Диагноз: Острая кишечная непроходимость (ileus obturationis acuta)

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз: Острая кишечная непроходимость (ileus obturationis acuta)

Владелец пациента: Ф**** Л.Г. Адрес: г. Алапаевск, ул. 40 лет Октября

Вид, пол, возраст: Доберман, 3 года, кобель

Масть, особые приметы и вес животного: окрас чепрачный, вес 37 кг

Поступил в клинику: 15 октября 1997 г. По амбулаторному журналу рег. №: 113

Выбыл: 27 октября 1997 г Продолжительность курации: 13 дней

Куратор: Кондрущенкова С.Ю. Исход: Выздоровление

Anamnes vitae: Со слов владельцев: собака содержится в квартире в хороших условиях. Кормление 2 раза в день кашей с мясом (около 1,5 л на одно кормление); прогулки 3 раза в день общей продолжительностью не менее 2 часов; собака привита против инфекционных болезней вакциной "Hexadog" (последняя вакцинация в апреле с.г.).

Anamnes morbi: Со слов владельцев с утра 11.10.1997 собака отказалась от корма, после приема воды через 10-30 минут возникала рвота прозрачной тягучей жидкостью в объеме, приблизительно равном количеству выпитой воды. Одновременно с отказом от корма у собаки появилось нарастающее угнетение. В период с 12 по 15 октября состояние собаки ухудшалось _ отсутствовал стул, нарастало угнетение, рвотные массы приобрели зловонный гнилостный запах и содержали примесь желчи. Собака выгибала спину, с трудом поднималась с пола. Количество выделяемой мочи постепенно снижалось, как и частота мочеиспускания. 15.10.1997 собака не мочилась.

Результаты исследований 15 октября 1997 г.

Собака поступила в клинику в 11 часов

Общее состояние, температура 37,5 пульс 140 дыхание 26

Собака сильно угнетена, походка медленная, неуверенная, шаткая. Спина собаки выгнута кверху. Упитанность средняя. Мышцы нижней стенки живота напряжены.

Наружные покровы, слизистые оболочки, лимфоузлы:

Шерстный покров тусклый, видна перхоть. Кожа дряблая неэластичная. Подкожная клетчатка слабо развита. Слизистая оболочка ротовой полости и конъюнктива бледно-розового цвета. Подчелюстные, заглоточные и паховые лимфоузлы не увеличены, плотной консистенции, подвижные, безболезненные.

Система кровообращения:

Пульс частый, слабого наполнения, сердечный толчок слабый, тоны сердца притупленые, перкуссию области сердца не проводили. Периферические вены спавшиеся. Артериальное давление (пульсовое) на лучевой артерии 60 мм рт. ст. ЦВД -5 см вод. ст. Шоковый индекс Алговера 1,75-2,0.

Система дыхания: Дыхание поверхностное, грудного типа. При аускультации - в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхние дыхательные пути не исследовали. Перкуссию грудной клетки не проводили.

СИСТЕМА пищеварения: Аппетит и жажда отсутствуют. Ротовая полость и глотка без видимых повреждений. При пальпации живота - ярко выраженная болезненность. В животе пальпируется подвижное шаровидное образование диаметром около 4 см плотной консистенции. При аускультации брюшной полости ясно прослушивается перистальтика. Границы печени перкуссией не определяли, для пальпации печень не доступна. Анус и анальные железы без видимых патологических изменений.

Мочеполовая система. Наружные половые органы без видимых патологических изменений. Мочевой пузырь мягкой консистенции диаметром около 5 см, почки не увеличены, безболезненные. При катетеризации мочевого пузыря получено 50 мл мочи.

Нервная система: Собака вяло реагирует на команды хозяина и окружающую обстановку. Пальпебральный, коленный рефлексы хорошо выражены. Болевая чувствительность понижена. Тактильная чувствительность и реакция зрачка на свет хорошая. Зрачки расширены.

Органы движения: Костяк, мускулатура хорошо развиты. Мышцы конечностей ригидны. Движения во всех суставах в полном объеме. Пальпаторно нарушения целостности костей не выявлено. Движения животного осторожные, скованные.

Результаты исследований: Объективно обнаружено:

угнетение животного, полное отсутствие аппетита и жажды;

учащение пульса, слабый сердечный толчок, артериальная гипотензия, пониженное ЦВД;

болезненность живота при пальпации, присутствие в брюшной полости анатомически несвойственного образования (предположительно - инородного предмета);

олигоурия;

Лабораторные исследования. пробы. Функциональная диагностика. Диагностические

Лабораторные исследования проводили. Результаты прилагаются.

Первоначальный диагноз: Гиповолемический шок 1-2 степени. Острая кишечная непроходимость (?).

Окончательный диагноз:

Острый обтурационный илеус.

собака кишечный непроходимость илеус

Дата	Течение болезни	Лечение
15.10.97	Т - 37,5 П - 140 Д - 26 Проведено оперативное вмешательство по устранению кишечной непроходимости с резекцией кишки и наложением дуодено-еюнального анастомоза. Протокол операции анестезиологическая карта прилагаются. Состояние собаки после операции тяжелое. Количество выведенной мочи в период с 11.30 до 17.30 составило 300 мл. Артериальное давление повысилось к концу операции до 90, а к 17.30 - до 100 мм рт. ст., ЦВД по состоянию на 15.30 повысилось до 5 см вод. ст. Температура тела к 17.30 составила 37.0 С.	Rp.: Rheopolyglucini 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Natrii chloridi steril. 0,9%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Glucosi 5%-800 ml Kalii chloridi 4%-20 ml Da sterilis S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Novocaini 0,25%-50 ml Da sterilis S. Для введения в корень брыжейки. Rp.: Canamycini 1,0 D.S. Внутрибрюшинно. В 40 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 10%-1 ml D.t.d. N 30 in amp. S. Внутривенно. По 3 мл 1 раз в день 10 дней подряд. Rp.: Sol. Piridoxini hydrochloridi 5%-1 ml D.t.d. N 10 in amp. S. Внутривенно. По 1 мл 1 раз в день 10 дней подряд
16.10.97.	Т - 38,0 П - 108 Д - 20 Собака в удовлетворительном состоянии. Самостоятельно ходит. Выделения по дренажу необильные в виде жидкости красноватого цвета. Мочеиспускание регулярное в обычном объеме. Дефекации нет. Швы сухие, чистые.	Rp.: Rheopolyglucini 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Natrii chloridi steril. 0,9%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Glucosi 5%-800 ml Da sterilis! S. Внутривенно капельно. Rp.: Panangini 10 ml D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Contricali 10000 ЕД D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Canamycini 1,0 D.S. Внутрибрюшинно. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Sol. Analgini 50%-2 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 8 часов. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов.
17.10.97.	Т - 38,2 П - 96 Д - 20 Собака в удовлетворительном состоянии. Выделения по дренажу необильные в виде тягучей жидкости розового цвета. После приема воды - рвота цвета "кофейной гущи". Мочеиспускание регулярное в обычном объеме. Дефекации нет, отходят газы. Швы сухие, чистые.	Rp.: Rheopolyglucini 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Natrii chloridi steril. 0,9%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Glucosi steril. 5%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Panangini 10 ml D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы.
		Rp.: Contricali 10000 ЕД D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Canamycini 1,0 D.S. Внутрибрюшинно. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Sol. Analgini 50%-2 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 8 часов.
	Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml Da sterilis S. Внутривенно капельно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов.	Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов.
18.10.97.	Т - 38,5 П - 88 Д - 18 Собака в удовлетворительном состоянии. Выделения по дренажу скудныев виде жидкости красноватого цвета. Швы сухие, чистые. Мочеиспускание регулярное. Дефекации нет, газы отходят. После приема воды - рвота цвета "кофейной гущи". Проведено эндоскопическое исследование желудка. Результаты прилагаются.	Rp.: Rheopolyglucini 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Natrii chloridi steril. 0,9%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Glucosi steril. 5%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Panangini 10 ml D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Contricali 10000 ЕД D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы.
		Rp.: Canamycini 1,0 D.S. Внутрибрюшинно.
	Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml Da sterilis S. Внутривенно капельно Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Freamini 500 ml D.S. Внутривенно капельно.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Sol. Analgini 50%-2 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 8 часов. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов.
19.10.97.	Т - 38,7 П - 84 Д - 19 Собака в удовлетворительном состоянии. Выделения по дренажу скудныев виде жидкости красноватого цвета. Швы сухие, чистые. Мочеиспускание регулярное. Дефекации нет, газы отходят. После приема воды - не всегда рвота небольшим количеством коричневой жидкости. Удаление дренажа.	Rp.: Rheopolyglucini 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Natrii chloridi steril. 0,9%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Glucosi steril. 5%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Panangini 10 ml D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Contricali 10000 ЕД D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы.
		Rp.: Canamycini 1,0 D.S. Внутрибрюшинно.
	Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml Da sterilis S. Внутривенно капельно Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Freamini 500 ml D.S. Внутривенно капельно.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Sol. Analgini 50%-2 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 8 часов. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов.
20.10.97.	Т - 38,7 П - 88 Д - 17 Собака в удовлетворительном состоянии. Швы сухие, чистые. Мочеиспускание регулярное. Стул скудный, нормальной консистенции черного цвета. Рвота однократная жидкостью коричневого цвета. Собака проявляет интерес к корму.	Rp.: Rheopolyglucini 400 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Natrii chloridi steril. 0,9%-800 ml D.S. Внутривенно капельно. Rp.: Sol. Glucosi steril. 5%-800 ml S. Внутривенно капельно. Rp.: Panangini 10 ml D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Contricali 10000 ЕД D.S. Внутривенно капельно. В 400 мл 5%-ной глюкозы. Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Sol. Analgini 50%-2 ml D.t.d. N 3 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 8 часов.
	Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml Da sterilis S. Внутривенно капельно Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Freamini 500 ml D.S. Внутривенно капельно.	Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов.
21.10.97.	Т - 38,7 П - 84 Д - 18 Собака в удовлетворительном состоянии. Швы сухие, чистые. Мочеиспускание регулярное. Дефекация отсутствует. Однократно - рвота съеденной пищей. После приема жидкости рвоты нет. Кормление 5 раз в день овсяным отваром на мясном бульоне по 1 стакану за кормление.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 3 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 3 р. в день.
22.10.97.	Т - 38,6 П - 84 Д - 17 Собака в удовлетворительном состоянии. Швы сухие, чистые. Мочеиспускание регулярное. Стул скудный черного цвета. Аппетит хороший. Кормление 5 раз в день мясным, рыбным фаршем, овсяным отваром.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 3 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 3 р. в день.
23.10.97.	Т - 38,7 П - 80 Д - 17 Собака в удовлетворительном состоянии. Швы сухие, чистые. Мочеиспускание регулярное. Дефекация отсутствует. Аппетит хороший. Кормление 5 раз в день мясным, рыбным фаршем, кашей.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 3 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 3 р. в день.
24.10.97.	Т - 38,5 П - 84 Д - 19 Состояние собаки хорошее. Швы сухие, чистые. Стул в нормальном объеме нормальной консистенции. Мочеиспускание регулярное. Аппетит хороший. Рвота - однократно, съеденным кормом. Кормление 5 раз в день мясным, рыбным фаршем, кашей.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 3 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 3 р. в день.
25.10.97.	Т - 38,7 П - 76 Д - 17 Состояние собаки хорошее. Швы сухие, чистые. Стул в нормальном объеме нормальной консистенции. Мочеиспускание регулярное. Аппетит хороший. Рвота - однократно, съеденным кормом. Кормление 4 раза в день консервами Canine concenration diet.	Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 3 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 3 р. в день.
26.10.97.	Т - 38,6 П - 80 Д - 18 Состояние собаки хорошее. Швы сухие, чистые. Аппетит хороший. Рвота - однократно, съеденным кормом. Кормление 4 раза в день консервами Canine concenration diet.	Снятие швов Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml D.S. Подкожно. Rp.: Dicynoni 2 ml D.t.d. N 4 in amp. S. Внутримышечно. По 2 мл через 6 часов. Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день. Rp.: Metronidazoli 0,25 D.t.d. N 2 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 2 р. в день. Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. N 4 S. Внутримышечно. По 0,5 г через 6 часов. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 3 in tab. S. Внутреннее. По 1 таб. 3 р. в день.
27.10.97.	Т - 38,6 П - 80 Д - 18 Состояние собаки хорошее. Аппетит хороший. Рвоты нет. Кормление 4 раза в день консервами Canine concenration diet. Констатировано выздоровление.	Рекомендовано: Rp.: Decocti corticis Quercus ex 20,0-200 ml D.S. Внутреннее. По пол-стакана 2 р. в день 10-15 дней подряд. Rp.: Cimetidini 0,2 D.t.d. N 20 in tab. S. Внутреннее. По 1/2 таб. 3 р. в день 5 дней подряд, затем по 1/4 таб. 3 р. в день 10 дней подряд.

Эпикриз

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - это острое ограничение проходимости кишечного канала (Поваженко, 1991). Предложено несколько классификаций ОКН.

Классификация кишечной непроходимости (Петров, Ерюхин, 1989):

А. По функциональной природе:

Динамическая кишечная непроходимость

а) паралитическая;

б) спастическая.

Механическая кишечная непроходимость

а) странгуляционная;

б) обтурационная;

в) смешанные формы.

Б. По уровню обструкции:

Тонкокишечная непроходимость

а) высокая;

б) низкая.

Толстокишечная непроходимость.

Механическая непроходимость возникает из-за механического препятствия по пути прохождения кишечного содержимого. Обтурационная форма механической ОКН развивается в результате обтурации или наружного сдавления кишечной трубки [1,3,4,5].

В медицинской литературе проблемы, связанные с ОКН получили широкое освещение. Из ветеринарных источников по рассматриваемой теме безусловно заслуживает внимания монография проф. И.Е.Поваженко "Кишечная непроходимость у животных" (1967 г.).

Этиология. Главная и единственная причина обтурации просвета кишки инородными телами - заглатывание последних. Предрасполагающие факторы: булимия (извращенный аппетит), резкое увеличение двигательной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после голодания) [1-6]. В рассматриваемом случае имело место очевидно случайное заглатывание предмета (каучуковый мячик) в процессе игры.

Патогенез. Большинство современных авторов выделяют 3 стадии острой кишечной непроходимости:

Стадия острого нарушения кишечного пассажа.

Стадия острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции.

Стадия перитонита.

Начальные проявления ОКН связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Длительность первой стадии при первичной динамической, механической и смешанной природы непроходимости может существенно отличаться. Клинически эта стадия характеризуется симптомокомплексом, отражающим острое нарушение нормального пассажа вплоть до его остановки на том или ином участке пищеварительного тракта. Общее влияние на организм определяется на первой стадии лишь патологической ноцицептивной импульсацией [1,3,6]. "Ключевым патогенетическим механизмом, определяющим переход к следующей стадии патологического процесса, отличающейся срывом компенсаторных механизмов и выходом на организменный уровень, является нарушение внутристеночной гемоциркуляции в более или менее обширном сегменте кишки." (Петров, Ерюхин, 1989).

Вторая стадия - это глубокие патологические изменения многопланового характера, возникшие в организме в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника. Характеризуя процесс на данном уровне, уже недопустимо говорить о частичной или полной, острой или хронической непроходимости. Речь всегда идет об острой, прогрессивно углубляющейся патологической ситуации, при которой не имеет значения, частично или полностью нарушен просвет кишечной трубки механическим препятствием [1,3,4,6]. "В этой стадии развития кишечную непроходимость следует воспринимать, как понятие общеклиническое, патофизиологическое, но отнюдь не механическое." (Петров, Ерюхин, 1989). Нарушение внутристеночной гемоциркуляции кишечной трубки или отдельного ее сегмента происходит в основном на уровне микроциркуляторного русла и сопровождается многочисленными патологическими последствиями. Так , Поваженко (1967) пришел к выводу, что "наблюдаемое при острой кишечной непроходимости бурное прогрессирование глубоких нарушений в организме, ведущих к смерти обусловлено интоксикацией со стороны пораженного отдела кишечника; расстройства же пищеварения могут выполнять роль дополнительного, сопутствующего, способствующего фактора в танатогенезе при иелеусе"[5]. Обтурирующий предмет, остановившись в просвете кишки, оказывает давление на стенку последней самостоятельно и (или) посредством скопления жидкости и газов в приводящем участке кишечника. При этом стенка кишки подвергается ишемии, а в дальнейшем и некрозу. Данные аспекты патогенеза подробно изучили М.З.Сигал и З.М.Сигал (1976,1988), которые считают сосудистые нарушения основой развития патологических процессов при кишечной непроходимости [7]. Однако, встречаются и противоположные мнения. В.И.Русаков (1985) пишет: "Нельзя согласиться с М.З.Сигалом и др.(1976), которые все виды ОКН относят к сосудистой непроходимости и основой считают нарушения гемоциркуляции. Неверно также и суждение о том, что выраженность патологических изменений во всех случаях зависит только от продолжительности непроходимости. Ведущую роль в генезе играет форма ОКН "[6].

Выделение третьей стадии ОКН и с клинических, и с патологических позиций связано с развитием перитонита [1,3,6].

Симптомы. Клиническая картина кишечной непроходимости складывается из двух групп симптомов. Первую группу составляют проявления местных изменений в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и брюшной полости, вторую - общие расстройства, связанные с этими же изменениями [1-7].

Проявления местных изменений непостоянны по характеру, выраженности, интенсивности развития в зависимости от формы непроходимости, исходного состояния организма и стадии патологического процесса. В целом они нередко представляют весьма пеструю картину, в которой трудно выделить безусловные (патогномоничные) признаки ОКН, причем, эта неопределенность клиники зачастую не снижается, а, наоборот, увеличивается с нарастанием тяжести патологического процесса [3]. В рассматриваемом случае клинические признаки болезни развивались в закономерной последовательности, что позволило без труда поставить диагноз.

Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков является болевой синдром (по данным различных авторов встречается практически у 100% людей с ОКН). У собак болевой синдром проявляется прежде всего нарастающим угнетением, потерей аппетита, апатией.

Менее постоянен в начальной стадии процесса другой симптом ОКН - задержка стула и газов (от 69 до 81% по данным мед. Литературы).

Одним из ранних признаков непроходимости кишечника является рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере развития ОКН становится следствием переполнения проксимальных отделов ЖКТ. В этот период обильные рвотные массы приобретают вид кишечного содержимого. В поздней стадии рвота является следствием эндотоксикоза, одним из проявлений которого является токсический отек мозга.

Для начальной стадии острой механической кишечной непроходимости характерна оживленная перистальтика, которая в дальнейшем постепенно приобретает патологический характер. Кишечные шумы становятся звучными, со звонким металлическим оттенком, что свидетельствует о появлении пневматоза тонкой кишки. По мере развития пареза и перитонита кишечные шумы ослабевают и появляются в виде отдельных слабых всплесков лишь в ответ на диагностическую пальпацию живота. Вскоре после того перистальтические волны сменяются картиной "молчащего живота", более характерного для перитонита [1-7].

Характер общих расстройств при ОКН определяется главными вызывающими их причинами - эндотоксикозом и метаболическими нарушениями. Оба причинных фактора тесно взаимосвязаны, развиваются сочетанно и это следует учитывать, оценивая общие расстройства в динамике.

На стадии острого нарушения кишечного пассажа уже происходят значительные потери организмом воды и электролитов, главным образом из-за выключения из обмена веществ содержимого пищеварительного тракта (образование "третьего пространства"). В просвете нефункционирующей кишки выключается из оборота большое количество воды и электролитов. Потери указанных веществ с рвотой также могут быть значительными, особенно при высоком уровне непроходимости. Наиболее важна в клиническом отношении потеря воды и калия, которая, как правило, приводит к развитию картины гиповолемического шока. Кислотно-основное состояние (КОС) при ОКН сдвигается чаще в сторону ацидоза, однако изнурительная рвота может вызывать алкалоз и гипохлоремию, связанные с потерей большого количества соляной кислоты. Таким образом, для первой стадии ОКН характерна картина гиповолемии (повышение гематокрита), гипокалиемии, метаболического ацидоза или алкалоза (в зависимости от уровня непроходимости) с соответственными клиническими проявлениями и изменениями в результатах анализов [1,2,3,6].

Во второй стадии к перечисленным симптомам добавляются признаки интоксикации: повышение содержания в крови мочевины, азотемия, билирубинемия, лейкоцитоз, эритропения, снижение уровня гемоглобина, токсическая зернистость клеток крови [1,2,3,6].

Стадия перитонита характеризуется усугублением указанных патологических процессов и их клинического проявления.

В рассматриваемом случае имели место большинство признаков, характерных для картины второй стадии ОКН на высоком уровне: угнетение, прогрессирующая рвота, длительное отсутствие стула, гиповолемический шок. Данную картину можно назвать типичной для кишечной непроходимости (что крайне редко встречается на практике).

Диагноз. В вопросах диагностики ОКН на сегодняшний день достаточно много разночтений. Тем не менее, в медицинской практике основания для постановки диагноза "Острая кишечная непроходимость" определены достаточно четко, хотя важность и специфичность некоторых из них дискутируются. Правильная организация диагностического процесса требует прежде всего последовательной, методически выдержанной оценки клинических данных. В диагностике ОКН, как нигде, приобретает истинную ценность сбор подробного анамнеза. Неспецифичность большинства клинических признаков затрудняют диагностику ОКН. Наряду с клиническим осмотром важную роль в постановке диагноза играют специальные методы исследований (рентгенография, лабораторные анализы), однако их важность не стоит переоценивать: "Характерная рентгенологическая симптоматика различных видов кишечной непроходимости встречается не более, чем в 10-15% случаев"(Щербатенко, Береснева, 1977). Петров и Ерюхин (1989) в свою очередь утверждают, что лабораторные показатели, как правило, мало помогают по диагностике непосредственно ОКН; в большей степени они полезны для оценки тяжести и степени развития ОКН [1,2,3,4,5,8].

В данном случае на успех диагностики повлияла довольно яркая симптоматика: пальпация в инородного тела в брюшной полости не оставила сомнений в правильности диагноза, поэтому было принято решение отказаться от рентгенографии.

Прогноз. Летальность при ОКН на сегодняшний день остается высокой, как в клинической, так и в ветеринарной практике, вследствие этого объективное определение прогноза при данном заболевании затруднено. В зависимости от срока, стадии, уровня непроходимости, а также от индивидуальных особенностей конкретного больного градация прогноза при ОКН находится в пределах от осторожного (редко) до неблагоприятного [2,3,4,5,8].

В рассматриваемом случае длительность и уровень непроходимости предполагали определение неблагоприятного прогноза, однако индивидуальные особенности организма собаки, проявившиеся в уникальной сопротивляемости организма, как в пред-, так и в послеоперационном периоде позволяют признать прогноз в данном случае сомнительным. Возникшее после операции осложнение (острое желудочное кровотечение, язва желудка) также повлияло на окончательную формулировку прогноза (который в лучшем случае мог быть осторожным).

Лечение. В настоящее время при подозрении на обтурационную природу ОКН оперативное вмешательство считается единственно правильным решением. Причем скорейший срок его проведения крайне важен для благоприятного исхода лечения [1-7]. Петров и Ерюхин по этому поводу однозначно заявляют: "В случае усугубления местных признаков непроходимости, или проявления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен решаться немедленно... независимо от рентгенологических данных." В то же время хирургическая операция, с каким бы успехом она не проводилась, должна быть составной частью комплексного лечения, включающего в т.ч. предоперационную подготовку и анестезиологическое пособие, а также ведение послеоперационного периода [1,3].

Предоперационная подготовка должна выполнять функцию коррекции патологически измененного гомеостаза для улучшения течения метаболических процессов и повышения резервных возможностей организма для благоприятного исхода операции. В состав предоперационной подготовки входят, как правило, активная инфузионная терапия (введение декстранов для стабилизации гемодинамики, кристаллоидов для восстановления водно-электролитного баланса, глюкозы, аминокислот и т.д.), введение кортикостероидов, анальгетиков, кардиотонических и др. Препаратов по показаниям.

Анестезиологическое обеспечение операции по устранению ОКН должно создавать хирургам наилучшую возможность к выполнению вмешательства при минимальном риске для пациента (ИВЛ, адекватная анестезия, мониторинг основных жизненных функций) [3].

Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости - одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Наиболее типичным доступом при лечении ОКН является средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху или книзу. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное содержимое), если оно имеется, затем начинают следующий этап - ревизию брюшной полости. Общим принципом этого этапа являются его последовательность и щадящий характер. Ревизии кишечных петель необходимо предпослать блокаду корня брыжейки. Для определения уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. В поздние сроки (разлитого перитонита), когда присоединяется выраженный парез, ориентировка по этому признаку затруднена. После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

устранению непроходимости кишечника;

оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;

определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;

санации и дренированию брюшной полости при наличии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого вмешательства может быть различным: от обширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья, которые выполняют по общепринятым методикам. Заканчивают операцию дренированием брюшной полости и послойным ушиванием раны брюшной стенки [3-5].

Ведение послеоперационного периода следует рассматривать как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и самой операции. Особое значение имеет восстановление внутренней среды организма. Задача решается путем адекватной, рационально спрограммированной инфузионной терапии. Кроме того, необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, функцией внешнего дыхания, состоянием печени, выделительной системы, восстановлением двигательной активности кишечника. В этом плане при необходимости проводят медикаментозную стимуляцию диуреза на фоне адекватного восполнения ОЦК, применяют кардиотропные препараты, производят оксигенотерапию и т.д. Антибактериальная терапия при лечении ОКН должна носить превентивный и комплексный характер. Это достигается путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия перед операцией и в ходе вмешательства. В послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями: парентерально и местно, внутрибрюшинно [3,4,5].

В описываемом случае лечение проводилось по следующей программе.

В качестве предоперационной подготовки была предпринята внутривенная (в/в) инфузия реополиглюкина (200 мл), растворов натрия хлорида 0,9% (400 мл) и глюкозы (5%) с хлоридом калия (400 мл). В процессе операции и в ближайшие часы после нее вливание указанных растворов было продолжено в таких же дозировках.

Оперативное вмешательство было начато под комби-нированной в/в анестезией (тиопентал-натрий 5 мг/кг + кетамин 5 мг/кг) и ИВЛ атмосферным воздухом в условиях тотальной миоплегии релаксантами (листенон 0,5 мг/кг).

Основные моменты операции изложены в протоколе.

Основные назначения на послеоперационный период содержали: продолжение инфузионной терапии до начала адекватного энтерального потребления жидкости, антибактериальную терапию (ампициллин в/м 0,54 р. в сут., канамицин в/бр. 1,01 р. в сут., метронидазол внутрь 0,252 р. в сут.), анальгетики (анальгин в/м 1,03 р. в сут.), витамины (аскорбиновая кислота в/в 300 мг1 р. в день и пиридоксин в/в 50 мг1 р. в день), ваголитик (атропин п/к 1 мг 1 р. в день). Со второго дня лечения с целью профилактики аутолиза пораженных тканей ЖКТ был назначен антипротеазный препарат "Контрикал" (в/в капельно по 10000 Атр.Е 1 р. в день). На третий день лечения (17.10.1996) после выявления признаков желудочного кровотечения (рвота цвета "кофейной гущи") для улучшения гемостаза были назначены дицинон (в/м 2мл4 р. в сут.) и аминокапроновая кислота в растворе (в/в капельно 100мл1 р. в день). 18.10.1996 после эндоскопического подтверждения причины желудочного кровотечения дополнительно к основным препаратам в качестве вяжущего назначен отвар коры дуба (внутрь по пол-стакана 2 р. в день), а также препарат "Фреамин" для белкового парентерального питания (в/в 250 мл2 р. в день). Далее в течение двух дней (19 и 20 окт.) корректировку лечения не проводили. 19.10.1996 удалили выполнивший свои функции дренаж из брюшной полости. 21.10.1996 в связи с восстановлением самостоятельного энтерального питания была прекращена инфузионная терапия, отменены препараты "Контрикал", аминокапроновая кислота и канамицин; для снижения кислотности желудочного сока назначен пероральный блокатор Н2 -рецепторов - препарат "Циметидин" (внутрь 0,23 р. в день). Далее до снятия швов - 26.10.1996 изменений в лечение не вносили. 27.10.1996 в связи с относительным выздоровлением произведена отмена всех препаратов кроме циметидина и отвара коры дуба, прием которых рекомендовали продолжить в течение 10-15 дней (отвар коры дуба в прежней дозе, а циметидин - по спец. Убывающей схеме) для скорейшей регенерации слизистой оболочки желудка.

По кормлению собаки в процессе лечения были выданы следующие рекомендации: запрет на прием воды - 2 дня, пищи - 4 дня после операции; с восстановлением жажды и аппетита объем потребляемых корма и жидкости увеличивать постепенно, начиная с 20-30 мл на прием; первые после операции кормления должны состоять из нежирных концентрированных мясных и рыбных бульонов, далее на восстановительный период рекомендовано применение диетического корма "Canine condition diet".

Профилактика осложнений. Лечение ОКН сопряжено с опасностью большого числа осложнений, которые условно можно разделить на две группы:

Местные

а) несостоятельность анастомоза;

б) перитонит;

в) панкреатит, панкреанекроз;

г) язва желудка, двенадцатиперстной кишки;

д) нагноения операционной раны;

е) атония, парез кишечника.

Общие

а) шок (гиповолемический, травматический, токсико-инфекционный);

б) метаболический ацидоз (алкалоз);

в) ДВС-синдром;

г) сепсис.

Применение комплексного подхода в лечении ОКН позволяет минимизировать возможность развития осложнений, но полностью избежать их весьма трудно [1,3,6,7].

В рассматриваемом случае скорее всего имели место различные осложнения, однако яркое клиническое проявление получила лишь язва желудка, возникшая, как реакция организма на операционный стресс. Возможно, что превентивным парентеральным введением антацидных препаратов (ранитидин, циметидин), а также повышенной дозы контрикала развития язвенного процесса удалось бы избежать.

Исход болезни. Исходом данного заболевания явилось неполное выздоровление. В соответствии с описанной клинической ситуацией, определенным прогнозом и проведенным лечением можно считать результаты лечения хорошими. Для рубцевания язвы и регенерации слизистой оболочки желудка требуется определенное время, после которого наступит полное выздоровление животного. В течение 3-6 месяцев после операции собака будет нуждаться в специальном диетическом питании (например: "Canine concentration diet"), т.к. вследствие удаления значительной части двенадцатиперстной кишки нормальное пищеварение будет нарушено.

Профилактика. Профилактика обтурационной ОКН проста и заключается в исключении этиологических факторов, а именно - заглатывания животными инородных предметов.

Заключение

Диагноз "острая кишечная непроходимость" был поставлен верно на основании клинических признаков и анамнестических данных. В процессе оперативного вмешательства ОКН была подтверждена, а также установлена ее форма - обтурационная.

Лечебные мероприятия, включающие в себя хирургическую операцию и консервативную терапию, были проведены в необходимом объеме и, по возможности, своевременно (учитывая позднее обращение владельца в клинику). Лечение животного продолжалось в течение 13 дней и закончилось неполным выздоровлением, состояние при выписке из клиники оценено, как хорошее.

Для предотвращения рецидивов осложнений рекомендовано кормление диетическим кормом "Canine concentration diet" в течение 3-6 мес. после операции.

Учитывая специфику описанного случая, результаты лечения следует признать хорошими.

Подпись куратора ________________

27 октября 1997 г.

Литература

Датхаев Ю. Лекции по абдоминальной неотложной хирургии.- Душанбе: Маориф, 1987.- С.158-172.

Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии.- Киев: Здоровья, 1991.- С. 239-253.

Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость.- М.: Медицина, 1989.- С. 6-162.

Поваженко И.Е., Братюха С.И., Калиновский Г.Н. Частная ветеринарная хирургия/ Под ред. И.Е.Поваженко.- Киев: Выща школа, 1991.- С.118-121.

Поваженко И.Е. Кишечная непроходимость у животных.- Киев: Урожай, 1967.

Русаков В.И., Гульянц Э.С., Лукаш Н.А., Журавлева Н.Н., Лазарев И.А. Патогенез острой непроходимости кишечника.- Ростов-на-Дону: Издательство РГУ,1985.- С.13-44.

Сигал З.М., Кравчук А.П., Кузнецов И.С. Жизнеспособность органов брюшной полости при оперативных вмешательствах.- Ижевск: Удмуртия, 1988.- С. 170-192.

Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1977.- С. 92-117.

Приложение 1

ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА "ЗООСФЕРА"

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № ______

от 15 октября 1997 г.

Вид животного собака Пол кобель Масть чепрачная Возраст 3 года

Животное принадлежит Фоминых Л.Г., проживающему по адресу: г. Алапаевск, ул. 40 лет Октября, 44 кв. 11.

Дата приема в клинику 15 октября 1997 г. История болезни № _____

Клинический диагноз Острая обтурационная кишечная непроходимость на уровне восходящего участка нижней части двенадцатиперстной кишки.

Название операции	Резекция тонкой кишки
Способы подготовки: 1) операционного поля	Шерсть выстрижена, кожа выбрита, обработана 0,5%-ным раствором хлоргексидина на 70-ном спирте
2) инструментов	Замачивание в 0,5%-ном водном растворе хлоргексидина на 60 мин.
3) перевязочного материала	Нестерильный
4) шовного материала	Капрон №3, 0, 00 в мотках - замачивание в 0,5%-ном спиртовом растворе хлоргексидина; Vicril №1, PDS-2 №1 - атравматика в стерильной фабричной упаковке
5) операционного белья	Утюжение (халатов)
6) рук хирурга	По методу Спасокукоцкого-Кочергина
Фиксация	В спинном положении после проведения анестезии
Обезболивание	Адекватная внутривенная комбинированная анестезия кетамин + тиопентал-натрий, ИВЛ воздухом в условиях тотальной миоплегии релаксантами
Ход операции
Средне-срединная лапаротомия: послойное рассечение брюшной стенки по белой линии (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, брюшина). Ревизия органов брюшной полости. Новокаиновая блокада корня брыжейки (0,25%-ный - 30 мл). В процессе ревизии обнаружена обтурация двенадцатиперстной кишки шарообразным инородным телом на уровне середины восходящего участка ее нижней части. Лапаротомический разрез продолжен по белой линии живота до мечевидного хряща. Последовательно проведены мобилизация, изоляция и резекция пораженного сегмента кишки в пределах flexura ejunalis (дистально) и нижней трети нисходящей части 12-типерстной кишки (проксимально) с наложением дуоденоеюностомоза по типу "конец в бок". При создании анастомоза применены 2 этажа узловатых швов капроном №00 (1-ый этаж через все слои, 2-ой - серозно-мышечный). Перитонизация анастомоза осуществлена подшиванием участка большого сальника двумя узловатыми швами к кишечному шву. Кровоточащие сосуды лигированы. Брюшная полость промыта 2 л теплого раствора фурациллина (0,2%). Операционная рана ушита трехэтажным швом: в качестве первого этажа выполнена пластика апоневроза с образованием дупликатуры, шовный материал - Vicril №1; второй этаж - узловатые швы на подкожную клетчатку, шовный материал - капрон №0; третий этаж - узловатые швы на кожу, шовный материал - капрон №3. В брюшную полость введен дренаж (ПХВ-трубка 6 мм с боковыми отверстиями) и 1,0 г канамицина в 20 мл 0,25%-ного р-ра новокаина.

Продолжительность операции: 2 часа 40 мин.

Исход операции: Благополучный

Операцию проводил: Оносов С.А.

Ассистенты: Кондрущенкова С.Ю.

Печоркина Л.С.

Анестезиолог: Кузнецов В.С.

Приложение 2

ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА "ЗООСФЕРА"

КАРТА АНЕСТЕЗИИ

Вид животного собака Пол кобель Масть чепрачная Возраст 3 года

Животное принадлежит Фоминых Л.Г., проживающему по адресу: г. Алапаевск, ул. 40 лет Октября, 44 кв. 11.

Дата приема в клинику 15 октября 1997 г. История болезни № _____

Клинический диагноз Острая обтурационная кишечная непроходимость на уровне восходящего участка нижней части двенадцатиперстной кишки.

Операция: Резекция тонкой кишки.

Анестезия: Внутривенная.

Объективное состояние животного перед операцией: температура 37,5, пульс 140, частота дыхания 26. Пульс частый, слабого наполнения. Периферические вены спавшиеся. Артериальное давление (пульсовое) на лучевой артерии 60 мм рт. ст. Шоковый индекс Алговера 1,75-2,0. Пальпебральный, коленный рефлексы хорошо выражены. Болевая чувствительность понижена. Тактильная чувствительность и реакция зрачка на свет хорошая. Зрачки расширены. Дыхание поверхностное, грудного типа. При аускультации - в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Из анамнеза - олигоурия.

Подготовительные процедуры:

Катетеризация наружной яремной вены гибким катетером (1,518).

Катетеризация мочевого пузыря.

В/в инфузия раствора натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствора глюкозы 5% - 400 мл с добавлением хлорида калия, реополиглюкина - 200 мл.

Вводный наркоз: тиопентал-натрий 200 мг, кетамин 150 мг в/в.

Релаксанты: на интубацию листенон 20 мг,

продление релаксации ардуан 2 мг в/в.

Поддержание анестезии: тиопентал-натрий 100+100+100 мг, кетамин 100+100+100+100 мг в/в.

Длительность операции: 2 ч 40 мин Операцию проводил: Оносов С.А.

Анестезиолог: Кузнецов В.С.

15 октября 1997 г.

Приложение 3

ВЕТЕРИНАРНАЯ КЛИНИКА "ЗООСФЕРА"

Фиброгастроскопия.

При эндоскопическом исследовании желудка собаки породы доберман, возраст 3 года, кобель, принадлежащей Фоминых Л.Г., проживающему по адресу: г. Алапаевск, ул. 40 лет Октября д.44, кв.11, рег. №: 113 по амбулаторному журналу обнаружено:

Слизистая оболочка пищевода без изменений; в складках слизистой желудка на всех стенках коричневая масса (кровь).

В антральном отделе овальное образование красного цвета с ровными краями размером 22,5 см.

Пилорус закрыт, по его окружности следы желчи.

Диагноз: язва антрального отдела желудка, остановившееся кровотечение.

18 октября 1997 г. Врач: Гребенев Е.А

Размещено на Allbest.ru