Внутренняя картина болезни

Условия, в которых протекает болезнь, и лечение также определяют позицию пациента.

Возникающие вокруг пациента мнения, суждения, слухи и т.п., они могут предъявляться пациентам его близкими, малоосведомленными в медицине, санитарками, соседями по палате, предлагающими «чудодейственные средства лечения» или напоминающими пациенту, что именно на его кровати недавно скончался больной, или настраивающими пациента против медперсонала.

Так, простуда у спортсмена будет вызывать совсем разные чувства в зависимости от того, возникает ли она во время соревнований или в период отдыха. Вызывает восхищение стойкость некоторых спортсменов, которые, преодолевая боль, достигают удивительных результатов. Отношение к лечению работающего пациента и того, кто находится в стационаре, будет совершенно различным. Само сообщение о необходимости госпитализации заставляет человека поверить в тяжесть болезни. Заявление врача о том, что лечиться можно и дома, часто вселяет в пациента надежду, помогает ему быстрее справиться с недугом. Создание идеальных условий в больнице может мешать быстрому восстановлению пациента, поскольку он не очень хочет расставаться с комфортом и отдыхом от домашних забот.

Особенности поведения врача и среднего медперсонала. Трудно переоценить вред невнимания, ответов «на ходу», ситуаций, когда врач или медсестра упорно не хотят запомнить имя и отчество пациента. На формирование определенной ВКБ оказывает влияние микроклимат палаты, в которой непременно образуется «лидер»; его высказывания и поведение могут ободрить и поддержать пациента, но могут и ухудшить его эмоциональное состояние.

Груз ответственности за близких; за их материальное благосостояние из-за неработоспособности пациента и эмоциональные переживания из-за этого; за чрезмерные и трудноразрешимые проблемы на работе, усугубляемые болезнью. Все это ведет к тревожности и пессимизму пациента. Гибель близкого человека способна мгновенно преобразить ВКБ (из адекватной оценки в завышенную).

Преморбидные интересы пациента: чрезмерные увлеченности могут привести либо к игнорированию болезни, либо к «паранойи здоровья», к сужению интересов, ограничивающихся болезнью, к конфликтам с медперсоналом, которому пациент диктует «свои» методы лечения.

Определяемые пациентом «выгоды» болезни -- снятие ответственности за решение вопросов семьи, трудных проблем на работе. Заболевание в глазах сослуживцев нередко позволяет сохранить престиж. Осознание «выгод» может привести к «госпитализму» -- стремлению оставаться, возможно, большее время в стационаре, а также к «боязни выздоровления» -- возвращения в привычную среду.

Осознание «выгоды» или невыгоды болезни может привести к манипулированию ею. Пациент может сознательно усиливать проявления болезни (в основном, субъективные жалобы), что носит название аггравация; может демонстрировать несуществующую болезнь {симуляция), что распространено при решении экспертных вопросов -- при военно-врачебной, судебно-психиатрической экспертизе: наконец, скрывать существующую болезнь (диссимуляция), что особенно часто встречается в психиатрической практике.

Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол. Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Профессия. Тяжесть субъективных переживаний нередко определяется видом занятости: например, заболевания верхних дыхательных путей приводят к выраженной тревоге у оперного певца; остеохондроз -- у спортсмена; гипертоническая болезнь -- у людей, занятых операторской деятельностью.

Темперамент (по сути дела, включается в личностные особенности). Отметим, что болевые ощущения и ограничения подвижности тяжелее переносятся индивидуумами с холерическим и меланхолическим темпераментом.

Фактор воспитания. В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к собственному телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, будет иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Мировоззрение. Глубоко и искренне верующие люди спокойнее, с меньшей долей тревоги и неуверенности относятся к болезни. Воинствующие атеисты скорее станут искать «виновников» своей болезни и затевать конфликты. Среди искренне верующих распространены следующие мнения о происхождении своего заболевания: кара; испытание, посланное свыше; расплата за грехи предков, назидание другим; болезнь нередко рассматривается как неизбежность или следствие собственных ошибок.

С другой стороны, среди людей суеверных, но не обязательно верующих распространены суждения о происхождении болезни как следствия зависти, ревности, «сглаза» и т. п., что порождает параноидную настроенность пациента.

Болезнь изменяет психику пациента неизбежно, поскольку наступает жизнь в иных условиях. Меняются время провождение пациента, его возможности в самореализации, нередко его подвижность. Болезнь изменяет жизнь семьи пациента, ее структуру, смену лидирующего положения (например, мужчина, бывший лидер семьи, вынужден занимать зависимое положение). При падении работоспособности пациента страдает его авторитет. Он меньше встречается с друзьями, иногда ограничивает общение в силу чисто физиологических причин.

Знание всех перечисленных факторов помогает в коррекции дисгармоничной внутренней картины болезни. Чаще всего для этого применяются различные психотерапевтические приемы Нередко применяются косвенные приемы влияния на мнение больного: так, громкая похвала больного в разговоре с кем-либо из врачей, медсестер, соседей по палате или родственников может вселить в него воодушевление. Перевод из одной палаты в другую (например, из палаты интенсивной терапии в обычную) также производит на пациента сильное впечатление. Большое значение для всех больных имеют позиция врача, его уверенность в себе, последовательность в отстаивании своей точки зрения, открытость к дискуссии, доступность, правдивость. Наконец, не следует забывать, что во многих случаях быстрый и надежный эффект на психологическое состояние пациента могут оказать психотропные лекарственные средства Психоактивные вещества особенно полезны для коррекции эмоционального компонента внутренней картины болезни. Так, транквилизаторы позволяют быстро купировать тревогу; в случае депрессии антидепрессанты, хотя действуют и относительно медленно, считаются более надежными, чем психотерапевтические методики.

Существенным вопросом является четкое определение типа ВКБ (отношения к болезни по А.Е. Личко и Н.Я. Иванову). Опытная медсестра может выявить его после одной или нескольких бесед (например, затрагивая вопросы: что заставило обратиться к врачу или по каким причинам долго не обращался); при тщательном наблюдении за пациентом, обращая внимание на особенности речи: ее стройность, темп, громкость; на живость мимики и жестикуляции.

Однако наиболее надежным является применение метода ЛОБИ (личностный опросник бехтеревского института), в результате чего выявляется 14 типов отношения к болезни. Каждый тип такого «отношения» требует соответствующего психотерапевтического подхода и приемов общения.

2.4 Классификация типов отношения к болезни по тесту ЛОБИ

Различия сестринского процесса

Тест ЛОБИ содержит 12 опросников, по 10--15 вопросом в каждом. Опросники касаются самочувствия, настроения, состояния сна и пробуждения от сна; аппетита и отношения к еде; отношения к болезни и отношения к лечению; отношения к врачам и медперсоналу; отношения к родным и близким; отношения к работе (учебе); отношения к окружающим; отношения к одиночеству; отношения к будущему. В каждом из 12 опросников предусмотрен вариант «0» («ни одно из определений мне не подходит»). Отдельные графы (но не больше трех из 12) пациент может не заполнять.

Установление диагностического кода требует построения графиков и сложной математической обработки; проведение ЛОБИ предусматривает участие психолога и специалиста по математической статистике. ЛОБИ не предназначен для использования в сестринском процессе, однако желательно, чтобы медсестра, осуществляющая уход, знала его результаты и их учитывала.

При проведении ЛОБИ (как в институте им. В. М. Бехтерева, так и совместно с ним в ряде других институтов, клиник и санаториев) выявлено 14 типов «отношений», т. е. соответственно и 14 типов ВКБ (внутренней, «аутопластической», картины болезни).

Гармонический тип (символ «Г»). Основной признак -- реализм, трезвая оценка своего состояния; болезни не придается ни преуменьшенного, ни преувеличенного значения. Пациент обладает четкой «антиципационной самостоятельностью», разрабатывает для себя модели поведения при нескольких вариантах развития болезни; при эффективности или неэффективности лечения. Модели поведения касаются и своего «дела» (работы), и своих близких, о которых он проявляет искреннюю заботу и которых он старается как можно меньше обременять, даже в случае своей смерти.

Гармонический тип при использовании ЛОБИ диагностируется и прямо, и тогда, когда отрицаются все другие типы отношений. Тестирование в ряде больниц и при различной патологии показало, что «гармонический тип отношений» является наиболее частым (за исключением пациентов со злокачественными новообразованиями) и имеет место у 1/4--1/7 больных.

Сестринский уход у пациентов с гармоническим типом отношений, в том числе в плане решения их духовно-социальных проблем, наиболее легок. Пациенты вежливы, корректны, не назойливы, задают только необходимые вопросы, ценят труд медперсонала.

Эргопатический тип (символ «Р»). Основной признак -- уход от болезни в работу, подчинение себя работе, а не болезни. Пациент рассматривает болезнь как вызов себе и считает, что нет такого недуга, который нельзя было бы преодолеть своими силами. Диагностические и лечебные процедуры такие пациенты рассматривают как досадную помеху своей работе и выполняют их нехотя и с задержкой.

Яркие примеры эргопатического типа отношений -- поведение ученых-атомщиков в знаменитом фильме М. М. Ромма «Девять дней одного года».

Пациенты, проявляющие эргопатический тип ВКБ -- это нередко люди с невыраженной паранойяльной акцентуацией или с девиантным поведением в форме «сверхценных патопсихологических влечений». Они проявляют твердый независимый характер, но, тем не менее, непременно нуждаются в проведении упорной психотерапевтической работы, в которую включается и средний медперсонал. Основной тезис психотерапевтического подхода: чрезмерная озабоченность работой и пренебрежение медицинскими услугами могут рано или поздно оказать взаимопагубное действие; ухудшение здоровья пациента, неизбежно следующее за пренебрежением болезнью, приведет к потере работоспособности.

Медсестры (фельдшера) при общении с такого рода пациентами не должны проявлять назойливости, командного тона и т. п.; все это может вызвать раздражение пациента.

Эргопатический тип отношений особенно характерен для пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами, в том числе с инфарктом миокарда (что особенно опасно).

Анозогнозический тип (символ «3»). Основной признак -- активное отбрасывание мыслей о болезни, неприятие статуса «больного», отрицание очевидного; пациенты происхождение недуга предписывают случайности и считают его пустяком. Характерен активный отказ от лечения, изобретение «своих» средств терапии (травы, обливания водой, определенные дозы алкоголя).

Анозогнозический тип ВКБ -- один из самых редких. Его формирование может быть следствием заблуждения (иногда активно поддерживающемуся родными и друзьями). Весьма нередко он наблюдается у больных с привычным пьянством и другими формами аддиктивного девиантного поведения, не желающих лишать себя удовольствий. Наконец иногда отрицание болезни является одной из форм «ухода от невыносимой реальности» (крах здоровья). Тогда это сравнимо с «поведением страуса, зарывающего голову в песок».

Психотерапевтическая работа у такого рода пациентов должна проводиться упорно, но она далеко не всегда эффективна. Заблуждения удается рассеять относительно легко, но повернуть больного лицом к реальности или заставить его отказаться от занятий, приносящих наслаждение, весьма трудно.

Тревожный тип (символ «Т»). Пациента преследует постоянная внутренняя тревога, касающаяся всего, что имеет отношение к болезни: ее исхода, эффективности лекарств, возможной их опасности, сохранения работоспособности и пр. Отчетливых моделей собственного поведения на будущее он не строит; «антиципационная самостоятельность» его невелика; он жадно ловит слухи, суждения соседей по палате, близких, жадно наблюдает за малейшими оттенками поведения медперсонала -- голосом, жестами, продолжительностью разговора - и часто трактует все превратно («говорила на ходу, значит, ничего не может сделать, значит, я обречен(а)»). Пациент может доставать литературу, касающуюся его болезни (часто рекламно-недобросовестную), находить «новые средства лечения» и просить их немедленного применения. Для таких пациентов характерно обращение к нескольким специалистам параллельно; склонность повторять (или просить повторения) лабораторные или инструментальные исследования. Свою тревогу они могут перекладывать на близких и друзей, игнорируя при этом их состояние.

При тревожном варианте ВКБ тревога распространяется на объективные признаки болезни, а не на субъективные ощущения. Ухудшение состояния основной болезни или недоброкачественный уход могут привести к развитию у пациентов депрессии.

Тревожный тип отношений наиболее часто развивается улиц с тревожно-боязливой акцентуацией характера или соответствующим типом расстройства личности. Он -- один из самых частых, однако не целиком обусловлен преморбидными чертами характера больных. Некоторые заболевания (например, Базедова болезнь) сами по себе могут продуцировать тревогу, которая, сталкиваясь с одноименным типом акцентуации, усиливается. Психотерапевтическая работа у лиц с тревожным типом ВКБ должна сочетаться с фармакотерапией (транквилизаторы, антидепрессанты) или предваряться ею.

Ипохондрический тип (символ «И»). В этих случаях у пациентов также преобладает тревога, однако направлена она не на объективные признаки болезни, а на собственные неприятные ощущения. Пациенты постоянно прислушиваются к своему телу, свои многообразные ощущения классифицируют, нередко записывают, чтобы обо всем рассказать врачу.

Пациенты с ипохондрическим типом отношения к соматической болезни, как правило, преувеличивают ее тяжесть и редко до конца доверяют врачу и среднему медперсоналу. Они могут жаловаться на недоброкачественные лечение и уход (иногда письменно), очень болезненно относятся даже к незначительному побочному эффекту лекарств. Намеки на преувеличение ими тяжести собственной болезни вызывают гнев и поток жалоб.

Ипохондрический тип ВКБ развивается редко, во всяком случае значительно реже тревожного». Он обычен у лиц с соответствующим ипохондрическим» воспитанием и при смешанных акцентуациях с сочетанием паранойяльных и тревожных черт.

Психотерапевтические вмешательства, как и в предыдущем случае, должны сочетаться или предваряться фармакотерапией (антидепрессанты со стимулирующим компонентом действия).

Неврастенический тип (символ «Н»). Основной чертой является «раздражительная слабость». Вспышки раздражения могут происходить по малейшему поводу (санитарка прошла, не поздоровалась, настольная лампа перегорела; соседи по палате смотрят футбол и т. п.). Раздражительная вспышка гнева сменяется резким утомлением или разряжается слезами. Такие вспышки со слезами и раскаянием происходят и во время свиданий с близкими. Для пациентов характерна нетерпеливость (что также связано со слабостью тормозных процессов в ЦНС). Они ждут «немедленного улучшения и эффекта лекарств», «немедленной диагностики». Могут по несколько раз на дню останавливать медработников с просьбой сообщить результаты анализов, рентгенографии и т. д. Пациенты не переносят резких внешних раздражений: громких звуков, разговоров и смеха в палате, яркого света. Отчетливо выражена невыносимость боли, что создает трудности в работе среднего медперсонала, особенно в хирургическом отделении.

Неврастенический тип отношений -- один из наиболее частых; он неспецифичен, встречается при любой патологии. Психотерапевтические вмешательства у таких пациентов сочетаются с назначением седативных средств; при уходе медсестре необходимо сохранять максимальную сдержанность -- тембр голоса должен быть мягким, жесты плавными. Следует помнить, что длительный разговор может раздражать и истощать больного.

Неврастенический тип отношений развивается у лиц с астеноневротической или эмоционально-неустойчивой акцентуациями

Обсессивно-фобический тип (символ «О»). Тревожность также характерна, однако направлена она не на состояние болезни в текущий момент и не на внутренние ощущения, а на возможные (часто маловероятные) осложнения болезни, тяжелую инвалидизацию в будущем, болезни членов семьи. Реальные опасности волнуют меньше, чем воображаемые. Защитой от воображаемых неприятностей служат ритуалы, часто нелепые (ходить по одной стороне коридора, постукивать по постели в ожидании прихода медсестры или врача), а также приметы (если врач или медсестра первыми подходят не к нему, то пока неплохо и т. п. ). Мысли об осложнениях болезни со временем становятся навязчивыми, больной жаждет избавления от них и обращается за помощью. Обсессии обычно не удается преодолеть самому и даже с помощью психологического воздействия, поэтому психотерапия также сочетается с фармакотерапией (сильнодействующими транквилизаторами и/или нейролептиками). Уход за больными с обсессивно-фобической ВКР может быть непростым: пациенты могут проявлять назойливость, высказывая свои опасения одно за другим через небольшие интервалы времени. Манера общения с такими пациентами также должна быть мягкой и успокаивающей. Особенно вредно проявлять поспешность и нетерпеливость.

Обсессивно-фобическая ВКР часто развивается у лиц с одноименной акцентуацией или расстройством личности, т. е. она обусловлена преморбидными особенностями пациента. Однако неравномерная частота такой ВКБ при разной патологии говорит о том, что вклад в ее появление нередко вносит сама болезнь, не только преморбид.

Меланхолический тип (символ «М»). Для таких пациентов характерна постоянная удрученность, они высказывают неверие в выздоровление, даже в какую-то степень улучшения. Вскользь (боясь быть заподозренными в душевной болезни) они высказывают суицидные мысли («скорее бы все закончилось... разве это жизнь... покончить бы со всем разом» и т. п.). Пессимистически смотрят они и на будущее семьи близких. Даже если объективные данные говорят о положительной динамике болезни, они остаются пессимистами.

Иногда (в относительно легких случаях) такой тип отношений обусловлен негативной информацией со стороны иногда играет роль недобросовестное поведение медперсонала любого уровня. Однако чаще всего речь идет о развитии настоящей депрессии, и, если обращать на пациента мало внимания, он может реализовать свои суицидные мысли и намерения. Депрессия чаще обусловлена переплетением характера заболевания и преморбидных особенностей пациента (например, онкологическое заболевание, даже курабельное у дистимической личности). У таких пациентов фармакотерапия (ан-тидепрессанты) вначале имеет приоритет перед психотерапией; последняя должна активно применяться при затихании депрессии.

К счастью, развитие меланхолического типа ВКБ встречается весьма редко.

Апатический тип (символ «А»). Проявления сходны с типом «М». Больные апатичны, малоподвижны, безразлично относятся к своей судьбе. Диагностическим процедурам и лечению подчиняются пассивно, иногда встают лишь при внешнем побуждении. Утрачиваются и обычные интересы (работа, «хобби», чтение, просмотр телепередач), даже к посещению близких пациенты проявляют мало интереса.

По сути дела в этих случаях речь идет о развитии одного из вариантов депрессии, и фармакотерапия (антидепрессанты стимулирующего типа) должна предшествовать активной психотерапии. Развитие такого типа ВКБ скорее обусловлено особенностями патологии (злокачественные опухоли, язвенная болезнь с тяжелым течением), чем преморбидными особенностями личности пациентов. Апатический тип отношения к болезни встречается редко.

Эйфорический тип (символ «Ф»). У пациентов с этим типом ВКБ постоянно повышено настроение, к диагностическим и лечебным процедурам они относятся небрежно, могут пропустить время, а то и вовсе игнорировать. Они исповедуют принципы: «что будет, то и будет», «пусть все идет, как идет», «что ни делается, все к лучшему» -- как в рутинной жизни, так и в ситуации болезни. Такие пациенты нередко нарушают режим по вечерам, когда медработников становится меньше; могут алкоголизироваться, ни на йоту не задумываясь, что это не идет на пользу лечению; иногда за нарушение режима их выписывают из больниц. В общении с ними часто приходится использовать прямые приказания. Психотерапию лучше проводить с участием близких.

Следует особо упомянуть, что у некоторых пациентов веселое настроение может быть наигранным, скрывать тревогу и даже серьезную депрессию.

Дисфорический тип (символ «Д»). Он выделяется не при всех классификациях, указан у В. Т. Волкова (1995). Имеются в виду пациенты с постоянно мрачно-озлобленным настроением, угрюмые, проявляющие зависть и недоброжелательство к соседям по палате, конфликтные, недоверчиво относящиеся к медперсоналу, процедурам и лечению, деспотически и агрессивно относящиеся к посещающим их близким, нередко их унижающие. Естественно, они крайне трудны в уходе и могут активно противиться психотерапии. Такой тип отношения может отмечаться у личностей возбудимого или эпилептоидного типа.

Сенситивный тип (символ «С»). Тревога и озабоченность распространяются не на саму болезнь и не на телесные ощущения, а на то впечатление, какое пациент и сведения о его болезни могут произвести на окружающих: близких, сослуживцев, знакомых. Опасения касаются того, что больного начнут избегать, считать неполноценным, относиться пренебрежительно или с опаской, распускать неблагоприятные сведения о причине или природе болезни. Кроме того, такие пациенты боятся стать обузой для окружающих.

Как правило, как в жизни, так и в условиях медицинского учреждения, это робкие, застенчивые, деликатные люди. Они склонны к «извиняющемуся» стилю поведения, боятся беспокоить медперсонал «по пустякам» (пусть даже это и не пустяки) и не представляют трудностей в уходе. Психотерапевтические рекомендации они с благодарностью принимают.

Сенситивный тип ВКБ не так част, но и не так уж редок. Его распространенность приблизительно одинакова при любой патологии, т. е. решающим в формировании этого типа; отношения к болезни являются преморбидные особенности пациента (астено-невротический, эмотивный типы акцентуаций).

Эгоцентрический тип (символ «Я»). Уже из самого обозначения символа следует, что главная черта таких пациентов -- стремление поставить себя в центр интересов медперсонала и близких, завладеть их вниманием и выставить свои страдания напоказ. Жалобы их разнообразны, преувеличены; предъявляются с театральным тоном и жестами с целью вызвать жалость, показать свою исключительность и редкий характер своей болезни. При обходах они стараются переводить разговоры медперсонала на свои страдания, а в истинно тяжелобольных видят конкурентов. Они исключительно эгоистичны. Если они страдают сосудистой мозговой патологией, утверждают, что очаг поражения находится в самом необычном месте; например аневризма в самой глубине мозговой ткани. Если страдают инфекционным заболеванием, утверждают, что вызвал его самый необычный экзотический микроб или самый новый вирус.

Цель такого поведения: «создание условной приятности или желательности болезни» (И. П. Павлов) как выхода из трудной ситуации. Естественно, пациенты крайне трудны в уходе, и любое, даже мелкое проявление невнимания используют как повод для конфликтов или шантажа. Обычны их мелкие ссоры с соседями по палате. Постоянны конфликты и с близкими, поэтому последних затруднительно использовать как помощь в психотерапии. При общении с такими пациентами оптимальными являются предельная корректность, немногословность, ссылки на крайнюю занятость.

Решающим в формировании эгоцентрического типа BKБ. являются преморбидные особенности -- демонстративная акцентуация, истерическое расстройство личности. В то же время такой тип отношений более распространен при одной патологии, чем при другой (например, при бронхиальной астме несравненно чаще, чем при инфаркте миокарда или злокачественных новообразованиях); т. е. играет роль и характер соматического страдания.

Паранойяльный тип (символ «П»). Пациенты уверены, что болезнь произошла в результате чьего-то злого умысла («сглаза», «порчи», даже отравления со стороны соседей или ненавидящих их родственников). Соответственно, попадая в стационар или находясь под длительным амбулаторным наблюдением, они также проявляют заметную паранойяльную настроенность: с недоверием относятся к каждому вновь назначаемому лекарству или процедуре, особенно много выпытывая о возможных вредных последствиях назначения. Подозрительно относятся к персоналу, особенно новичкам. Они почти никогда не верят в правомерность диагноза, подозревая, что от них скрывают другую тяжкую болезнь. Для таких пациентов характерно «кверулянтное поведение» (сутяжничество) -- они постоянно пишут жалобы на медсестер и врачей, даже на студентов-практикантов, не прощая малейших промашек. При неудовлетворении их жалоб обращаются письменно во все более высокие инстанции. Конфликтуют они и с соседями по палате.

Как правило, психотерапевтические мероприятия неэффективны, а к психотропным средствам, назначаемым для смягчения агрессивности, они относятся с недоверием, и принимать их отказываются. При общении с ними следует соблюдать максимальную осторожность и корректность -- не дать повода для жалоб. Впрочем, при грубом разнузданном поведении таких пациентов, при конфликтах не следует идти у них на поводу, а намекнуть на вынужденный перевод в другую палату, под наблюдение другого врача, медсестры, на необходимость психиатрического консультирования, даже на выписку. Нередко уверенный императивный тон приводит, по крайней мере, к временной нормализации поведения пациента.

Паранойяльный тип ВКБ большей частью обусловлен преморбидными особенностями, однако при некоторых видах соматической патологии встречается чаще.

3. Эмпирическая часть

Цель: представление теоретического материала в графической форме.

Согласно сделанному обзору литературы по теме «Внутренняя картина болезни», были составлены схемы, графы, таблицы. Так же были использованы схемы Тюльпина Ю.Г. (2004)

1. Внутренняя картина болезни. 35

2. Уровни восприятия человеком болезни 36

3. Варианты искаженной модели болезни. 37

4. Зависимость ВКБ от типа акцентуации личности. 38

5. Факторы, влияющие на ВКБ 39

6. Этапы течения болезни 40

7. Типы ВКБ, их происхождение и распространенность. 41

3.1 Внутренняя картина болезни

Тюльпин Ю.Г. (2004) стр. 177

3.2 Уровни восприятия человеком болезни

Теоретическая часть

3.3 Варианты искаженной модели болезни

Преувеличение тяжести болезни	Недооценка тяжести болезни
Сознательное искажение: * симуляция * аггравация Невольное искажение: * гипернозогнозия (ипохондрия, тревога, депрессия, боязнь огласки, поиск виновного, манипуляция, раздражение) * нозофилия (пристрастие к лечению)	Сознательное искажение: * диссимуляция Невольное искажение: * гипонозогнозия (индифферентность, занятость работой или семьей) * анозогнозия (отрицание, эйфория)

Теоретическая часть

3.4 Зависимость внутренней картины болезни от типа акцентуации личности

Тип акцентуации	Типичные варианты отношения к болезни
Интровертированный Застревающий Возбудимый Педантичный (тревожно-мнительный) Демонстративный Гипертимный Гипотимный	Индифферентность, ипохондрия Поиск виновного, нозофилия, манипуляция, боязнь огласки Раздражительность, манипуляция. Ипохондрия, тревога, боязнь огласки, демонстрация занятости Манипуляция, раздражение Отрицание, демонстрация занятости, депрессия Депрессия, тревога

Тюльпин Ю.Г. (2004) стр. 184

3.5 Факторы, влияющие на ВКБ

Теоретическая часть стр. 21, 24

3.6 Этапы течения болезни

Теоретическая часть

3.7 Типы ВКБ, их происхождение и распространенность

Название	Связь с акцентуациями или аномалиями	Связь с формой девиантного поведения	Специфичность для определенной патологии	Обусловленность преморбидом	Частота
Гармонический	--	-	Нет	Да	Самый частый
Эргопатический	--	Сверхценные патохарактерологические увлечения	Да	Да	Весьма част
Анозогнозический	--	Нередко аддиктивное поведение	Нет	Да	Редок
Тревожный	Тревожно-боязливая акцентуация или расcтройство личности		Да	Да	Весьма част
Ипохондрический	Тоже	-	Да	Да	Редок
Неврастенический	Астено-невротическая или эмоционально-неустойчивая		Нет	Да	Весьма част
Обсессивно-фобический	Одноименный тип акцентуации, аномалии	--	Да	Да	Тоже
Меланхолический	Дистимическая. Депрессия	Аутоагрессивная	Да	Да	Очень редок
Апатический	Депрессия		Да	Нет	Тоже
Эйфорический	Гипертимная	Аддиктивное поведение	Да	Да	Весьма част
Дисфорический	Эпилептоидная, возбудимая	Агрессивная	Нет	Да	Очень редок
Сенситивный	Эмотивная, астено-невротическая	--	Нет	Да	Редок
Эгоцентрический	Демонстративная, истерическая	-	Да	Да	Тоже
Паранойяльный	Паранойяльная, параноидная.	Агрессивная	Да	Да	Редок

4. Заключение

Знание медицинской психологии для дипломированных медицинских сестер трудно переоценить. Понимание того что каждый пациент по-разному реагирует на собственное заболевание, позволит будущему медработнику дифференцированно осуществлять уход за больным. Изучение внутренней картины болезни позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение внутренней картины болезни открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности. Естественно необходим свой подход в общении медсестры с пациентом, однако есть и общие правила поведения медработников при уходе за больными. Именно поэтому изучение данной темы необходимо для будущих дипломированных медицинских работников в педагогической сфере и управленческой деятельности по информированию медицинских сестер среднего звена.

5. Список литера туры

1. Абрамова Т.С, Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учеб. пособие. -- М.: ЛПА «Кафедра-М», 1998.

2. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. -- Л.: Медицина, 1983.

3. Тюльпин Ю.Г, Медицинская психология: Учебная литература для студентов медицинских вузов. - Москва «Медицна» 2004

4. Спринц А.М, Михайлова Н.Ф, Шатова Е.П. - Медицинская психология: Учебник для средних медицинских учебных заведений. - Санкт-Петербург «СпецЛит» 2005

5. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания: 2-е изд. - М., 1977.

6. Личко А.Е. Внутренняя картина болезни. - Кишинев, 1980.

7. Тышлыков В.А. Психология лечебного процесса. - Л., 1984.

8. Волков В.Г. Личность пациента и болезнь. - Томск, 1995.

Размещено на Allbest.ru