Размещено на http://www.allbest.ru/

13

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения РФ»

Кафедра общественного здоровья и управления здравоохранением

Цикл профессиональной переподготовки «Организация здравоохранения и общественное здоровье»

Реферат на тему:

«Система обязательного медицинского страхования в России»

Подготовила:

Зеленкова Анастасия Михайловна

Место работы: ФГБУ «НИИ онкологии им. И.И. Петрова» Минздрава России

Должность: Врач-методист

Санкт-Петербург - 2016

• Содержание

Введение

Глава I. Общие положения обязательного медицинского страхования в России

1.1 Исторические аспекты формирования медицинского страхования в России

1.2 Законодательство в области обязательного медицинского страхования

Глава ІІ. Современная система обязательного медицинского страхования в России

2.1 Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования

2.2 Объект, субъекты и участники медицинского страхования

2.3 Проблемы правового регулирования предоставления медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования и пути их преодоления

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Актуальность темы реферата обусловлена, тем, что в настоящее время охрана жизни и здоровья - высших ценностей, является одним из первостепенных приоритетов. В современном мире с развитием медицинских технологий, количество различных видов медицинских услуг, а также медицинских учреждений с каждым годом растет, что соответственно представляет большой практический интерес для изучения гражданско-правовых отношений, возникающих при предоставлении разнообразных медицинских услуг: лечебных, диагностических, реабилитационных. Разнообразие различных форм медицинской помощи, появления наряду с государственными медицинскими услугами, платных требует более четкой гражданско-правовой регламентации деятельности врачей, младшего, среднего персонала.

На мой взгляд, функционирование системы обязательного страхования должно обеспечить доступную медицинскую помощь для каждого гражданина Российской Федерации. Так как в нашей стране сейчас существует ряд проблем в области оказания бесплатной медицинской помощи. Именно модель страховой медицины может минимизировать возникающие на рынке медицинских услуг различного рода проблемы, особенно при отсутствии четких правил и критерий, определяющих права и обязанности сторон, принимающих участие в медицинском страховании.

Целью исследования является комплексное изучение нормативно-правовой базы предоставления медицинских услуг в области обязательного медицинского страхования, а также выделение существующих проблем и поиск путей их устранения для дальнейшей оптимизации системы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели при изучении данного вопроса необходимо выполнить следующие задачи:

1.Дать определение понятию обязательное медицинское страхование, выделить основные функции данного института;

2.Раскрыть принципы системы обязательного медицинского страхования;

3. Рассмотреть структуру обязательного медицинского страхования;

4. Изучить законодательство в области предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию

5. Выделить основные проблемы нынешней системы обязательного страхования и рассмотреть пути совершенствования российской модели медицинского страхования

Объект исследования: общественные отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования

Предмет исследования: законодательство Российской Федерации, регулирующее отношения, возникающие в области предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, система договоров в системе обязательного медицинского страхования, судебная практика.

Методами исследования являются исторический, специально-юридический, сравнительно-правовой, статистический, метод анализа и обобщения.

Теоретическую основу при написании реферата составили труды ученых, которые внесли большой вклад в изучении системы обязательного медицинского страхования: В.Д. Роик, И.А Гареева, С.В. Мещерякова, Г.Б Артемьева, Н.В. Путило, А.И. Сувернева, Е.К. Широкова и другие.

Нормативную основу исследования составили: Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации, Федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты в области обязательного медицинского страхования.

Глава I. Общие положения обязательного медицинского страхования в России

1.1 Исторические аспекты формирования медицинского страхования в России

Становление и дальнейшее развитие медицинского страхования в России началось в середине девятнадцатого столетия. Именно тогда стали формироваться медицинские кассы за счет взносов трудящихся и работодателей. Для этого работники объединялись в сообщества для взаимной помощи друг другу.

Роль медицинских касс заключалась в возмещении потерь заработка в связи с временной нетрудоспособностью, потерей кормильца, а также в виде компенсации будущим матерям и роженицам. Данное пособие представляло собой финансовое обеспечение, которое частично, но покрывало трудовой доход.

В основном страховые кассы формировались на крупных заводах, с численностью рабочих более 1000 человек. Регулирование за их деятельностью принадлежала местным органам управления: администрации и профсоюзному комитету. В связи с этим, конечно, помощь рабочим и их семьям предоставлялась крайне неудовлетворительной. Но 1867 году был издан законодательный акт, который обязывал все крупные предприятия иметь больничное помещение с одним койко-местом на 100 человек. Однако на практике этот закон не всегда исполнялся, так как больницы были малочисленными, не обеспечивая тем самым достойную медицинскую помощь всем нуждающимся.

Для финансового обеспечения оказания медицинских услуг со всех трудящихся граждан взимался так называемый медицинский сбор. Он обеспечивал не только оказание медицинской помощи, но и финансирование строительства, и реконструкцию различных врачебных организаций.

Следующим этапом развития системы обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в России стало принятие в 1903 году закона о получении рабочими и их семьей вознаграждения, из-за профессионального травматизма и вредности выполняемого труда. Вознаграждение - это денежное пособие, пенсия, которые руководитель предприятия должен был возместить работнику или членам его семьи за вред нанесенный здоровью на рабочем месте.

Между рабочими и руководителями предприятия заключалось соглашение, которое определяло способы оказания медицинской помощи, обязанности работодателя перед трудящимися. Работникам за счет средств предпринимателей оказывалась первичная помощь при несчастных случаях, поликлиническая, стационарная помощь, а так же родовспоможение. Однако трудящиеся в основном не имели права выбора врача и медицинского учреждения.

Когда к власти пришло Временное правительство, наступил новый переходный этап в развитии обязательного медицинского страхования. Временное правительство в 1917 году утверждает новый законопроект основными положениями, которого являются:

- расширение круга застрахованных лиц;

- формирование общегородских медицинских касс при необходимости без разрешения предпринимателей;

- в медицинских кассах должно быть не менее пятисот человек;

- управление медицинскими кассами полностью перешло к работающему населению, теперь предприниматели не могли влиять на качество оказания медицинских услуг. Дрошнев, В.В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: "Анкил", 2014. - С.165-167.

Положения данного закона улучшили состояние оказания медицинской помощи, значительно исправили недостатки предыдущих законодательных актов.

После революции страховые кассы просуществовали довольно короткое время. В 1919 году В.И Ленин подписал декрет, по которому всё медицинское дело по предоставлению медицинских услуг передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его подразделениям на местах.

В 1921 году в социалистическом советском государстве «рождается» новая политика в области экономики. Советом Народных Комиссаров издается декрет под названием «О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом». В этом декрете появляется новые термины «страховая организация», «страховые взносы», «страховая ставка». Страховая ставка утверждается Народным Комиссариатом в зависимости от количества человек на предприятии и вредности условий труда. Дрошнев, В.В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: "Анкил", 2014. - С.168-170

В 1991 году РСФСР принимает новый закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который закрепляет медицинское страхование в нашей стране как основополагающий элемент страховой системы и защиты здоровья человека. Данный закон дает большой толчок к дальнейшему продвижению и усовершенствованию системы медицинского страхования в России. В рамках этого закона в России стали параллельно сосуществовать две системы медицинского страхования: обязательное и добровольное страхование. Все финансовые средства по ОМС идут на оплату только медицинских услуг, в работе системы ОМС принимают участие страховые и медицинские организации.

1.2 Законодательство в области обязательного медицинского страхования

Законодательной базой в сфере обязательного медицинского страхования являются различные нормативно-правовые акты, определяющие и закрепляющие основные положения деятельности рассматриваемого института страхования.

Основной закон страны Конституция Российской Федерации (далее конституция РФ) закрепляет некоторые положения в области страхования.

Так как мы определились, что обязательное медицинское страхование относится к социальному страхованию, то согласно ст.39 п.1 и ст.41, п.1 Конституции РФ «Каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» соответственно. В Конституции РФ закреплены лишь общие положения охраны здоровья и социального обеспечения.

Предметом регулирования Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» являются: охрана здоровья человека, гарантия и защита прав гражданина в области охраны здоровья, организация охраны здоровья, права и обязанности организаций и отдельных лиц, чья деятельность связана со здоровьем человека, полномочия всех представителей государственной власти в сфере охраны здоровья» Таким образом, можно сказать, что соблюдение и защита прав граждан в сфере охраны здоровья, в данном законе является приоритетным принципом. Также законом урегулированы вопросы о возможности выбора гражданами врача, медицинской страховой организации и учреждения, где может быть оказана медицинская помощь. Новизной в системе страхования, закрепленной в ФЗ № 323, является страхование гражданской ответственности медицинских организаций перед застрахованными гражданами. Всё это дает возможность утверждать, что ФЗ № 323 позволяет создать успешную модель системы здравоохранения в России в современном мире.

Не менее важным по сравнению с предыдущим является Федеральный закон № 165-ФЗ от 16 июля 1999 «Об основах обязательного социального страхования». В этом законе раскрывается понятие социального страхования, закрепленные права и обязанности субъектов социального страхования, определено кто управляет системой страхования, и кто контролирует выполнение обязательств по социальному страхованию.

Выше перечисленные законы в основном закрепляли общие положения по страхованию и обеспечения охраны здоровья.

К законодательным актам, относящимся непосредственно к обязательному медицинскому страхованию, относятся:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Это достаточно новый закон, который построен на принципах качественно нового механизма в системе здравоохранения. Предметом регулирования Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» являются «отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения». Ст.1 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010, N 49, ст. 6422; 2016, N 1 (часть I), ст. 52. - [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г) Далее: ФЗ № 326.

В этом законе более четко и подробно изложены права застрахованных, медицинских страховых организаций, а также учреждений здравоохранения и фондов по обеспечению обязательного медицинского страховании (ст.16, ст.17, ст.20, ст.7 ФЗ № 326 соответственно).

В ФЗ № 326 закреплено право на медицинское обеспечение не только граждан Российской Федерации, но и иностранных граждан (статья 10 закона), это говорит о том, что наша страна использует принципы международного права, одним из которых является национальный правовой режим.

Обеспечение реализации застрахованными своих прав, лежит в основе всего закона, исключен выбор страхователями страховых медицинских организаций, роль страхователя фактически заключается лишь в перечислении страховых взносов в фонды ОМС.

Как уже говорилось ранее, страхователи обеспечивают систему ОМС страховыми взносами, правовые основы, которых закреплены в Федеральном законе № 212 ФЗ от 24 июля 2009г. «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд Социального страхования Российской Федерации, Федеральный Фонд Обязательного Медицинского страхования».

Данный закон определяет порядок исчисления, сроки уплаты страховых взносов, дает определения таким понятиям как плательщики страховых взносов, тариф страхового взноса и другим, закрепляет исполнения обязательств по уплате страховых взносов, а также устанавливает ответственность за не исполнение обязательств по уплате страховых взносов и утверждает органы контролирующие порядок их уплаты.

Отдельным Федеральным законом устанавливаются порядок и размер страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, это Федеральный закон от 30 ноября 2011г № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Существуют различного рода нормативные акты, которые приняты Федеральными органами исполнительной власти, на основе выше перечисленных законов.

Наиболее важным, из которых является Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Правила устанавливают порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом; единые требования к полису обязательного медицинского страхования; порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу; порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Гл.1,п.1 Приказа Минздравсоцразвития России "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" от 28.02.2011 N 158н. В ред. от 06.08.2015 // "Российская газета", N 51, 11.03.2011; № 235, 19.10.2015- Далее: Приказ// [Электронный ресурс] URL:http://www. base.garant.ru/ (дата обращения 02.02.2016 г)

Данные правила усовершенствовали систему ОМС в области выбора и доступности медицинской помощи, обозначили наличие медицинского полиса, как основного документа, который находится на руках пациента и дает ему право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, что ещё раз подтверждает, приоритет прав, застрахованных.

Каждый год правительство Российской Федерации принимают постановления, касающиеся гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению. Одними из таких являются Постановление правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов"; Постановление правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год». Данные программы основываются на стандартах оказания медицинской помощи, на статистических показателях заболеваемости и смертности, на особенностях половозрелого состава населения.

Главная задача данных постановлений - определить виды и уровни оказания бесплатной медицинской помощи, категории граждан, которым должна быть оказана медицинская помощь по системе ОМС, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинских услуг, сформировать перечень заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно.

Необходимо отметить, что базовая и территориальные программы обязательного медицинского страхования также являются правовыми основами обеспечивающими, функционирование системы ОМС.

Глава ІІ. Современная система обязательного медицинского страхования в России

2.1 Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования

медицинский страхование обязательный правовой

Согласно ст. 3 ФЗ № 326 «обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер».

Основной целью системы обязательного медицинского страхования является гарантировать застрахованным гражданам получение бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Это означает, что вне зависимости от возраста, пола, социального статуса и места проживания каждый человек может получить не только равноценную врачебную, лекарственную, медико-профилактическую помощь, но и качественное медицинское обслуживание.

Система ОМС в Российской Федерации представляет наиболее масштабный, многоуровневый и многофункциональный вид страхования, однако она включает только медицинское обслуживание население. Все остальные компенсации, например возмещение потерянной зарплаты из-за болезни, происходят за счет средств социального страхования.

Существуют две программы страхования: базовая и территориальная.

Базовая программа ОМС устанавливается Правительством Российской Федерации. В рамках базовой программы гражданин РФ может получить следующие виды медицинских услуг: стационарное, амбулаторно-поликлиническое лечение, скорую и профилактическую, специализированную медицинскую помощь, включающую и высокотехнологические методы лечения. Также базовая программа устанавливает тарифы на оплату и способы оплаты медицинской услуг, нормативы объемов и критерии качества, оказываемой медицинской помощи, так как все это определяет финансовые потребности необходимые для осуществления медицинского страхования граждан.

Территориальная программа ОМС в отличие от базовой - единой для всех субъектов Российской Федерации, формируется на основе индивидуальной характеристики заболеваний присуще территории каждого субъекта РФ в отдельности. Она должна быть сформирована в соответствии с положениями базовой программы и не противоречить им.

Утверждается она исполнительными органами субъектов Российской Федерации, включает себя весь перечень медицинских услуг из базовой программы плюс дополнительные опции для жителей определенного региона.

Таким образом, обязательное медицинское страхование - это довольно важный механизм предоставления медицинской помощи, ее регулирования, а также осуществления наиболее значимой функции - обеспечения охраны здоровья населения.

Рассмотрим основные принципы системы обязательного медицинского страхования:

1) принцип всеобщности оказания медицинской помощи

Данный принцип заключается в том, что абсолютно любой гражданин Российской Федерации будет обеспечен бесплатной одинаковой для всех медицинской помощью, получит необходимые лекарства в объемах утвержденных государственными программами ОМС. Программой госгарантий на 2016 год определена сумма расходов на оказание медицинской помощи на одного застрахованного, которая составит 15 478 рублей, что на 1000 рублей выше предыдущего года.

2) принцип стабильности финансирования обязательного медицинского страхования, заключается в том, что государство должно эффективно и своевременно обеспечивать поступление денежных средств в систему обязательного медицинского страхования.

3) принцип страховых взносов в систему ОМС. Страховой взнос- это определенная денежная сумма, установленная Федеральным законом № 212 от 24 июля 2009 г "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (в ред. от 29.12.2015 N 394-ФЗ), которую страхователь уплачивает страховщику. Таким образом, эти платежи имеют целевой характер. Тариф страхового взноса в Фонд обязательного медицинского страхования на 2016 год составляет 5,1%.

5) принцип обеспечения гарантированной государственной защищенности застрахованных лиц от страховых рисков. Федеральные и Территориальные Фонды ОМС являются некоммерческими организациями и относятся непосредственно к государственным подразделениям. Они подлежат контролю со стороны государства. Все финансовые ресурсы системы ОМС являются общегосударственными и распределяются в соответствии с государственной программой госгарантий. Исполнительные органы государства уплачивают страховые взносы за неработающее население.

6) качественная и доступная медицинская помощь. Государство в лице Федерального и Территориальных Фондов, страховых организаций, медицинских учреждений стремится создать наиболее необходимые условия для оказания квалифицированной, специализированной, высококачественной медицинской помощи, равнодоступной для всех граждан Российской Федерации. Нашему государству, конечно, еще стремиться к идеалу, но главное что механизм уже запущен.

2.2 Объект, субъекты и участники медицинского страхования

Структура системы обязательного медицинского страхования состоит из нескольких звеньев, связанных между собой. Каждое структурное подразделение наделено специфическими функциями и обязанностям.

В ст. 9 Федерального ФЗ № 326 выделяются субъекты обязательного медицинского страхования и его участники.

Застрахованные, страхователи и Федеральный Фонд являются субъектами ОМС (ст.9 п.1 ФЗ № 326).

Согласно п.2 ст.9 ФЗ № 326 территориальные фонды, страховые организации, учреждения, осуществляющие медицинскую деятельность, относятся к участникам обязательного медицинского страхования.

Для начала определимся с объектом ОМС, под объектом страхования в широком смысле следует понимать все те события, которые могут наступить вне зависимости от нашей воли или действий и оказать негативное воздействие на здоровье, при котором возникнет необходимость получения медицинской помощи. В узком смысле, при обязательном медицинском страховании страхуется страховой риск, то есть еще не совершившееся событие. В системе обязательного медицинского страхования действует так называемый принцип солидарности участников страхования, который заключается в том, что страховые платежи, внесенные за конкретного человека в фонды ОМС, не возвращаются обратно, даже если страхового события не случилось, а идут на оказание медицинской помощи другим людям.

Физическое лицо, на которого распространяется программа по обязательному медицинскому страхованию, является застрахованным лицом.

Застрахованным является любой гражданин России вне зависимости от пола, возраста, расы, также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранцы, лица без гражданства, беженцы в соответствии с Федеральным законом № 390 от 28.12.2013 «О беженцах».

Согласно ст.10 ФЗ № 326 застрахованными являются: работающие по трудовому договору, индивидуальные предприниматели, неработающие граждане, дети со дня рождения до достижения совершеннолетия, неработающие пенсионеры, студенты дневной формы обучения, члены фермерских хозяйств и семейных общин.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования дает застрахованному главное право - право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том объеме, который закреплен базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис является своего рода договором между застрахованным, страховой медицинской компанией и медицинским учреждением.

Число застрахованных лиц в Российской Федерации по данным Федерального Фонда ОМС на начало 2016 года составляет 146 548 831 человек, при этом в Санкт-Петербурге застраховано 5 416 817 граждан. Информационный портал Федеральный Фонд ОМС Российской Федерации [Электронный ресурс] URL: http://www.ffoms.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).

Страхователями являются субъекты, выплачивающие страховые взносы в систему ОМС для обеспечения застрахованным гражданам медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В соответствии со ст. 17 ФЗ № 326 страхователи имеют определенные права и несут обязанности. Например, страхователь имеет право получать информацию об изменении, корректировке условий и размера уплаты страховых платежей, свободно выбирать страховую организацию. Страхователь должен выполнять следующие обязательства: регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов. п.2 ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010,N 49, ст. 6422; 2016, N1 (часть I), ст.52. - [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)

Для работающего населения страхователи - это работодатели, для неработающего - органы исполнительной власти (Советы министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления городов Москвы, Санкт-Петербурга, автономных областей, краев и так далее). Кроме того, страхователями являются индивидуальные предприниматели, которые используют наемных рабочих, нотариусы и адвокаты, занимающиеся частной практикой.

Тариф на страховые платежи устанавливается в процентах к начисленной заработной плате. Как было сказано выше, в 2016 году данный тариф равен 5,1%.

Основными структурными единицами обязательного медицинского страхования являются Федеральный и Территориальные Фонды обязательного страхования. Они сформированы как автономные некоммерческие финансово-кредитные организации для осуществления государственного обеспечения в области обязательного медицинского страхования.

Федеральный Фонд (далее ФФОМС) выступает в роли страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Можно сказать, что это орган общественной охраны здоровья населения. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, формируется Советом Федерации и Правительством Российской Федерации.

В большей своей функциональной части Федеральный Фонд выполняет нормативное и координационное управление системой ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) относится к участникам системы страхования. Данный фонд, выступает в роли страховщика, реализуя территориальные программы страхования на территории субъектов страны.

Территориальные фонды занимают центральное место в структуре ОМС, так как именно им принадлежит распределение и аккумулирование денежных средств. Они формируются в каждом из субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов и имеют свои филиалы в городах и районах.

Следующим звеном в структуре системы обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, они же относятся к субъектам страхования.

Страховая медицинская организация (далее СМО) - это организация, которая осуществляет деятельность непосредственного страховщика. Она должна иметь лицензию на свою деятельность, иметь определенный уставной капитал на 2016 год в размере не меньше шестидесяти миллионов рублей, должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций. В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации -- осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Роль медицинских учреждений здравоохранения - поликлиники, стационары - заключается в предоставлении медицинских услуг застрахованным гражданам согласно базовым и территориальным программам медицинского страхования.

Под медицинской услугой следует понимать - событие, либо совокупность событий, нацеленных на профилактику болезней, их диагностику и излечение, обладающих завершенным значением и конкретной ценой.

Медицинские учреждения, как частные, так и государственные должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности и быть включены в реестр медицинских организаций. Свою деятельность они могут осуществлять не только в системе ОМС, но и системе добровольного страхования, а также в системе платных услуг.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных -- законченный случай госпитализации.

2.3 Проблемы правового регулирования, предоставления медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования и пути их преодоления

Для усовершенствования системы обязательного медицинского страхования, на мой взгляд, на законодательном уровне необходимо решить ряд существующих проблем:

1.Проблемы финансирования обязательного медицинского страхования

Одной из проблем является неучастие самого застрахованного в финансировании данной системы, в результате чего отсутствует заинтересованность населения в охране своего здоровья. Также ставки на страховые взносы работодателя ниже, чем по Европе, что определенно сказывается на уровне финансирования системы медицинского страхования, а впоследствии на качестве и доступности оказываемых медицинских услуг, что нарушает основные принципы, закрепленные в ФЗ № 326. Со - финансирование, позволит сформировать значительные по объему взносы в страховые фонды. Еще одной проблемой является отсутствие единого норматива по оплате страховых взносов за неработающее население на уровне регионов, таким образом, на региональном уровне идет недофинансирование.

Важно отметить, что в последние 20 лет в России стало увеличение доли краткосрочных договоров, а также рост нерегулярной или неформальной занятости, что существенно уменьшает величину собираемых страховых взносов на уровне физических лиц и их поступление в фонды. Миронов, А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. Медицинское страхование. - М.: Наука, 2014. - С.312. Чтобы преодолеть имеющиеся проблемы в сфере обязательного медицинского страхования, на уровне финансовой составляющей, во-первых, необходимо повысить размер минимального страхового взноса. Во-вторых, обеспечить участие самих застрахованных в охране своего здоровья. В-третьих, применить систему частичной оплаты труда больным, после предоставления медицинских услуг. В - четвертых установить единый норматив страховых взносов по оплате за неработающее население на уровне субъектов Российской Федерации, а также повысить размеры самих страховых взносов. Все выше перечисленные способы преодоления проблем свидетельствуют о возможности формирования новой модели финансирования обязательного страхования, основы которой должны быть установлены соответствующими законами и нормативно-правовыми актами на уровне государства.

2. Проблемы на уровне обеспечения охраны здоровья застрахованных лиц

Проблема в обеспечении медицинской помощью детей и пожилых, которые являются наиболее чувствительными к различного рода заболеваниям и нуждаются в частом предоставлении медицинских услуг. По статистике около 40% совокупности всех затрат приходиться на них. Необходимо законодательно определить механизмы страхования данной категории застрахованных, что позволит улучшить уровень оказания медицинской помощи для них и уменьшить затраты.

В России отсутствует государственные программы и стандарты оценки рисков по нозологии заболеваний, а также по поло - возрастному составу. Плохо развит институт профилактической медицины, ранней диагностики заболеваний, как хронических, так и профессионального характера. Высокая загруженность стационарного звена, а не амбулаторно-поликлинического, что также неблагоприятно влияет на функционирование системы ОМС. Отсутствует система стимулов, для врачей и медицинских организации, которые бы повысили заинтересованность в оказании высококвалифицированной и качественной медицинской помощи. Врач в меньшей степени лично принимает участие в обеспечении деятельности института обязательного страхования, его представителем является медицинское учреждение.

Для решения данных проблем необходимо: на первый план вывести оценку риска заболеваний, для этого нужно создать нормативную базу, регламентирующую страховую инфраструктуру оценки рисков заболеваний; приоритетным направлением сделать профилактику заболеваний и пропаганду здорового образа жизни, увеличить количество в стране центров здоровья, центров диагностики заболеваний, повысить информированность населения о социально значимых заболеваниях; законодательно обеспечить зависимость заработной платы медицинских работников от качества оказания медицинской помощи, а также повысить уровень финансового стимулирования деятельности медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию.

3. Проблемы контроля качества медицинской помощи:

- в Российской системе ОМС отсутствуют независимые экспертные службы по контролю и оценки качества предоставляемы медицинских услуг, вся роль за надзором принадлежит страховой медицинской организации.

- снижение сумм санкций и штрафов по результатам медико-экономических экспертиз в 2014 году, привело к тому, что снизилась мотивировочная часть для руководителей медицинских организаций, так как это всё особо не сказывается на их зарплате, а стоимость и качество медицинских услуг снижается.

- низкий уровень обеспечения контроля качества медицинской помощи со стороны высших органов здравоохранения.

- недостаточность заинтересованность страховых компаний в повышении контроля качества, предоставленных медицинских услуг, отсутствие мотивировочной части

- также, по мнению экспертов: «существует проблема в налаженности совместной работе органов здравоохранения, фондов ОМС и страховых компаний для совместного анализа» Миронов, А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. Медицинское страхование. - М.: Наука, 2014. - С.315.

Для преодоления выше указанных проблем необходимо создание нормативно-правовой системы мониторинга за организацией и контролем качества медицинских услуг на любом уровне подсистем, деятельность которых связана с обеспечением населения медицинскими услугами. Сюда относится формирование самостоятельных объединений врачей на уровне медицинской организации за контролем качества медицинской помощи; образование независимых экспертных организаций на государственном уровне; привлечение самих застрахованных в осуществлении общественного контроля над работой медицинских организаций; усиление вневедомственного контроля, создание конкурентной среды для страховых медицинских учреждений и учреждений здравоохранения, а также повышение ответственности за нарушение объемов, сроков и качества предоставляемых услуг, введение системы стимулирования страховых компаний и медицинских учреждений за качественно выполненную работу.

4. Проблемы в обеспечении прав застрахованных граждан

Фактически отсутствует правовая процедура рассмотрения жалоб застрахованных на некачественную страховую медицинскую помощь, в основном все жалобы рассматриваются в досудебном порядке. Важно отметить, что при судебном рассмотрении дела истцом чаще всего выступает сам пациент, а страховая организация является третьим лицом. На мой взгляд, это не всегда играет в пользу пациента, поскольку в малонаселенном пункте, когда в округе одна больница обслуживающая всё население, этот же пациент вынужден будет обратиться в ту же больницу, с которой судился. Я считаю, что больной должен быть практически огражден от процедуры судебного разбирательства, а представление его интересов должно «ложиться на плечи» страховой компании. Законодательно необходимо расширить полномочия страховых медицинских компаний по защите прав застрахованных. СМО следует наделить следующими обязанностями: возможность возмещать материальный и моральный вред пациенту, за оплату им медицинских услуг и стоимости лекарственных препаратов, входящих в программу госгарантий, за некачественно оказанную медицинскую помощь; организовать филиалы во всех субъектах Российской Федерации, независимо от места нахождения застрахованного.

По сути, на практике пациент бесправен, чаще всего происходит нарушение права застрахованного, по поводу обращения в любое медицинское учреждение вне зависимости от прописки, при этом многие поликлиники отказывают в приеме, если поликлиника не имеет территориального прикрепления к адресу прописки. Часто застрахованный, вынужден тратить уйму времени, чтобы попасть к врачу, простаивая километровые очереди в поликлиниках, причем не, всегда быть уверенным получит ли он необходимую помощь или нет, это за частую приводит к тому, что многие люди не обращаются за медицинской помощью на ранних стадия заболевания, что в свою очередь усугубляет роль обязательного медицинского страхования.

Немало важной проблемой является проблема информированности застрахованных о своих правах и от том, куда необходимо обращаться при их нарушении, чем и пользуются медицинские учреждения при отказе в медицинской помощи. Я считаю, что каждое медицинское учреждение должно информировать пациента о том, какую медицинскую помощь он может получить в соответствии с целевыми программами обязательного медицинского страхования, какие права дает ему полис медицинского страхования. Информация может быть размещена на стендах, плакатах и других информационных носителях. Законодатель обязан повысить заинтересованность застрахованных в знании своих прав.

Обобщив выше сказанное, можно выделить следующие пути преобразования современной системы обязательного страхования:

- формирование правовых норм, содержащих четкие принципы и определяющих способы регулирования медицинского страхования, учитывающих интересы участников медицинского страхования;

-установление координированных, четких механизмов управления страхованием на всей территории Российской Федерации, и в первую очередь разграничения обязанностей между отдельными уровнями;

- создание равных условий выполнения основ базовой программы обязательного медицинского страхования, как в отдельных субъектах страны, так и в пределах любого из них;

- урегулировать публично-правовые механизмы соблюдения прав застрахованных;

- повысить эффективность использования бюджетных средств, за счет дополнения системы медико-экономических стандартов, конкретными показателями, которые определяли бы качественное оказание медицинских услуг;

- законодательное изменение системы финансирования обязательного медицинского страхования, создание условий для развития трехканального уровня финансового обеспечения: государство, работодатель и сам застрахованный;

- улучшить систему информирования населения как в целом об институте обязательного медицинского страхования, так и о своих правах в отдельности;

- отрегулировать правовую систему в области научно - методологического обеспечения функционирования страхования

Заключение

В начале исследования передо мной были поставлены следующие задачи: дать определение понятию обязательное медицинское страхование, выделить основные функции данного института; раскрыть принципы системы ОМС; рассмотреть ее структуру; изучить законодательство в области предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию; Поставленные задачи мною выполнены.

Анализ проведенного исследования позволяет сделать следующее заключение:

В условиях перехода к качественно новым основам общественного устройства стали очевидны недостатки существования государственной системы здравоохранения. Реформирование неизбежно отразилось на качестве и уровне жизни, уровне доходов и здоровье граждан Российской Федерации. Происходящие принципиально новые перемены в структуре населения, сильно обозначили поляризацию его слоев, общественных групп и устранили возможность одинакового подхода к организации предоставления медицинских услуг.

Зарождение элементов медицинского страхование началось с образования медицинских касс в 19 веке, далее формирование медицинского страхования происходило в несколько этапов от формирования медицинских касс до законодательного закрепления уплаты страховых взносов работодателей и принятия закона «Об обязательном медицинском страховании» в 1991 году.

В сегодняшнем представлении система обязательного медицинского страхования является принципиально инновационной системой в Российской Федерации, демократические основы которой относятся к сфере социальной защиты граждан.

Принятие ФЗ N З26 послужило новым этапом реформирования системы обязательного медицинского страхования. Закон выделил основные принципы медицинского страхования: всеобщности, стабильности уплаты страховых взносов, гарантии защищенности застрахованных. Впервые было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских организаций, закреплено право на выбор не только страховой медицинской компании, но и право выбора медицинского учреждения и лечащего врача, расширены права беженцев, лиц без гражданства и иностранных граждан. Вместе с тем, несмотря на декларируемую цель повышения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, ФЗ № 326 имеет и некоторые недостатки в области регулирования прав застрахованных, определении обязательств пациентов, ответственности фондов за неисполнения своих функциональных обязанностей в области обязательного медицинского страхования.

Несомненно, существуют и другие проблемы касающиеся законодательства в целом, которые затрагивают: качество предоставляемой медицинской помощи, роль страховых медицинских компаний, финансового обеспечения, низкой заинтересованности медицинских работников, а также самих застрахованных в охране здоровья, проблемы информационного обеспечения, оказания медицинских услуг и другие. Существование таких проблем, говорит о необходимости поэтапного создания новой модели медицинского страхования, путем решения имеющихся проблем и внедрением качественно новой нормативно-правовой базы. Совершенствование системы обязательного медицинского страхования является одной из главных задач Министерства здравоохранения. По моему мнению, начинать надо с решения следующих проблем:

Список использованной литературы

Нормативно-правовые документы и судебная практика

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ) / [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 01.02.2016г)

2. Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". В ред. от 01.12.2014 № 407-ФЗ // СЗ РФ, N 49 (ч.VI), 08.12.2014, ст.6916 [Электронный ресурс] URL:http://www. base.consultant. ru (дата обращения 01.02.2016г)

3. Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования". В ред. от 29.12.2015 № 394-ФЗ // СЗ РФ. N 1 (ч .I), 04.01.2016,ст.14// [Электронный ресурс] URL: http://www.base. consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)

4. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В ред. от 2015 N 432-ФЗ // СЗ РФ. 2010, N 49, ст. 6422; 2016, N 1 (часть I), ст. 52/ [Электронный ресурс] URL:http://www.base.consultant.ru (дата обращения 05.02.2016г)

5. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм., внесенными Федеральным законом от 04.06.2014 N 145-ФЗ). В ред. от 29.12.2015 № 408-ФЗ /СЗ РФ. № 1(ч.1) от 04.01.2016 ст.28 [Электронный ресурс] URL Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.base. сonsultant .ru (дата обращения 05.02.2016г)

6. Федеральный закон от 30.11.2011 N 354-ФЗ "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения". В ред. от 01.12.2014 № 418-ФЗ) /CЗ РФ. N 49 (ч.VI), 08.12.2014, ст.6927 // [Электронный ресурс] URL:http://www. base.garant.ru/ (дата обращения 02.02.2016 г)

7. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 N 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" В ред. от 29.05.2014 № 489 / СЗ РФ. N 23, 09.06.2014, ст.2979 [Электронный ресурс] URL:http://www. base.garant.ru/ (дата обращения 02.02.2016 г)

Электронные ресурсы

8. Официальный сайт Федеральной государственной статистики [Электронный ресурс] URL: http://www.gks.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).

9. Информационный портал ОМС Санкт-Петербурга [Электронный ресурс] URL: http://www.spboms.ru//(дата обращения 08.02.2016 г).

10. Информационный портал Федеральный Фонд ОМС Российской Федерации [Электронный ресурс] URL: http://www.ffoms.ru// (дата обращения 08.02.2016 г).

Научная литература

11. Артемьева, Г.Б Модернизация региональных систем обязательного медицинского страхования: демографические и методологические проблемы/Артемьева Г.Б, Гехт И.А.-Рязань: «Просвет», 2011.- С.228.

12. Ахвледиани, Ю.Т. Страхование/ под ред. В.В.Шахова. - М.: ЮНИТИ, 2013. - С.511.

13. Басаков, М.И. Страхование: 100 Экзаменационных ответов / Экспресс-справочник для студентов вузов. - М.: ИКЦ "МарТ", Ростов н/Д: Издательский центр "МарТ", 2011. - С.256-260.

14. Вишняков, Н.И., Малышев, М.Л. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи - СПб: Просвет, 2011. - С.125-126.

Размещено на Allbest.ru