Система обязательного медицинского страхования в РФ

2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2.2 Основные задачи системы ОМС на примере страховой компании ООО «Ак Барс - Мед»

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [30].

Страхователи при обязательном медицинском страховании:

1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации [21].

2. Для работающего населения - лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, нотариусы, адвокаты [21].

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования [28].

Таблица 2 - Количество застрахованных лиц по системе обязательного медицинского страхования в период с 2012 по 2014 года.

Количество застрахованных по системе ОМС
Год	Количество застрахованных, тыс. человек.
На 01.01.2012	448 640
На 01.01.2013	454 482
На 01.01.2014	456 406



Рисунок 4 - Динамика изменения количества застрахованных лиц по системе ОМС в СК ООО «Ак Барс - Мед».

Из представленной диаграммы видно, что количество застрахованных по системе ОМС, во все периоды практически равное.

2.3 Оценка эффективности работы СК ООО «Ак Барс-Мед»

Таблица 3 - Исходные данные о прибылях и убытках страховой медицинской организации по системе обязательного медицинского страхования о целевом использовании средств за 2012, 2013, 2014 года

	За 2014	За 2013	За 2012
Остаток целевых средств на начало отчетного года	806 662	363 358	10 145
Поступило Средства поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС	25 404 455	22 034 816	16070185
Средства поступившие из медецинской организации в результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	763 582	45 370	58 974
В том числе: В результате проведения медико-экономиского контроля	709 274	23	13
В результате проведения экспертизы качесва медицинской помощи	21 863	22 411	30 051
В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества	828	3 011	620
Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред здоровью застрахованных	33	124	66
Прочие поступления целевых средств	49	20 523	1 198 466
Использованно Оплата мед. помощи застрахованным лицам по договорам ОМС	29 009 130	21 715 530	16 169 069
Направленно в доход страховой мед. организации	15 978	11 889	11 428
В том числе: Из средств поступивших из медицинских организации в результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	15 978	11 889	11 428
В результате проведения экспертизы качества оказании медицинской помощи	6 492	4 697	6 884
В результате проведения медико-экономической экспертизы	9 080	5 704	4 234
Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред здоровью застрахованных	-	-	-
В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества	406	1 506	310
Прочие использованные целевые средства	-	-	1 222 973

Рисунок 5 - Динамика поступивших и использованных средств



На 1 января 2015 года, количество граждан застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в Компании составило 3 181 144 человек. [29]

Рисунок 6 - Динамика страховых выплат и премий по договору ОМС.

2.4 Перспективы развития системы ОМС В РФ

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения [23].

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО) [22].

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн [22].

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей [22].

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30% всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на оплату медикаментов [22].

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей [26].

Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан» [26].

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения [26].

Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.

Сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9 мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема [17].

Следует отметить, что в условиях угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги. Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования [25].

Основными причинами создавшегося финансового положения являются:

1) невыполнение органами исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) дестабилизация финансово-экономической ситуации в стране;

3) низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при потребности в 7.2%).

Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и максимального размеров [19].

О платежах. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо дополнительных становятся основными [21].

Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли [23].

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются [22]:

1. Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС.

2. Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском страховании в субъектах Российской Федерации.

3. Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению.

4. Осуществление основных направлений информатизации системы ОМС.

В заключение необходимо отметить важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их интересы общественные организации и объединения, политические партии и движения, представители органов государственной власти федерального уровня и, прежде всего - российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.



Заключение

1. Изучив систему обязательного медицинского страхования в РФ, пришли к тому, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [1]. Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров.

2. Основными участниками системы обязательного медицинского страхования и его финансирование выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

6) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

7) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

2) организации;

3) индивидуальные предприниматели;

4) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

5) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

3. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения



Список литературы

1. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28 июля 1991 года №1499-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991. №27. Ст. 920.

2. О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год: Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года №4543-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №17. Ст. 591.

3. О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»:

4. Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года №1018 Собрание актов Президента и Правительства РФ. 1993. №44. Ст. 4198.

5. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая): Федеральный закон от 31 июля 1998 года №147-ФЗ Собрание законодательства РФ. 1998. №31. Ст. 3824.

6. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Собрание законодательства Российской Федерации» 1999. №29. Ст. 3686.

7. Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации: Федеральный закон от 6 октября 1999 года №184-ФЗ

8. Собрание законодательства РФ. 1999. №42. Ст. 5005.

9. Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. РГ. - 1993. - №237.

10. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон РФ от 16.07.2000 г. №165, - ФЗ с изм. 29.11.2010 г. Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] Компания «Консультант Плюс».

11. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов: Федеральный закон РФ от 21.07.2007 г. №184-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант Плюс».

12. Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год: Федеральный закон РФ от 27.12.2009 г. №372-ФЗ.

13. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (принят ГД ФС РФ 19.11.2010): Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс. Компания «Консультант Плюс». - Послед. обновление 12.01.2011 г.

14. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. - М., 2008. - 197 с.

15. Анисимов В.И. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. В.И. Анисимов. Российский Экономический журнал. 2009. - №3. - С. 26 - 32.

16. Акерман С.Г., Визерс С. и др. Добровольное медицинское страхование. - М.: Российский юридический издательский дом. 2007. - С. 57-60.

17. А.И. Архипов, И.А. Погосов, И.В. Караваева (и др.); под ред. А.И. Архипова, И.А. Погосова. - Финансы-учеб. / М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2009. - 160 с.

18. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию/ В.Г. Бутова // Финансы. - 2009. - №1. - С. 38-51.

19. Бородин А.Ф. О медицинском страховании в России/ А.Ф. Бородин // Финансы. - 2008. - №12. - С. 42-52.

20. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования/ И.А. Гехт // Здравоохранение РФ. - 2008. - №4. - С. 54-59.

21. Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ В.В. Гришин // Здравоохрание РФ. - 2009. - №4. - С. 47-51.

22. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. - 2007. - №41. - С. 14.

23. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. - 2009. - №3. - С. 15.

24. Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: «Анкил», 2008. - С. 60

25. Загородников С.В. Финансы и кредит: учеб. пособие / С.В. Загородников. - 2-е изд., - Москва: Издательство «ОМЕГА - Л», 2008. - С. 136-143.

26. Мамедов А.А. Финансово-правовое регулирование страховой деятельности (проблемы и перспективы). - М.: ИД «Юриспруденция». - 2009. - С. 15-19.

27. Маршалова А.С., Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования / А.С. Маршалова, Н.К. Улавнова // . Регион. - 2008. - №2. - С. 107-118.

28. Нешитой А.С. «Бюджетная система РФ» учебник - 5 изд., исп. и доп. - М. Издательско-торговая корпорация «Дашков и К» 2007. - 308 с.

29. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации: http://www.ffoms.ru/oms. htm

30. Чулюков Ю.В. Обязательное медицинское страхование в России: прогноз на 2011-2012 годы/ Ю.В. Чулюков // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2010. - №6. - С. 34-51.

31. Янина И.А. Программа модернизации здравоохранения РФ: проблемы и пути решения/И.А. Янина // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2009. - №3. - С. 22-36.

Размещено на Allbest.ru