Організація та фінансове забезпечення системи добровільного медичного страхування в Україні (на прикладі АТ "СГ "ТАС")

Рис. 2.4. Динаміка валових страхових платежів та відшкодувань АТ «СГ «ТАС» за 2008-2012 рр.

Як видно з рис. 2.4 валові страхові виплати протягом 2008-2010 років поступово зменшувалися. Скорочення страхових виплат може розглядатися як негативна ознака з огляду на те, що надходження валових страхових платежів зазнало незначних змін. Але протягом 2011-2012 років частка виплат поступово збільшувалася, незважаючи на зменшення валових премій. Це може свідчити про недостатність у страхової компанії ліквідних інструментів, надмірну збитковість деяких видів страхування, зокрема і добровільного медичного страхування, яке є дуже трудомістким і ресурсоємним видом. Для забезпечення постійних відшкодувань страхувальникам у повному розмірі, компанії необхідно вдосконалити систему андерайтингу та диверсифікувати свій страховий портфель, розвиваючи інші види страхування.

Розглянемо детальніше динаміку страхових платежів та відшкодувань саме за добровільним медичним страхуванням (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Динаміка страхових платежів та відшкодувань за договорами добровільного медичного страхування АТ «СГ «ТАС» за 2008-2012 рр.

Рівень страхових виплат за добровільним медичним страхуванням у 2010 та 2012 роках знаходився на високому рівні, а в 2011 році навіть перевищив находження на 67%, що є негативним для фінансового стану страхової компанії. Рівень страхових виплат є порівняно високим, зважаючи на те, що переважна більшість користувачів цих послуг є фізичними особами

Страхова компанія, починаючи з кінця 2008 року зіткнулася із рядом питань, які потребують невідкладного рішення та гнучкої цінової політики. На початку 2009 року вартість страхових полісів з добровільного медичного страхування значно зросла. Ціна полісу ДМС безпосередньо залежить від вартості послуг клінік-провайдерів, більшість яких з 2009 року збільшили ціни на 10-50%. Страховики були змушені збільшувати вартість ДМС, щоб зберегти рентабельність даного виду страхування. За оцінками страховиків, у зв'язку з девальвацією гривні ціни на імпортні ліки зросли приблизно на 60-80%, а на вітчизняні - на 25%. Вартість платних послуг у державних лікувальних закладах у 2009 році в середньому збільшилась на 30%, а в приватних - на 60%. Протягом 2010-2012 рр. ціни на поліси ДМС збільшились на 50-60%, що пов'язано із підвищенням вартості медичних послуг та медикаментів.

АТ «СГ «ТАС» надає страхові послуги з ДМС корпоративним клієнтам. Але на сучасному етапі страховик зіткнувся із необхідністю підняття цін на вартість пакетів страхової послуги. Середня вартість страхової послуги з ДМС для них становила у 2012 році від 1-1,6 тис грн. до 10-15 тис грн., що в умовах посткризового періоду, підвищення рівня інфляційних процесів стало обтяжливим для бюджету багатьох підприємців. Корпоративні клієнти страховика скоротили бюджетні витрати на ДМС у 2012 році в середньому на 15-30%. Крім того у підприємців змінився підхід до сплати страхових внесків: страхові премій в корпоративних договорах ДМС сплачуються за рахунок страхувальників.

В листопаді 2012 року СГ «ТАС» запровадила новий продукт добровільного медичного страхування «ТАС Територія здоров'я». Даний продукт передбачає надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, медикаментозне забезпечення, невідкладну медичну, стаціонарну, стоматологічну допомогу та інші додаткові послуги [33]. Проаналізуємо умови страхування нового страхового продукту (Додаток Г)

В рамках амбулаторно-поліклінічної допомоги надаються консультації терапевта та вузьких фахівців, діагностика, проведення медичних та фізіотерапевтичних процедур і маніпуляцій, виклик лікаря додому, а також денний стаціонар.

Медикаментозне забезпечення «ТАС Територія здоров'я» включає безкоштовну видачу в аптеках призначених лікарями медикаментів, а також компенсацію 100% вартості придбаних за узгодженням з лікарем-координатором асистансу СГ «ТАС» медпрепаратів.

При наданні стаціонарної допомоги медичний асистанс Компанії організує планову та екстрену госпіталізацію у профільних відділеннях закладів, комплексне лікування із застосуванням сучасних терапевтичних та хірургічних методів, харчування, забезпечення медикаментами.

В межах невідкладної медичної допомоги передбачається цілодобовий виклик через лікарів-координаторів СГ «ТАС» бригади «швидкої», первинне обстеження і постановка первинного діагнозу, експрес-діагностика та проведення лабораторних тестів, виконання медичних маніпуляцій та процедур, а також транспортування в медичні заклади з метою госпіталізації.

Планова та невідкладна стоматологічна допомога включає огляд лікаря-стоматолога, діагностичні дослідження (в т.ч. рентген), знеболювання (анестезія), встановлення пломб, видалення або реставрація зубів, лікування карієсу, пульпіту, періодонтиту, травматичних ушкоджень зубів та щелепи, зняття зубного каменю, підготовка до протезування в результаті нещасного випадку.

«ТАС Територія» може запропонувати і додаткові послуги такі як: забезпечення застрахованих осіб за призначенням лікарів гомеопатичними препаратами, пробіотиками; профілактика комп'ютерного синдрому, діагностика та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, вітамінізація, профілактичний масаж та ін.

АТ «СГ «ТАС» має цілодобову Службу медичного аситансу, яка складається майже із 50-ти лікарів-координаторів для відповідного індивідуального і якісного медичного супроводу клієнтів. Окрім того, компанія заключила 2 700 договорів з лікувально-профілактичними установами (аптеками та оздоровчими комплексами) серед яких державні, приватні та відомчі медичні заклади [33].

Особливої уваги заслуговує процедура врегулювання страхових випадків. Оскільки ДМС характеризується високою ймовірністю фальсифікації страхового випадку, необхідно здійснювати експертизу страхового випадку за формалізованими етапами, які включають: попередній аналіз страхового випадку, медичну експертизу та експертизу виплат. Для проведення зазначених експертиз слід залучати відповідних фахівців.

Оскільки в забезпеченні реалізації послуг з ДМС беруть участь суб'єкти, які мають різну відомчу підпорядкованість, значної уваги заслуговує організація фінансового контролю їх діяльності. Для цього застосовують алгоритм фінансових перевірок страховика. Особлива увага приділяється виявленню і запобіганню випадків страхового шахрайства, ідентифікації страхового шахрайства в ДМС, визначенню можливих його видів на кожному етапі проходження страхової угоди та способів його виявлення і викриття.

Таким чином, аналіз діяльності страхової компанії показав, що, незважаючи на позитивні тенденції його розвитку, збільшення кількості укладених договорів та обсягів надходження страхових премій, перед страховиками постало чимало проблем, що пов'язані із внутрішніми та зовнішніми факторами.

2.4 Охорона праці в АТ «СГ «ТАС» (приватне)

добровільний медичний страхування фінансовий

Охорона праці - діюча на підставі відповідних законодавчих та інших нормативних актів система соціально-економічних, організаційно-технічних, санітарно-гігієнічних і лікувально-профілактичних заходів та засобів, що забезпечують збереження здоров'я і працездатності людини в процесі праці [34].

Законодавство про працю містить норми і вимоги з техніки безпеки і виробничої санітарії, норми, що регулюють робочий час і час відпочинку, звільнення та переведення на іншу роботу, норми праці щодо жінок, молоді, гігієнічні норми і правила тощо.

Загальний нагляд за додержанням норм охорони праці покладено на прокуратуру, спеціальний - на професійні спілки. Контроль за безпекою праці здійснюють також державні й відомчі спеціалізовані інспекції.

Важливість створення системи управління охороною праці встановлюється міжнародними актами і договорами. Вона розглядається як необхідна гарантія забезпечення трудових прав працівників у сфері охорони праці. «Конвенція №155 МОП про безпеку та гігієну праці та виробниче середовище» (1981 р.) визначила систему організації охорони праці на національному та виробничому рівні. На роботодавців покладається обов'язок надавати робочі місця, механізми та обладнання, організовувати виробничі процеси, які відповідають встановленим нормативам і не загрожують здоров'ю працюючих, вживати заходів щодо створення відповідних служб, на які покладаються комплексні функції управління охороною праці; співпрацювати з представниками працівників шляхом надання необхідної інформації, проведення консультацій з охорони праці; попереджувати виникнення виробничого травматизму та проводити розслідування й облік нещасних випадків і професійних захворювань; проводити навчання працівників з питань охорони праці та інші [35].

Законодавство України відображає значну частину міжнародних стандартів з організації управління охороною праці на різних рівнях. Закон України «Про охорону праці» містить окремий розділ про організацію охорони праці, її управління на підприємствах, в установах, організаціях.

Згідно з Законом України „Про охорону праці” відділ охорони праці створюється в АТ «СГ «ТАС» для організації виконання правових, організаційно-технічних, санітарно-гігієнічних, соціально-економічних заходів, спрямованих на запобігання нещасним випадкам, професійним захворюванням і аваріям у процесі праці [34].

Відділ охорони праці підпорядковується безпосередньо Голові Правління АТ «СГ «ТАС». Положення про Відділ охорони праці (далі - Положення), регулює питання створення та діяльності Відділу охорони праці, її структуру, чисельність, основні завдання, функції та права її працівників відповідно до законодавства. В регіональних філіях та дирекціях обов'язки з охорони праці покладаються на директорів зазначених підрозділів. В регіональних підрозділах Компанії з кількістю працюючих до 50 осіб функції відділу охорони праці можуть виконувати в порядку сумісництва (суміщення) особи, які мають відповідну підготовку. Навчання та перевірка знань з питань охорони праці працівників відділу охорони праці АТ «СГ «ТАС» проводяться в установленому законодавством порядку під час прийняття на роботу та періодично один раз на три роки.

Посадові особи Компанії на яких покладені обов'язки по охороні праці в своїй службовій діяльності керуються Конституцією України, Постановами Верховної Ради України, Законом України “Про охорону праці” (від 14.10.1992р.), Указом Президента України „Про Державний комітет України за охороною праці” (0834 від 18.09.2002р.), Кодексом законів України „Про працю (322-VIII від 10.12.71р.), нормативними актами Мінпраці України „Про затвердження Показників та критеріїв умов праці, за якими надаватимуться щорічні додаткові відпустки працівникам, зайнятим на роботах, пов'язаних з негативним впливом на здоров'я шкідливих виробничих факторів”(0050 від 28.01.98р.), „Про затвердження Типового положення про навчання з питань охорони праці” (0248 від 21.04.99р.), „Про порядок надання щорічної додаткової відпустки працівникам, які працюють на ПЕОМ” (10-1930 від 04.06.99р.), „Про затвердження Правил охорони праці під час експлуатації електронно-обчислювальних машин” (0382 від 17.06.99р.), Положенням про Службу охорони праці.

З метою виконання вимог Закону України „Про охорону праці” та наказу Держнаглядохоронпраці від 29.01.98 №9, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 07.04.98 №226/2666 „Про затвердження Положення про розробку інструкцій з охорони праці” СГ «ТАС» ввела в дію наступні Інструкції з питань охорони праці та пожежної безпеки:

- Інструкцію вступного інструктажу з питань охорони праці АТ «СГ «ТАС»;

- Інструкцію з пожежної безпеки у приміщеннях структурних підрозділів Головного офісу та регіональних підрозділів АТ «СГ «ТАС»;

- Інструкцію з охорони праці для операторів та користувачів ПЕОМ АТ «СГ «ТАС»;

- Інструкцію з охорони праці для водія легкового автомобіля АТ «СГ «ТАС»;

- Інструкцію з охорони праці для прибиральника службових приміщень АТ «СГ «ТАС»;

- Інструкцію з подання першої медичної допомоги потерпілим при нещасних випадках АТ «СГ «ТАС»;

- Інструкцію про надання першої допомоги потерпілим при ураженні електричним струмом АТ «СГ «ТАС».

Основні завдання Відділу охорони праці:

1) Опрацювання ефективної системи управління охороною праці в Компанії та сприяння удосконаленню діяльності у цьому напрямку кожного структурного підрозділу Головного Офісу, регіонального підрозділу і кожного працівника. Забезпечення фахової підтримки рішень Голови Правління з цих питань.

2) Організація проведення профілактичних заходів, спрямованих на усунення шкідливих і небезпечних виробничих факторів, запобігання нещасним випадкам на виробництві, професійним захворюванням та іншим випадкам загрози життю або здоров'ю працівників.

3) Вивчення та сприяння впровадженню у виробництво досягнень науки і техніки, прогресивних і безпечних технологій, сучасних засобів колективного та індивідуального захисту працівників.

4) Контроль за дотриманням працівниками вимог законів та інших нормативно-правових актів з охорони праці, що діють в межах Компанії.

5) Інформування та надання роз'яснень працівникам з питань охорони праці.

Функції Відділу охорони праці:

1) Розроблення спільно з іншими підрозділами АТ «СГ «ТАС» комплексних заходів для досягнення встановлених нормативів та підвищення існуючого рівня охорони праці, планів, програм поліпшення умов праці, запобігання виробничому травматизму, професійним захворюванням, надання організаційно-методичної допомоги у виконанні запланованих заходів.

2) Підготовка проектів наказів з питань охорони праці і внесення їх на розгляд керівництва.

3) Проведення спільно з представниками інших структурних підрозділів АТ «СГ «ТАС» і за участю уповноважених працівниками осіб з питань охорони праці перевірок дотримання працівниками вимог нормативно-правових актів з охорони праці.

4) Складання звітності з охорони праці за встановленими формами.

5) Проведення з працівниками вступного інструктажу з охорони праці.

6) Ведення обліку та проведення аналізу причин виробничого травматизму, професійних захворювань, аварій, заподіяної ними шкоди.

7) Забезпечення належного оформлення і зберігання документації з питань охорони праці, а також своєчасної передачі її до архіву для тривалого зберігання згідно з установленим порядком.

8) Складання за участю керівників структурних підрозділів АТ «СГ «ТАС» переліків професій, посад і видів робіт, на які повинні бути розроблені інструкції з охорони (безпеки) праці, що діють в межах компанії, надання методичної допомоги під час їх розроблення.

9) Інформування працівників про основні вимоги законів, інших нормативно-правових актів та актів з охорони праці, що діють в межах компанії.

10) Розгляд:

- питань про підтвердження наявності небезпечної виробничої ситуації, що стала причиною відмови працівника від виконання дорученої роботи, відповідно до законодавства (у разі необхідності);

- листів, заяв, скарг працівників підприємства, що стосуються питань додержання законодавства про охорону праці.

11) Організація:

- забезпечення структурних підрозділів АТ «СГ «ТАС» нормативно-правовими актами та актами з охорони праці, що діють в її межах, посібниками, навчальними матеріалами з цих питань;

- роботи кабінету з охорони праці, підготовки інформаційних стендів, кутків з охорони праці тощо;

- нарад, семінарів, конкурсів тощо з питань охорони праці;

- пропаганди з питань охорони праці з використанням інформаційних засобів.

12) Участь у:

- розслідуванні нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві відповідно до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 року №1112;

- складанні санітарно-гігієнічної характеристики робочих місць працівників, які проходять обстеження щодо наявності профзахворювань;

- проведенні внутрішнього аудиту охорони праці та атестації робочих місць на відповідність нормативно-правовим актам з охорони праці;

- роботі комісій з приймання в експлуатацію закінчених будівництвом, реконструкцією або технічним переозброєнням об'єктів виробничого та соціально-культурного призначення, відремонтованого або модернізованого устаткування в частині дотримання вимог охорони (безпеки) праці;

- складанні переліків професій і посад, згідно з якими працівники повинні проходити обов'язкові попередні і періодичні медичні огляди;

- організації навчання з питань охорони праці;

- роботі комісії з перевірки знань з питань охорони праці.

13) Забезпечення організаційної підтримки (в разі наявності) роботи комісії з питань охорони праці підприємства.

14) Контроль за:

- виконанням заходів, передбачених програмами, планами щодо поліпшення стану безпеки, гігієни праці та виробничого середовища, заходами, спрямованими на усунення причин нещасних випадків та професійних захворювань;

- наявністю в підрозділах інструкцій з охорони праці згідно з переліком професій, посад і видів робіт, своєчасним внесенням в них змін;

- станом запобіжних і захисних пристроїв, вентиляційних систем;

- своєчасним проведенням навчання з питань охорони праці, всіх видів інструктажу з охорони праці;

- санітарно-гігієнічними і санітарно-побутовими умовами працівників згідно з нормативно-правовими актами;

- дотриманням у належному безпечному стані території підприємства, внутрішніх доріг та пішохідних доріжок;

- організацією робочих місць відповідно до нормативно-правових актів з охорони праці;

- використанням цільових коштів, виділених для виконання комплексних заходів для досягнення встановлених нормативів та підвищення існуючого рівня охорони праці;

- застосуванням праці жінок, інвалідів і осіб, молодших 18 років, відповідно до законодавства;

- виконанням приписів посадових осіб органів державного нагляду за охороною праці та поданням страхового експерта з охорони праці.

Робота відділу охорони праці АТ «СГ «ТАС» повинна здійснюватись відповідно до плану роботи та графіків обстежень, затверджених керівництвом. Робочі місця працівників відділу охорони праці мають розміщуватись в окремому приміщенні, забезпечуватись належною оргтехнікою, технічними засобами зв'язку і бути зручними для приймання відвідувачів.

Для проведення навчання, інструктажів, семінарів, лекцій, виставок тощо має бути створений кабінет з охорони праці (при необхідності) відповідно до Типового положення про кабінет охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці від 18.07.97 №191, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 08.10.97 за №458/2262.

Метою системи управління охороною праці (СУОП) є забезпечення процесів формування здорових і безпечних умов праці.

Основними принципами функціонування СУОП є:

- Нерозривний зв'язок процесу виробництва з засобами та заходами щодо поліпшення безпеки, гігієни праці;

- Додержанням трудової та технологічної дисципліни.

Облік умов і безпеки праці в АТ «СГ «ТАС» організує відділ охорони праці.

Аналіз умов і безпеки праці забезпечує відділ охорони праці. Основою для аналізу та оцінки показників стану умов та безпеки праці є "Єдина державна система показників умов та безпеки праці", дані про травматизм на виробництві, пожежі, аварії.

Основними показниками ефективного функціонування СУОП є:

- Рівень виробничого травматизму.

- Рівень захворювань, пов'язаних з умовами праці.

- Кількість обладнання, що не відповідає вимогам нормативних актів про охорону праці.

- Забезпеченість санітарно-побутовими приміщеннями.

- Витрати на поліпшення стану безпеки праці, гігієни праці.

- Витрати на повне відшкодування шкоди потерпілим від нещасних випадків та профзахворювань.

Відповідальний за стан охорони праці регіонального підрозділу Компанії:

- Проводить вступний інструктаж з питань охорони праці.

- Проводить первинний, повторний, позаплановий, цільовий інструктажі з охорони праці та пожежної безпеки в регіональному підрозділі АТ «СГ «ТАС».

Веде наступні журнали:

- реєстрації вступного інструктажу з питань охорони праці регіонального підрозділу;

- реєстрації інструктажів з питань охорони праці регіонального підрозділу;

- реєстрації вступного інструктажу з питань пожежної безпеки регіонального підрозділу.

Здійснює контроль за виконанням робіт відповідно до вимог правил охорони праці.

СГ «ТАС» забезпечує функціонування системи управління охороною праці, для чого створює відповідні служби і призначає посадових осіб, які забезпечують вирішення конкретних питань охорони праці, затверджує інструкції про їх обов'язки, права та відповідальність за виконання покладених на них функцій; розробляє за участю профспілок і реалізує комплексні заходи для досягнення встановлених нормативів з охорони праці, впроваджує прогресивні технології, досягнення науки і техніки, засоби механізації та автоматизації виробництва, вимоги ергономіки, позитивний досвід з охорони праці; забезпечує усунення причин, що призводять до нещасних випадків, професійних захворювань; організовує проведення атестації робочих місць на відповідність нормативним актам про охорону праці в порядку і строки, що встановлюються законодавством, вживає за їх підсумками заходів щодо усунення негативних чинників; розробляє і затверджує положення, інструкції, інші нормативні акти про охорону праці, що діють у межах підприємства; здійснює постійний контроль за додержанням працівниками правил з техніки безпеки і виробничої санітарії.

У колективному договорі СГ «ТАС» передбачено забезпечення працівникам соціальних гарантій у галузі охорони праці, а також комплексні заходи щодо досягнень встановлених нормативів безпеки, гігієни праці та виробничого середовища, підвищення існуючого рівня охорони праці, запобігання випадкам виробничого травматизму і професійних захворювань.

Фінансування охорони праці здійснює СГ «ТАС». В компанії створюються фонди охорони праці. Фонд охорони праці на підприємстві використовується тільки для виконання заходів, що забезпечують доведення умов і безпеки праці до нормативних вимог або підвищення існуючого рівня охорони праці на виробництві.

У колективному договорі (угоді, трудовому договорі) сторони передбачають забезпечення працівникам соціальних гарантій у галузі охорони праці на рівні, не нижчому, ніж передбачений законодавством, їх обов'язки, а також комплексні заходи щодо досягнення встановлених нормативів безпеки, гігієни праці та виробничого середовища, підвищення існуючого рівня охорони праці, запобігання випадкам виробничого травматизму, професійних захворювань і аваріям.

РОЗДІЛ 3. НАПРЯМИ ВДОСКОНАЛЕННЯ ФІНАНСОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

3.1 Удосконалення системи добровільного медичного страхування в Україні на основі використання зарубіжного досвіду

Кожна країна з урахуванням історичних, політичних, соціальних та економічних умов розвитку самостійно визначає політику в сфері охорони здоров'я та формує власну модель її організації та фінансового забезпечення. Проте, незважаючи на національні особливості функціонування системи охорони здоров'я, основою для формування фінансових відносин у цій сфері, завжди існує та чи інша класична модель фінансового забезпечення. Виникнення цих моделей є результатом досвіду, який суспільство нагромадило в ході вирішення проблем, пов'язаних з організацією, фінансуванням медичного обслуговування та забезпеченням належного рівня здоров'я громадян. Вибір моделі фінансового забезпечення охорони здоров'я є стратегічно важливим завданням держави, котра змушена будувати систему фінансових відносин з урахуванням об'єктивних потреб і можливостей та усвідомлювати постійно зростаючу економічну і соціальну цінність здорового суспільства [36, с. 110].

Експертами ВООЗ (S. Hakansson, B.Majnoni, D. Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) запропонована класифікація, відповідно до якої виділяють три первинних типи системи охорони здоров'я [37]:

- державна, або система Беверіджа;

- система всезагального страхування здоров'я, або система Бісмарка;

- ринкова система (приватна), або ліберальна.

Державна медицина з бюджетною системою фінансування, що ґрунтується на бевериджевській концепції (у країнах колишнього СРСР називалася моделлю Семашко), фінансується переважно з бюджетних джерел за рахунок податків, які надходять від підприємств і населення. Населення країни отримує медичні послуги безкоштовно, проте платним залишається невеликий набір певних медичних послуг. У цій моделі держава перебуває у статусі постачальника і покупця медичних послуг. Роль ринку є другорядною і він є під суворим контролем держави. Заклади охорони здоров'я перебувають у власності чи під контролем держави. До позитивних ознак цієї моделі можна зарахувати централізоване фінансування, яке забезпечує близько 90% від усіх видатків на охорону здоров'я і стримує зростання вартості лікування. Недоліками є неминуче зниження якості медичних послуг і відсутність контролю за діяльністю закладів охорони здоров'я з боку споживачів. Цією моделлю користуються такі країни, як Велика Британія, Данія, Португалія, Італія, Греція, Іспанія та інші [38, с. 360].

Система громадського фонду охорони здоров'я (Бісмаркова концепція) ґрунтується на принципах соціального страхування. Галузь охорони здоров'я фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, найманих робітників і субсидій держави. Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків у фонд охорони здоров'я. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд, як правило, незалежний від держави, але діє у межах законодавства. Під час соціального страхування гарантується право на точно зумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. У цій моделі держава відіграє роль гаранта у задоволенні суспільно необхідних потреб у медичній допомозі усіх громадян незалежно від рівня доходів. Роль ринку медичних послуг - задоволення потреб споживачів понад гарантований рівень. Отже, багатоканальна система фінансування (з прибутку страхових організацій, відрахувань від зарплати, Державного бюджету) створює необхідну гнучкість і стійкість фінансової бази соціально-страхової медицини. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає у Німеччині, Франції, Швейцарії, Японії та інших країнах [38, с. 360].

Приватнопідприємницька модель передбачає, що провідне місце на ринку медичних послуг посідають приватні страхові компанії. Основні засоби (приміщення, медична техніка) перебувають у приватній власності. Забезпечення потреб малозабезпечених верств населення, пенсіонерів, безробітних бере на себе держава. Недоліком платної моделі охорони здоров'я є нерегульований ринок медичних послуг і відповідно держава не може впливати на сферу охорони здоров'я. Така система діє у США, Південній Кореї та інших країнах [38, с. 361].

Бюджетна модель охорони здоров'я виникла на початку ХХ століття у двох модифікаціях - моделі Беверіджа і моделі Семашко. Становлення моделі Беверіджа, пов'язане з іменем англійського політичного діяча Уільяма Беверіджа (1879-1963), пропозиції якого відомі під назвою “план Беверіджа”, у 1942 році лягли в основу ряду законів про державну систему медичного обслуговування та соціального забезпечення. В 1948 році у Великобританії було проведено націоналізацію медичних закладів з досить високою компенсацією їх вартості колишнім власникам і створено Британську національну службу охорони здоров'я. В організаційному плані така модель характерна існуванням розвинутої мережі закладів охорони здоров'я, котрі перебувають у державній і муніципальній власності. Медична допомога, яку надають у цих закладах, доступна для населення країни і гарантована законодавством. Функціонують також приватні медичні заклади, де кожний може за окрему оплату отримати медичне обслуговування [36, с. 114].

Варто виділити такі принципи функціонування моделі охорони здоров'я Беверіджа: доступність для широкого кола споживачів; пріоритетна участь держави в організації та фінансуванні охорони здоров'я; професійна незалежність лікарів і опора на “сімейного лікаря”; неприбутковість діяльності; сплата населенням спеціального податку незалежно від стану здоров'я; профілактика захворювань.

Перевагою є те, що в країнах, де побудована бюджетна модель охорони здоров'я, проблема зростання вартості лікування не така гостра, порівняно з тими державами, де медичні послуги оплачують на основі обов'язкового чи добровільного медичного страхування. Така система охорони здоров'я є більш гуманною і соціально справедливою формою організації та фінансування медичного обслуговування населення. Однак і вона не позбавлена істотних недоліків і вад [36, с. 115].

Суттєвою вадою бюджетної системи охорони здоров'я вважають ризик бюрократичного розподілу коштів. Оскільки така система не має на меті отримання прибутку і не діє на принципах комерційного розрахунку, це може призводити до неефективного використання бюджетних коштів. Послаблення приватного інтересу і відсутність конкурентного середовища руйнують стимули для пошуку механізму ефективнішого і раціональнішого використання коштів. Тому бюджетна система фінансового забезпечення охорони здоров'я значно поступається приватній за якістю медичних послуг, бо ринкові умови потребують впровадження новітніх технологій, чим пожвавлюють науково-технічний прогрес у галузі.

Бюджетна модель охорони здоров'я діє в багатьох економічно розвинутих країнах світу (Великій Британії, Данії, Ісландії, Ірландії, Норвегії, Фінляндії, Швеції тощо). Завдяки збереженню у сфері охорони здоров'я ринкових механізмів, таких, як професійна незалежність лікарів загальної практики від органів державної охорони здоров'я і праця за контрактом, наявність дозволу в лікарів-фахівців, які працюють у державних медичних установах, займатися приватною практикою за сумісництвом, функціонування альтернативних інститутів медичного обслуговування тощо, урядам згаданих країн вдалося протистояти монополістичним тенденціям у цій сфері й зберегти її економічну ефективність [36, с. 115].

У деяких країнах, наприклад в Ірландії та Данії, тільки найменш забезпечені громадяни мають право на всю допомогу з медичного страхування без додаткової оплати, а решта населення зобов'язане компенсувати деякі додаткові витрати готівкою. У Фінляндії система охорони здоров'я фінансується в основному за рахунок податків та з фондів соціального страхування, внески на соціальне страхування використовуються переважно на оплату приватного медичного обслуговування, ліків та допоміжних послуг. В Фінляндії, Норвегії і Швейцарії відмовилися від внесків працівників на соціальне страхування їх сплачують роботодавці.

У Великій Британії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я із великим ступенем централізації управління, яка існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті затрат на соціальні потреби. Приватним медичним страхуванням охоплені ті сфери медичних послуг, що не забезпечуються державною службою охорони здоров'я. Основна мета діяльності приватних страхових компаній - доповнення державної системи охорони здоров'я. Об'єктом добровільного страхування є тільки ті ризики, які не бере на себе державна служба охорони здоров'я [37].

Уперше бюджетну модель охорони здоров'я було запроваджено у колишньому СРСР, засновником і організатором якої став Н. Семашко. В радянській системі охорони здоров'я бюджетні асигнування становили більше 85% у загальному обсязі витрат у даній галузі, решта - 15% витрат здійснювали коштом державних, кооперативних, профспілкових підприємств і організацій, а також колгоспів. Тобто, підприємства у СРСР також брали участь у фінансуванні охорони здоров'я та утримували клініки, санаторії й амбулаторії, які обслуговували їхніх працівників та членів їх сім'ї. Визначальними рисами радянської системи охорони здоров'я були [36, с. 116]:

- загальнодержавна форма організації, яка відповідала ієрархії політичної системи: від центрального уряду до області й потім - до територіальних закладів охорони здоров'я;

- централізований характер управління;

- планування і прогнозування основних показників галузі;

- потужна ресурсна база і пріоритетність кількісних досягнень: високих нормативів забезпечення населення медичними кадрами, ліжковим фондом, мережею медичних закладів тощо;

- значна фінансова залежність від коштів бюджету;

- участь підприємств у фінансовому забезпеченні охорони здоров'я.

Радянська система охорони здоров'я діяла протягом тривалого періоду, і завдяки їй було досягнуто значних успіхів у збереженні та зміцненні здоров'я населення. Доступність і безкоштовність медичної допомоги стали основними факторами у зниженні смертності й захворюваності населення в країні. У результаті широкої вакцинації вдалося значно знизити захворюваність людей і ліквідувати такі масові хвороби, як малярія, туберкульоз, тиф, поліомієліт, дифтерія тощо.

Екстенсивний шлях розвитку радянської системи охорони здоров'я на певному етапі давав позитивні результати, і нагромадження ресурсного потенціалу справді підвищувало рівень медичного обслуговування. Але подальший її розвиток мав був опиратися не тільки на планові директиви, а й гнучку дію ринкових механізмів: пропозиції, попиту, конкуренції, які створювали умови для ефективного використання коштів, економічного стимулювання і поліпшення якості медичного обслуговування. Тому ще за радянських часів робили спроби реформувати галузь охорони здоров'я і запровадити новий механізм господарювання, який би передбачав [36, с. 116]:

- зміну системи бюджетного фінансування, перехід від виділення коштів із бюджету за окремими статтями витрат до фінансування за довготривалими стабільними нормативами, що комплексно відображають цілеспрямовану діяльність закладів;

- поєднання бюджетного фінансування медичних установ з розвитком платних послуг населенню, договорів з підприємствами і організаціями на основі господарського розрахунку;

- розвиток самостійності та ініціативи трудових колективів у вирішенні основних питань виробничої діяльності й соціального розвитку;

- використання гнучких режимів оплати праці тощо.

Однак, в умовах командно-адміністративно системи управління і тільки бюджетного фінансування новий механізм господарювання не було реалізовано. Внаслідок цього у системі охорони здоров'я почали виникати певні проблеми [36, с. 117]:

- зниження якості лікування і неефективність системи медикаментозного забезпечення, що спричинило існування “чорного” ринку ліків;

- низький рівень заробітної плати медичного персоналу і відсутність матеріальних стимулів за якість та обсяг виконаної роботи;

- хронічний дефіцит фінансових ресурсів і недостатній обсяг капітальних видатків, необхідних для придбання медичного устаткування тощо.

Із розвитком політичних та економічних подій, які спричинили спад валового внутрішнього продукту і виникнення бюджетного дефіциту, дана система охорони здоров'я частково втратила дієздатність й опинилась у кризовому стані. Це змусило уряди країн, де була така модель охорони здоров'я, шукати додаткові фінансові ресурси і впроваджувати альтернативні способи фінансування медичної допомоги (розвиток платної медицини, добровільного страхування здоров'я, впровадження системи обов'язкового медичного страхування тощо). Процес реформування системи охорони здоров'я у багатьох країнах розпочали із запровадження системи обов'язкового медичного страхування (Естонія, Латвія, Литва, Росія, Киргизстан, Казахстан).

Нині страхову модель охорони здоров'я активно застосовують у всьому світі, що підкреслює її практичне значення та економічну стійкість. Страхова медицина функціонує в Австрії, Бельгії, Німеччині, Нідерландах, Люксембурзі, Франції, Швейцарії та інших країнах. Як свідчить світовий досвід, історично склалися три основних варіанти організації страхових систем охорони здоров'я [36, с. 112].

Перший варіант передбачає централізовану систему медичного страхування, за якої центральна страхова організація відповідає за страхування всіх громадян країни. Перевагою такої системи є відносна простота управління, низькі адміністративні видатки, а недоліком обмежені можливості щодо залучення місцевих ресурсів, недостатньо оперативне реагування на потреби населення.

Другий варіант базований на територіальних страхових організаціях, які діють самостійно. Децентралізована система більше зорієнтована на місцеві потреби дає змогу краще врахувати соціально-демографічну та епідеміологічну ситуації, що сприяє залученню додаткових коштів для задоволення специфічних потреб застрахованих. Зростає відповідальність органів управління медичним страхуванням за стан здоров'я громадян та медичної допомоги на місцевому рівні. Разом з тим, як свідчить досвід західних країн, в умовах дефіциту коштів децентралізована система неспроможна забезпечити досягнення соціально гарантованого мінімуму медичного обслуговування. Потрібні спеціальні заходи для підтримки економічно слабких регіонів та соціально незахищених груп населення.

Третій варіант організації ґрунтований на поєднанні територіальних і професійних страхових організацій. У кожній галузі або групі підприємств утворюються свої страхові фонди та організації. При цьому базові умови їх створення та зміст страхових програм визначені законодавством.

Найбільшого поширення у країнах із розвинутими системами соціального медичного страхування набув тип організації, який поєднує наявність централізованого страхового фонду та мережі місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюють у центральному фонді, котрий виконує адміністративні функції, а потім розподіляють між страховими організаціями на підставі законодавчо затвердженої формули платежів. Центральне місце у фінансовому забезпеченні страхової моделі охорони здоров'я належить механізмові обов'язкового медичного страхування. З економічного погляду, медичне страхування - це система заходів щодо створення спеціального грошового фонду для відшкодування витрат на медичні послуги та інші матеріальні збитки, пов'язані з погіршенням здоров'я, працездатності, порушенням соціальної активності людини [36, с. 113].

Яскравим прикладом впровадження соціально-страхової моделі охорони здоров'я є Німеччина, Нідерланди, Бельгія, Австрія, Бельгія, Голландія, Канада, Швейцарія і Японія. Соціально-страхова модель може бути більше схожою до державної, або до ринкової. Наприклад, соціально-страхові моделі систем охорони здоров'я Канади мають багато спільного з державною моделлю, а система охорони здоров'я Франції схожа до ринкової системи охорони здоров'я.

Канадська система охорони здоров'я орієнтована на соціальні характеристики медичної послуги. В Канаді діє державне соціальне страхування, яке гарантує медичну страховку всім громадянам країни. Причому розмір одержуваної медичної допомоги не залежить від величини страхових внесків, людині не може бути відмовлено в страховці через літній вік або стан здоров'я.

В основному лікарні і лікарі в Канаді є приватними, послуги лікаря оплачуються на основі гонорару - за послугу. Тарифи на медичні послуги регулюються урядом і щорічно переглядаються. Строгий державний контроль медичних витрат стримує темпи впровадження новітньої медичної технології. В Канаді дуже ретельно і всебічно зважують переваги та недоліки нової медичної техніки, перш ніж ухвалити рішення про доцільність застосування з погляду ефективності використання і навантаження на бюджет країни. Такий жорсткий фінансовий контроль з боку держави дозволив значно скоротити адміністративні витрати. Канадський уряд забезпечує чітку координацію програм охорони здоров'я, а особливу увагу приділяє розвитку системи охорони здоров'я провінційних територій. В провінції перевага віддається фінансуванню з місцевих податків, оскільки збір спеціальних страхових внесків сприяє зростанню адміністративних витрат. У Канаді передбачено фінансове покарання для провінцій, що лояльно відносяться до лікарів, які стягують із своїх пацієнтів додаткові збори понад встановлені тарифи. Діяльність приватних страхових компаній обмежена, їм дозволяється страхувати лише ті види послуг, які не включені до переліку обов'язкового медичного страхування [37].

У Франції також діє обов'язкове медичне страхування, але воно відшкодовує лише більшу половину витрат на медичне обслуговування, тому для одержання повного медичного обслуговування необхідне додаткове добровільне медичне страхування, яке здійснюють приватні страхові компанії. Пацієнт безпосередньо оплачує медичні послуги, а система обов'язкового медичного страхування частково відшкодовує його витрати, роблячи медичну допомогу в умовах ринкової економіки доступнішою для населення.

Особливої уваги заслуговує організація та функціонування Шведської системи охорони здоров'я. Вона вважається однією з найбільш соціально-орієнтованих, тому вивчення особливостей її функціонування та результатів дієвості становить особливий інтерес. Система побудована за адміністративно територіальним принципом, з трьома рівнями управління - центральним, регіональним і місцевим. Близько 90% медичного персоналу зосереджено в держаних медичних закладах. Питома вага лікарів загальної практики становить 17,2%. Фінансування системи охорони здоров'я здійснюється з податків на рівні округів (72%), державних трансферів (13%) і в незначному обсязі з внесків обов'язкового медичного страхування. Основними напрямами перебудови охорони здоров'я Швеції були децентралізація управління, скорочення витрат, розвиток регульованого ринку медичних послуг, підвищення якості медичних послуг [37].

Ринкова модель (ще її називають платною, приватною, ліберальною, американською, системою приватного страхування) передбачає приватне фінансування галузі. Її реалізація не передбачає використання фінансування із суспільних фондів. Обсяги медичної допомоги формуються ринком, який саморегулюється. Чим більший попит (хворих людей), тим більша пропозиція (медична допомога). Роль держави обмежується законодавчими актами, які регулюють відносини суб'єктів медичних послуг та окремими програмами, що фінансуються державним бюджетом. Типовий представник ринкової моделі - США, де основою організації виступає чистий ринок медичних послуг та існують державні програмами медичного обслуговування бідуючих «Medicaid» і пенсіонерів «Medicare». В наданні медичних послуг і в сфері фінансування система охорони здоров'я США орієнтована на приватний сектор, для якого притаманні високий розвиток інфраструктури страхових організацій і відсутність державного регулювання. Так, в США існує більше 200 приватних страхових компаній, а добровільною формою медичного страхування охоплено більше 80% населення [37].

Велика частина витрат на медичні послуги у США покривається за рахунок індивідуального медичного страхування, яке сплачується переважно роботодавцями, та 20% від загальної суми сплачують громадяни. Групове страхування за місцем роботи використовує 58% населення, а добровільне медичне страхування не за місцем роботи 2%. Біля 15% населення (малозабезпечені, безробітні, безхатченки та члени сімей працівників підприємств) не мають доступу до медичного страхування. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Спостерігається такий парадокс: економіка США витрачає на охорону здоров'я більше, ніж будь-яка інша країна в світі. У той же час більш ніж 15% населення США не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу у зв'язку з відсутністю у них страхових медичних полісів [37].

Характерною ознакою організації системи охорони здоров'я у США є розмежування функцій виробництва медичних послуг та їх фінансування. Питання про те, хто має надавати медичні послуги (чи то державні некомерційні, чи комерційні установи охорони здоров'я), відокремлюють від проблеми фінансування. Такий підхід гарантує рівні можливості в отриманні медичної допомоги як для пацієнтів державних програм, так і для пацієнтів, застрахованих у порядку приватного медичного страхування, однак на практиці цей механізм не завжди спрацьовує. Нерідко лікарі відмовляються приймати пацієнтів «Medicaid», оскільки оплата медичних послуг за даною програмою нижча за ціни «Medicare» і приватних програм медичного страхування. Тому пацієнтів програми «Medicaid» обслуговують тільки державні медичні установи, в яких якість медичних послуг значно поступається приватним закладам [36, с. 111].

Розглянувши різні системи медичного страхування в зарубіжних країнах, можна зробити висновок, що кожна країна має свій вид системи медичного забезпечення. Будь-яка держава повинна розробити і запровадити найбільш оптимальну для громадян модель медичного страхування та забезпечити її реалізацію. Українську систему охорони здоров'я необхідно адаптувати до сучасних економічних умов і до ментальності. Досвід інших країн засвідчує, що механізм фінансування охорони здоров'я можна удосконалювати як в рамках бюджетного фінансування, так і медичного страхування. На нашу думку, ідеальною моделлю для України є бюджетно-страхова медицина. Але низький рівень доходів населення і високі темпи інфляції можуть обмежувати платоспроможний попит на медичні послуги з боку приватних осіб. Це може призвести до того, що значна частина населення не зможе отримати необхідну медичну допомогу.

На жаль Україна не належить до переліку країн, в яких відбулися реформи з метою вдосконалення системи охорони здоров'я. Фінансування цієї галузі не вдосконалюється і фактично залишається на тому ж рівні, що і в пострадянські часи. Систему охорони здоров'я в Україні можна віднести бюджетної моделі фінансування. Обов'язковий вид добровільного медичного страхування не запроваджений, а ті кошти, що виділяє уряд на охорону здоров'я майже в повному обсязі витрачаються на адміністративні витрати та оплату праці медичного персоналу. Тому значне фінансове навантаження бере на себе населення країни, які за власним коштом оплачує медикаменти, різноманітні благодійні внески та інші медичні послуги.

Світовий досвід функціонування сфери охорони здоров'я показує, що починати перебудову слід із зміни управління фінансової основи галузі охорони здоров'я. Перш за все повинні відбутися зміни загальної схеми фінансування, що передбачає обов'язковий перехід від бюджетної системи фінансування до змішаної бюджетно-страхової системи, яка фінансується підприємствами, установами, організаціями різних форм власності з елементами добровільного медичного страхування населення. Досвід розвитку галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність поєднання та використання різних моделей та систем медичного страхування: в Італії, Англії, Данії домінує державна система фінансування, а в Австралії, Німеччині, Франції, Швеції та Японії - система обов'язкового медичного страхування, в той час як в США переважає змішана форма фінансування медичної допомоги.

В умовах економічної нестабільності введення в Україні страхової медицини призведе до погіршення якості та кількісних характеристик медичного обслуговування мешканців, передусім пенсіонерів, інвалідів та прошарку незабезпечених. Найбільш перспективною у майбутньому є організація бюджетно-страхової медицини із урахуванням соціально-економічного становища населення щодо споживання таких послуг. Державна політика (що реалізовується через державні регіональні програми) повинна бути спрямованою на формування трансформаційної моделі перебудови сфери охорони здоров'я, що найбільш відповідає соціально-економічним реаліям України.

Виходячи з вищенаведеного огляду, можна зробити висновок, що альтернативи добровільному медичному страхуванню на даному етапі розвитку України немає. Тому медичне страхування є єдиним шляхом виходу системи охорони здоров'я з економічної і соціальної кризи.

На нашу думку, реформування вітчизняної системи охорони здоров'я є необхідним на теперішньому етапі розвитку країни, зокрема сприяння розвитку добровільного медичного страхування. Для цього потрібно здійснити ряд змін в законодавстві щодо роботи страховиків з лікувально-профілактичними закладами та підприємствами, які впроваджують корпоративне добровільне медичне страхування, створити єдину систему тарифікації медичних послуг та єдину інформаційну мережу.

3.2 Пропозиції щодо поліпшення фінансового забезпечення системи добровільного медичного страхування

На даному етапі розвитку економіки України система охорони здоров'я працює за умови дефіциту бюджетних коштів. Недостатнє фінансування призводить до серйозних соціально-негативних наслідків. Існуюча мережа медичних закладів у плані технологій поступово регресує. В зв'язку з цим складається несприятлива демографічна ситуація - зростає смертність працездатного населення, знижується народжуваність та спостерігається зменшення економічно активного населення. Тому виникає питання оптимізації фінансового забезпечення галузі охорони здоров'я.

За таких обставин одним із можливих напрямків вдосконалення є сприяння розвитку системи добровільного медичного страхування. Така система фінансується страховими внесками роботодавців на користь своїх працівників. При цьому страхові платежі спрямовуються безпосередньо на потреби охорони здоров'я застрахованих осіб і забезпечують гарантований обсяг якісного медичного обслуговування. З допомогою системи добровільного медичного страхування стає можливим забезпечення незалежного та ефективного надання медичної допомоги.

Одним із найважливіших є питання щодо економічних розрахунків медичного страхування. За сучасних умов у страховій медицині необхідно сформувати продуману політику цін, оскільки штучне стримування їх на послуги охорони здоров'я знижує якість медичної допомоги, що надається населенню. В той же час темпи зростання доходів населення, показники стану суспільного та індивідуального здоров'я й темпи зростання цін на медичні послуги мають відповідати один одному.

В України існують особливі умови функціонування страхової медицини, так як це питання не може вирішитись протягом багатьох років. Центральною проблемою є питання управління медичною галуззю та сприяння розвитку медичного страхування.

В проекті «Основи законодавства про охорону здоров'я» говориться: «Держава забезпечує створення та функціонування системи медичного страхування населення. Питання організації медичного страхування населення та використання страхових коштів визначається відповідним законодавством» [39]. Цим встановлена пряма залежність медичного страхування від наявності інших державних законодавчих актів, які забезпечують його впровадження. Законодавчі акти не вийшли за межі розробки законопроектів та їхнього обговорення.