Обязательное и добровольное медицинское страхование в России

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Рис.4. Схема финансирования ОМС

В составе фонда социального страхования за счет некоторого увеличения размеров взносов, отчисляемых предприятиями и учреждениями в этот фонд, должен формироваться автономный целевой фонд дополнительного финансирования здравоохранения, за счет которого финансируются мероприятия, способствующие уменьшению степени страхового риска, т.е. сокращению заболеваемости, травматизма; повышающие эффективность лечения -- научные исследования медицинского оборудования и новых лекарственных средств, строительство научных и лечебных учреждений.

Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Правительством Российской Федерации, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения; доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований; добровольных взносов физических и юридических лиц. Эти средства находятся в государственной собственности Российской Федерации, не подлежат изъятию и не входят в состав бюджетов и других фондов.

Размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством, а по добровольному страхованию -- страховыми медицинскими организациями (страховщиками). Нормы затрат на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации по обязательному страхованию, местными органами государственного управления по согласованию с соответствующим органами здравоохранения. При добровольном страховании страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемого исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

Плательщиками страховых платежей в фонды обязательного медицинского страхования выступают:

* организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями;

* другие хозяйствующие субъекты (фермерские хозяйства, граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой, адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы; граждане, использующие труд наемных работников; липа творческих профессий, не объединенные в творческие союзы);

* органы государственного управления краев, областей, автономных образований, местная администрация.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственного управления, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах с учетом индексации цен [36, c.59].

Согласно ст. 17 Закона «О медицинском страховании граждан» при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном! Правительством Российской Федерации. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. Плательщики страховых платежей подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в течение 30 дней со дня создания фонда. Каждому плательщику страховых взносов (платежей) присваивается регистрационный номер и вручается письменное извещение о постановке на учет, размере и сроках уплаты страховых взносов (платежей).

Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями в установленных законодательством Российской Феде рации размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручения, из которой в соответствии с законодательством Российской Федерации осуществляются отчисления на государственное социальное страхование без вычета соответствующих налогов и независимо от источников.

Страховые взносы не начисляются на:

* компенсацию за неиспользованный отпуск;

* выходное пособие при увольнении;

* компенсационные выплаты (суточные но командировкам \ выплаты взамен суточных, выплаты в возмещение ущерба, причиненного грудящимся увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с их работой);

* стоимость выданной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, мыла и других моющих средств, обезвреживающих средств, молока и лечебно-профилактического питания;

* стоимость рациона бесплатного питания;

* дотацию на обеды, стоимость путевок на санаторно-курортное лечение и в дома отдыха, оплачиваемые за счет фонда социального развития (фонда потребления);

стоимость бесплатно предоставляемых квартир коммунальных услуг, топлива, проездных билетов или возмещение их стоимости;

* возмещение расходов по проезду, провозу имущества и найму помещения при переводе либо переезде на работу в другую местность;

* поощрительные выплаты (включая премии); связи с юбилейными датами, за долголетнюю трудовую деятельность, производимые из фонда оплаты труда, денежные награды, присужденные за призовые места на соревнованиях, смотрах, конкурсах и других аналогичных мероприятиях;

* стипендии, выплачиваемые учебными заведениями, а также предприятиями учащимся (аспирантам), направлениями на обучение с отрывом от производства;

* пособия, выплачиваемые за счет предприятия молодым специалистам за время отпуска после окончания высшего или среднего специального учебного заведения;

* дивиденды, начисляемые на акции;

* все виды пособий, выплачиваемых из средств Фонда социального страхования Российской Федерации;

* другие выплаты, носящие единовременный компенсационный характер.

Уплата начисленных страховых взносов платежей производится плательщиками перечислением средств текущих или расчетных счетов отдельными платежными поручениями на счет Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования по месту их регистрации в качестве плательщиков платежей. Правильность и своевременность внесения страховых платежей контролируется Федеральным и территориальными фонда ми обязательного медицинского страхования, органами Государственной налоговой службы Российской Федерации. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов (платежей) невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени. К недоимке относится и сумма задолженности, выявленная при проверке плательщика страховых взносов [23, c. 56].

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (дохода) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Общественные организации инвалидов и находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей, от уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются.

Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, зависят от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно разовым платежом за весь срок.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения.

Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование Территориальный фонд формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере 2-месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер нормированного страхового запаса (Р_исз) определяется по формуле:

Р_исз=2* РФ,

где РФ -- фактические расходы на оказание медицинской помощи населению за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

При введении обязательного медицинского страхования Территориальный фонд совместно с органом управления здравоохранением определяет размер РФ расчетно и формирует Рисз за счет страховых взносов предприятий, аккумулированных на специальном лицевом счете в период, предшествующий созданию фонда.

Размер средств, необходимых для пополнения нормированною страхового запаса до рассчетной величины, определяется по формуле:

Р_п=Р_исз-- Р_фсз'

где Р_п -- размер пополнения;

Р_фсз' - фактический размер нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, определяется размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Р_дф) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов. Расчет среднедушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Hср,) имеет вид:

Н_ср=(З_вп-Р_п-Р_дф): Ч_и'

где Ч_и'-- численность населения территорий.

При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (К_из) и согласовывает его с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций, профессиональными медицинскими ассоциациями. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Н_су) и рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для своих филиалов (Н_фд) по формуле:

Нфл=Киз*Нсу,

где К_из -- коэффициент предыдущих затрат, который определяется в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения закрепленной за филиалом территории за последние три года с учетом использования их жителями ресурсов областных медицинских учреждений.

Дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций (Н_сл), по которым филиалы Территориального фонда (или фонд) финансируют страховые медицинские организации с использованием коэффициентов половозрастных затрат (К_пв) рассчитываются следующим образом:

Н_сл=К_пв*Н_фл'

К_пвi определяется для контингента, застрахованного данной медицинской страховой организацией, с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе. Расчет имеет вид:

К_пв=К_пвi*Ч_зi/Ч_зо'

где К_пвi -- коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в данной половозрастной группе;

Ч_зi -- численность граждан, застрахованных страховщикам в соответствующих половозрастных группах;

Ч_зо-- общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.

При наличии территориальных статистических данных используются территориальные коэффициенты половозрастных затрат, а при их отсутствии -- коэффициенты половозрастных затрат, рекомендованные Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования [26, c. 13].

Территории, имеющие статистические данные, учитывающие различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения, могут учитывать коэффициент половозрастных затрат при расчете дифференцированных среднедушевых нормативов для филиалов.

Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения используются для:

* финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ;

* обеспечения профессиональной подготовки кадров;

* финансирования научных исследований;

* развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

* субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению но обязательному медицинскому страхованию;

* оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

* финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

* оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф.

Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Размер страховой суммы добровольного медицинского страхования определяется исходя из среднедневной суммы затрат на лечение и средней продолжительности лечения застрахованного. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого исходя из его возраста, профессии, состояния здоровья. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения. Тарифы на медицинские и другие услуги устанавливаются по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т.п.).

Глава 2 Организация медицинского страхования в России

2.1 Система обязательного медицинского страхования в России

2.1.1 Основные проблемы ОМС в настоящее время

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», обязательное медицинское страхование является составной частью государственно-социального страхования и обеспечивает гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страхования выступают: для неработающего населения -- органы государственного страхования России, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация; для работающею н селения -- предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

По обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых формируете: управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создана за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся [23, c. 89]. Из средств указанного фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспобности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается более высокий уровень медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис:

а) обеспечение первичной медико-санитарной помои и, включай скорую медицинскую помощь;

б) диагностику и лечение в амбулаторных условиях

в) осуществление мероприятий но профилактике заболеваний;

г) стационарную помощь.

Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п., соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности медицине; ого персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей). Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, финансируемых в настоящее время из фондов здравоохранения.

Базовая программа реализуется па основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования, медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят ОТ размера фактического выплаченного страхового взноса. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых; медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранением.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов но обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.

Введение обязательного медицинского страхования было обусловлено: необходимостью улучшения здравоохранения, повышения качества медицинского обслуживания и т. д [17, c. 15].

Внедрение обязательного медицинского страхования делает возможным выбор лечебного учреждения, лечащего врача. Страховые компании способствуют повышению качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач обязан возместить потраченные средства. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы условия для развития конкуренции в здравоохранении. Согласно закону, врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, отпущенных на медицинское обслуживание пациентов.

Кроме того, созданные фонды здравоохранения направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально опасных заболеваний; финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаторно-медицинской и патолого-анатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций и операций по пересадке органов, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения, что в свою очередь позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферу деятельности здравоохранения.

На основе базовой программы создаются Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, основные задачи которых состоят в обеспечении реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; обеспечении предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхована; обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования граждан; обеспечении финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями Территориального фонда являются:

1) аккумуляция финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

2) осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями (страховщиками), имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

3) осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

4) выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

5) накопление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

6) накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

7) разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

в) осуществление совместно с органами Государстве} ной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

9) контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

10) организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;

11) согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи, согласование и внесение предложений по осуществлению территориальной программы обязательного медицинского страхования населения;

12) внесение предложений о страховых тарифах, взносах на обязательное медицинское страхование; согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;

13) осуществление взаимодействия с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами и предоставление Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информации о финансовых ресурсах;

14) осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан.

Медицинское страхование -- не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за конкретные медицинские услуги, отзываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку систем здравоохранения [32, c. 51]. Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Законом разрешается оказывать платные услуги населению медицинскими учреждениями, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

2.1.2 Участники системы ОМС и их взаимодействие

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страхов взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской по, мощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицине» обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы -- социального страхования и не является предмет ом ОМС.

Обязательное медицинское страхование -- один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей - Страхователи по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские хозяйства) обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС [31, c. 26]. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются счет обязательных взносов различных категорий страхователей - Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские хозяйства обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки Прения теории страхования вес они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными «полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет |фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав управления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,6% от фонда оплаты труда (по плоской шкале), из которых 0,2% идут в федеральный 0МС и 3,4% -- в территориальные фонды ОМС. Федеральный ТЮМС сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляется отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Напри мер, поданным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлялось на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов $2;'2,3 млрд руб., что составляло 87% всех расходов фонда. ФФОМС осуществляет организационное управление системой 1 путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерке правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и определение финансовых средств ОМС [29, c. 48].

Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников: части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работаете населения в размерах, установленных шкалой ЕСН; средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на МС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ) [26, c. 48].

Формирование финансовых ресурсов ОМС на уровне региона имеет еще один существенный недостаток. Они представляют особого своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются до финансовых потоков, совершенно разных по своему происхождения и управляют которым органы местной власти. При таком подходе не возможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий. С 1995 по 1999 г. доля бюджетных взносов в ОМС уменьшилась с 28 до 22,4%, и эта динамика не улучшается. Менее четверти средств поступает на страхование неработающего населения, которое составляет 55% всего населения страны. Даже без учета половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг, которые в 1,5--2 раза выше имени у неработающего населения (детей и престарелых), соотношении взносов должно быть, как минимум, равным.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводите непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС раз решено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страдой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, формируют обязательные страховые резервы. К числу их резервов относятся:

* резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;

* резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

* запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг. Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по этим нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение страхования. Территориальный фонд МС устанавливает также нормативы расходов на провидений дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан [ 31, c. 28].

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями и хозяйствующими субъектами и местной администрацией, со всеми страхователями, обязанными платить страховые носы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного выданной СМО.

2. Договоры с территориальным фондом ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.

ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС, если у нее имеются страховые договоры. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации МС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, после введения ЕСН, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основные организующее звено медицинского страхования. Страховые носы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляется, так как эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке, плату медицинских услуг и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушают существующее законодательство. Между прочим, стоит этот посредник» налогоплательщикам не дешево -- около 6% поступают в территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы ОМС на 1 жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются н; основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Р, бесплатной медицинской помощью возмещению за счет среде ОМС подлежат только определенные виды расходов:

* оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

* медикаменты и перевязочные средства;

* продукты питания;

* мягкий инвентарь;

* обмундирование. Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается не целевым. Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплат медицинских услуг:

* по смете расходов;

* по средней стоимости пролеченного больного;

* по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

* по числу койко-дней;

* по дифференцированному подушевому нормативу;

* за отдельные услуги.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полис ОМС, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС [29, c. 23].

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были изложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не придется добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования* в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только МО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.

Второй вариант характерен полным отсутствием в системе МС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами ЭВХ функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в области сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения.

Необходимо отметить также, что в некоторых регионах реальные функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных законодательством. Так, широкое распространение получила тенденция использования СМО только для выдачи населению медицинских полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялась ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания страхователей -- хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющая практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов ил местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации [14, c. 59].

Вместе с тем наличие всех этих проблем не является основанием для негативной оценки модели страховой медицины. Только эта модель содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг, обеспечения определенного уровня свободы потребителя в их получении.

2.2 Добровольное медицинское страхование в России

2.1.2 Объекты, субъекты ДМС

Большое развитие в нашей стране получают добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

ДМС предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

- добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

- добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

В соответствии с законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 18.07.2009) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств [7, C. 65-66].

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы добровольного медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования [5].

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы добровольного медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может предусматривать:

- более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

- улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

- предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

- развитие системы семейного врача;

- увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

- диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

- участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

- страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат [7, C. 68].

Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного медицинского страхования -- страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

* предприятий и организаций;

* различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицин: кого страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:

а) остром заболевании;

б) обострении хронического заболевания;

в) травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах IX перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с

а) получением травматического повреждения в сочетании алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

б) получением травматического повреждения или того расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

в) покушением на самоубийство, за исключением тех случаен, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лип;

г) умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика па основании заключения медицинского учреждения [14, c. 26].