Прежде, чем углубиться в описание клинической формы данного психопатологического состояния, следует определить сам термин «депрессия». Ведь правильное его понимание во многом определяет успешность ориентации в проведенном исследовании. Данный термин используется различными специальностями очень широко. «Депрессия» означает подавленность, угнетение и т.п. Например, физиолог, применяя термин «депрессивное», имеет в виду ослабленное дыхание, снижение сердечной деятельности, уменьшение активности ЦНС. Депрессия указывает в данном случае на снижение какой-то функции организма. Социологи и экономисты так же используют понятие «депрессия» и тоже, скорее, в его количественном значении, когда говорят об экономических спадах.

Психиатры и психологи употребляют это слово больше в количественном его значении: депрессия - состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимся с двигательными расстройствами и разнообразными психосоматическими нарушениями. Так определяют типичную форму депрессии.

Депрессия - одно из основных психических состояний, которое приходилось испытывать каждому в жизни. Возникновение депрессии является нормальной реакцией на смерть близкого человека, на потерю престижа или чувства собственного достоинства. Вместе с тем, депрессия - одна из наиболее широко распространенных болезней современности, и здесь она объект научного исследования и, конечно, терапевтического вмешательства.

Сложность и многогранность проблемы депрессии определяется, с одной стороны, причастностью ее ко многим нозологическим формам, а с другой, большим разнообразием проявлений депрессивных состояний (степень выраженности, характер течения, продолжительность, влияние на трудоспособность и проч.).

Литературные данные говорят о большом различии нозологических форм с проявлениями депрессии, о важности тщательного дифференциального диагноза, о роли возраста, о значении личностных особенностей. Достаточное освещение нашли в литературе такие аспекты проблемы депрессии, как клиническая картина депрессии различного происхождения, патогенез депрессии, патофизиологическая основа, лечение, реабилитация больных и инвалидов с явлениями депрессии.

Некоторые авторы рассматривают депрессию как, своего рода, болезнь цивилизации, подчеркивая большую роль в ее возникновении стрессовых факторов.

Депрессии могут возникать при эндогенных психозах, а также в результате соматических и церебрально-органических заболеваний, стрессовых воздействий.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных клинике, дифференциальной диагностике, патогенезу, лечению и профилактике депрессивных состояний, многие вопросы остаются либо не исследованными, либо чрезвычайно дискуссионными. Даже при диагностике самого депрессивного состояния возникают определенные трудности в связи с большим количеством атипичных, соматизированных, маскированных форм депрессии.

Депрессивный аффект представляет собой одну из форм эмоционального реагирования человека, отличаясь от естественных эмоций значительно большей продолжительностью и суицидальным риском, а также нередко сочетанием с рядом других психопатологических феноменов.

Как и любое другое эмоциональное состояние, депрессия складывается из трех компонентов: субъективные переживания отрицательного аффекта и симптомов его выражения в поведении, мимике, жестах; определенные сдвиги во внутренней среде организма, которые зависят от конституционально-личностных особенностей индивида; и патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания (эмоционального нарушения). Именно эти механизмы и определяют своеобразие депрессии (ее модальность, тяжесть, дополнительные психопатологические симптомы, характер течения и др.) в каждом отдельном случае, а также нозологическую специфичность депрессивных состояний.

Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием. Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями: астенией, ипохондрией, тревожными, обсессивно-фобическими расстройствами. Клиническая картина психогенной депрессии зависит от особенностей личности больного, от остроты и тяжести психической травмы. В происхождении депрессии немалую роль играют фактор наследственности и состояние мозговой деятельности, которые также накладывают отпечаток на клинические проявления депрессивного синдрома. Исследования последних десятилетий, проведенные по международным программам, показали, что депрессии при психогенных и других видах психических заболеваний имеют больше общих, нежели отличительных особенностей, что затрудняет отнесение данного синдрома к той или иной группе расстройств психической деятельности. Можно говорить лишь о некоторой предпочтительности выявления определенного вида депрессии при заболеваниях разной этиологии.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе. Речь может идти о любых эмоционально-стрессовых ситуациях, затрагивающих наиболее значимые для личности ценности. Депрессивная реакция может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое потрясение, у субъекта сохраняются в будущем возможности улучшить свое положение. Само психическое расстройство при этом становиться фактором психологической защиты, «криком о помощи», привлекающим сочувственное внимание общества и позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону. Длительная депрессия возникает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих вызывает с их стороны еще более озлобленное отношение или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее эмоциональной реакцией. Но во всех случаях стрессовое событие является первичным и основным причинным фактором, вызывающим психическое расстройство.

Психофизиологические механизмы депрессии.

Психогенная депрессия формируется как ответная реакция на отрицательный для данной личности эмоциональный раздражитель, превышающий физиологический барьер и вследствие этого развитие тормозных процессов в коре головного мозга с формированием охранительного очага торможения и дальнейшей передачи от коры головного мозга импульсов к «эмоциональному кругу». В систему эмоционального круга входит гипоталамус, который, вырабатывая релизинг-гормоны, воздействует на гипофиз и вызывает высвобождение тропных гормонов, преимущественно адренокортикотропного гормона, который вызывает увеличение секреции глюкокортикоидов корой надпочечников. Таким образом, формируется «общий адаптационный синдром» или «стресс-реакция» (дистресс по Селье).

Понимание механизмов формирования психогенной депрессии с позиции стресс-реакции во многом объясняет данные о формировании у этих больных ряда патологических нарушений, в основе патогенеза которых лежат изменения нейрогормональных и иммунных процессов: онкологические заболевания, инфекционные патологии, психосоматические болезни.

В целом, по П.К. Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивной, по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном ее наличии. Точнее психогенная депрессия является «входными воротами» для развития различного рода психосоматических заболеваний. Функциональные соматические нарушения нельзя рассматривать как нечто лишь случайно сопутствующее тревоге и депрессии - это все те же эмоциональные состояния, реализуемые корой головного мозга, при содействии подкорковых образований. Неизменным опосредующим звеном между сложнейшими функциями коры головного мозга и многообразными процессами, протекающими во внутренних органах человека оказывается гипоталамический аппарат. Физиологическими коррелятами негативных эмоций становятся повышение системного артериального давления, или учащение дыхания, изменение тонуса секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертываемости крови.

Биологическая теория эмоций вскрывает, таким образом, механизмы стертых депрессий, позволяя говорить о физиологической закономерности все большей соматизации депрессий, отмечаемой за последнее десятилетие во всех цивилизованных странах. Крушение динамического равновесия, характеризующего в норме сложные корково-подкорковые отношения, обуславливает соответственно более или менее выраженную дезинтеграцию психического, вегетативного и соматического компонентов эмоции как целостной функциональной системы и доминирования висцеро-вегетативных проявлений эмоционального стресса, при чрезмерной активности подкорковых структур. Таким образом, различная соматическая патология является прямым следствием «способности владеть собой» современного человека.

Клиническая картина психогенной депрессии.

В целом можно отметить, что в общей клинической практике дихотомия на депрессивный психоз и депрессивный невроз не учитывает множество фактов. С одной стороны, клиническая картина психогенных депрессий симптомопатологически сходна с эндогенными депрессиями: аффективные, двигательные, идеаторные, вегетативные (соматические) расстройства. С другой в легких случаях отмечаются невротические синдромы и личностные реакции. С учетом существующих различий в точках зрения на диагностику психогенных депрессий было основано несколько критериев для диагностики психогенных депрессий:

остро травмирующие ситуации, предшествующие развитию депрессивного состояния, или хроническая, часто повторяющаяся психическая травматизация по типу суммации аффекта, превышающая порог психической и физической толерантности

Наличие шоковой психобиологической реакции, возникшей непосредственно после действия психосоциального стрессора или рефрактного периода с нарастанием астенических и психосоматических расстройств

Длительность и степень выраженности подавленного настроения, не соответствующего своей интенсивностью адаптационным депрессивным реакциям

Отсутствие депрессивного эпизода в анамнезе, отвечающего критериям рекуррентной эндогенной депрессии

Основные симптомы депрессии:

потеря или снижение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности

утраченные или слабовыраженные реакции на обычно приятные события и окружение

затрудненное засыпание или ночные пробуждения

доминирующие переживания психотравмирующей ситуации, усиливающиеся в ночное и вечернее время

психомоторная и эмоциональная объективно определяемая заторможенность

заметная потеря аппетита

потеря веса (5% и более) после психотравмирующей ситуации.

1.2 Невротическая депрессия

По данным международной классификации болезней, невротическая депрессия понимается, как невротическое расстройство, характеризующееся несоразмерной депрессией, которая является результатом обычно известных психотравмирующих обстоятельств. Оно не включает в число проявлений бред или галлюцинации; часто имеет место сосредоточенность на психической травме, предшествовавшей болезни, например потере дорогого человека или материальных ценностей. Часто имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии. Разграничение между депрессивным неврозом и психозом следует проводить не только по степени депрессии, но также на основании наличия или отсутствия других невротических или психотических признаков, а также по степени расстройства поведения больного.

Депрессии невротического уровня занимают одно из первых мест в структуре психических заболеваний. Явление депрессии, как следствие расхождения между эмоциональной и информационной сферой жизни человека, обязательно присутствует в этиологии и структуре практически любого соматического заболевания. Известно, что в основе данного заболевания лежит нарушение адаптации, причиной которого является интрапсихический конфликт вытесненных мотивов на основе сложившейся нормальной физиологической базы.

Депрессивная реакция формируется у человека в ответ на невозможность найти выход из существующей ситуации. Закрепившиеся в долгосрочной памяти паттерны поведения не соответствуют имеющимся мотивам. Угнетение функционирования организма происходит вследствие длительного действия нерациональных, истощающих организм защитных реакций, которые обусловлены искажениями информационной оценки окружающего и сформированы вследствие индивидуального стрессового опыта человека и его физиологической базы. Причиной срыва может послужить как единовременный сильный стресс, так и длительный период безуспешных попыток удовлетворения значимого для личности мотива (в зависимости от количества индивидуальных ресурсов - гормональной, иммунной и т.д., базы).

Хроническая неудовлетворенность приводит к вытеснению травмирующей потребности из сознания, но она не исчезает и требует удовлетворения. В результате у человека возникает чувство необъяснимого напряжения, неопределенного беспокойства, которое называется невротической тревогой и тяжело переживается. Тяжело, т. к. невозможно создать программу защитного поведения, отсюда чувство неудовлетворенности. Невозможность разрешить конфликт постепенно приводит к истощению ресурсов и, соответственно, к уменьшению вариабельности преодолевающего поведения, что обуславливает увеличение тревоги и усугубление депрессии.

Депрессивной реакции всегда сопутствует отказ от поисковой активности, продуктивного решения проблем, а соответственно этому переход организма на режим «сохранения», более низкий уровень функционирования, следование более низшим потребностям, что и выглядит как депрессия: снижение активности, настроения, нарушения сна, аппетита и т.д. Такому состоянию организма всегда сопутствуют функциональные соматические нарушения, вегетативная симптоматика, вызывающая болезнь; ее форма зависит лишь от смысловой загруженности корковых структур (Анохин П.К.). Невротический уровень депрессии определяется нормальным физиологическим обеспечением фрустрируемой потребности, ее существованием в принципе.

Болезнь - это определенный комплекс изменений, которые проявляются вместе при определенном заболевании, например, таких изменений, которые приводят к сердечной или почечной недостаточности. Болезни проявляются в более или менее повторяющихся формах, для них характерны определенные симптомы или жалобы. Болезни могут поражать весь организм или отдельные его части. Расстройство становится болезнью только тогда, когда его проявления принимают определенную однообразную форму. Проще говоря, все болезни являются расстройствами, но не все расстройства - болезнями. При описании комплекса черт перед различными соматическими заболеваниями выяснилось, что их можно описать, как «уход», «отказ», «капитуляцию», из их описания очевидно, что это отказ от борьбы, от противостояния жизненным трудностям, от надежд (что безусловно соответствует симптомам депрессии). Т.о., на основании всего вышесказанного, можно сделать вывод, что механизм невротической депрессии является основополагающим при формировании любого заболевания, при условии, что физиологической базой его являются функциональные, а не органические нарушения мозга; и главные составляющие этого механизма наблюдаются в этиопатогенезе любой болезни.

Психологические особенности больных невротической депрессией:

У большинства больных невротической депрессией отмечался в преморбиде особый набор черт характера и реакций, выявляющихся в стрессовых ситуациях. Прежде всего, это сочетание черт неуверенности при принятии решений с ригидностью, негибкостью, плохой адаптацией к изменяющейся ситуации. Характерен высокий уровень притязаний к качествам своей личности, постоянное стремление к совершенствованию их до идеального, часто недостижимого уровня. В стрессовых ситуациях вектор временной перспективы чаще направлен в будущее со стремлением к поиску четкой и конкретной информации. Эти субъекты пытаются спланировать предстоящие события, испытывают и остро с чувством внутреннего волнения, тревожности, напряженности переживают дефицит информации при составлении планов, проявляя крайнюю нетерпеливость. В подобных состояниях характерно существование двух или более альтернативных убеждений, затрудняющее формирование мотивов и выбор решений.

Таблица 1. Официальная диагностическая классификация основных психических расстройств

Таким образом, больные невротической депрессией отличаются той особенностью, что склонны тормозить внешние проявления эмоций, особенно отрицательные. То есть те проявления, которые поддаются корковому контролю. Но вегетативные реакции затормозить невозможно. Поэтому происходит повышение возбуждения какого-то вегетативного пути. Таким образом, вполне логично, что через некоторое время происходит истощение ресурсов и срыв адаптационных систем, что и приводит к защитному снижению поисковой активности, углублению депрессивной реакции.

Дифференциальный диагноз НД.

По данным литературы, в отличие от эндогенной депрессии, для НД не характерно наличие четких границ приступа. Медленное и незаметное начало является отличительной особенностью НД. Колебания настроения в течении суток при НД не носят такого характера, как при ЭД. В утренние часы наблюдается не истинное усиление симптома, а вялость и разбитость. Для истинно депрессивных больных характерны ранние пробуждения. Также при НД не наблюдается перенос тоски в будущее, в отличии от других видов депрессий. Нет депрессивного бреда, анестетического компонента депрессии. Истерические и ипохондрические реакции относительно нехарактерны. Нет единства психических и вегетативных реакций. Больной не видит причины заболевания, как и при других видах депрессий.

Таблица 2. Различия между формами депрессии

Симпоматика НД.

Можно выделить 14 симптомов, постоянно присутствующих при этом заболевании:

- снижение активности, настроения

- подавленность

- расстройство сна

- слезливость

- ухудшение самочувствия по утрам

- тревога по утрам

- ограничение интереса к окружающему

- отсутствие переноса тоски в будущее

- недовольство собой

- недовольство окружающими

- «бегство в работу»

- болтливость

- спастический колит

- гипотензия

Все больные испытывали подавленное настроение, становились невеселыми, угрюмыми, утрачивали способность радоваться солнцу и т.п. Тоска как правило, была матовой, стертой, она не носила характер витальной. Больные чаще говорили о том, что им грустно, «тяжело на душе», не связывая подавленность с конкретной ситуацией. Психогенная ситуация редко отражалась в словах больных. Плохое настроение объяснялось, как результат болезни, недавней ситуации и т.д. Не наблюдалось ипохондрической фиксации и трактовки. Профессиональная деятельность вызывала удовлетворение, т. к. способствовала желанию приобщиться к массе - характерно бегство в работу. Иногда появлялось стремление выговориться, поделиться своими проблемами. Но после этого больные были недовольны собственной болтливостью.

1.3 Невротическая депрессия, как нарушение адаптации

Стресс и адаптация;

Поскольку НД представляет собой прежде всего нарушение адаптации, то рассмотрение механизмов ее формирования с точки зрения функционирования адаптационных систем является наиболее целесообразным.

В исследованиях Аршавского В.С. рассматривается адаптационное поведение организма с точки зрения взаимодействия форм поисковой активности. Потребность в поиске - движущая сила саморазвития каждого индивида. Такое понимание адаптации проливает свет на причинность невротической реакции, как и, в сущности любой болезни. Болезнь рассматривается, как отказ от поисковой активности, то есть нежелание, невозможность в силу разнообразных причин, активно действовать, преобразовывая окружающее по собственному желанию, пассивно-оборонительная реакция с преобладанием симпатической реакции организма (по Селье). В данном случае отказ отражает ощущение человека, что его ресурсы на исходе, ему не справиться с трудностями, таким образом, отказ выполняет некоторую защитную функцию, предотвращая истощение энергетических резервов.

Поиск должен возникать в ситуации, когда какие-то потребности субъекта не могут быть удовлетворены за счет предшествующих хорошо отработанных навыков поведения. Отказ от поиска подразумевает ориентацию на выживание, а значит следование низшим потребностям. Поиск лежит в основе любого вида активного поведения, будь это бегство или нападение. Поисковая активность - тот общий неспецифический фактор, который определяет устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения. Пассивно-оборонительная реакция есть, таким образом, отказ от поиска.

С точки зрения поисковой активности, в основе невротической реакции лежит несоответствие потребностей субъекта и существующих ресурсов организма:

Те или иные обстоятельства вызывают эмоциональное напряжение не в силу их абсолютной жесткости, неблагоприятности, а в результате несоответствия этим условиям адаптационных механизмов, сформировавшихся в процессе индивидуального развития на базе определенных генетических посылок. Это несоответствие может вызвать психический стресс в силу двух сочетающихся обстоятельств: неспособности индивидуума в должной мере структурировать ситуацию в соответствии со сложившимися представлениями о самом себе и окружении, и неэффективности приспособительных реакций (как уже отмечалось, недостаточность нормальной адаптационной реакции - одна из черт, характерных для возникновения психического стресса).

Невроз - следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны и мотивами, которые противоречат этому представлению и, следовательно, неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении связана с потребностью в высокой оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека. Она формируется в процессе социального общения и в значительной степени определяет основные установки осознанного поведения. Вытесненный, в силу невозможности реализации, мотив не исчезает, оставаясь неосознанным, он, тем не менее, требует удовлетворения. В результате у человека возникает чувство необъяснимого напряжения, неопределенного беспокойства, которое называется невротической тревогой (невротическая тревога - результат специфического, сугубо человеческого отказа от поиска, переживаемое при этом чувство неопределенного беспокойства и напряжения в каком-то смысле похоже на пассивно-оборонительную реакцию с преобладанием симпатической системы) и субъективно тяжело переживается. Тяжело, так как невозможно создать программу защитного поведения, отсюда чувство неопределенности, следовательно, в ответ на возникновение тревожного невротического напряжения более или менее быстро включаются невротические механизмы защиты, снижающие уровень тревоги (тревога приобретает причину - уровень снижается).

Вследствие этого формируется вторичная поисковая активность. Этот поиск направлен на изменение не объективной составляющей, а субъективной - тревоги; не исключает отказ от поиска, а сосуществует с ним. Может быть, эта своеобразная поисковая активность выполняет своего рода защитную функцию по отношению к соматическому здоровью. Можно предполагать, что психосоматические заболевания развиваются у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе реагировать невротично, демонстрировать тревогу или страх, фиксироваться на своих ощущениях (можно говорить о развитии в этом случае маскированной депрессии).

Некоторые исследователи говорят о депрессии, как о выученной беспомощности, когда человек обнаруживает полную независимость между своим поведением, направленным на спасение и последствиями этого поведения: чтобы он не предпринимал, все оказывается безрезультатным. «Иммунизация» к обученной беспомощности происходит благодаря возможности на протяжении предшествующей жизни неоднократного сталкивания с чередованием разрешимых и неразрешимых трудностей. То есть, говоря проще, человек приобретает паттерны продуктивного поведения в различных жизненных ситуациях.

На то, вырабатывается у человека беспомощность или нет, значительно влияет опыт раннего детства - человек строит прогноз на основании прошлого опыта. Генетически заложены только предпосылки к ее развитию, а реализация этих предпосылок в большой степени зависит от соответствующих условий и особенностей воспитания, особенно в раннем детстве. Потребность в поиске развивается в прямой зависимости от степени вовлечения ребенка в деятельность, в общение со сверстниками и взрослыми.

Два вида условий, формирующих неблагоприятное развитие поисковой активности в онтогенезе:

Все действия ребенка наталкиваются на неизменное сопротивление, всякая активность (прежде всего поисковая) обесценивается в глазах ребенка, воспринимается им, как бессмысленная или ведущая к наказанию.

Все желания ребенка удовлетворяются немедленно и безо всяких усилий с его стороны, если родители и окружающие оберегают его от малейшего проявления самостоятельности и бдительно следят за тем, чтобы он ни в чем не проявлял инициативы. Он выключен из контакта со сверстниками, контакта, в котором приходится отстаивать свои интересы - потребность в поисковой активности не развивается, ибо в ней нет необходимости. В этот период необходимо наличие преодолимых препятствий, развивающих вкус к поиску.

В заключение рассмотрения вопроса об адаптации можно подвести итог: при невротической депрессии потребность в поиске сформирована в онтогенезе, имеет нормальную органическую основу, но фрустрируется в силу неадекватности существующих установок окружающему, интрапсихического конфликта, нецелесообразности функционирования психологических защит.

1.4 Межполушарная асимметрия в контексте невроза