Система обязательного медицинского страхования в РФ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

Система обязательного медицинского страхования в РФ



Введение

медицинский страхование экономический

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Актуальность темы, заключается в том, что медицинское страхование в РФ - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Объект исследования - система ОМС в РФ

Предмет исследования - деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед» в системе ОМС.

Цель исследования - изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи:

1. Рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

2. Определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

3. Проанализировать деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Для решения поставленных задач, были применены следующие методы исследования: анализ научно-методической литературы; наблюдение; анализ, синтез, сравнение.



1. Теоритические основы системы обязательного медицинского страхования в РФ

1.1 Экономическая сущность системы обязательного медицинского страхования в РФ

Согласно ст. 2 ФЗ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 21.07.2005) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: «Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)» [2].

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) - одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [4].

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») [4].

Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия [1]. Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования) [5]. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности[3].

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья [2].

Рисунок 1 - Субъекты обязательного медицинского страхования

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования[10].

Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами[10].

Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования[10].

Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а кроме того несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа[10].

Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС[8].



1.2 Механизм реализации системы обязательного медицинского страхования в РФ

В соответствии с данным Законом в России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организаций ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование[15]. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС[7].

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения[7]. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС[6].

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ[9].

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации[3].

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения - страховой медицине[4].

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения[4].

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования[6].

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования[16].

Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

Финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации[14].

Источники финансирования медицинской помощи.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования[7].

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном периоде[21].

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются [17]:

1. Специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

2. Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;

3. Медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

4. Дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

6. Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

7. Скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

8. Лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Необходимо отметить, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года [7].

Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения [3].

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:

Специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь [27]. Специализированную медицинскую помощь, оказываемую в онкологических диспансерах (в части содержания), в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России [24];

Лекарственные препараты в соответствии:

1. С перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарными нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

2. С перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

3. За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

4. Скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

5. Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами [20].

Кроме того, за счет бюджетных вложений федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь и иные услуги в медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС [21].

Кто управляет средствами ОМС.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации №4543-1 от 24.02.93 года [4].

В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи [23].

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС аккумулируют страховые взносы и обеспечивают их использование на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках территориальных программ ОМС. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России, выравнивает финансовые условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам всей территории Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения [31].

Финансирование системы обязательного медицинского страхования в РФ.

Рисунок 1 - Финансовые потоки в системе обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей страхователей:

1. Из бюджетов субъектов Российской Федерации отчисляются средства на ОМС за неработающее население (детей, учащихся, студентов, пенсионеров, безработных и т.д.). Органы государственного управления в регионах отвечают за внесение платежей [28].

2. Плательщиками страховых взносов ОМС за работающих граждан являются работодатели. Тарифы страховых взносов устанавливаются на федеральном уровне. До 2001 года они составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования [4].

Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессивной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т.д. Однако для большинства работников со средним доходом до 100000 руб. в год отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы - 3,4% - в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС [17].

Рисунок 3 - Динамика доли активов организаций и страховых премий

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов [18].

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

1) оплату согласно смете расходов;

2) среднюю стоимость пролеченного больного;

3) за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

4) по числу койко-дней;

5) комбинированный способ оплаты.

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

1) по смете расходов;

2) по среднедушевому нормативу;

3) за отдельные услуги;

4) за пролеченного больного;

5) комбинированный способ оплаты.

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения [22].

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается [14].



1.3 Основные участники системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [26];

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (Смотреть приложение 4):

1) работающие, по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами, крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц (Смотреть приложение 4).

Страхователи:

а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

б) организации;

в) индивидуальные предприниматели;

г) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

6) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения [22].

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования [22].

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования [22].

Участники системы ОМС:

1) Территориальные фонды.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации [24].

Осуществляют:

а) отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

б) управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1. участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2. аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3. обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4. осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

5. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [32].

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

а) отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

б) свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Для более полной реализации задач, заложенных в предлагаемом законопроекте необходимо привести в соответствие нормативно-правовую базу федерального и регионального уровня в системе здравоохранения и его финансирования. Следует также усовершенствовать систему финансового контроля и упорядочить систему отчетности. Наконец, следует создать механизмы арбитража и посредничества для разрешения конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами, организациями обязательного медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг [23].

Таблица 1 - Направления и этапы реформирования системы здравоохранения

№ п/п	Направления	Годы реализации	Ожидаемые результаты
1.	Поэтапный переход на новую систему обязательного медицинского страхования: (переходный период 2005-2008): Введение новой системы ОМС:	2005-2008	Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех субъектах Российской Федерации, которые заключат многосторонние соглашения; обеспечение равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС; обеспечение прозрачности финансовых потоков и рациональное использование ресурсов системы ОМС; создание единой системы персонифицированного учета с формированием индивидуальных лицевых счетов; определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи;
	в 25 субъектах Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;	2005
	в 47 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;	2006
	в 69 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;	2007
	все субъекты Российской Федерации	2008
2.	Проведение мониторинга учреждений здравоохранения	2004	Подготовка предложений к поэтапной оптимизации сети медицинских организаций, изменению организационно-правовых форм.
3.	Проведение комплекса мероприятий по оптимизации сети медицинских организаций.	2004-2008	Сокращение учреждений не оказывающих качественные медицинские услуги, перевод на стационаро-замещающие технологии, перепрофилирование. сократить и перепрофилировать около 15% неэффективно работающих больниц с доведением показателя обеспеченности койками на 100 тысяч населения в 2004-2006 годах от 113 -110; в 2007-2008 годах-до 90-100, а к 2010 году до 80-85 коек; Преобразование статуса значительной части медицинских учреждений в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, автономные некоммерческие организации. Это позволит перейти от системы направления средств на содержание ЛПУ к оплате за объемы медицинской помощи конкретному больному. Постепенное формирование конкурентной среды, рационализация затрат и повышение качества услуг обеспечение доступности качественной медицинской помощи всем гражданам страны.
	Изменение организационно-правовой формы основной части государственных (муниципальных) учреждений	2005-2007
4.	Повышение структурной эффективности системы здравоохранения, создание и внедрение системы стационаро-замещающих технологий. Изменение структуры расходов в здравоохранении с переносом акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь	2004-2010	Это позволит: сократить объемы стационарной медицинской помощи в 2005-2006 годах на 3-5%, в 2007-2008 годах 10-15%, в 2009-2010 годах до 30 - 35 процентов; увеличить объемы амбулаторно-поликлинической помощи по вышеуказанным этапам соответственно 5-9%; 18-26%; до 55 процентов, с соответствующим перераспределением объемов финансирования указанных видов медицинской помощи. Дифференциация коечного фонда стационаров в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса.
5.	Поэтапное введение медико-экономических стандартов в новой системе обязательного медицинского страхования	2005-2008	Внедрение медико-экономических стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу ОМС; Поэтапный пересчет программ ОМС по мере введения медико-экономических стандартов. Эффективность и прозрачность использования финансовых средств системы ОМС.
6.	Развитие первичного звена здравоохранения.	2004-2008	Внедрение общеврачебных практик (семейного врача), развитие медико-санитарной помощи.
7.	Введение в действие новых механизмов сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.	2006-2007	Привлечение дополнительных источников финансирования для оплаты медицинских услуг.
8.	Перевод льгот по медикаментозному обеспечению отдельных категорий населения на адресную социальную помощь.	2005-2006	Сокращение бюджетных расходов.
9.	Повсеместное внедрение формулярной системы лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений.	2005-2007	Сокращение расходов в стационарных учреждениях.
10.	Переход на систему государственных и муниципальных заказов предоставления организациями здравоохранения медицинской помощи населению в рамках бюджетной части Программы госгарантий.	2005-2008	Утверждение порядка формирования государственных и муниципальных планов-заказов медицинскими организациями. Повышение эффективности использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов, развитие конкурентной среды.
11.	Введение в действие новых методов оплаты труда медицинских работников	2005-2007	Преобразование медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы позволит увеличить заработную плату медицинских работников.
12.	Развитие сектора платных услуг в здравоохранении.	2004-2007	Создание условий, способствующих увеличению объема и развитию рынка высокотехнологичных медицинских услуг. Участие граждан в софинансировании медицинских



2. Прикладные аспекты реализации системы обязательного медицинского страхования в рф на примере страховой компании ООО «АК Барс-Мед»

2.1 Краткая характеристика страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Страховая компания ООО «АК БАРС-Мед» основана в 2004 году. Основные направления деятельности - обязательное и добровольное медицинское страхование. Уставный капитал компании 150 млн. рублей. Более 3,2 млн. человек с 2004 года доверили свое здоровье партнерам компании - медицинским организациям, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.

Во всех административных районах Республики Татарстан успешно работают 45 филиалов и представительств Компании.

Страховая компания заключила договоры и сотрудничает со всеми лечебно-профилактическими учреждениями Республики Татарстан, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.

Основными задачами страховой компании являются:

1) выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, проживающим на территории Республики Татарстан;

2) заключение договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

3) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Проведение плановых проверок качества оказания медицинской помощи застрахованным (в ООО СК «АК БАРС-Мед» внедрен новый подход к оценке качества медицинских услуг методом автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) по различным медицинским профилям). Проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП) по письменным заявлениям застрахованных граждан. Проводится в основном в двух случаях: при решении вопросов возмещения необоснованных расходов граждан в период их диагностики и лечения в стационаре и при наличии претензий к качеству медицинской помощи, оказанной гражданам в лечебно-профилактическом учреждении.

4) защита прав и интересов застрахованных: оказание помощи застрахованным в решении проблем, возникающих при получении медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования РТ;

5) консультирование и оперативное решение проблем, возникающих при получении медицинской помощи застрахованными гражданами в системе обязательного медицинского страхования по телефону круглосуточной диспетчерской службы.

6) заключение договоров добровольного медицинского страхования с выдачей страховых медицинских полисов;

7) заключение договоров на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями.

В целях удовлетворения потребностей застрахованных граждан в эффективных, методах лечения специалистами страховой компании разработан ряд программ добровольного медицинского страхования. Заключены договоры с частными клиниками, ведущими медицинскими учреждениями России, ближнего и дальнего зарубежья [22].

В Компании успешно функционирует мощная экспертная служба - 120 внештатных врачей-экспертов высшей категории по разным медицинским профилям регулярно проводят экспертизы качества оказываемой медицинской помощи [32].

Страховая компания «АК БАРС-Мед» входит в состав Всероссийского Союза страховщиков, Межрегионального Союза медицинских страховщиков, Союза страховщиков Татарстана.

В 2008 году страховая компания «АК БАРС-Мед» стала лауреатом в номинации «Лучшая медицинская компания» - номинация Поволжской национальной премии в области страхования «Серебряный зонт»

В 2010 году выдвигается и становится победителем в номинации

«Лучшая медицинская страховая организация».

В 2011 году также становится номинантом на звание «Лучшая региональная страхования компания 2011» [6].

В настоящее время у ООО «АК БАРС-Мед» хороший потенциал, значительные кадровые, финансовые и административные ресурсы. Компания имеет высокий кредит доверия своих акционеров, партнеров и клиентов, динамично развивается.

В сегменте медицинского страхования ООО «АК БАРС-Мед» по итогам 2013 г. заняла 251 место, собрав страховых премий на сумму 86 млн. рублей.

Экономическая среда, в которой Группа осуществляет свою деятельность Республика Татарстан - крупный регион-донор, промышленный, торговый, культурный и научный центр. На территории республики работает множество промышленных предприятий, развита торговля. Все это создает предпосылки к существованию быстроразвивающегося рынка страховых услуг. Важно подчеркнуть, что страховой рынок Республики Татарстан является наиболее развитым среди 14 регионов России, включенных в Приволжский федеральный округ. На протяжении ряда лет республиканский страховой рынок уверенно лидирует в Приволжском федеральном округе. Одним из объективных показателей развитости того или иного страхового рынка выступает сумма собранных страховых премий [32].

Экономические показатели Татарстана по итогам 2014 года говорят об успешном развитии республики. Так, валовой региональный продукт вырос на 2,3% и составил 1,520 трлн. рублей.

В 2014 году внешнеторговый оборот Республики Татарстан, по оценке, составит 26 млрд. долларов США, рост - 102,3%. Межрегиональный товарооборот Республики Татарстан, по оценке, составит 600 млрд. рублей, рост - 112% [24].

Приведенные выше факты свидетельствуют об инвестиционной привлекательности Татарстана для развития страхового бизнеса.

Страховой рынок региона - подчиненная часть экономики региона. Потенциальный спрос на страховые услуги, как среди физических, так и юридических лиц определяются социальным и экономическим потенциалом региона. Так, численность населения региона дает представление о возможном объеме развития страхового рынка, доля городского населения косвенно отражает степень восприятия населением новых видов страхования, средний уровень доходов на душу населения принимается во внимание при планировании развития добровольных видов страхования, объем промышленного производства характеризует уровень имущественных интересов, и т.д. [24].

Компания получает доходы по договору обязательного медицинского страхования, который классифицируется как сервисный контракт, так как не содержит существенного страхового риска. По договору, заключенному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), ООО СК «АК БАРС-Мед» принимает участие в программе обязательного медицинского страхования с целью обеспечения граждан Российской Федерации бесплатным медицинским обслуживанием при помощи ряда назначенных страховщиков. Компания получает предоплаты от ТФОМС и в свою очередь осуществляет предоплаты медицинским учреждениям за услуги, оказываемые данными учреждениями в рамках программы ТФОМС. Целевые средства, полученные от ТФОМС, но не перечисленные медицинским учреждениям на отчетную дату, отражаются как обязательства по целевому финансированию по ОМС. За данные услуги Компания получает комиссионное вознаграждение, которое отражается в консолидированном отчете о совокупном доходе в составе комиссионного дохода по обязательному медицинскому страхованию [32].

Резерв незаработанной премии.

Резерв незаработанной премии создается в размере части начисленной премии по договору страхования, относящейся к оставшемуся сроку действия договора страхования по состоянию на отчетную дату и рассчитывается пропорционально оставшемуся сроку действия договора исходя из суммы начисленной брутто-премии, то есть без учета аквизиционных расходов [31].

Обязательное медицинское страхование.

Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

1. Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

3. Стационарная помощь при:

1) острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.

2) патологии беременности, родах, абортах.

3) плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

4. Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

5. Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

1. Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).

2. Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.

3. Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.

4. Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.

5. Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).

6. Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).

7. Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).

8. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).

9. Косметологические услуги.

10. Гомеопатические услуги.

11. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

12. Лечение сексологической патологии.

Права граждан в сфере ОМС:

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;