Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

Содержание

Условные обозначения и сокращения

Введение

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

1.3 Система регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в современных условиях

2.1 Тенденции и проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

2.2 Анализ регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

2.3 Исследование муниципальных аспектов регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

3. Пути совершенствования муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования

3.1 Отечественный опыт регулирования системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне

3.2 Проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

4. Программа мер по обеспечению выпускной квалификационной работы

4.1 Социальная значимость внедрения разработанных мероприятий

4.2 Математическое и статистическое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.3 Правовое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.4 Социологическое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.5 Компьютерное обеспечение выпускной квалификационной работы

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Условные обозначения и сокращения

МО	-	муниципальное образование
МУ	-	муниципальное управление
РФ	-	Российская Федерация
РТ	-	Республика Татарстан
ОМС	-	обязательное медицинское страхование
СМО	-	страхования медицинская организация
ЛПУ	-	лечебно-профилактическое учреждение
ст.	-	статья
т.д.	-	так далее
т.е.	-	то есть
др.	-	другие
млн.	-	миллион
руб.	-	рублей
тыс.	-	тысяч
гг.	-	годы

Введение

Актуальность. Проблемы обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в соответствии с гарантиями, которые государство провозгласило в Конституции РФ, не новы для нашей страны. Современная система здравоохранения России основана на бывшей государственной системе здравоохранения Советского Союза. С тех пор предполагается, что все граждане имеют равные права на получение бесплатной, доступной, квалифицированной медицинской помощи независимо ни от каких условий. Однако уже в Советском Союзе к середине 70-х гг. стало очевидным, что государство не может обеспечить выполнение своих обязательств: медицинская помощь если была бесплатной и доступной, то некачественной, если и бесплатной и качественной, то не для всех, если качественной и для всех, то платной.

Экстенсивный путь развития системы здравоохранения, слабое развитие медицинских технологий, недостаточно развитая материально-техническая база медицинских учреждений при огромном их количестве, ограничение современных высокотехнологических методов лечения небольшим числом центральных федеральных и союзных клиник привели к осознанию необходимости реформ. Эти реформы начались в виде ряда экспериментов, которые, в основном, дальше экспериментов развиты не были. Пожалуй, лишь два эксперимента получили широкое распространение: это эксперимент по бригадной форме организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала и эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Реализация основных положений нового хозяйственного механизма в здравоохранении, по существу, стала первой попыткой ограничить экстенсивность в отрасли и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс в пределах имеющихся средств, т. е. оказать больше качественной бесплатной медицинской помощи за те же деньги, которые государство традиционно выделяло на нужды здравоохранения. При этом впервые была предпринята попытка увязать между собой объем имеющихся ресурсов и объем оказываемой медицинской помощи. Определенные результаты были получены, однако более четко эта проблема стала решаться лишь в связи с переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Новый хозяйственный механизм, безусловно, явился существенным шагом вперед в реформе здравоохранения. Применение его положений позволило повысить эффективность использования ресурсов, стимулировало развитие экономического мышления у медицинских работников, повышало их ответственность за результаты своего труда. Однако новый хозяйственный механизм практически ничего не изменил для пациента. По-прежнему врачи сами регулировали оказание медицинской помощи, сами ее оценивали и сами принимали решение о вознаграждении. Пациент оставался беззащитным в этом процессе и мог лишь уповать на сознание лечащего врача, медицинской сестры и другого персонала. В худшем для него случае он мог обратиться в суд, но для этого персонал учреждения здравоохранения должен был допустить очень грубые ошибки и нарушить соответствующие статьи закона.

В связи с вышеизложенным медицинское страхование представляется тактически верным решением. Фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) являются тем посредником между гражданином и системой оказания медицинской помощи, который, во-первых, должен обеспечить сбор целевых платежей на медицинскую помощь застрахованным. Это позволяет стабилизировать финансирование здравоохранения, а при благоприятной ситуации - экономическом росте и увеличении доходов работников - ведет к повышению ресурсного обеспечения медицины. В свою очередь, адекватная медицинская помощь улучшает состояние здоровья, а следовательно, и трудоспособность граждан.

Во-вторых, СМО представляют интересы пациентов, могут независимо и более объективно оценить объем и качество медицинской помощи. Одновременно эти организации могут обоснованно предъявлять учреждениям здравоохранения и отдельным работникам претензии по результатам лечения конкретных больных, защищая граждан от корпоративных интересов медиков.

В-третьих, четкое разделение всех заинтересованных сторон на равноправных и независимых плательщиков, покупателей, производителей и потребителей медицинской помощи нормализует финансовые потоки и механизмы. Экономическая заинтересованность СМО защитит пациента от ненужных назначений и обследований, медицинских манипуляций, излишних посещений учреждений здравоохранения, от некачественного и неэффективного лечения. В то же время экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступ к медицинской помощи, ее своевременность и достаточность. И, наконец, обоюдные интересы этих двух сторон ведут к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения, ее кадрового потенциала, использования имеющих ресурсов, что позволит относительно увеличить ресурсное обеспечение в расчете на единицу объема деятельности учреждения здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование в нашей стране был объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью. Практическая реализация Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" позволила несколько сгладить остроту кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Проблема здоровья населения все более политизируется и будет предметом вовлечения общественности в разрешение этих вопросов. Неслучайно вся подготовка и принятие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" вызвала массу противоречивых мнений. Очевидность необходимости помощи здравоохранению пришла в противоречие со столь же очевидной невозможностью изыскать необходимые средства. До определенного этапа развития событий представители профсоюзов даже высказывались против принятия этого закона, потому что привычное массовое сознание бесплатности медицинской помощи усугублялось экономической нестабильностью. Однако опыт последних лет показал, что без перехода к обязательному медицинскому страхованию система здравоохранения не смогла бы существовать вообще.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения.

В настоящее время проводится модернизация ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создании условий и предпосылок реформирования здравоохранения.

Степень разработанности темы. Проведенный теоретический и научный анализ проблемы основан на научных трудах, материалах исследований проводимых в области функционирования системы обязательного медицинского страхования таких авторов, как В.Ю. Семенов, который изучил систему формирования и функционирования обязательного медицинского страхования; И.В. Поляков, который рассматривал различные организационные принципы и математические методы формирования модели бюджетно-страховой медицины.

Анализ работ современных ученых Волгина Н.А., Филатова В.Б., Чудиновой И.Э., Погорелова Я.Д., Мелянченко Н., Таранова А.М. позволил обобщить понятие "обязательное медицинское стразование" и выявить его сущность. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ отражены в работах Стародубова В.И., Флека В.О., Кравченко Н.А.

Процесс формирования нормативно-правовой базы функционирования системы обязательного медицинского страхования рассматривается в работах Герасименко Н.Ф. "Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья: перспективы ближайших лет" [ Герасименко, Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья : перспективы ближайших лет / Н.Ф. Герасименко, О.А. Александрова // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 24-28.] и Александровой О.А. "Законодательство в сфере охраны здоровья граждан" .

В работе Герасименко Н.Ф., Григорьева И.Ю., Александровой О.Ю. "Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику?" отражаются особенности обязательного медицинского страхования в точки зрения медицинских работников.

Целью дипломной работы является обобщение теории, анализ системы обязательного медицинского страхования, выявление проблем в сфере обязательного медицинского страхования и разработка рекомендаций и предложений по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. Для реализации цели были определены следующие задачи:

– изучить понятийный аппарат и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества;

– рассмотреть правовую базу функционирования системы ОМС;

– описать систему регулирования ОМС в Российской Федерации и в Республике Татарстан;

– исследовать тенденции и проблемы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации и Республики Татарстан;

– проанализировать функционирование системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" ;

– изучить позитивный опыт регулирования системы ОМС на муниципальном уровне;

– разработать предложения по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории МО "Нижнекамский муниципальный район".

Объектом в данной работе является система обязательного медицинского страхования: муниципальный аспект.

Предметом являются особенности системы обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения на муниципальном уровне.

Методологическая основа исследования. Поиски разрешения противоречий, как в теоретическом, так и в практическом планах ведут к необходимости рассмотреть проблему повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании опираясь на методологию междисциплинарного и системного подхода, как принципа исследования системы обязательного медицинского страхования.

Комплексный подход, который представляет собой конкретизацию системности в управлении, поскольку позволяет разработать и применять такие управленческие решения, которые исходят из анализа управляемой системой и ее взаимодействий с окружающей социальной средой в ее системности и целостности обязательного медицинского страхования, дать анализ механизма функционирования системы ОМС (Стародубов, В.И., Таранов, А.М., Семенов В.Ю.).

При проведении исследования применялись определенные научные методы. Описательный метод позволил собрать теоретический материал по системе ОМС. Также был применен социологический метод, позволивший провести социологическое исследование по проблемам сферы здравоохранения и создать представление о системе регулирования ОМС. Кроме указанных методов применялись и другие. Метод морфологического анализа определяет результат работы в качестве эффективного решения проблемы регулирования сферы здравоохранения. Кроме указанных методов применялись также теоретический и сравнительно-сопоставительный методы исследования, которые позволили собрать, проанализировать необходимую информацию и сделать выводы по проделанной работе.

Научная новизна настоящего исследования состоит, прежде всего, в самой постановке проблемы, комплексном анализе системы функционирования обязательного медицинского страхования как основного регулятора сферы здравоохранения.

Автором предпринята попытка создания проекта мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Научно-практическая значимость. В любом исследовании системы обязательного медицинского страхования исключительно важное место занимает именно страхование как регулятор сферы здравоохранения, что обусловлено той ролью, которую он играют в системе управления городского здравоохранения, что подчеркивает практическую значимость выбранной темы дипломной работы. В системе ОМС как бы фокусируется вся совокупность отношений по управлению здравоохранением; в ней в конечном счете находят свое выражение интересы и цели социальных субъектов, разнообразные связи, нормы и взаимодействия. Именно в системе функционирования обязательного медицинского страхования регулирование сферы здравоохранения проявляется как деятельность. Научно-практическая значимость работы определяется также тем, что в ней:

- собраны и обобщены материалы российских и зарубежных авторов по системе регулирования здравоохранения;

- проанализированы результаты проведенного исследования среди населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Практическая значимость работы заключается в том, что выводы и предложения, сделанные в выпускной квалификационной работе могут быть учтены при дальнейшем изучении проблем здравоохранения на муниципальном уровне, а также при совершенствовании системы регулирования данной сферы.

Материалы настоящего исследования могут быть использованы в практике работы городского управления здравоохранения.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, четырех глав, 14 подразделов, заключения, списка используемых источников, приложения.

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы исследования, определяется цель, объект, предмет, ставятся задачи, а также показаны методологические основы, научная новизна, разработанность проблемы, научно-практическая значимость.

В первом разделе обосновано и раскрыто, на основе изучения теоретических работ отечественных и зарубежных авторов, содержание основных понятий, рассмотрены подходы к решению проблемы, выявлена сущность обязательного медицинского страхования.

Во втором разделе содержится комплексный анализ тенденций и проблем развития системы ОМС в современных условиях.

В третьем разделе описывается опыт функционирования ОМС как основы регулирования сферы здравоохранения, опираясь на результаты проведенного анализа, представлен проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Четвертый раздел включает в себя социально-экономическую значимость, математическое и статистическое обеспечение, правовое обеспечение, социологическое обеспечение, компьютерное обеспечение.

В заключении еще раз подтверждена актуальность проблемы функционирования ОМС. Заключение включает в себя выводы, перспективы дальнейшего исследования проблемы.

Список использованных источников включает 50 источников.

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность ОМС на современном этапе социально-экономического развития общества

Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности - судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения и т.д.

Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39) [ Конституция Российской Федерации. - М. : Юристъ, 2003. - 120 с.]. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

С 1993 года в Российской Федерации появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина "предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер" [ Стародубов, В.И., Таранов, А.М. и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. - М. : Федеральный фонд ОМС, 2004. - 320 с., с. 29]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

- систему подчиненности,

- способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется "моделью бюджетно-страховой медицины" [ Поляков И.В. Модель бюджетно-страховой медицины как приоритетное направление развития медицинского страхования // Медицинское страхование. - 2001. - № 8. - С. 9-10., с. 9].

Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.

Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.

В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины - так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному [ Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02].

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [ Зиновьева, О.В. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02].

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Таким образом, существует следующая разница между добровольным и обязательным медицинским страхованием. Обязательное медицинское страхование (ОМС) предусматривает оплату перечня медицинских услуг, закрепленного нормативными документами, а добровольное страхование -- медицинских услуг, перечисленных в договоре между страховщиком и страхователем. Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает оплату медицинских услуг хозрасчетных отделений государственных медучреждений и коммерческих клиник. ДМС позволяет оплатить лечение, в том числе амбулаторную помощь, вызов врача на дом консультации и диагностику, массаж, мануальную терапию, физиотерапию, неотложную помощь, операции, включая лекарственное обеспечение и послеоперационную реабилитацию, стоматологическую помощь и иные медицинские услуги. При этом страховая компания может отказаться оплачивать лечение. Как правило, не покрываются договором заболевания, которые сложно и дорого лечить, а также те заболевания, лечение которых регламентируется федеральными программами, например, онкология, нейрохирургия. Также страховщик может отказываться выполнять свои обязательства в случае нарушения страхователем условий договора. Например, если пациент нарушает больничный режим: уходит из стационара по собственному желанию [ В чем разница между ОМС и ДМС? // http://www.protos-strahovanie.ru/tonkosti/?them=3576.] и т.д.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Таким образом, обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования [ Социальная политика : учебник / под общей редакцией Н.А. Волгина.- М. : Издательство "Экзамен", 2002. - 736 с., с. 419].

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

- лечение в амбулаторных условиях;

- диагностику и лечение на дому;

- осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.);

- стоматологическую помощь;

- лекарственную и стационарную помощь [ О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" : приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 марта 1992 г. № 93 // Российская газета. - 1992. - 23 марта.].

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Таким образом, существующие федеральная и разработанные на её основе территориальные программы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность [ Обязательное медицинское страхование (ОМС) // http://www.med-strahovanie.info/oms.html].

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС [ Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие. - М. : МЦФЭР, 2004. - 656 с., с. 516].

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

- за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

- за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам - штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

- в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

- за просрочку уплаты страховых взносов - пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей - хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС [ Стародубов, В.И. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ / В.И. Стародубов, В.О. Флек, Н.А. Кравченко // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 15-23., с. 18].

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования.

Федеральными законами в системе регулирования ОМС являются:

- Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ) [ Федеральный закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. - 1991. - № 27. -ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993 - № 17 - ст. 602; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1994 - № 16 - ст. 780.];

- Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" [ Об основах обязательного социального страхования : Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1999. - № 29. - Ст. 3686; 2003. - № 1. - Ст. 5; № 52. - Ст. 5037; Российская газета. - 2004. - № 3424. - 10 марта.];

- Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" [ Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1999. - № 29. - Ст. 3699; 2004. - № 35. - Ст. 3607; 2006. - № 33. - Ст. 3623.].

Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь [15].

Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование, контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются настоящим Федеральным законом, федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Действие Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов и (или) установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах налогов, средства от уплаты которых поступают на финансирование конкретных видов обязательного социального страхования (далее также - страховые взносы и (или) налоги).

Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие данного Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации.

Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" устанавливает правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам. Предметом регулирования данного Федерального закона не являются отношения, связанные с предоставлением гражданам льгот и мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации.

Кроме законов федеральное значение имеют Указы Президента РФ:

- Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [ Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/];

- Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации" [ О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации : Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/].

Перечень постановлений Правительства РФ, регулирующих ОМС, является следующим:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [ О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" [ О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год : Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [ О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан" [ О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" [ О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 "Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" [ Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании : Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/.].

Рассмотрим сущность и роль постановления в системе ОМС Постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год", которое в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:

- утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации: внести в установленном порядке в Правительство Российской Федерации: до 1 июля 2006 г. - проект программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год; до 1 июля 2007 г. - доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год; давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год не позднее 1 декабря 2005 г. [ О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/].

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее - Программа) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

- медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;

- нормативы объемов медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансирования Программы.

Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.