Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Экономический факультет

Курсовая работа

по дисциплине «Финансы»)

«Фонды обязательного медицинского страхования, их роль

в финансировании расходов на здравоохранение в РФ»

Содержание

Введение

1. Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации

1.1 Сущность, цели и задачи фондов обязательного медицинского страхования в РФ

1.2 Этапы развития и формирования медицинского страхования в России

1.3 Современная система организации фондов обязательного медицинского страхования в РФ

1.4. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

2. Особенности доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования в РФ

2.1 Доходы фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.2 Расходы фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.3 Анализ доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования

2.4 Основные проблемы функционирования современной системы ОМС

3. Перспективы развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Введение

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей.

Финансовые средства фондов образуются за счет страховых взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой; страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации и местной администрации на страхование неработающего населения (поступают в территориальные фонды); ассигнований из государственных и местных бюджетов; доходов от использования временно свободных финансовых средств; иных поступлений. Общий страховой тариф взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой, в том числе размер взносов, поступающих в Федеральный фонд, устанавливается федеральным законом. Платежи на страхование неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся и студентов дневных форм обучения, безработных) производятся органами исполнительной власти в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

1. Фонды обязательного медицинского страхования, их цели, задачи и система организации

1.1 Сущность, цели и задачи фондов обязательного медицинского страхования в РФ

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в Конституции Российской Федерации.

Задачи медицинского страхования -- гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Коллективное страхование осуществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию.

1.2 Этапы развития и формирования медицинского страхования в России

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 по июнь 1903 года:

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года:

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года:

В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1) Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2) Амбулаторное лечение.

3) Родовспоможение.

4) Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года:

После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года:

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

-распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

-распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

-возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

-возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы.

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало.

19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах.

Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 по 1929 год:

C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

-Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

-Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 по июнь 1991 года:

Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время:

И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

1.3 Современная система организации фондов обязательного медицинского страхования в РФ

В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип: на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации.

II тип: в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями.

III тип: в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО.

IV тип: представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ -- территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ -- территориальный фонд ОМС.

Федеральный фонд ОМС - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной политики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен Правительству и Законодательному Собранию РФ.

Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается Правительством Российской Федерации. Председателем правления Федерального фонда ОМС является Министр здравоохранения Российской Федерации. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года №857.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Территориальный фонд ОМС - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ путем сбора страховых взносов по утвержденным в законодательном порядке тарифам и финансирования за счет собранных взносов территориальных программ ОМС. Территориальный фонд подотчетен органу представительной и исполнительной власти субъекта РФ. Территориальные фонды ОМС действуют во всех субъектах РФ и г.Байконуре. Следует отметить, что к концу 1993 года территориальные фонды ОМС были организованы уже в 79 субъектах РФ. В 33 субъектах РФ в системе ОМС образованы филиалы территориальных фондов ОМС. К началу 2001 года в системе обязательного медицинского страхования действовали 1129 филиалов территориальных фондов в 71 субъекте РФ, из них 516 выполняют функцию страховщиков. Для выполнения своих задач Территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Контроль за деятельностью

Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Отчет о результатах этой проверки представляется соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

1.4 Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

В Республике Татарстан за последние годы проведена большая работа по реструктуризации и оптимизации системы государственного и муниципального здравоохранения. Значительному улучшению ситуации способствовала реализация национального проекта «Здоровье». Формируется новая модель здравоохранения, основанная на принципах получения максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат. Основные показатели здоровья населения имеют положительную динамику. В то же время эффективность и результативность работы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения остается довольно низкой. Не все нуждающиеся могут получить высокотехнологичную медицинскую помощь. Остаются проблемы в своевременном оказании медицинской помощи при возникновении острых сердечно-сосудистых заболеваний, травмах и отравлениях. Только 45% населения оценивают работу здравоохранения положительно. Организация медицинской помощи, структура государственного и муниципального здравоохранения, ее ресурсная база, кадровый потенциал, система финансирования и тарифная политика нуждаются в дальнейшей модернизации.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи на 2011-2012 годы остается приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи, выведение части объемов помощи из стационарного в амбулаторный уровень. Будет развиваться служба общей врачебной практики (ВОП), включая педиатрию и оказана поддержка развитию частных офисов общей врачебной практики. Серьезную поддержку получат фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории и скорая медицинская помощь. Во всех ФАП будут установлены компьютеры и подключены к интернету с обеспечением возможности электронной выписки рецептов, ведения медицинской документации, передачи и получения данных от ВОП, в том числе записи больных на прием к врачу по интернету. Должна быть продолжена оптимизация структуры коечного фонда стационаров в первую очередь за счет сокращения длительности госпитального этапа. Обеспеченность круглосуточными стационарными койками в расчете на 10 000 населения по муниципальному району с населением до 30 000 тысяч человек составит не более 30 коек, по муниципальному району с населением с 31 000-80 000 населения 40 коек (в том числе с учетом межмуниципальных центров и отделений), по муниципальному району или городскому округу с населением более 81 000 человек - 50 коек (в том числе с учетом межмуниципальных центров и отделений) и по региону РФ (область, республика) не более 70 коек. При численности населения до 30 тысяч человек рекомендуется развертывание коек только по 4 профилям - терапия, хирургия, педиатрия и акушерство-гинекология. Предполагается объединить отделения скорой медицинской помощи и приемные отделения ЦРБ. В организации медицинской помощи во главу угла будет поставлена проблема экстренной медицинской помощи при заболеваниях и травмах, которые формируют высокие уровни смертности населения (инсульт, инфаркт, онкология, травмы и отравления). Предстоит организовать незамедлительную доставку больного скорой помощью в специализированные медицинские центры и отделения, минуя все остальные этапы оказания медицинской помощи. Необходимо создать условия предоставления максимально возможных объемов медицинской помощи, в том числе реанимационного и противошокового, скорой медицинской помощью и приемными отделениями стационаров. Это потребует расходов инвестиционного характера на строительство и оснащение современным медицинским оборудованием приемных покоев многопрофильных стационаров, оказывающих в общем объеме не менее 60% экстренной стационарной медицинской помощи с коечной мощностью 350 и более круглосуточных коек, на оснащение скорой медицинской помощи современными автомобилями.

Необходимо провести серьезное обновление медицинского оборудования, капитальный ремонт и реконструкцию зданий детских больниц и перинатальных центров, онкологических, противотуберкулезных и психоневрологических диспансеров.

Сокращение длительности госпитализации будет обеспечено также за счет создания центров восстановительного лечения и реабилитации на базе госпиталей, детских санаториев и отдельных больниц.

Предстоит привести в соответствие с требованиями федеральных порядков и стандартов оказания медицинской помощи материальной базы учреждений здравоохранения и обеспечить выполнение стандартов медицинской помощи в соответствии с установленными требованиями.

Система финансирования должна обеспечить повышение эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи.

В этих целях необходимо:

способствовать созданию конкурентной среды на рынке медицинских услуг;

совершенствование преимущественно одноканального финансирования по всем видам медицинский помощи и по полному тарифу через систему обязательного медицинского страхования, за исключением расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования;

переход на частичное фондодержание при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Включение фельдшера ФАП в число средних медицинских работников работающих в команде врача общей практики, финансирование ФАП через частичное фондодержание ВОП;

переход на нормативное финансирование за услугу через ОМС при оказании специализированной помощи;

переход на оплату за законченный случай лечения в стационаре;

внедрение отраслевой системы оплаты труда;

дифференцированное повышение тарифов на отдельные виды медицинской помощи;

передача на аутсорсинг отдельных видов услуг учреждений здравоохранения.

Вопросы кадровой политики должны решаться с учетом изменений, происходящих во всех сферах здравоохранения. Расходы на подготовку и переподготовку врачей должны проводиться путем выделения субсидий на эти цели регионам Российской Федерации для целевой подготовки по договорам. Подготовка кадров и повышение квалификации должна проводиться с учетом объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий. В подготовке специалистов надо активно использовать стажировку в зарубежных клиниках продолжительностью от 1-го до 2-х лет.

Предстоит оснастить учреждения здравоохранения компьютерным оборудованием и оборудованием для обращения полисов обязательного медицинского страхования в виде универсальной электронной карты. Приоритетное внимание будет уделено внедрению медицинских информационных систем, организации локальных вычислительных сетей и каналов связи, ведению листов ожидания и запись на прием к медицинскому работнику с использованием сети Интернет и информационно-справочных киосков, ведению электронной истории болезни и оформлению другой медицинской документации.

Общий объем финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования должен составить не менее 85% от консолидированного бюджета здравоохранения. Количество развернутых круглосуточных стационарных коек всех профилей не должна превысить в среднем по республике 70 коек на 10 000 населения. Средняя длительность пребывания больного на круглосуточной койке не должна превысить в среднем по всем профилям 11,0 дней. Должен быть организован персонифицированный учет всех видов медицинской помощи, оказываемых по программе государственных гарантий. Уровень младенческой смертности не должен превышать 8 на 1 000 родившихся живыми. Уровень общей смертности не должен превышать 13 на 1 000 населения. Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте не должен превышать 600 на 100 000 населения. Уровень смертности населения в результате дорожно-транспортных происшествий (количество лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, на 100 тыс. населения) не должен превышать 20,0. Уровень летальности от острого нарушения мозгового кровообращения не должен превышать 16%. Объём оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения с мультидисциплинарным подходом должен составить не менее 50%. Уровень летальности от инфаркта миокарда должен не превышать 14,0%. Одногодичная летальность при злокачественных новообразованиях должен не превысить 30%. Длительность ожидания лучевой терапии не должна превысить 15 дней. Показатель распространенности туберкулеза (случаев на 100 тыс. населения) не выше 100,0. Уровень госпитализации в государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения (на 100 чел. населения) не должен превысить 20,0. Удельный вес больных с ОНМК, доставленных в сосудистые центры в первые 6 часов с момента заболевания, должен составить не менее 60,0%.

медицинское страхование доход расход

2. Особенности доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования в РФ

2.1 Доходы фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Доходная часть Федерального фонда обязательного медицинского страхования формируется за счет:

* отчислений от страховых взносов ПФР на обязательное медицинское страхование;

* отчислений от единого налога при упрощенной системе налогообложения;

* отчислений от сельхозналога;

* отчислений от единого налога на вмененный доход;

* доходов от размещения временно свободных средств Фонда и нормированного запаса;

* добровольных взносов юридических и физических лиц.

Поступление страховых взносов ПФР на обязательное медицинское страхование является основным видом доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Относительно небольшой удельный вес в доходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (менее 1%) занимают доходы от размещения временно свободных денежных средств и нормированного страхового запаса. В соответствии с Уставом этого Фонда временно свободные средства размещаются в банковские депозиты и высоколиквидные государственные ценные бумаги

В качестве возможного источника доходов предусмотрены также средства федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.

Структура доходов территориальных фондов дифференцируется по различным субъектам Российской Федерации, в том числе в зависимости от того, получает ли территориальный фонд средства из Федерального фонда или нет. В городе Москве страховые взносы на неработающее население не отражаются в бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, не поступают на счета этого фонда, а непосредственно перечисляются на счета лечебно-профилактических учреждений. Но в целом в доходах территориальных фондов обязательного медицинского страхования преобладают поступления страховых взносов ПФР на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями за работающих граждан, над поступлением взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

2.2 Расходы фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Наибольший удельный вес в расходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимают расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая нормированный страховой запас. Решение о предоставлении средств в соответствии с данными расходами принимает Комиссия Фонда по выравниванию условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования на основе полученных от территориальных фондов заявок.

За счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования финансируются также целевые программы оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Расходы на управление Фондом включают расходы на компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования, мероприятия по подготовке и переподготовке кадров, научные исследования, проведение региональных совещаний и конференций, международное сотрудничество, информационно-публицистическую деятельность, содержание аппарата Фонда.

Расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования связаны с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), на формирование нормированного страхового запаса; а также на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения.

Основным направлением расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (до 92% общей суммы расходов). Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается в соответствии с базовой программой, утвержденной Правительством Российской Федерации в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Предоставление средств из территориальных фондов обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов. Управленческие расходы отдельных территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их филиалов могут быть выше, чем в других субъектах Российской Федерации, если дирекции фондов непосредственно выполняют функции страховщиков.
В состав расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования входят расходы на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения. Вместе с тем ряд экономистов высказывает мнение, что финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования нарушает основной принцип медицинского страхования -- «Деньги следуют за пациентом».

2.3 Анализ доходов и расходов фондов обязательного медицинского страхования

Доходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год определены в сумме 336,0 млрд. рублей, на плановый период 2012 и 2013 годов доходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд. рублей.

Расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год определены в сумме 336,0 млрд. рублей, на плановый период 2012 и 2013 годов расходы составят соответственно: 369,2 и 403,5 млрд. рублей.

Доходы бюджета рассчитаны исходя из тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размере 3,1 процентных пункта, при расчете доходов учитывались пониженные ставки для отдельных категорий плательщиков и трансферты федерального бюджета.

Компенсация выпадающих доходов бюджета Фонда в связи с установлением пониженных тарифов предусмотрена за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета на 2011 год в сумме 16,3 млрд.руб., на 2012 год в сумме 18,4 млрд.руб. и на 2013 года в сумме 18,8 млрд.рублей.

Суммы учтенных в бюджете Фонда межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета, соответствует объемам, предусмотренным в Федеральном законе «О федеральном бюджете на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» для передачи Фонду. Межбюджетные трансферты из федерального бюджета, передаваемые бюджету Фонда, включают средства на дополнительную диспансеризацию работающих граждан и диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2011 и 2012 годах на дополнительную диспансеризацию работающих граждан предусматриваются бюджетные ассигнования в сумме по 4 000,0 млн.руб. ежегодно, на диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на 2011 год в сумме 890,7 млн.руб., на 2012 год в сумме 900,0 млн.рублей.

Законом предусмотрены средства на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011 и 2012 годах в сумме 460,0 млрд.рублей.

Указанные средства предусматривается направить на:

укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;

внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Финансовое обеспечение указанных расходов будет осуществляться за счет средств, полученных в связи с увеличением тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование на 2 процентных пункта и составит в 2011 году 215,9 млрд.руб., в 2012 году 244,1 млрд.рублей.

Закон предусматривает направление в 2011 - 2013 годах за счет средств Фонда (соответственно 18, 19 и 23 млрд. рублей) в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату государственным и муниципальным учреждениям, а также иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный или муниципальный заказ, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни. Кроме того, указанные средства направляются на организацию услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов.

На обеспечение целевых мероприятий Фонда, включая административные расходы на содержание Фонда, предусматривается направить средства в 2011 году в сумме 975 млн. рублей, в 2012 году - 645,1 млн. рублей, 2013 году - 679,7 млн. рублей.

Бюджет Фонда Татарстана на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов по доходам сформирован в соответствии с требованиями бюджетного законодательства и составляет: в 2011 году - 20508,2 млн. рублей; в 2012 году - 21413,3 млн. рублей; в 2013 году - 22064,9 млн. рублей.

Сумма дотаций на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования по Республике Татарстан на 2011-2013 годы определена на уровне 2010 года в размере 1478,6 млн. рублей. После принятия федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» размер дотаций будет уточняться.

«В связи с продолжением в 2010 году одноканального финансирования учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования на реализацию одноканального финансирования медицинских услуг запланировано поступление средств: из бюджета Республики Татарстан на 2011 год - 5459,0 млн. рублей, на 2012 год - 5397,5 млн. рублей и 2013 год 5557,5 млн. рублей; из бюджетов городских округов и муниципальных районов: на 2011 год - 3641,3 млн. рублей, на 2012 год - 3754,9 млн. рублей и на 2013 год - 3870,4 млн. рублей», - говорится в пояснительной записке к проекту закона.

Кроме того, планируется поступление средств из бюджета Республики Татарстан на реализацию программы по зубопротезированию и слухопротезированию через систему обязательного медицинского страхования: на 2011 год - 78,1 млн. рублей, на 2012 год - 82,4 млн. рублей и 2013 год - 86,5 млн. рублей; на обеспечение детей первых 3 лет жизни специальными продуктами детского питания: на 2011 год - 44,2 млн. рублей, на 2012 год - 46,6 млн. рублей, 2013 год - 48,8 млн. рублей и другие.

Законопроектом общий объем расходов бюджета Фонда ОМС предусматривается: в 2011 году - 20544,6 млн. рублей; в 2012 году - 21463,4 млн. рублей; в 2013 году - 22064,9 млн. рублей.

2.4 Основные проблемы функционирования современной системы ОМС

Основные проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность).

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2004 году составлял 2,9% в доле ВВП, в 2006 - 3,8%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия - 3,4%, Парагвай - 3,0%, Перу - 2,8%). Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум - первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий тариф страховых взносов в ПФР в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

Согласно комплексной экспертной оценке уровня реализации территориальных программ в 2008 году все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70-100%) - 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие - 50-69%) - 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие - 40-49%) - 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) - 24 субъекта РФ. Таким образом, доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий в 2007 году было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87).

5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Так, в 2003 и 2009 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь - 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая - 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары - 1,5 - 2,7 (соответственно) .

9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства - это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

- определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

3.1. Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

3.2. В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы - в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

3.3. Противоречиями в действующем законодательстве, а также тем, что законотворческий процесс формируется в пользу наиболее крупных игроков финансового рынка, объясняется следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное медицинское страхование распространяются принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской деятельности. Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, безрисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы.

Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной защиты подчинено целям продажи иных страховых продуктов и обеспечения финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств. Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования.

4.4. Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается проданной французскому страховщику AXA. Этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

4.5. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в сфере использования административного ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.