. Болезненные расстройства развиваются под влиянием психогенно-травмирующих факторов у лиц, отличающихся следующими личностными чертами: прямолинейностью, ригидностью, гиперсоциальностью, формальным и чрезмерно серьезным пониманием чувства долга, бескомпромиссностью. Кроме того, это может произойти у лиц с аффективной насыщенностью переживаний при стремлении тормозить внешние проявления эмоций (у сенситивных шизоидов), у астеников, у тревожно-мнительных личностей. В клинической картине преобладают подавленность, тоска, чувство безнадежности, слезливость, вегетативные расстройства, мысли о случившемся. Обращает на себя внимание лабильность симптоматики с большим многообразием клинических проявлений. Характерны нарушения сна: пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы с чувством тревоги и сердцебиениями. Однако это состояние не мешает больному выполнять большой объем домашней работы. Отмечаются "бегство в работу" с болтливостью; в целом воздействие трудового коллектива является положительным. Контакт с окружающими нарушается, сохраняется сознание болезни; колебания депрессивного аффекта коррелируют с изменениями ситуации. Отмечается доминирование идей, связанных с психотравмирующей ситуацией. Самочувствие ухудшается к вечеру. В целом для рассматриваемого варианта депрессий характерны сохранность основных качеств личности; психогенное (стресс), психологически понятное возникновение и течение; понимание больным болезненности своего состояния (нозогнозия); ощущение, что больной доставляет хлопоты окружающим; "ответственность" за плохое самочувствие нередко приписывается семейным и служебным неприятностям; появляется явная озабоченность благополучием семьи и друзей; возникает ощущение "конца жизненного пути", жалость к себе; амбивалентное отношение к суицидальным мыслям; появление в динамике заболевания астении, фобий, обсессии (навязчивости), истерических или ипохондрических расстройств.

Депрессия с бредом громадности (синдром Котара). Нигилистический бред мегаломанического (грандиозного) фантастического содержания. Больные утверждают, что мира, вселенной, так же как и их самих, не существует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых изощренных пыток и жестокой казни. Они будут расплачиваться за свои грехи страданиями в течение сотен и тысяч лет (меланхолическая парафрения).

Депрессия с бредом обвинения и осуждения. Больные считают, что их обвиняют в неблаговидном поступке или преступлении, которого они не совершали, но выражают готовность понести любую кару.

Депрессия с бредом преследования и отравления. Определяется развитием в картине депрессии бреда преследования и отравления, нередко имеющего склонность к систематизации.

Депрессия с бредом самообвинения. Больные укоряют себя в неблаговидных поступках, в преступлениях, в тунеядстве, симуляции, неправильной жизни, требуют суда над собой, наказания. В некоторых случаях идеи самообвинения связаны с действительными ошибками в прошлом, но невероятно преувеличенными в период депрессии.

Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений. Больные убеждены, что их имущество разворовывают или портят лица, живущие с ними в одной квартире (чаще всего соседи), наносят урон их благополучию и благосостоянию, здоровью. Часто фигурируют и идеи отравления. В ряде случаев наблюдается тенденция к систематизации бредовых расстройств.

Депрессия с вегетативными и соматическими расстройствами. Состояние больных определяется в первую очередь приступами сердцебиения, колебаниями артериального давления, потливостью, дисмнезией, приступами рвоты. Сниженный фон настроения выражен нерезко, больные никогда не жалуются на тоску, отсутствует значительное моторное и интеллектуальное торможение, однако нередко отмечаются суточные колебания настроения с улучшением состояния вечером. Нередки и депрессии, проявляющиеся в первую очередь соматическими эквивалентами - упорными болями в области сердца, стойким головокружением, расстройствами желудочно-кишечного тракта. Отсутствие выраженных признаков депрессии дало основание говорить в этих случаях о скрытых ("ларвированных", "маскированных") депрессиях.

Депрессия с деперсонализацией и дереализацией характеризуется утратой чувств (психическая анестезия); иногда это состояние сопровождается мучительным чувством бесчувствия, нереальности, призрачности окружающего мира, утратой любви к близким, исчезновением эмоциональных реакций, расстройством чувства сна.

Депрессия с нигилистическим бредом (бред отрицания). У больных возникает убеждение, что они утратили дом, семью, родных, близких или они лишены внутренностей, которые сгнили, у них нет мозга, тела и т. д.

Депрессия с явлениями навязчивости. Навязчивые представления образны, депрессивны по содержанию, например навязчивый страх заразиться или заболеть той или иной тяжелой болезнью, умереть от остановки сердца. Предметом навязчивых опасений может стать и судьба близких. Как и небредовые сверхценные опасения, навязчивости наблюдаются при не очень глубоких депрессиях, чаще у больных с тревожно-мнительным складом личности.

Депрессия сенестопатическая. Депрессия, в клинической картине которой на первое место выступают патологические телесные ощущения, не имеющие реальной анатомо-физиологической или вегетативной основы.

Депрессия слезливая. Депрессивное состояние, в котором характерен возникающий по любому незначительному поводу или беспричинно плач с обильными слезами. Преобладают слабодушие, астения. Слезливость выступает в сочетании с нарушением сна, снижением аппетита, жалобами на скуку и неприятные телесные ощущения или боли в различных частях тела.

Депрессии сложные - сочетание депрессий с симптомами других психопатологических синдромов.

Депрессия ступорозная. Депрессивное состояние, характеризующееся крайней степенью моторной и идеаторной заторможенности, временами достигающей состояния полной обездвиженности (ступор) со слабостью или отсутствием реакции на окружающее, мутизмом, отказом от еды).

Депрессия тоскливая. Характеризуется сочетанием витального меланхолического аффекта с идеат

орной и моторной заторможенностью, депрессивными бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения. Больные испытывают чувство невыносимой душевной боли, локализуя ее за грудиной, в области сердца, иногда в правой стороне груди или в эпигастрии.

Депрессия тревожная. В ее картине значительное место занимает тревога, преобладающая над чувством тоски. Для депрессии этого типа характерны двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места, усиление тревоги и психомоторного возбуждения в вечернее и ночное время, бессонница. Выраженная тревога приводит к ажитации, вплоть до двигательной бури с бесцельным, нецеленаправленным, безудержным стереотипным движением (яктацией). Двигательное беспокойство при тревожной депрессии, как правило, не является постоянным, а чередуется с периодами моторной заторможенности, особенно заметной в утренние часы. Степень идеаторной заторможенности, как правило, незначительна, иногда отмечается идеаторное возбуждение с фиксацией на определенной тематике.

Депрессия экзогенная (органическая) - депрессивные состояния, являющиеся следствием соматического заболевания или органического поражения головного мозга: опухолей мозга, атеросклероза сосудов мозга, повреждения мозга, сифилиса, воспаления мозга, операций или инфекционных заболеваний, отравлений или гормональных нарушений. Клиническая картина чрезвычайно вариабельна - в зависимости от степени (выраженность) и места поражения.

Депрессия эндогенная - депрессивные состояния, наблюдающиеся при эндогенных психических заболеваниях - МДП и шизофрении.

Депрессия в структуре отдельных болезней. Депрессивные синдромы развиваются при маниакально-депрессивном психозе и его легкой форме - циклотимии, а также при шизофрении, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, органических заболеваниях головного мозга. Особенно трудны для диагностики циклотимические депрессии в связи с малой выраженностью аффективного компонента и признаков заторможенности и усложнением клинической картины синдромами навязчивости, деперсонализации, дереализации, сенестопатий, вегетативными и соматическими расстройствами.

Дистимия (греч. dys - приставка, обозначающая разделение, отделение, нарушение, рассогласование + thymos - настроение, чувство) - преходящее снижение настроения без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений (см. депрессия невротическая); как правило, сопровождается ипохондрическими переживаниями с демонстративным предъявлением симптомов, разнообразными функциональными вегетативно-соматическими расстройствами. Дистимия у детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых, но более бедна симптомами, выражается преимущественно измененным аффектом, проявляется криком, раздражением, нередко агрессией в сочетании с умеренным двигательным беспокойством, протестными реакциями.

Предсердная тоска - чувство невыносимой психической боли (см. психалгия), сопровождающееся крайне тяжелым ощущением в области сердца. Боль настолько невыносима, что больной начинает стонать и метаться. Наблюдается в предынфарктных состояниях и при эндогенных (витальных) депрессиях.

Психическая заторможенность. Замедление темпа протекания психических процессов, психомоторики. Наиболее часто встречается при депрессиях, эпилепсии, постэнцефалитическом паркинсонизме.

Сверхценные идеи ипохондрические. Не соответствующие реальному состояния здоровья, склонные складываться в систему мысли о наличии соматических расстройств на фоне преувеличенных опасений за свое здоровье (ипохондрии). Проявлением ипохондрии у детей младшего возраста является стремление укладываться в постель при любых болезненных проявлениях. В отличие от навязчивой ипохондрии здесь нет понимания неадекватности своих опасений за здоровье.

Повышенное внимание и фиксация на соматическом здоровье, подозрение на наличие болезни, ипохондрическое поведение при отсутствии соматических заболеваний может наблюдаться в структуре пограничных расстройств (ипохондрический невроз, другие неврозы); при депрессиях и в начальных стадиях эндогенных психозов.

Суточные колебания настроения - представляют собой закономерные изменения доминирующего фона настроения и его интенсивности в течение суток. Свойственные эндогенным депрессиям суточные колебания настроения заключаются в улучшении самочувствия и настроения или усилении тревоги во второй половине дня, а присущие маниям - в нарастании возбуждения в вечернее время. [39, c.40]

Акцентуация дистимная - преобладание пониженного настроения, склонность к депрессии, сосредоточенность на мрачных и печальных сторонах жизни; соответственно - характер дистимный;

Тоска - насыщенный депрессивный аффект, сущность которого заключается в переживании глубокой печали, безысходности, душевной боли. В классическом виде сопровождается болезненными физическими ощущениями: чувством стеснения тяжести в груди или боли за грудиной. При депрессиях у детей и даже у подростков жалобы на тоску крайне редки; чаще всего они определяют свое настроение как "печаль", "угнетение", "скуку", и о тоскливом настроении скорее можно судить по косвенным признакам: наличию жалоб на тяжесть и боль в области сердца, особой жестикуляции с прижиманием рук к груди, чередованию периодов подавленности с эпизодами психомоторного возбуждения, отрывочным высказываниям о невыносимости душевных страданий. Тоска в детском и под ростковом возрасте, как правило, возникает в рамках эндогенных депрессий. [37, c.216]

Тоска витальная. Переживание тоски, при которой тоска приобретает характер боли физической, тесно переплетается с нею, так что тоска и боль становятся едва различимыми. Если при тоске витальной у взрослых и подростков болевые ощущения в основном локализуются в области сердца (загрудинная боль), то дети допубертатных возрастных групп связывают душевное страдание с болью, тяжестью или напряжением в правой половине груди, горле, а чаще всего - в эпигастральной области или животе.

Тревога - отрицательный аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий и проявляющийся ощущением внутреннего беспричинного, бессодержательного беспокойства. Понятие тревоги было введено в психологию З. Фрейдом (1925), разводившим страх как таковой, конкретный страх (нем. Furcht) и неопределенный, безотчетный страх - тревогу, носящую глубинный, иррациональный, внутренний характер. Обычно она связывается с чувством беспокойства.

Тревога проявляется на уровне витальных чувств как тягостное неопределенное ощущение "беспокойства", "бурления", "кипения" "дрожания" и т. п. в различных частях тела, чаще в груди, а также нередко сопровождается разнообразными соматовегетативными расстройствами (тахикардией, потливостью, учащением мочеиспускания, кожным зудом, диссомниями и т. п.). На психологическом уровне тревога проявляется в ощущении беспомощности, бессилия, незащищенности, затрудненности принятия решения, амбивалентности чувств. Тревога, как правило, нарастает вечером и ночью и сопровождается двигательным беспокойством, максимальная выраженность которого достигается в состоянии тревожного раптуса.

У маленьких детей в связи со слабостью вербализации преобладание тревожного аффекта устанавливается на основании своеобразного поведения: беспокойный взгляд, суетливость, напряженность, плач или отчаянный крик при изменении ситуации. У детей постарше жалобы соответствуют определениям: "нет покоя", "как-то не по себе", "внутренняя дрожь", "неспокойно". Тревожные опасения носят разный оттенок, охватывая лишь привычную жизненную сферу ребенка с повседневными заботами, касающимися школы и семьи, либо устремляясь в будущее, которое сулит невзгоды, опасность, мировые катастрофы, собственную непригодность для трудностей жизни, материальное неблагополучие. Тревога в детско-подростковом возрасте наблюдается в рамках эндогенных тревожных депрессий, шизоаффективного психоза и некоторых неврозов. [33, c.45]

Тревога отличается от страха беспредметностью, тогда как страх - это реакция на конкретную угрозу. Эта особенность тревоги, возможно, является следствием неосознаваемости повода возникновения такого рода аффекта. Аффект тревоги побуждает человека искать источник возможной опасности, угрозы его благополучию. Отсюда роль тревоги в возникновении бреда, особенно персекуторного, и неврозов. Она имеет интрапсихическое происхождение и представляет собой генерализованную, диффузную или беспредметную боязнь предстоящих событий.

В психологических методиках исследуют конституциональную личностную тревожность как относительно устойчивое личностное образование и ситуативную тревожность, характеризующую состояние личности в настоящее время. В зависимости от наличия в ситуации объективной угрозы выделяется также "объективная", "связанная", "реальная" тревога и собственно тревога ("неадекватная тревога") в нейтральных, не угрожаюших ситуациях.

Тревога может иметь место при любой депрессии и зависит от степени гипотимии (Нуллер Ю. Я., 1981), но в рамках эндогенных депрессий она чаще выступает в структуре именно тревожной депрессии. Ее характерная особенность - нарастание вечером и ночью.

Тревожная депрессия может быть психогенной (тогда в ее структуре присутствуют все компоненты ясперовской триады критериев реактивных состояний), возможна она и при шизофрении, и при маниакально-депрессивном психозе. Однако для первого из этих вариантов характерны беспредметная, общая, абстрактная тревога и нелепый, вычурный страх. Здесь имеет место смутное беспокойство, беспричинная и неконкретизированная тревога. Иногда стремление к облегчению своего состояния выражается в предъявлении к родным неожиданных и нелепых требований, ломающих привычный уклад жизни: сменить мебель, переехать в другой город, страну и. т. п. Односторонне направленное идеаторное оживление контрастирует с замедленной моторикой и бездеятельностью больного.

При углублении тревоги малоподвижность сменяется психомоторным возбуждением, возникают раптоидные состояния, сопровождающиеся демонстративностью поведения и стремлением поступить "назло". При прогредиентном развитии шизофренического процесса депрессии характеризуются полимофизмом симптоматики: наряду с тревогой имеют место различные неврозо- и психопатоподобные, ипохондрические и сверхценные проявления.

Важно не затягивать состояние депрессии на долгое время, так как организм и подсознание как бы привыкают к ней, фиксируются в ней, подстраиваются под нее и чем длительнее болезнь, чем труднее перестраиваются все системы организма. Ситуативная депрессия это достаточно распространенное эмоциональное расстройство, проявляющее себя такими переживаниями, как чувство угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины, самокритики, снижение интереса к внешней активности. Эти проявления депрессии сопровождаются снижением психической и двигательной активности, безразличием к окружающему, усталостью, снижением сексуальных влечений, отсутствием аппетита, запорами, бессонницей. При некоторых типах депрессии бессонница и снижение аппетита могут замещаться соответственно сонливостью и перееданием. Эти физические проявления являются вегетативными признаками депрессии и основой давно существующих предположений о ее психосоматической природе.

Часто, на передний план переживаний при депрессии выступает ипохондрическая тревога, которая иногда является первичной.

При ситуативной депрессии ажитированного характера эта озабоченность собой включает страх обнищания и самокритичные мысли, которые могут перерасти в суицидальные идеи. С психоаналитической точки зрения, частым, если не универсальным, признаком депрессии является нарушение регуляции самооценки. Основой для развития такой уязвимости является отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери. У ребенка не формируются внутренние психологические структуры, способные регулировать самооценку; ему необходимо ее постоянное подтверждение извне. Депрессия, как правило, развивается у лиц с неустойчивой самооценкой, теряющих внешнюю опору, необходимую для поддержания стабильного образа себя [30, c.41].

Нарушения регуляции самооценки и последующая депрессия могут быть вызваны утратой объекта (значимого человека) - его отвержением или разочарованием в нем. Среди других причин отмечается крушение иллюзий и идеалов, разочарование в себе самом, невозможность жить сообразно Я - идеалам, чувство беспомощности и бессилия перед непреодолимыми трудностями. В норме печаль, вызванная утратой объекта, как правило, не сопровождается снижением самооценки или самообвинениями.

Невротическая меланхолия (патологическая депрессия) на утрату объекта возникает тогда, когда он имеет нарциссическую ценность для человека (то есть обладает чертами, совпадающими с каким-либо аспектом уязвимого Я индивида). Утрата такого объекта равносильна утрате части образа себя; при депрессии индивид может идентифицироваться с утраченным объектом, пытаясь вернуть утраченное. В этом случае самокритика является производной от критики, изначально направленной на эмоционально значимого человека, либо утраченного, либо связанного с утратой.

Таким образом, самокритика представляет собой выражение гнева, изначально являвшегося частью противоречивого (любовь - ненависть) отношения к объекту, в то время еще не утраченному. Чувство вины накладывается на печаль. Из - за смешения представлений себя и объекта агрессия, изначально направленная на объект, обращается против самого индивида. В такой ситуации депрессия является результатом внутреннего конфликта. В ряде случаев, однако, чувство вины отсутствует. Речь идет о депрессии как реакции человека на конфликт между обладающими высоким зарядом притязаниями Я (Я-идеалами) и осознанием Я собственной неспособности их осуществить (чувство никчемности). Нарушение регуляции самооценки, фрустрация и агрессия являются неизбежным следствием чувства беспомощности и бессилия.

С психологической точки зрения, рассмотрение структуры и природы сознательных и бессознательных конфликтов, специфических психологических защит, а также уровня включенных в конфликт представлений о себе и других людях помогает идентифицировать те или иные варианты депрессивного процесса и выбрать оптимальную психотерапевтическую стратегию лечения депрессии клиента для конкретного. Отношения с другими людьми при ситуативной депрессии [36, c.115]

Рассмотрению подлежат важные темы объектных отношений депрессивных людей. Прежде всего, это роль ранней или повторной потери. С тех пор, как Фрейд выявил источник депрессивной динамики в болезненных, преждевременных переживаниях отделения от любимого объекта, психоаналитиками были показаны поразительные соотношения между депрессией и гореванием. Такие переживания легко прослеживались в историях депрессивных людей. Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, психоаналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей.

Ранняя потеря не всегда является явной, наблюдаемой и эмпирически верифицированной. Она может быть более внутренней и психологической (например, если ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это). Элла Фурман в эссе "Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить", исследует эту потерю. Почтительно, но резко критикуя классические идеи относительно того, что мать ответственна за отнятие от груди младенцев тогда, когда они готовы принять потерю удовлетворяющего потребность объекта, Фурман подчеркивает: если дети не голодны, они сами отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и желание зависеть.

Сепарация естественно осуществляется теми подростками, которые уверены в доступности родителя, если им придется регрессировать и "подзаправиться". Придание Фурман новой формы процессу сепарации в терминах естественного движения детей вперед ставит под сомнение устойчивое западное представление (отраженное в старом психоаналитическом мышлении и многих популярных книгах по воспитанию детей) о том, что родители должны дозировать фрустрацию от расставания с собой, чтобы подростки не предпочитали регрессивные удовлетворения.

Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали. Нормальные дети понимают эту боль своих родителей. Они ожидают, что родители прослезятся когда их ребенок впервые пойдет в школу, на первое свидание, окончит школу. Фурман считает, что процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрессивной динамике только в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины ("Мне будет так одиноко без тебя"), или контрфобически отталкивает ребенка от себя ("Почему ты не можешь играть самостоятельно?!"). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором случае они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости [38, c.62-67]