Психологические особенности восприятия болезни у пациентов с различной формой туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологические особенности восприятия болезни у пациентов с различной формой туберкулеза

ВВЕДЕНИЕ

туберкулез болезнь психологический

В настоящее время всё большего внимания заслуживает изучение психологического статуса пациентов, которые имеют тяжелые заболевания. Само заболевание так и связано с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхода болезни. Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением внутренних сил [2, С. 96].

В то же время каждый пациент является, прежде всего, личностью, которая имеет свое собственное представление о медицине, о самом себе, о своей болезни и о степени ее серьезности. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях, негативных переживаниях. Больные по-разному воспринимают свою болезнь: держатся выше болезни, борются с ней, не обращают на нее внимания, вытесняют ее, бегут из болезни, бравируют ею, считают ее позором, полностью покоряются болезни, становятся ее рабом и слугой, боятся болезни, любят болезнь, привыкают, ищут в ней преимущества, трагически переживают, бравируют, диссимулируют, окрашивают болезнью все свое мировоззрение и т.д. В любом случае болезнь изменяет личность больного [3, С. 49].

Данная проблема нашла свое отражение в ряде публикаций, среди которых значительный интерес представляют работы Ковалева В.В., Квасенко А.В., Зубарева Ю.Г. Скумина В.А., Султановой А.С. и др. Однако, несмотря на выявленные научные закономерности, проблема психологического статуса больных туберкулезом остается аектуальноу в настоящее время.

Актуальность. До сих пор врачи-непсихиатры уделяют крайне мало внимания изучению восприятия человеком своей болезни, тогда как очевидна связь психических и соматических процессов, влияние негативних психических состояний на течение вегетативных процессов организма, и этим вопросам следует уделять более пристальное внимание. Такого подхода требуют как интересы больного, так и интересы здравоохранения.

Очевидно, что правильное методическое исследование больного с изучением его восприятия своей болезни облегчает понимание его внутреннего состояния, а знание психологических особенностей его внутренней картины болезни поможет врачам спрогнозировать результат лечения и выздоровления.

Большое значение приобретает исследование психологических особенностей больных туберкулёзом. Данному направлению уделяется всё больше внимания.

Учитывая актуальность, практическую значимость и недостаточную разработанность данной проблемы, была сформулирована тема исследования: «Психологические особенности восприятия болезней у пациентов с различной формой туберкулёза».

Цель исследования - изучение особенностей восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулёза.

Объект исследования - отношение к болезни у больных туберкулезом.

Предмет исследования - психологические особенности восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза.

Гипотеза исследования - психологические особенности восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза будут достоверно отличаться.

Задачи:

1.Изучить психологические факторы и характеристики внутренней картины болезни.

2.Провести вторичный анализ публикаций, связанных с особенностями личности больных туберкулезом.

3.Провести диагностическое исследование больных туберкулезом открытой и закрытой формой.

4.Провести анализ результатов психологических особенностей восприятия болезни у пациентов с открытой и закрытой формой туберкулеза.

5.Разработать рекомендации для клинических психологов, медицинского персонала и пациентов по повышению камплаенса.

Методы и методики исследования:

1. Метод индукции

2. Анализ документов

3. Беседа

Психодиагностические методы:

4. тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) [18]

5. личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) [32]

6. шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю.Л. Ханиным (1978) [59]

7. опросник для оценки депрессии у пациента [68]

8. методы математической обработки данных

Исследование в значительной мере опирается на труды учёных психологов А.Е. Табачникова[57], Ломаченков В.Д. [31],. Личко А.Е. [29], Манухина Н.М. [40], Лурия А.Р. [33] и др.

Научно-практическая значимость. Результаты квалификационной работы можно использовать в практической работе психологов, а также для составления рекомендаций по мотивации к лечению больных туберкулёзом.

Квалификационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, библиографии, приложений и рекомендаций клиническим психологам, медицинскому персоналу и пациентам.

РАЗДЕЛ 1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

1.1 Психологические факторы, формирующие внутреннюю картину болезни

Заболевания с хроническим течением могут стать причиной изменения личности больного. Ситуация хронического заболевания фрустирует основные нужды пациента, может обусловить его личностный кризис, внести важные коррективы в его жизненные планы, снизить актуальность целей, что он ставил перед собой. Поднимаются обычные социальные связи, индивид отдаляется от трудового коллектива, семьи, друзей, снижается его социальный статус, видоизменяется обычный уклад жизни [2, С. 96].

Как отмечает Тхостов О.Ш. центральным психологическим механизмом личностных изменений, при хронических соматических заболеваниях, выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному содержательному мотиву, т.е. перестройка, которую он назвал «сдвигом цели на мотив». В результате, мотив сохранения здоровья и жизнь у больных становится главным побудительным и содержательным мотивом деятельности. Все другое кажется бессмысленным, что не имеет самостоятельной ценности. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни накладывает отпечаток на особенности восприятия мира. Повышается эгоцентрическая фиксация на себе. Больные часто становятся более равнодушными к близким людям, суживается круг явлений, способных заинтересовать их, привлечь внимание [4, С. 99]

Рядом с перестройкой иерархии мотивов происходит сокращение временной сферы мотивации. Больные, встревоженные и занятые только ближайшими во времени событиями, переоценивают их и недооценивают значимость отдаленных во времени событий, «живут одним днем». Этот защитный механизм сдвига интересов на событии действительного и ближайшего будущего оказывает содействие снижению тревоги [1, С. 64].

На начальных этапах заболевания мотив «сохранение жизни» актуализируется лишь периодически, при резком ухудшении состояния здоровья. В этой ситуации больные начинают ограничивать свою активность, соблюдать новый режим жизни, активно обследоваться, искать новые методы лечения. Болезнь пока воспринимается как препятствие на пути достижения бывших целей, и забота о своем здоровье в этот период объясняется необходимостью обеспечить продолжение обычной деятельности (работа, обучение). Ситуационный мотив «сохранение жизни» не несет ещё смыслообразующие функции, т.е. не является ведущим [3, С. 49; 57].

При переходе заболевания в хроническую фазу у больных резко меняются общее расположение духа и поведение, суживается сфера интересов. Они часто целиком погружаются в болезненное состояние, становятся раздражающими, конфликтными. Все окружающее рассматривается с точки зрения того, помогает это процессу или лечение нет. Наступление этого периода можно считать началом перестройки мотивационной сферы личности. Первым сигналом этой перестройки есть возникновения нового за своим качеством эмоционального состояния. Новое, объективно измененное положение человека в окружающем мире, в социальной среде в этот период еще может быть неосознанное ею в полной мере. Однако это новое положение - положение хронически больного - находит отражение в непосредственной эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Таким образом, становление в структуре ВКБ ее эмоционального уровня является предвестником возможной стойкой перестройки всей мотивационной сферы [4, С. 99; 57].

Как указывают авторы, в дальнейшем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся лишь те события в окружающей среде, которые не противоречат новому смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Все обычные формы деятельности начинают при этом изменять свое внутреннее содержание, наполняясь другим, связанным с новым ведущим мотивом, содержанием. Так, даже работа, кроме возможности самореализации, достижение материального благосостояния, может стать способом отвлечения от болезни, занятие физкультурой - методом лечения, чтение - способом заполнения свободного времени и т.д. [1, С. 64].

Мотив сохранения жизни, который выделился в этот период, может вступить в противоречие с мотивами, которые действовали раньше. Если последние не могут быть включенные в систему мотива сохранения жизни, не могут выступать, как промежуточные цели для достижения этого нового ведущего мотива, они теряют свою побудительную силу. При этом лишается личностного содержания и деятельность, направленная на их реализацию. Круг актуальной деятельности суживается, теряет свой полимотивированный характер [10, С. 366-368].

Это лишь некоторые аспекты изменения мотивационной сферы личности для хронически больных.

Абрамова Г.С. и Юдчис Ю.А. отмечают ряд критериев, по которым личность больного определяется как измененная:

1 Изменение содержания ведущего мотива деятельности.

2Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка.

3Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4Сужение основного круга отношений человека с окружающим миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

5Нарушение уровня критичности и самоконтроля [2, С. 96].

В патопсихологическом аспекте изменения личности могут оказываться в виде:

-изменений эмоциональной сферы,

-нарушений мотивационной сферы,

-нарушений отношения к себе и окружающей среды (нарушение критики, изменение подконтрольности),

-изменений активности (астенические черты или, напротив, нарастание стеничности, гипербулия) [10, С. 36-38].

Некоторые заболевания настолько своеобразно изменяют личность пациента, что это может быть использовано с диагностической целью (например, эпилептический характер в соединении с «концентрическим слабоумием») [3, С. 49].

Степень личностных изменений под влиянием одной и той же патологии может существенным образом отличаться через разные преморбидные особенности, возраст, социальное окружение в период болезни, после нее и т.п. [1, С. 64].

Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р.А. Лурия. Под «ВКБ» он предлагал понимать «всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самопереживание, его представление о своей болезни, о её причинах… - весь тот огромный мир больного, который складывается с довольно сложных составляющих восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [32, С. 182-183; 57, С. 166].

Настоящая ВКБ не всегда совпадает с жалобами больных и, конечно, часто не соответствует данным объективного обследования.

Сегодня ВКБ понимается как система психической адаптации, которая имеет в своей основе механизмы психологической защиты и копинг-поведения, которые формируются в защитных целях для снижения эмоциональной напряженности и преодоления трудностей, вызванных заболеваниям [32, С. 182-183].

ВКБ - сложное, структурированное образование, в котором Р.А. Лурия выделяет, по меньшей мере, 4 уровня отображения болезни:

1. Чувственный (сенситивный; уровень ощущений) - выражается в общности жалоб на самочувствие в целом. Необходимо учитывать, что субъективная оценка редко бывает адекватной; много тяжелых соматических заболеваний длительное время протекают бессимптомно, а при глубоких эмоциональных переживаниях возможно большое количество жалоб без объективной патологии [1, С. 64].

Немаловажное влияние на состояние здоровья оказывает культура. И.К. Золя исследовал ирландцев и итальянцев и выявил склонность первых к бедности жалоб и преимущественного отнесения их к глазам, ушам и горлу и склонность других к повышенному количеству жалоб и отнесению их к телу. Это связано с культурной ориентацией на основе жизненных проблем. Так экспрессивность итальянцев является психологической защитой, драматизацией, которая помогает им перебарывать ежедневные жизненные трудности [10, С. 36-38; 57, С. 167]. Культуре ирландцев присуще игнорировать негативные события, и подобная форма отрицания приводит к убогости симптомов и жалоб.

2. Эмоциональный - заключается в разных видах реагирования на проявление заболевания и его последствия. Основные типы эмоционального переживания болезни-депрессивный (угнетённость и пессимизм вследствие реальных или воображаемых потерь), фобичный (страхи и тревожные опасения, связанные с заболеванием), апатичный, гневный, дисфоричный.

3. Когнитивный (интеллектуальный) аспект ВКБ связанный с представлениями, знаниями больного о своём заболевании, о его причине (этиологическая концепция болезни) и возможные последствия.

Этиологическая концепция болезни может быть соматической или психогенной; она формируется у пациентов в ходе переработки им патологических ощущений и переживаний [10, С. 36-38].

Когнитивный компонент ВКБ включает также представление о собственных возможностях в борьбе с болезнью, а именно - локус контроль своего здоровья [1, С. 64].

4. Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ связан с перестройкой системы ценностных ориентаций, изменением поведения и способа жизни пациентов в связи с заболеванием. Он находит выражение в активности или пассивности индивида в переделке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремления к выздоровлению, в особенностях самооценки, в готовности придерживаться лечебных распоряжений и т.д. [2, С. 96].

На формирование внутренней картины болезни влияет целый ряд факторов.

Факторы, связанные с особенностями заболевания:

· острота и темп развития заболевания, другие клинические особенности;

· объективная тяжесть и объективный прогноз;

· наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и др.;

· потребность в уходе, помощи родственников и медперсонала.

Факторы, связанные с особенностями терапевтического процесса:

· характер проведенных лечебных мероприятий, их стоимость, болезненность и т.д.;

· характер взаимоотношений пациента с медперсоналом;

· необходимость хирургического вмешательства;

· необходимость стационарного лечения [13, С. 76-79].

Факторы, связанные с особенностями личности и социально-демографическим статусом пациента:

· преморбидные особенности личности больного (тревожность и мнительность со склонностью прибавлять малосущественным ощущениям и фактам чрезмерно большого значения, как правило, приводят к опасениям за результат болезни, которая перерастает в дальнейшем в неослабевающее напряженное ожидание фатального результата; истерические черты характера создают предпосылки для «отхода в болезнь», оптимизм и активность разрешают длительное время противостоять болезненной симптоматике; и т.д.); экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе, боль) менее интенсивно, чем интроверты;

· особенности индивидуального развития и воспитание (человек уже из детства видит, как болеют окружающие; страдая сама, она сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что она усвоила, наблюдая страдание других);

· интеллектуальное развитие больного;

· представления пациента о данном заболевании, которые имелись у него к началу болезни («семантика диагноза»);

· пол (женщины легче переносят боль, состояния продолжительной ограниченности или даже полного отсутствия движений);

· возраст больного (нозогенные реакции возникают достоверно чаще, чем в тех случаях, когда коронарная катастрофа возникшая в более поздние периоды жизни);

· социальное положение больного и характер изменений, который вносит у него заболевание (в сфере работы, общение, активного отдыха и др.);

· отношение к болезни родственников, друзей и товарищей по службе пациента [13, С. 76-79].

На начальных этапах заболевания, при резком ухудшении состояния здоровья мотив «сохранение жизни» актуализируется лишь периодически. В этой ситуации больные начинают ограничивать свою активность, соблюдать новый режим жизни, активно обследоваться, искать новые методы лечения. Болезнь пока воспринимается как препятствие на пути достижения целей, и забота о своем здоровье в этот период объясняется необходимостью обеспечить продолжение обычной деятельности (работа, обучение).

Ситуационный мотив «сохранение жизни» не несет ещё смыслообразующие функции, т.е. не является ведущим. При переходе заболевания в хроническую фазу у больных резко меняются общее расположение духа и поведение, суживается сфера интересов. Они часто целиком погружаются в болезненное состояние, становятся раздражающими, конфликтными. Все окружающее начинает рассматриваться с точки зрения того, помогает это процессу или лечение нет. Наступление следующего периода можно считать началом перестройки мотивационной сферы личности [1, С. 64].

Первым сигналом этой перестройки станет возникновения нового по своему качеству эмоционального состояния. Новое, объективно измененное положение человека в окружающем мире, в социальной среде в этот период еще может быть неосознанное им в полной мере. Однако это новое положение - положение хронического больного - находит отражение в непосредственной эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Таким образом, становление в структуре ВКБ эмоционального уровня является предвестником возможной стойкой перестройки всей мотивационной сферы личности [32, С. 182-183].

В дальнейшем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся лишь те события в окружающей среде, которые не противоречат новому смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Все обычные формы деятельности начинают при этом изменять свое внутреннее содержание, наполняясь другим, связанным с новым ведущим мотивом, содержанием. Так, например, даже работа, может стать способом отвлечения от болезни, занятия физкультурой - методом лечения, чтение - способом заполнения свободного времени и т.д.[13, С. 76-79].

Мотив сохранения жизни, который выделился в этот период, может вступить в противоречие с мотивами, которые действовали раньше. Если последние не могут быть включенные в систему мотива сохранения жизни, не могут выступать, как промежуточные цели для достижения этого нового ведущего мотива, они теряют свою побудительную силу. При этом деятельность больного лишается личностного содержания и направляется на самореализацию. Круг актуальной деятельности суживается, теряется полимотивированный характер [19, С. 75-76].

Это наиболее характерные типы изменения мотивационной сферы личности для хронически больных.

Сформировался ряд критериев, по которым личность больного определяется как измененная:

· Изменение содержания ведущего мотива деятельности.

· Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка.

· Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

· Сужение основного круга отношений человека с окружающим миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы.

· Нарушение уровня критичности и самоконтроля [13, С. 76-79].

В патопсихологическом аспекте изменения личности могут оказываться в виде:

· изменений эмоциональной сферы,

· нарушений мотивационной сферы,

· нарушений отношения к себе и окружающей среды (нарушение и критики, изменение подконтрольности),

· изменений активности (астенические черты или, напротив, нарастание стеничности, гипербулия) [19, С. 75-76].

Некоторые заболевания настолько своеобразно изменяют личность пациента, что это может быть использовано с диагностической целью (например, эпилептический характер в соединении с «концентрическим слабоумием»).

Степень личностных изменений под влиянием одной и той же патологии может существенным образом отличаться через разные преморбидные особенности, возраст, социальное окружение в период болезни, после нее и т.п. [13, С. 76-79].

В клинико-психологической практике исследования ВКБ проводится путем сопоставления субъективных жалоб больного с объективными клиническими и экспериментально-психологическими данными. Однако следует помнить о возможностях симулятивных и диссимулятивных тенденций, вследствие чего высказывание больного в ходе обследования не будут отвечать его действительной оценке своего состояния. Выявлению таких тенденций может помочь учет не только результатов экспериментально-психологического обследования, но и поведения больного во время его проведения, в частности, отношение пациента к самой процедуре обследования (заинтересованное, отрицательное, безразличное), его стремление быстро и качественно управиться с тестовыми задачами, его оценка в конце исследования качества собственной работы [10, c. 366-368].

Как отмечает Р.А. Лурия «Относительно методики изучения внутренней картины болезни можно идти двумя разными путями. В процессе опрашивания врач может получить материал, что является результатом собственного вселения больному и, таким образом, совсем незаметно для себя получить не отображение того, что ощущает, испытывает и переживает больной, но то, что выхвачено из психики больного врачом самой постановкой вопроса. Итак, на место внутренней картины болезни встает ее артефакт, полученный влиянием врача на психику больного» [32, С. 182-183].

Другой путь - это когда врач сопоставляет результаты клинических исследований и путем синтеза старается получить правильное представление о сущности и динамике заболевания у больного. Свободное, совсем самостоятельное изложение ощущений, введенных в русло плановости подвергается критическому анализу. Для этого врач должен хорошо знать конституциональные, соматические и психические особенности своего больного, другими словами - его психофизический профиль.

Путь врача - это via di levare (путь скульптора, который вызывает к жизни статую, отсекая от бесформенной массы мрамора все лишнее), когда он из рассказа больного о внутренней картине болезни должен снять всю интеллектуальную часть ее и подвергнуть критическому анализу сензитивную ее часть. Таким образом, он получит проверенный материал для сопоставления клинической картины с данными клинического исследования и сможет составить синтетический диагноз, где представление о болезни будет гармонично слито с представлениями о больном, о его психофизическом профиле» [19, С. 75-76].

Изучение ВКБ должно проводиться во всех компонентах ее структуры: эмоциональном, когнитивном поведенческом. Необходимо, например, обратить особое внимание на наличие у больного тревожности и мнительности, присущей гипернозогнозичному типичному реагированию. Важную информацию дает и анализ мотивационной сферы личности пациента, тех изменений, которые возникли в ней с развитием заболевания и в ходе лечения. Благодаря этому мы можем судить о том, какую рану наносит болезнь жизни человека, а в результате - о его отношении к болезни и лечение. Изучаются также обычные для больного способы адаптации, реагирование, приспособление, которые могут иметь активный (попытки изменить ситуацию), пассивный (подчинении ситуации) и промежуточный (попытки изменить и ситуацию, и свою позицию) характер [10, С. 36-38].

1.2 Общая характеристика внутренней картины болезни

Существуют разные подходы к классификации типов ВКБ [33, С. 49-59; 23, С.184; 39, С. 144-154; 60, С. 263-273]. Однако большинство исследователей согласные с тем, что можно в первую очередь выделить адекватный и неадекватные типы. Критерием адекватности реакции личности на болезнь есть признания факта болезни, принятия вывода врача и сотрудничество с ним больного в проведении лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, активность в борьбе с болезнью, стремление преодолеть ее или приспособиться к ней. Таким образом, главным критерием адекватности ВКБ есть характер ее излияния на ход лечения [35, С. 7-10].

Когнитивный компонент ВКБ адекватного типа может колебаться в широких границах - от некоторого занижения к завышению тяжести своего состояния. В целом, за этим показателем оценка больным своего состояния может колебаться от анозогнозии до гипернозогнозии. Термин «анозогнозия» был предложен французским невропатологом Ж. Бабинским для описания больных, что вели себя так, будто бы ничего не знали о заболевании, которое имелось у них (паралич). Относительно ВКБ этот срок используют для обозначения неадекватной личностной реакции на болезнь, возражение ее наличия или значительного уменьшения ее весы, невнимательности к своему состоянию. С анозогнозией часто встречаются при трудных, опасных заболеваниях, которые дают основание думать о ее связи с таким механизмом психологической защиты, как вытеснение. Кроме того, эйфорично-анозогнозическое состояние больного может быть результатом гипоксии или интоксикации головного мозга при некоторых соматичних заболеваниях [19, С. 75-76].

На другом полюсе - находится гипернозогнозическое отношение к заболеванию - субъективная переоценка объективных соматичних расстройств. Обычно она сопровождает резко возникшие заболевания, которые внезапно нарушают жизненный уклад больного, однако решающим фактором ее развития, очевидно, является приморбитные особенности личности пациента. Гипернозогнозия, как правило, коррелирует с экстернальним локусом контроля [35, С. 7-10].

Типы отношения к болезни могут быть следующими:

Типы реагирования с минимальной личностной и социальной дезадаптацией.

1. Гармонический - трезвая оценка своего состояния, стремление оказывать содействие успеху лечения и не обременять других лишними тягостями ухода за собой. Перестройка системы жизненных ориентаций, адекватная весу и прогнозу заболевания.

2. Эргопатический - углубление от болезни в работу, стремление во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и вследствие этого - выборочное отношение к лечению. Этот тип ВКБ обычно связан с интернальным локусом контроля.

3. Анозогнозичный - возражение факта болезни, отбрасывание мыслей о ней, приписывании ее проявлений случайным обстоятельствам и потому - отказ от обследования и лечение. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само всё обойдётся». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, который пагубно обозначается на течении болезни. Вариантом этого типа ВКБ является эйфоричный (необоснованно повышенное расположение духа) [12, С. 96].

Типы реагирования с интрапсихической направленностью:

4. Тревожный - беспокойство и мнительность относительно течения и результата болезни, эффективности и безопасности лечения. Поиск новой «авторитетной» информации о болезни и способах лечения. Интерес к объективным данным о болезни (результаты анализов, выводы специалистов), предоставление преимущества слушанию высказываний других, чем без конца предъявлению своих жалоб. Вариант - обсесивно-фобический тип - тревожная мнительность, прежде всего, касается нереальных, маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы [35, С. 7-10].

5. Ипохондрический - сосредоточение на болезненных ощущениях, стремление активно предъявлять жалобы и в меньшей степени, чем при тревожном типе, искать мысли других. Амбивалентность относительно лечения: желание лечиться объединяется с преувеличением побочных действий лекарст.

6. Неврастенический - раздражающая слабость: гиперстезия, нетерпеливость, несдержанность оказываются аффективными вспышками, которые завершаются раскаянием.

7. Меланхолический - пессимизм, неверье в благоприятный исход лечения; депрессивное состояние вплоть до суицидальных попыток.

8. Апатический - безразличие к судьбе окружающих и своей судьбы, ко всему, что было значимо раньше. Пассивная подчинённость при настойчивых требованиях окружающих.

Типы реагирования с интерпсихической направленностью:

9. Сенситивный - озабоченность неблагоприятными социальными следствиями заболевания: сплетнями, насмешками, опасением, отвращением и т.д. Опасение стать бременем и потому ощутить недоброжелательное отношение близких.

10. Эгоцентрический - «углубление в болезнь». Демонстрация своих страданий с целью привлечения внимания и получение особого статуса (вторичной выгоды).

11. Паранойяльний - уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого намерения и потому - подозрительность к лекарствам и процедурам, обвинение в адрес медперсонала.

12. Дисфоричний - угрюмо-озлобленное расположение духа, зависть и ненависть к здоровым, вспышки гнева, подозрительность, деспотизм.

Клинически ВКБ представляет собой комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов, которые в ряде случаев может усложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных и реабилитационных мероприятий. Дезадаптивная ВКБ может быть источником низкого комплаенса и как следствие - стойкой инвалидизации больного. За данными Б.Д. Карвасарского, приблизительно в 60% пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни. Поэтому психокорекционное влияние при неадекватной ВКБ - неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий [35, С. 7-10].

Вторым фактором, который определяет важность учета ВКБ, является ее частый искажающий влияние на оценку объективного состояния больного на протяжении обследования. Врач, который не учитывает это, может быть введен в заблуждение достатком или, напротив, отсутствием жалоб, а также их характером [12, С. 96].

1.3 Туберкулез и его формы

Туберкулез представляет собой весьма специфический инфекционный процесс, возникающий в результате воздействия на организм человека туберкулезной палочки или, как ее еще называют, палочки Коха. Виды проявления данной патологии могут быть весьма разнообразными. Прочитав информацию, представленную в данной статье, Вы сможете ознакомиться с классификацией разнообразных форм данного заболевания. Сразу же отметим, что от формы данной патологии напрямую зависит как тип лечения, так и прогноз заболевания, риск для жизни пациента, а также многие другие факты. Одновременно, сведения относительно особенностей тех или иных форм туберкулеза дадут человеку возможность гораздо лучше понять процесс развития данного недуга, а также сложность его течения.

Основные классификации туберкулеза:

На сегодняшний день выделяют многочисленные варианты классификации данной патологии.

Закрытый и открытый туберкулез: Общеизвестным фактом принято считать то, что данное заболевание носит инфекционный характер, и, как и при других патологиях такого же характера, люди, страдающие от туберкулеза, могут быть как незаразными, так и заразными. Если сравнивать данную патологию с некоторыми другими инфекционными недугами, сразу же можно подметить, что в случае, к примеру, гепатита В, либо С пациент является заразным на протяжении всего заболевания, а вот в случае туберкулеза в определенные периоды развития данной патологии пациент может быть как заразным, так и незаразным. Следует отметить еще и тот факт, что заразность больного зависит еще и от эффективности курса терапии, который был прописан ему врачом. Термином «открытый туберкулез» обозначают состояние, при котором пациент выбрасывает в окружающую среду палочки Коха. Данный термин используют, как правило, для обозначения туберкулеза легких, при наличии которого происходит выброс туберкулезной палочки при отхаркивании мокроты и кашле. Открытую форму данной патологии именуют также ТБ+ либо БК+ - это указывает на тот факт, что во время исследования мазка мокроты под микроскопом удается выявить БК - бациллы Коха, а также ТБ - туберкулезные бациллы. На сегодняшний день выделяют также такие формы данной патологии как ТБ-форма либо БК-форма. Данное формы указывают на тот факт, что больной не является заразным, то есть он не выбрасывает в окружающую среду возбудителей данной патологии. Термин «закрытый туберкулез» применяется нечасто.

Туберкулез легких. Внелегочный туберкулез. Туберкулез внутренних органов.

Туберкулез легких - представляет собой инфекционное заболевание, при котором инфекционный процесс наблюдается непосредственно в области легких. Данную патологию принято считать самой распространенной формой данного заболевания, несмотря на это, довольно часто наблюдается инфицирование и других органов, а также кожного покрова, костей и суставов. Обратим внимание на тот факт, что поражение других внутренних органов данными микробами происходит из-за перемещения инфекции из области легких с током лимфы либо крови. Если полагаться на месторасположение инфекционного процесса, то сразу же можно выделить такие формы данного инфекционного недуга как:

Туберкулез кишечника - сопровождается инфицированием кишечных стенок, а также брыжейки и лимфатических узлов, которые окружают данный орган. Данная патология может возникнуть в результате потребления в пищу продуктов питания, которые были заражены палочкой Коха. Это может быть, к примеру, коровье молоко. Так как данное заболевание очень часто сопровождается симптомами схожими с признаками других патологий, это не дает возможности врачам-специалистам своевременно выявить и вылечить его.

Туберкулез костей и суставов - довольно распространенная форма данной патологии. В большинстве случаев воспалительный процесс завладевает позвонками, а также такими крупными трубчатыми костями как кости голени и бедра. Данное заболевание принято считать следствием распространения инфекционного процесса из другого участка человеческого организма. Данная патология способна также весьма длительный промежуток времени протекать бессимптомно. Чаще всего ее удается выявить из-за спонтанного перелома кости.

Туберкулез органов мочеполовой системы и половых органов: в большинстве случаев поражению подвергаются почки, причем обе одновременно. Из-за воспалительного процесса данные органы претерпевают ряд разрушений, что приводит к тому, что человек их теряет. Инфицирование мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и мочеточников, как правило, является следствием туберкулеза почек. При наличии инфекционного процесса данные органы мочевыделительной системы деформируются, что в конечном итоге способствует развитию различных нарушений половой работоспособности, а также процесса выведения мочи.

Туберкулез половых органов у сильной половины человечества развивается, поражая как семявыводящие протоки, так и предстательную железу, а также яички. У представительниц слабого пола инфекционный процесс может расположиться как в полости матки, так и в яичниках либо маточных трубах.

Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы представляет собой весьма опасную форму данного заболевания, которая в большинстве случаев возникает из-за распространения инфекционного процесса из области легких. Не зря данную патологию относят к числу осложнений легочного туберкулеза. В случае поражения спинного либо головного мозга, то есть центральной нервной системы отмечаются весьма серьезные нарушения неврологического плана, схожие с проявлениями других патологий. Туберкулез кожи - может возникнуть как при контакте кожи человека с туберкулезной палочкой, так и на фоне распространения инфекционного процесса из другого участка организма.

Из всего вышеизложенного становится ясно, что туберкулез может паражать не только отдельные органы, но и целые системы организма. Данное заболевание коварно и тяжело поддется лечению, но при высоком комплаенсе лечение может стать более эффективным и облегчить ход болезни многим пациентам. Наличие доверительных отношений с лечащим врачом - это один из первых шагов на пути к выздоровлению [64].

Туберкулез - длительно текущее заболевание, меняющее жизненные планы, перспективу на будущее, приносящие больному человеку определенные сложности и целый ряд эмоций. Туберкулез ухудшает взаимоотношения больного человека с близкими и окружающими, у части приводит к изменению семейного положения - распаду семьи, хотя больным людям особенно необходима моральная поддержка близких. Эта болезнь реально ограничивает контакты, снижает социальный и материальный статус, приводит к потребности к финансовой поддержке, сужает круг интересов, резко нарушает жизненные планы…[12, С. 96].

В процессе лечения туберкулеза легких, как и любого другого заболевания, могут проявляться психологические факторы, определяющие успешность терапии: информация, эмоциональная поддержка, ожидания, сходство позиций психотерапевта или психолога и больного относительно болезни и лечения. Эти факторы отражают особенности психотерапевтического процесса. Многие тяжёлые соматические заболевания сопровождаются теми или иными нервно-психическими нарушениями, что не редко затрагивают сферу личности больного [35, С. 7-10].

В значительной степени это относится к туберкулёзу лёгких: «Нет ни одной болезни, где бы психика во всех её проявлениях играла такую роль, как при этом заболевании». Нарушения проявляются повышенной чувствительностью и раздражительностью, снижением работоспособности, неустойчивостью настроения, фобиями, депрессия, переходящей на более поздних этапах заболевания в эйфорию. Отличается также ослаблением памяти и интеллекта, эпизодические галлюцинации, склонность к резонерству, патологическая замкнутость [12, С. 96].

Большое место в психологической картине при туберкулёзе занимает ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

Характерны для них и нарушения социальной дезадоптацией: асоциальные тенденции, пренебрежение общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.

Такие характерологические особенности могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным стрессовым и конфликтным ситуациям. Больных туберкулезом отличают также дефекты в адаптивной системе: общая плохая приспособляемость, недостаточная устойчивость структуры личности со снижением способности противодействия, дезорганизующим явлениям - импульсивности, влечениям, неосознанная тенденция трансформировать психическую напряженность в условиях стресса в соматические симптомы как средство снятия психической напряженности [35, С. 7-10].

Факторы, которые способствуют в Украине распространению туберкулеза:

· Экономический кризис.

· Сокращение финансирования на нужды здравоохранения.

· Трудности в получении медпомощи социально впечатлительными группами населения (бездомные, мигранты, беженце, освобождении осужденные, лица, которые живут далеко от лечебных учреждений и др.).

· Миграция населения из стран с неблагоприятной ситуацией с туберкулезом.

· Социальный кризис (безработицу, алкоголизм, наркомания, табакокурение, бедность, стрессы).

· Нарастание эпидемии ВИЧ-инфекции.

· Отсутствие настороженности медицинских работников общей лечебной сети относительно туберкулеза.

· Отсутствие действенного механизма принудительного лечения.

· Распространение туберкулеза с множественной стойкостью к лекарству [19, С. 75-76].

Выводы к разделу 1

Анализ литературных источников по проблеме взаимосвязи восприятия своей болезни больными и особенностей процесса выздоровления позволяет сделать следующие выводы:

1. В исследованиях внутренней картины болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. То есть восприятие своей болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.

2. Внутреннюю картину болезни формируют психологические особенности пациентов (мотивационная направленность, ценности, интеллектуальные особенности, эмоции и т.д.). Авторами предлагаются различные классификации типов восприятия пациентами своей болезни. У каждого пациента преобладает тот или иной тип, но все авторы сходятся во мнении, что конструктивные типы отношения к болезни способствуют скорейшему выздоровлению, а при деструктивных типах восприятия своей болезни процесс выздоровления затормаживается, чаще возникают проблемы физиологического и психологического характера.

Клинически ВКБ представляет собой комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов, которые в ряде случаев может усложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных и реабилитационных мероприятий. Дезадаитивная ВКБ может быть источником низкого комплаенса и как следствие - стойкой инвалидизации больного. За данными Б.Д. Карвасарского, приблизительно в 60% пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, прогноз во многом зависит от типа отношения к болезни. Поэтому психокорекционное влияние при неадекватной ВКБ - неотъемлемая часть комплекса лечебных мероприятий [35, С. 7-10].

Вторым фактором, который определяет важность учета ВКБ, есть ее частый искажающий влияние на оценку объективного состояния больного на протяжении обследования. Врач, который не учитывает это, может быть введенный в заблуждение достатком или, напротив, отсутствием жалоб, а также их характером [12, С. 96].

3. Большое место в психологической картине при туберкулёзе занимает ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

Характерны для них и нарушения социальной дезадоптацией: асоциальные тенденции, пренебрежение общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.

Такие характерологические особенности могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным стрессовым и конфликтным ситуациям [35, С. 7-10].

4. Восприятие пациентами своей болезни, точнее преобладающий тип восприятия оказывает непосредственное влияние на процесс выздоровления.

РАЗДЕЛ 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ, МЕТОДОВ И ВЫБОРКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа и методы исследования

При выборе комплекса методик, которые могут быть использованы для исследования соматических больных, должны быть учтены следующие принципы:

1. Относительная простота применяемых методик.

2. Быстрота их проведения.

3. Полнота изучения исследуемого явления.

4. Взаимная дополняемость применяемых методик.

5. Высокая суммарная валидность.

6. Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Безусловно, главной задачей экспериментально-психологического исследования соматических больных является изучение их «внутренней картины болезни», её гносеологического и эмоционального компонентов.

Причём, если первый представляет собой умозаключения больного, продукт его логической переработки информации о болезни, полученной из разных источников, то второй -- проявляется эмоциональными реакциями страха и тревоги.

Для изучения оценки больными своего самочувствия, активности и настроения были использованы:

1. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) (Приложение Б);

2. Для определения уровня тревожности, как свойства психики и состояния больных -- шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера (C.D. Spielberger), адаптированную Ю.Л. Ханиным (1978) (Приложенние Б);

3. Опросник для оценки депрессии у пациента (можно использовать как массовый скрининг) разработанный для врачей-фтизиатров (Приложенеие Б);

4. Для определения особенностей реагирования больных на заболевание мы рекомендуем личностный опросник Бехтеревского института -- ЛОБИ (А.Е. Личко, 1983; Л.И. Вассерман и др., 1987) (приложение Б).

2.2 Характеристика выборочной совокупности и базы исследования

Исследование проводилось на базе Коммункально-лечебное профилактическое учреждение «Областная клиническая туберкулезная больница» г. Донецка.

Основной вид деятельности - оказание специализированной стационарной и консультативной медицинской помощи. Кроме того, в функции ОКТБ входят организационно-методическое руководство фтизиатрической службой области, систематический анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу и эффективности проводимых мероприятий.

На территории больницы расположены кафедра фтизиатрии и пульмонологии Донецкого Национального медицинского университета им.М. Горького и областная межрайонная фтизиатрическая МСЭК. В составе ОКТБ функционирует диспансерное отделение, оказывающее консультативную помощь специалистами различных направлений (легочной туберкулез, фтизиохирургия, фтизиопедиатрия, фтизиоортопедия, фтизиоурология, фтизиогинекология, фтизиоофтальмология). Отделение, рассчитаное на 100 посещений в день, фактически обслуживает более 120-130 человек. Также в составе больницы функционируют рентгенологическое отделение; лаборатория, прошедшая международную сертификацию в Германии и выполняющая функции референс-лаборатории; служба ЛФК; кабинет функциональной диагностики; кабинет УЗИ; физиотерапевтическое отделение и еще ряд узконаправленных подразделений. В год стационар ОКТБ обслуживает более 2,5 тысяч пациентов. Коечный фонд больницы на сегодняшний день составляет 705 единиц, в его составе 5 терапевтических туберкулезно-легочных отделений разной направленности (стационары для пациентов области, диагностические койки, отделение для больных мультирезистентными формами туберкулеза). В составе терапевтической службы развернуты и функционируют единственные в области 20 коек для больных с туберкулезным поражением вещества и оболочек головного мозга. Также имеется детское отделение на 60 коек, куда госпитализируются маленькие пациенты из всех городов и районов области. Специализированная хирургическая помощь больным туберкулезом в области оказывается только на базе ОКТБ. В структуре больницы функционируют 2 отделения соответствующего профиля: легочно-хирургическое и отделение для больных внелегочными формами туберкулеза, а также анестезиологическое отделение с койками для интенсивной терапии. Больница активно сотрудничает с благотворительными и другими негосударственными организациями, в частности с Благотворительным Фондом Р.Ахметова «Развитие Украины» (БФРУ).