Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой);

- стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах, в послеродовый период и при абортах. В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

На территории Российской Федерации предоставляется:

- за счет средств федерального бюджета: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях; дополнительная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

- за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации: специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;

- за счет средств бюджетов муниципальных образований: скорая медицинская помощь; первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Кроме того, за счет средств соответствующих бюджетов в установленном порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в организациях здравоохранения, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода [ Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" // http://www.ffoms.ru/webffoms/BASE.NSF/2eb828cc3efb618588256f4c0083cf62/d76f6f26185bbfb5c32570b9002d91e2?OpenDocument].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС издает приказы:

- Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 "О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС" [ О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС : Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 "О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" [ О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 "Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами" [ Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [ Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.];

- Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 "Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [ Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС также издал временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1. Кроме этого фонд разработал правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования от 9 сентября 2003 г. № 1750/21-1/и и типовые правила обязательного медицинского страхования граждан от 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и. Кроме этого разработаны и приняты Положение о порядке предоставления территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), перечисляемых из федерального бюджета от 18 декабря 2004 г. № 1а/5а и Положение о порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 декабря 2004 г. № 2а/2а [ Официальный сайт ФФОМС // http://www.ffoms.ru/webffoms/BASE.NSF/fedLaw?OpenView&Start=1&Count=30].

Таким образом, проведенный анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.

1.3 Система регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан

Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: на федеральном уровне - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // http : / / www. ffoms. ru.], на региональном уровне - Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (например, Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан), на муниципальном уровне управления здравоохранения муниципальных образований (например, Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район").

Государственное учреждение "Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (далее - Фонд) создано для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования в Республике Татарстан [ Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан // http://www.fomsrt.ru].

Фонд является некоммерческой организацией в форме государственного учреждения (самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением).

Основными задачами Фонда являются:

- обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Закона Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан";

- обеспечение предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

- обеспечение реализации на территории Республики Татарстан программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан [35].

В целях выполнения своих основных задач Фонд:

- аккумулирует финансовые средства Фонда на обязательное медицинское страхование граждан;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций и медицинских учреждений;

- в установленном порядке согласовывает совместно с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

- в установленном порядке согласовывает с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Фонд страховых взносов за неработающее население;

- осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании;

- осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

- представляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;

- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет межтерриториальные расчеты по программе обязательного медицинского страхования;

- в случае осуществления обязательного медицинского страхования ведет учет застрахованных граждан, выдает полисы обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за объемом и качеством оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, целевым использованием средств обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях;

- проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Фонда;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Кабинет Министров Республики Татарстан проекты бюджетов Фонда на соответствующий год и отчеты о его исполнении;

- осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан;

- организует систему защиты прав застрахованных граждан и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- обеспечивает проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, по письменному обращению застрахованного (его родственников) или страхователя, по обращению судебных и правоохранительных органов, при проведении межтерриториальных взаиморасчетов и в других случаях, предусмотренных законодательством;

- осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- осуществляет расходы на реализацию программ дополнительного медицинского страхования в соответствии с законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за выполнением программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами и программ дополнительного медицинского страхования, путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и фармацевтических организаций [35].

Финансовые средства Фонда образуются за счет части страховых взносов (отчислений) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом, а также средств, предусматриваемых в бюджете Республики Татарстан на обязательное медицинское страхование неработающего населения, за счет дотаций, субвенций и других средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации, федерального бюджета и бюджета Республики Татарстан, а также средств иных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан, за счет доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда, за счет добровольных взносов юридических и физических лиц, за счет денежных средств, возмещаемых Фонду в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам, а также за счет иных поступлений, не противоречащих законодательству Российской Федерации [35].

Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными в настоящем Уставе.

Порядок использования указанных средств устанавливается правлением Фонда.

Средства Фонда являются государственными финансовыми ресурсами и используются по целевому назначению в соответствии с действующим законодательством и настоящим Уставом.

При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов.

Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств.

Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону [ Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода // http://www.medicst.info/index4.html].

В процессе осуществления обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам выдается полис [ Полис обязательного медицинского страхования // http://www.med74.ru/informationitem24.html].

По российскому законодательству каждый человек, имеющий на руках действующий страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, может обратиться в любое медицинское учреждение, которое работает в системе ОМС [ Полис обязательного медицинского страхования // http://www.ibk.ru/insurance1/dms/strahoms/polis_oms/polis_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya-10903/].

Имущество Фонда является государственной собственностью Республики Татарстан, закрепленной за ним на праве оперативного управления.

Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность в порядке, установленном гражданским законодательством. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Фонда.

К компетенции правления Фонда относится решение следующих вопросов:

- определение перспективных задач Фонда;

- представление кандидатуры на должность исполнительного директора Фонда;

- согласование с органами исполнительной власти Республики Татарстан Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан;

- участие в утверждении норматива на ведение дела страховыми медицинскими организациями, участвующими в обязательном медицинском страховании на территории Республики Татарстан;

- утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Фонда, определение направлений использования прибыли Фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда и порядка покрытия убытков Фонда;

- представление на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан нормативных правовых актов по организации системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан;

- представление в установленном порядке в Кабинет Министров Республики Татарстан проекта бюджета Фонда и отчета о его исполнении;

- представление в Кабинет Министров Республики Татарстан предложений о внесении изменений и дополнений в настоящий Устав;

- формирование ревизионной комиссии.

Для выполнения своих уставных задач Фонд создает в городах и районах Республики Татарстан филиалы.

Филиалы действуют от имени Фонда в соответствии с положениями, утвержденными исполнительным директором Фонда. Руководители филиалов назначаются исполнительным директором Фонда и действуют на основании выданной им доверенности.

Филиалы Фонда:

- проводят регистрацию плательщиков страховых взносов на закрепленных за ними территориях;

- создают банк данных по всем субъектам медицинского страхования, закрепленным за ними городам (районам), включая филиалы страховщиков, и осуществляют анализ собираемой информации;

- осуществляют сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации;

- осуществляют взаимодействие с органами исполнительной власти Республики Татарстан, медицинскими учреждениями, страховщиками и другими организациями по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществляют контроль за качеством и доступностью оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Кабинет Министров Республики Татарстан.

Отчет об исполнении бюджета Фонда представляется правлением Фонда в Кабинет Министров Республики Татарстан для дальнейшего внесения на рассмотрение и утверждение Государственным Советом Республики Татарстан в порядке, установленном законодательством.

Фонд ведет учет и отчетность в установленном порядке [ Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 19 августа 2004 г. N 377 "Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (с изменениями от 22 ноября 2004 г., 6 мая 2005 г.) // http://fomsrt.ru/system_oms].

Таким образом, процессы реформирования проводимые в России на современном этапе социально-экономического развития затронуло и систему здравоохранения. Российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Новая система здравоохранения представляет собой сложную структуру, имеющую свои собственные фонды, отлаженную систему финансирования в виде платежей, систему подчиненности, способность к саморегулированию. В системе здравоохранения функционируют добровольное и медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе: федеральных законов, постановлений Правительства РФ, нормативных документов по лекарственному обеспечению, нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования. Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: федеральный, региональный и локальный. Федеральный уровень представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, региональный уровень представлен Территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Так в Республике Татарстан функционирует Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. На уровне муниципалитетов вопросами здравоохранения занимаются управления здравоохранения муниципальных образований, так например, в Нижнекамске - это Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в условиях российской трансформации

2.1 Тенденции и проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

На 1 января 2007 года структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 1).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 1 - Структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 1 января 2007 года

Субъект РФ	ТФОМС	Филиалы ТФОМС	СМО	Филиалы СМО
		Всего	из них: выполняющие функции страховщиков
Российская Федерация	91	857	403	384	102
Центральный ФО	18	196	18	86	21
Северо-Западный ФО	11	67	25	71	15
Южный ФО	13	172	99	49	18
Приволжский ФО	16	144	128	52	23
Уральский ФО	6	99	51	50	7
Сибирский ФО	16	151	71	49	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	27	5
Байконур	1	-	-	-	-

Динамика изменений организационной структуры системы ОМС за период 1998-2006 годы представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Динамика организационной структуры системы ОМС в РФ, 1998-2006 гг.

Представленная на рисунке 1 динамика организационной структуры обязательного медицинского страхования отражает тенденции проводимого в системе здравоохранения реформирования, которое отразилось на развитии медицинских страховых организаций. В 2006 году резко сократилось число больничных касс, и средства по обязательному медицинскому страхования стали мобилизоваться через страховые организации. Поэтому в 2006 году количество страховых организаций увеличилось до 617, для сравнения в 2005 году их насчитывалось 277. Отсюда следует, что развивается именно страховой рынок, что в свою очередь приближает российскую модель здравоохранения к зарубежным стандартам.

Филиалы территориальных фондов ОМС в 2004 году функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации, а в 2006 году в 56 субъектах. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях в 2004 году 31 субъекта Российской Федерации, а в 2006 году - 12 субъектов. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 2).

Таблица 2 - Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2006 гг.

Учреждения и организации системы ОМС	Число субъектов РФ
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Филиалы ТФОМС - всего	67	69	71	63	63	62	58	55	56
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков	32	35	39	37	36	35	31	27	12
СМО (филиалы СМО)	63	61	61	62	60	64	70	84	88

Динамика числа субъектов, в которых функционировали учреждения и организации обязательного медицинского страхования за 1998-2006 год не имела резких скачков, за исключением опять таки 2006 года (рисунок 2). Данный скачок, как же упоминалось выше, произошел в связи с реформированием системы здравоохранения. Данная реформа основана на реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" [ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ "ЗДОРОВЬЕ": ОЖИДАНИЯ РОССИЯН // http://wciom.ru/arkhiv/tematicheskii-arkhiv/item/single/3493.html].

Рисунок 2 - Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2006 гг.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) в рамках своей компетенции осуществляет финансовое обеспечение ряда мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

1. Дополнительные денежные выплаты медицинским работникам первичного звена.

Государственное задание по оказанию дополнительной медицинской помощи в настоящее время осуществляют 72,8 тыс. врачей и 81,4 тыс. медсестер.

Объем финансовых средств, предназначенных для осуществления денежных выплат медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, за февраль 2007 г., рассчитанный на основании бюджетных заявок территориальных фондов обязательного медицинского страхования составил 1 356 429,6 тыс. рублей с учетом средств, возращенных учреждениями здравоохранения на счета территориальных фондов ОМС за январь 2007 г. (157 569,8 тыс. рублей).

Таким образом, для выплат за февраль 2007 г. (с учетом выплат по районным коэффициентам) предназначено 1 513 999,4 тыс. рублей. По информации, поступающей в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования из территориальных фондов обязательного медицинского страхования, по состоянию на 19 марта 2007 г. медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, выплачено 365 493,2 тыс. рублей.

2. "Родовый сертификат".

В соответствии с Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год" на оплату услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов, ФОМС в Фонд социального страхования Российской Федерации, по состоянию на 19 марта 2007 г., перечислил 1 857,8 млн. рублей.

3. Дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы. С целью финансирования дополнительной диспансеризации граждан, работающих в отраслях бюджетной сферы, а также дополнительной оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2007 году, по состоянию на 19 марта 2007 г. производится обработка и свод сведений, представленных территориальными фондами ОМС по проведенной диспансеризации работников бюджетной сферы за 2006 г. и по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2006 году [ Справка о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // http://www.ffoms.ru/webffoms/docoball.nsf/a66d94c913a70afdc32572a0002a1176/9f7b3927af662f0cc32572a000296684?OpenDocument].

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2005 году в среднем по России составил 96,8% (в % к постоянной численности населения (данные Госкомстата России)).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС).

Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% - пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями - 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% - неработающие граждане [ Обязательное медицинское страхование населения Российской Федерации // http://www.ffoms.ru/webffoms/ORG.NSF/35ecf95d6969a20bc32570b600312158/ed0e2a5f050591a8c32570b60036c5ac?OpenDocument].

Доходы территориальных фондов ОМС в 2006 году составили 218,3 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС - 209,7 млрд. руб. (рисунок 3).

Рисунок 3 - Динамика поступлений средств ОМС в территориальные фонды ОМС в 1999-2006 гг.

Представленная динамика поступлений средств обязательного медицинского страхования в территориальные фонды ОМС за 1999-2006 гг. отражает рост данных поступлений. Общая сумма в 2006 году составила 255,9 млрд. руб., в 2005 году - 225,6 млрд. руб., в 2004 году - 185,3 млрд. руб. Следовательно, в 2006 году увеличение поступлений по сравнению с 2005 годом произошло на 13,43%, по сравнению с 2004 годом - на 38,10 %. Данные цифры отражают эффективность проводимых реформ на территории Российской Федерации.

Необходимо отметить, что в среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления - 62,1% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 30,4% (за 2005 год данные показатели составили 61,0% и 31,3%, соответственно).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 198,7 млрд. руб., в 2005 году - 219,3 млрд. руб., а в 2006 году - 243,8 млрд. руб. (рисунок 4).

Рисунок 4 - Расходование средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования за 2004-2006 гг.

Представленная динамика расходования средств обязательного медицинского страхования территориальными фондами отражает рост данного показателя. В 2005 году этот показатель увеличился по сравнению с 2004 годом на 10,4%, в 2006 году по сравнению с 2005 годом - на 11,2%. Таким, образом, с каждым годом потребность в средствах обязательного медицинского страхования увеличивается.

Рисунок 5 - Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2006 году (процент к доходу ТФОМС)

Основная часть средств ОМС территориальными фондами в 2006 году была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 231,9 млрд. руб. (95,1% к доходам ТФОМС) (рисунок 5).

Таким образом, сфера здравоохранения развивается достаточно эффективно в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье".

В I полугодии 2006 года поддерживался высокий уровень иммунизации населения, что позволило обеспечить снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. В январе-июне 2006 года по сравнению с аналогичным периодом 2005 года произошло снижение общего числа инфекционных заболеваний на 6%. Число заболевших вирусными гепатитами снизилось на 30,8%, эпидемическим паротитом - на 15,6%, дифтерией - на 41,9%. Заболеваемость вирусным гепатитом А уменьшилась на 39,4%.

Несмотря на рост общего числа случаев заражения ВИЧ-инфекцией (в январе-июне 2006г. зарегистрировано 15,3 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, что на 2,9% больше, чем соответствующий период 2005 года), проводимая работа по противодействию ее распространения позволила удержать эпидемию сконцентрированной, в основном, в уязвимых группах населения, сдержать массовый выход инфекции в общую популяцию населения.

Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" началась с 1 января 2006 года. Данный проект внес определенные коррективы, касающиеся расходов бюджета по врачебной медицинской помощи (ВМП) на одного пролеченного больного. Если в 2005 году данный показатель составлял 53 тыс. руб., то в 2006 году он составил уже 83 тыс. руб. (рисунок 6)). В дальнейшем прогнозируется данный показатель на уровне 102,9 тыс. руб. в 2007 году, 112,8 тыс. руб. в 2008 году, 120,5 тыс. руб. в 2009 году.

Рисунок 6 - Динамика роста расходов федерального бюджета по ВМП

С 1 января 2006 года мероприятия Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения положили начало повышению качества услуг в сфере здравоохранения:

- введен полицевой учет врачебных кадров первичного звена здравоохранения;

- установлен поименный перечень лечебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь;

- приведены в соответствие с нормативами численности обслуживания населения врачебные участки;

- осуществляются поставки медицинского оборудования в учреждения здравоохранения для приведения их оснащенности в соответствие с табелем (стандартом) оснащения;

- разработаны единые стандарты оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, федеральных специализированных медицинских учреждениях.

В 2007 году планируется дооснащение 6060 автомобилями скорой медицинской помощи, вездеходами, в т.ч. реанимобилями и реанимобилями с кювезом - 380 шт. Динамика затрат за приобретение специальных транспортных в 2006 году и планируемый объем в 2007 году представим на рисунке 7.

Представленная на рисунке 7 динамика отражает планируемый в 2007 году рост как по показателю оснащения диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений, включая женские консультации, так и по показателю оснащения автомобилями скорой медицинской помощи, в т.ч. реанимобилями и автомобилями скорой медицинской помощи на базе гусеничных тягачей подразделений и учреждений скорой медицинской помощи.

Рисунок 7 - Динамика оснащения автомобилями скорой медицинской помощи и другими специализированными транспортными средствами учреждений здравоохранения России

В рамках проекта в 2006 году проведены следующие мероприятия.

Проведен анализ кадрового потенциала лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения с целью определения потребности в дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации) участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики. Разработаны методические рекомендации по обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений медицинскими кадрами.

Для принятия необходимых мер по организации дополнительной подготовки врачей первичного звена здравоохранения разработаны учебные программы подготовки, переподготовки и повышения квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики, фельдшеров, акушерок, медицинских сестер врача общей практики. Подготовлена программа профессионального образования указанных медицинских работников по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации.

По состоянию на 1 июля 2006 года учреждениями здравоохранения оказано услуг по медицинской помощи:

- на амбулаторно-поликлиническом этапе (женские консультации и пр.) 586 912 женщинам;

- в период родов (родильные дома) 535 687 женщинам.

С января по июнь 2006 года по данным Фонда социального страхования Российской Федерации были получены родовые сертификаты при рождении 538 366 детей.

В службе родовспоможения увеличился ранний охват диспансерным наблюдением беременных женщин в женских консультациях с 70 до 74,5%. Количество посещений беременными женских консультаций увеличилось в среднем с 7 до 9 посещений за период наблюдения. В практику женских консультаций внедрена новая форма работы - активный патронаж беременных. Финансирование лекарственного обеспечения в родильных домах увеличилось на 21%.

В целях обеспечения увеличения объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи проведена следующая работа:

- утвержден Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях;

- разработаны и утверждены 298 стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- рассчитаны нормативы финансовых затрат в соответствии со стандартами на пролеченного больного (впервые средства федерального бюджета не индексируются федеральными специализированными медицинскими учреждениями от общего объема средств предыдущего периода, а выделяются на пролеченного больного ("деньги идут за больным") в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации;

- началось формирование базы данных по листу учета (ожидания) больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

На реализацию государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях за 1 полугодие 2006 года из федерального бюджета перечислено 4007,9 млн. руб., на лечение 56 189 больных [ Реализация государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node _ id = 3674 & full = 1862, свободный.].

В рамках развития здравоохранения на территории Российской Федерации в Республике Татарстан также осуществляется обязательное медицинское страхование.

В 2006 году деятельность органов и учреждений здравоохранения республики Татарстан была направлена на реализацию стратегической задачи поставленной Президентом Республики Татарстан и Правительством - обеспечение населения доступной, технологичной и эффективной медицинской помощью.

Консолидированный бюджет здравоохранения на 2006 год в сумме 10 млрд. 48 млн. рублей позволил обеспечить бесплатность основных видов медицинской помощи и выполнить установленный государственный заказ. Динамика консолидированного бюджета за 2004-2006 гг. представлена на рисунке 8.

Рисунок 8 - Динамика консолидированного бюджета за 2004-2006 гг.

В 2006 году получили стационарную помощь 894 тысячи больных, в поликлиниках 46 млн. посещений, выполнено 1 млн. 255 тысяч выездов для оказания скорой помощи. Проведено 238 тысяч оперативных вмешательств, 2 млн. 216 тысяч ультрозвуковых исследований и около 80 млн. лабораторно-диагностических исследовании.

Достижения сферы здравоохранения - это результат межсекторальной координации и сотрудничества министерств и ведомств в области охраны и укрепления здоровья населения, совместной работы с учеными медицинского университета и медицинской академии, Академии наук Республики Татарстан.

Необходимо отметить содействие в решении задач развития здравоохранения республики Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Более 50 млн. рублей было получено по Федеральной адресной инвестиционной программе на строительство 8 учреждений здравоохранения. Общей задачей является расширение в дальнейшем участие в ФАИП, используя все связи, в первую очередь возможности депутатского корпуса Государственной Думы от республики. Поддержка Минздравсоцразвития обеспечила получение республикой гранта на 8,9 млн. долларов от Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией "Глобальное объединение усилий против СПИДа".

Необходимо остановиться на отдельных проблемах, определяющих дальнейшее развитие здравоохранения.

Впервые с 1999 года в республике сократилась смертность населения. В 2006 году по сравнению с 2005 годом умерло на 918 человек меньше, родилось на 404 ребенка больше.

Произошло снижение смертности по двум лидирующим причинам: от болезней системы кровообращения, травм, отравлений и несчастных случаев.

Общая заболеваемость населения снизилась на 2%, а временная нетрудоспособность в случаях на 13 %.

Стабилизировалась эпидемическая ситуация по туберкулезу, а заболеваемость снизилась на 7,0%, среди детей - на 20,0 %.

На 7,4% уменьшилась заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, на 30% заболеваемость ВИЧ-инфекцией и на 23% инфекционная заболеваемость.

Полученные результаты в значительной мере являются итогом реализации целевых программ.

Около 40,0 миллионов рублей израсходовано на закупку наборов для диагностики ВИЧ и вирусных гепатитов. Из федерального бюджета на реализацию программы борьбы с туберкулезом получено 15,8 миллионов рублей, основная часть которых направлено на приобретение медикаментов.

Программа "Вакцинопрофилактика" профинансирована на 108,6 млн. рублей, в том числе 45,6 миллиона рублей из средств федерального бюджета.

Шестой год в республике реализуется межведомственная комплексная программа профилактики наркотизации населения, расходы по которой составили около 66 миллионов рублей, в том числе в истекшем году - 24 миллиона 400 тысяч рублей.

Организовано 11 реабилитационных отделений наркологической службы на 80 коек в городах Казань, Набережные Челны, Бугульма, Нижнекамск, Зеленодольск, Альметьевск. В целом по России их насчитывается всего 25.

Устойчивую тенденцию к снижению имеет учтенная заболеваемость алкоголизмом, которая в 2006 году уменьшилась на 18,0%.

Однако темпы снижения по отдельным заболеваниям минимальны.

Не удалось в полной мере реализовать программы предупреждения заболеваний, имеющих социальный характер, в первую очередь предупреждения онкологической заболеваемости и артериальной гипертонии.