Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Организационно-экономическая структура управления Ачинской городской больницы



СОДЕРЖАНИЕ

• ВВЕДЕНИЕ
• 1. Теоретические основы организационно - экономических механизмов системы здравоохранения муниципального образования
• 1.1 Теоретические основы организационно - экономических механизмов системы здравоохранения на примере муниципального образования
• 1.2 Организационные аспекты здравоохранения на уровне субъекта федерации и муниципалитетов
• 2. Нормативно правовая база и организационно - экономическая структура управления Ачинской городской больницы
• 2.1 Нормативно - правовая база и инфраструктура здравоохранения г. Ачинска
• 2.2 Характеристика и основные экономические показатели деятельности лечебно - профилактического учреждения МБУЗ г. Ачинска
• 3. Совершенствования механизмов управления в сфере здравоохранении на примере лечебно - профилактического учреждения г. Ачинска
• 3.1 Проблемы в системе управления ЦРБ г. Ачинска
• 3.2 Основные принципы совершенствования организационно-экономических механизмов здравоохранения города
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Здоровье населения и состояние здравоохранения имеют важнейшее значение для укрепления социума, каким является и город, развития человеческого капитала и потенциала личности. Состояние здравоохранения напрямую зависит от эффективности организационно - экономических механизмов в этой системе.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" от 22 июня 1993 г. ФЗ № 5487-1 здравоохранение Российской Федерации формируется государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Разделение полномочий между органами власти¹ предусматривает уход от отраслевого принципа в управлении здравоохранением, в связи с этим происходит модернизация организации медицинской деятельности, однако при всем этом сегодня не создано механизмов,обеспечивающихдеятельностьмуниципального здравоохранения как системы. Основной проблемой в реализации переданных на местный уровень полномочий, а вместе с ними и ответственности по организации медико-социальной помощи, в настоящее время является их финансовое обеспечение, объем которого не обеспечивает решение всех вопросов местного значения, обозначенных статьей 16 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" № 131-ФЗ.

По состоянию на сегодняшний день муниципальное здравоохранение выполняет основной объем работы в рамках обеспечения государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. В то же время вопросы управления современным здравоохранением крупного города, объектами которого являются не только муниципальные учреждения здравоохранения, но и медицинские организации других форм собственности, вопросы обеспечения государственных гарантий на территории каждого конкретного крупного города связаны с рядом проблем, обусловленных спецификой состава городского населения, сложностью его оценки.

Структура населения города сложна и включает множество категорий, государственные гарантии которым предоставляются различными уполномоченными органами и финансируются из различных источников. Отсутствие механизмов, обеспечивающих реализацию государственных гарантий на местном уровне, приводит к неэффективному, нерациональному использованию направляемых на эти цели средств федерального, субъектового и местного бюджетов.

Административная и социальная реформы, осуществляемые в Российской Федерации, реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" меняют организационные, финансовые, нормативно-правовые отношения между субъектами здравоохранения и требуют разработки новых управленческих технологий и конкретных мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения. Важное условие успеха таких проектов вовлеченность в формирование институциональных основ управления не только центральных и региональных, но и муниципальных органов власти. Их вовлечение требует, в частности, отчетливого понимания того, как в условиях и контексте этих реформ формируются отношения в профессиональном муниципальном управлении и его организация. Важнейшим фактором в формировании новых отношений является уровень подготовки и готовности к этому управленческих кадров здравоохранения.

Объект исследования - система основных организационно - экономических здравоохранения на муниципальном уровне .

Предметом исследования - является ЦБР г. Ачинска и её организационно - экономические механизмы управления и проблемы выявленные в ходе анализа.



1. Теоретические основы организационно - экономических механизмов системы здравоохранения муниципального образования

1.1 Теоретические основы организационно - экономических механизмов системы здравоохранения на примере муниципального образования

Здравоохранение это организация медицинской, медико-социальной, оздоровительной помощи населению. Здравоохранение не охватывает всех аспектов охраны здоровья, но обеспечивает производство значительной массы благ, удовлетворяющих эти потребности.

"Система здравоохранения крупного города элемент градосистемы, совокупность объектов, процессов, мероприятий медицинского, экономического и организационного характера, направленных на удовлетворение реальных потребностей, связанных с сохранением здоровья и воспроизводством как отдельных индивидов, так и социума в целом". Отсюда функция системы здравоохранения крупного города оптимальное удовлетворение потребностей населения в профилактической, медицинской и лекарственной помощи и снижение уровня предотвратимых потерь здоровья населения.

С позиций государственного регулирования в сфере здравоохранения необходимо выделить и такое понятие, как государственная (муниципальная) система здравоохранения совокупность объектов, процессов и мер, находящихся в компетенции государственных (муниципальных) органов, направленных на удовлетворение потребностей населения в профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи и снижение уровня предотвратимых потерь здоровья населения.

Для изучения системы здравоохранения крупного города как элемента градо систем рассмотрим эти системы в едином ключе, выделяя три уровня системы (технико-экономический, социально-экономический и организационно-хозяйственный) и системные параметры и показатели на каждом из уровней.

Технико-экономический уровень включает в себя материально-техническую базу здравоохранения, оснащенность основными фондами, наличие оборудования и технологии для его эффективного использования, информатизации, инновации и т.п. Системным показателем на данном уровне является уровень инвестиций в ресурсосберегающие технологии здравоохранения, а именно их доля в общем объеме финансирования. Социально-экономический уровень включает количественный и качественныйсостав трудовых ресурсов здравоохранения (укомплектованность кадрами, уровень квалификации врачей, организаторов здравоохранения и т.д.), ряд факторов, влияющих на него (общий уровень оплаты труда, в т.ч. различных категорий медицинских работников, их социальная защита). Системным показателем на данном уровне служит отношение среднего уровня оплаты труда в здравоохранении к прожиточному минимуму, рассчитанному с учетом индекса потребительских цен. Одновременно с этим показателем целесообразно рассматривать максимальный и минимальный уровни оплаты труда в здравоохранении, различие по уровням оплаты в сравнении с отраслями социальной сферы и промышленности. Организационно-хозяйственный уровень включает:

инфраструктуру медицинских учреждений крупного города;

нормативно-правовую базу (рассматривается федеральный, региональный и муниципальный уровни) и ее совершенствование;

-финансово-экономические механизмы здравоохранения крупного города.

В качестве системного показателя на организационно- хозяйственномуровне выступает уровеньсоответствия административно-правовой организационной технологии, т.е. наличие стандартизованных технологий: управления качеством медицинской помощи, персоналом и ресурсами здравоохранения, финансовый менеджмент. Значение данного системного показателя определяется экспертным путем. При анализе систем, внешних по отношению к системе здравоохранения крупного города, должны быть учтены как вертикальная, так и горизонтальная структуры. В первом случае речь идет о вертикали:

· федеральный уровень управления;

· региональное управление здравоохранением;

· муниципальное управление здравоохранением.

Во втором случае подразумевается функционирование системы здравоохранения в окружении других систем на одном уровне иерархии управления.

Признаками развивающейся системы здравоохранения является наличие в комплексе трех системных эффектов: мультипликационного, синергетического, эмерджентного (наличие эмерджентных свойств).

Синергетический эффект равновесной системы муниципального здравоохранения выражается в объективном снижении уровня первичной и общей заболеваемости, первичного выхода на инвалидность.

Эмерджентный эффект пли наличие эмерджентных свойств будет характеризоваться снижением доли стационарной помощи и увеличением доли стационарозамещающей помощи в общем объеме медицинской помощи.

Предположить наличие в региональной равновесной системе здравоохранения мультипликационного процесса можно при снижении финансовых затрат на одну единицу медицинской помощи (законченный случай комплексного лечения) в сопоставимых ценах.

Таким образом, под управлением здравоохранением крупного города будем понимать процесс определения целей и осуществления деятельности по достижению этих целей, направленных на совершенствование организационно-экономических механизмов здравоохранения, удовлетворяющий требованию адекватности общей концепции устойчивого функционирования и развития крупного города, действенности и системной эффективности.

Организационно-экономические механизмы здравоохранения города включают в себя:

ь нормативное обеспечение здравоохранения,

ь инфраструктуру здравоохранения (количество и качество медицинских организаций,

ь их организационно-правовые формы,

ь формы собственности,

ь структуру финансирования,

ь финансовые потоки, адекватное их использование.

1.2 Организационные аспекты здравоохранения на уровне субъекта федерации и муниципалитетов

Здравоохранение - совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья и в профилактических целях. Для осуществления этих мер и контроля за качественным выполнением создаётся институциональная система .

Государственная система здравоохранения оказалось раздел?нной на федеральную, региональные и муниципальные системы здравоохранения. А система финансирования здравоохранения в результате введения системы ОМС стала смешанной - бюджетно-страховой.

В зависимости от масштаба охвата указанных субъектов выделяются национальные и территориальные системы здравоохранения. Понятие национальной системы здравоохранения применяется для характеристики организации и финансирования в масштабах страны. В России в качестве территориальных систем выделяются региональные системы здравоохранения (уровень субъекта Федерации), городские и районные системы здравоохранения (уровень муниципального образования).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. и Перечнем поручений Президента РФ по вопросам развития российского здравоохранения и образования в субъектах РФ, стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

В настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

В "Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г." предусмотрено увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 "Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации" доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

В 2007-2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

- перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;

- введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;

- внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;

- реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;

- совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования. Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный фонд медицинского обязательного страхования, а затем - в бюджеты территориальных фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов РФ - участников пилотного проекта предусматривались средства на его софинансирование в размере около 3 млрд. руб. В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40%). Остальные направления расходов - обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения - субъекты определяли самостоятельно. Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход на полный тариф оплаты медицинских услуг. В субъектах РФ, участвовавших в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного медицинского страхования сверх пяти "защищенных" статей в среднем на 12%. Причем, наряду с приобретением медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным с содержанием медицинских учреждений и переводом ряда непрофильных функций на аутсорсинг. Организации здравоохранения, относящиеся к муниципальной собственности, образуют муниципальные системы здравоохранения.

Система муниципального здравоохранения представляет собой совокупность элементов (институтов и процессов), тесно взаимодействующих между собой и обеспечивающих целостность оказания медицинской помощи населению муниципального образования.

В основе функционирования муниципального здравоохранения лежит система его финансирования. Система финансирования здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения. Система финансирования здравоохранения выполняет четыре основные функции: формирование финансовых средств; объединение финансовых средств; покупка медицинских услуг; обеспечение предоставления медицинской помощи. Система бюджетного финансирования и система обязательного медицинского страхования являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. Система частного финансирования отражает идеальную модель рынка медицинских услуг и услуг добровольного медицинского страхования.

Рис. 2. Действующая модель функционирования ЛПУ

Таким образом, в основе функционирования ЛПУ лежат финансовые отношения, которые составляют базу рынка медицинских услуг. Этот рынок представляет собой совокупность медицинских технологий, медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, врачебной практики и профилактики.



2. Нормативно правовая база и организационно - экономическая структура управления Ачинской городской больницы

2.1 Нормативно - правовая база и инфраструктура здравоохранения г. Ачинска

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 г. №131-Ф3 "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" к компетенции органов местного самоуправления отнесена организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной).

Администрация г. Ачинска в пределах своих полномочий участвует в реализации государственной политики в области здравоохранения, обеспечивает исполнение федерального законодательства и законодательства Красноярского края в области здравоохранения, принимает муниципальные программы.

На муниципальном уровне обеспечивается оказание гражданам медицинской помощи в объеме "Программы государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью". Главное управление здравоохранения администрации г. Ачинска организует доступность медицинской помощи, контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на территории муниципального образования.

В систему муниципальных правовых актов, регулирующих деятельность здравоохранения на территории г. Ачинска, входят:

-Устав муниципального образования г. Ачинск;

-решения Ачинского городского Совета, содержащие нормы, касающиеся здравоохранения, в т.ч.:

-решения о бюджете города;

-решения о межведомственных целевых программах; -специальные правовые акты, принятые Красноярским городским Советом, в сфере здравоохранения, в т.ч.:

специальные решения в сфере здравоохранения;

решения о целевых программах в сфере здравоохранения;

постановления и распоряжения Главы г. Ачинска, предусмотренные Уставом г. Ачинска;

приказы Главного управления здравоохранения администрации г. Ачинска, предусмотренные Положением о Главном управлении здравоохранения и Уставом г. Ачинска. Устав муниципального образования г. Ачинск и оформленные в виде правовых актов решения, принятые Ачинским городским Советом, являются актами высшей юридической силы в системе муниципальных правовых актов, имеют прямое действие и применяются на всей территории муниципального образования. Иные муниципальные правовые акты не противоречат уставу муниципального образования г. Ачинск и правовым актам, принятым Ачинским городским Советом.

В системе здравоохранения г. Ачинска в настоящее время весь спектр медицинских услуг оказывается медицинскими организациями, которые можно классифицировать по форме собственности, уровню технологии и специализации, уровню лечения.

По форме собственности структуру медицинских учреждений на территории г. Ачинска можно представить следующим образом:

1.Государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения:

- муниципальные учреждение.

2.Ведомственные учреждения (железнодорожная больница, филиал ООО "Русал", медико-санитарные части) организаций здравоохранения.

3.Организации здравоохранения частной формы собственности

- общества с ограниченной ответственностью;

акционерные общества;

частные практики.

Перечень учреждений здравоохранения г. Ачинска в том числе ведомственных, а также частных форм собственности по уровням оказания медицинской помощи смотри в Приложении 1.

Перечень медицинских организаций в г. Ачинке (их структурных подразделений) и видов деятельности, финансируемых за счет средств местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Структура финансирования медицинских учреждений г. Ачинска

Наименование муниципальных образований края	Перечень медицинских организаций (их структурных подразделений) и видов деятельности, финансируемых за счет средств бюджетов муниципальных образований края	Перечень медицинских организаций (их структурных подразделений) и видов деятельности, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования
г. Ачинск	Центральная районная больница (в части андрологии, отделения гемодиализа и патологоанатомического отделения) Клинико-диагностический центр Станция скорой медицинской помощи Центральная районная больница (Нагорновская участковая больница)	Центральная районная больница (за исключением андрологии, отделения гемодиализа и патологоанатомического отделения) Городская больница Городская детская больница Городская поликлиника № 1 Городская поликлиника № 2 Городская стоматологическая поликлиника №1 Городская стоматологическая поликлиника № 2 Родильный дом



Амбулаторно - поликлиническая медицинская помощь в г. Ачинске представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь в г. Ачинске за 2010г.

Муниципальное образования	Медицинские учреждения и другие медицинские организации	Количество посещений
		ОМС	Бюджет	Итого
г. Ачинск	Ачинская ЦРБ	214937		214937
	Городская больница г. Ачинска	90002		90002
	Городская детская больница г. Ачинска	269845	3010	272855
	Городская поликлиника № 1 г. Ачинска	80375		80375
	Городская поликлиника № 2 г. Ачинска	97503		97503
	Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Ачинска	134292		134292
	Городская стоматологическая поликлиника № 2 г. Ачинска	73150		73150
	Клинико-диагностический центр г. Ачинска		7000	7000
	Отделенческая больница на станции Ачинск ОАО "РЖД"	30000		30000
	Родильный дом г. Ачинска	88314		88314
	Филиал ООО" Русал Медицинский центр"	35250		35250
	Итого	1113668	10010	1123678

Оказание медицинской помощи по Программе государственных гарантии обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью (далее краевая Программа) на территории г. Ачинска, осуществляется с 01.01.2006 г. всеми муниципальными учреждениями здравоохранения, ведомственными учреждениями.

Финансирование краевой Программы обеспечивается из средств краевого бюджета, бюджета г. Ачинска и средств обязательного медицинского страхования. В то же время действующим законодательством не запрещена самостоятельная деятельность медицинских учреждений (на платной основе и в системе добровольного медицинского страхования), если эта деятельность направлена не в ущерб Программе государственных гарантий.

Программа развития здравоохранения города

Организационно-экономическое обеспечение функционирования и развития здравоохранения крупного города предполагает формирование стратегических, тактических и оперативных планов развития, комплексную оценку эффективности альтернатив развития системы здравоохранения города. Городские планы развития здравоохранения должны быть ориентированы и на выполнение общегосударственных стратегических задач здравоохранения. Важным условием является использование единых подходов к стратегическому планированию в отраслевых комитетах, ведомствах и органах, разрабатывающих общие планы социально-экономического развития на всех уровнях иерархии государственного управления. Связующим звеном межотраслевого стратегического планирования должны быть не только трудовые ресурсы, но и их качество, которое во многом определяет здоровье населения. Такой подход ориентирован на стабильное повышение качества жизни городского населения (рост уровня жизни, доходов и благосостояния, поддержание и улучшение здоровья жителей), т.е. на выполнение функции градосистемы.

В этой связи управление системой здравоохранения города должно быть направлено на выполнение функции системы, т.е. оптимальное удовлетворение потребностей населения в профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи и снижение уровня предотвратимых потерь здоровья населения, через установление в ней динамического равновесия, основывающегося на принятии последовательных решений на трех уровнях:

- технико-экономическом,

- социально-экономическом,

- организационно-хозяйственном.

Программа модернизации здравоохранения Красноярского края направлена на улучшение демографической ситуации, увеличение продолжительности жизни населения, рождаемости, сокращение уровня смертности, сохранение и укрепление здоровья населения, и улучшение демографической ситуации в Красноярском крае.

За последние 5 лет ситуация в здравоохранении стала меняться к лучшему. Прежде всего, это связано с решениями, принятыми на краевом и на федеральном уровне, обеспечивающими увеличение финансирования здравоохранения, как на осуществление текущих расходов отрасли, так и на решение проблем обновления материально-технической базы учреждений здравоохранения и развитие медицинских технологий.

В настоящее время в Красноярском крае отмечается положительная динамика в развитии основных медико-демографических процессов: рождаемости и смертности.

Впервые за период с 2005 года положительное значение естественного прироста отмечено в 2009 году, +0,2.

За период 2005-2009 годы в крае улучшились основные медико-демографические показатели: рождаемость увеличилась на 22,2%, общая смертность населения снизилась на 16,7%.

Показатель младенческой смертности на протяжении последних 5 лет имеет стабильную положительную динамику с ежегодным снижением на 7 - 8%. За период с 2005 года снижение составило 24,6% с 13,8%о в 2005 году до 10,4%о в 2009 году (общая численность умерших детей первого года жизни уменьшилась на 45 человек в год с 441 в 2005 году до 396 в 2009 году). В 2009 году показатель младенческой смертности в Красноярском крае составил 10,4 умерших до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми. Показатель младенческой смертности в 2009 г. превышает таковой по Российской Федерации (8,2) и Сибирскому Федеральному округу (9,13).

Младенческая смертность в крае имеет устойчивую структуру: первое место принадлежит отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде - 48,2 на 10 000 детей, родившихся живыми (РФ - 39,7, Сибирский федеральный округ - 36,7), на втором месте врожденные аномалии - 21,1 на 10 000 детей, родившихся живыми (РФ - 20,6, Сибирский федеральный округ - 19,3), на третьем месте находятся внешние причины смерти - травмы и отравления - 12,7 на 10 000 детей, родившихся живыми (РФ - 5,9, Сибирский федеральный округ - 10,5).

2.2 Характеристика и основные экономические показатели деятельности лечебно - профилактического учреждения МБУЗ г. Ачинска

Ачинская городская больница финансируется и бюджета регионального уровня, а также муниципального г. Ачинска.

Ачинская городская больница состоит из пяти ведущих отделений:

- терапевтическое;

- неврологическое;

- инфекционное;

- хирургическое;

- гинекологическое.

Важнейшей составляющей ресурсного обеспечения объекта здравоохранения является его кадровый потенциал.

Персонал больницы в штате имеет в штате 327 человек, из них с высшим профессиональным образованием - 62 человека, в таблице 4 представлен уровень заработной платы ЦРБ в г. Ачинске в динамике с прогнозом на 2012 год, очевидно из анализа просматривается тенденция повышения номинальной заработной платы медицинских работников.

Руководитель городской больницы Левицкий Дмитрий Романович.



Таблица 3 - по изменению заработной платы медицинских работников учреждений здравоохранения Красноярского края при оказании стационарной помощи

Наименование учреждения	Показатель	Врачи-специалисты (включая специалистов с высшим немедицинским образованием)	Средний медицинский персонал
		2010	2011	2012	2010	2011	2012
Муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница" г. Ачинска	уровень средней номинальной заработной платы	23 033	25 404	27 709	12 302	13 568	14 800
	штатные должности	144	144	144	316	316	316
	физические лица	62	62	62	265	265	265

Сводную ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении с наименованием отделений, профиль коек за декабрь 2010года в разрезе (ОМС+БЮДЖЕТ+ПЛАТНО) можно увидеть в приложении 2. Из анализа очевидно, что ЦРБ во всех отделениях имеет наполненность пациентами на 100 %. В ЦРБ за 2010 год было 135240 обращений пациентов, с разными формами финансирования, в таблице 6, представлена данная информация, из которой следует, что приоритетной формой валяется одноканальное медицинское страхование.

Таблица 6 - Стационарная медицинская помощь

Муниципальные образования	Медицинские учреждения и другие медицинские организации	Количество пролеченных больных	Количество койко-дней
		ОМС	Бюд-жет	Итого	ОМС	Бюд-жет	Итого
г. Ачинск	Ачинская ЦРБ	10588	119	10707	133676	1564	135240



В разрезе, амбулаторно - поликлинической медицинской помощи можно видеть, что одноканальное финансирование в ЦРБ является 100% -ым (см. таблицу 7).

Таблица 7 - Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

Муниципальные образования	Медицинские учреждения и другие медицинские организации	Количество посещений
		ОМС	Бюджет	Итого
г. Ачинск	Ачинская ЦРБ	214937		214937

Так как и в любом медицинском учреждении Красноярского края необходима модернизация технических средств, то из краевого бюджета в 2011 году планируется получений субсидий на приобретения компьютерного томографа, а также системы гемодиализа (см. в табл. 4, 5).

Таблица 4 - Субсидии бюджету г Ачинску на приобретение (компенсацию затрат на приобретение) санитарного автотранспорта, медицинского и технологического оборудования, в том числе расходных материалов, для муниципальных учреждений здравоохранения

№ п/п	Наименование муниципальных образований и медицинских учреждений	Всего 2009-2011 годы	Объем финансирования, тыс. руб.
			в том числе:
			2009 год	2010 год	2011 год
1	г.Ачинск	25 000,0			25 000,0
	в том числе:
	МБУЗ "Ачинская центральная районная больница"	25 000,0			25 000,0
	Компютерный томограф	25 000,0			25 000,0



Таблица 5 - Субсидии бюджетам муниципальных образований на подготовку помещений, приобретении оборудования, расходных материалов для муниципальных учреждений здравоохранения в целях оказания гражданам, проживающим на территории края, медицинских услуг методом гемодиализа при наличии соответствующих медицинских показаний

№ п/п	Наименование муниципальных образований и медицинских учреждений	Всего 2009-2011 годы	Объем финансирования, тыс. руб.
			в том числе:
			2009 год	2010 год	2011 год
1	г. Ачинск	6 200,0			6 200,0
	в том числе:
	МБУЗ "Ачинская центральная районная больница"	6 200,0			6 200,0
	в том числе:
	система водоподготовки (1 ш.)	1 700,0			1 700,0
	аппарат гемодиализа (3 шт.)	4 500,0			4 500,0

В целом надо сказать, что ЦРБ - функционирует в рамках бюджета при поддержки программы и национального проекта "Здоровье".



3. Совершенствования механизмов управления в сфере здравоохранении на примере лечебно - профилактического учреждения г. Ачинска

3.1 Проблемы в системе управления ЦРБ г. Ачинска

Следует отметить наиболее значимые специфические барьеры и проблемы развития муниципального здравоохранения.

- Слабая материально-техническая база лечебных учреждений. Оснащение ЛПУ оборудованием не соответствует федеральным стандартам оснащения, обеспечивающих соблюдение федеральных стандартов медицинской помощи. Это приводит к лишению или не выдачи лицензии на оказание определенных видов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

- Отсутствие единых тарифов, единой системы стандартов оказания медицинской помощи, которые бы соответствовали всем показателям Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

- Несовершенство правовых и финансовых механизмов получения медицинской помощи граждан в медицинских учреждениях независимо от их ведомственной принадлежности, от места проживания пациентов, застрахованных в системе ОМС.

- Большое количество источников финансирования - это приводит к увеличению отчетной документации, к увеличению отчетной документации, к увеличению отчетности по различным источникам финансирования - увеличение количества проверок (ФОМС, ФСС, прокуратура, городское управление здравоохранения).

- Снижение бюджетного финансирования отрицательно сказывается на финансовом состоянии ЛПУ: плохое финансирование таких статей расхода, как: капитальный ремонт больницы, приобретение нового оборудования и предметов длительного пользования, накладные расходы, оплата коммунальных услуг и т.д. Из средств ОМС на эти статьи деньги не заложены, поэтому вместо того, чтобы прибыль, полученную от предпринимательской деятельности направить на развитие ЛПУ, покупку оборудования, приходится направлять на оплату коммунальных услуг, оплату связи и т.д. Много необоснованных штрафов со стороны страховых компаний. Иногда штрафы достигают 150-200 % от выставленного счета. Не своевременно поступают платежи за лечение больных по договорам. Задержки составляют от 3-х до 9-и месяцев.

- Отсутствие единых подходов в формировании, распределении и использовании финансовых средств на различных уровнях (региональный, муниципальный). Расходы на стационарную медицинскую помощь меньше финансирования амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи. Нет синхронности поступления и расходования средств ЛПУ.

- Недостаточное внедрение информационных систем в работе ЛПУ.

- Недостаточный уровень подготовки управленческих кадров здравоохранения, использования в практике управления медицинскими учреждениями финансового менеджмента и финансового планирования. Отсутствие финансово-хозяйственной самостоятельности ЛПУ.

- Низкий уровень оплаты труда: базовые оклады медицинских работников ниже прожиточного минимума, что является основной причиной текучки кадров и отсутствия притока молодых специалистов, а также незаинтересованности в качестве оказания медицинской помощи.

С 1 января 2006 г. стартовал проект "Здоровье". Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. Основные направления проекта были нацелены на модернизацию определенных моментов системы медицинской помощи:

1. Развитие первичной медицинской помощи.

2. Усиление профилактической направленности здравоохранения.

3. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Модернизация здравоохранения должна была позволить выработать механизм взаимодействия между уровнями власти в части управления отраслью здравоохранения; устранить неэффективное расходование средств путем перехода на преимущественное одноканальное финансирование ЛПУ через систему обязательного медицинского страхования; разработать направления модернизации ОМС; внедрить единые федеральные стандарты оказания медицинской помощи; реформировать систему оплаты труда медицинских работников; определить публичные обязательства государства в сфере здравоохранения и объёмы финансовых средств, необходимых для их полного обеспечения.

3.2 Основные принципы совершенствования организационно-экономических механизмов здравоохранения города

Предлагаемые принципы основаны на последовательном проведении мероприятий организационного и экономического характера в системе городского здравоохранения с учетом социально-экономических, медико-демографических и других особенностей развития конкретного муниципального образования.

В качестве основы для выполнения работы по составлению программы развития здравоохранения крупного города, которая должна включать в себя планы реструктуризации (изменение сложившихся соотношений и организационных форм при развитии системы здравоохранения) и оптимизации (совершенствование экономических механизмов здравоохранения), требуется сформулировать основные предпосылки, цель и задачи реструктуризации.

Стратегической целью Программы развития здравоохранения в крупном городе является оптимальное удовлетворение потребностей населения в профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи. Цель реализации Программы социально-экономического развития - снижение предотвратимых потерь здоровья населения города. Реализация стратегической цели проводится поэтапно в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и Основными направлениями развития здравоохранения Красноярского края на период до 2010 г. Основные направления Программы совпадают и гармонично сочетаются с мероприятиями Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения

Целью реструктуризации системы здравоохранения города стало обеспечение постоянной перегруппировки ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий.

Основной задачей реструктуризации следует считать формирование и поддержание оптимальных структурных пропорций в системе предоставления медицинской помощи. Оптимальное соотношение обеспечивает соответствие объемов и структуры медицинской помощи потребностям населения, а также размещение ресурсов в соответствии с принципами локальной и структурной эффективности.

Одно из основных соотношений в системе предоставления медицинской помощи населению - соотношение между ресурсами и объемами деятельности в стационарном и амбулаторно-поликлиническом секторах.

Задачи Программы развития здравоохранения города должны включать следующие блоки:

Формирование и последовательное осуществление единой государственной политики по здравоохранению, лекарственному обеспечению и обеспечению медицинской техникой.

Четкое определение объема гарантированной медицинской помощи видов, объемов, условий оказания и требований к качеству лечебно-профилактической помощи населению за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней; обеспечение адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения.

Изменение сложившейся системы формирования финансовых ресурсов на основе стандартизации, интеграции финансовых потоков по основным источникам финансирования и эффективного перераспределения ресурсов между уровнями системы здравоохранения.

Создание адекватных экономических стимулов к повышению эффективности использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения, обеспечению результативности и качества предоставляемой населению медицинской и лекарственной помощи.

5.Управление использованием ресурсов здравоохранения и управление качеством медицинской и лекарственной помощи.

6.Преодоление структурных диспропорций системы здравоохранения на основе последовательных изменений, перегруппировки, замещения ресурсов и функций секторов здравоохранения, уровней и видов медицинской помощи.

7.Проведение эффективной инвестиционной и инновационной политики, основанной на перспективном планировании развития лечебной сети, внедрении передовых медицинских технологий, совершенствовании системы подготовки кадров.

8.Регулирование и создание условий для стимулирования деятельности субъектов системы здравоохранения, совершенствование хозяйственной практики лечебно-профилактических учреждений.

9.Содействие развитию иных форм некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения и методов управления имуществом органов и учреждений здравоохранения.

10.Социальнаязащитамедицинскихработников, совершенствование уровня квалификации и регулирование степени профессиональной ответственности работников здравоохранения, развитие общественных форм управления здравоохранением.

11. Увеличение объема профилактических мероприятий.

12.Создание единой информационной системы в системе здравоохранения.

13.Повышение эффективности использования информационных ресурсов здравоохранения.

11а основе предложенной в настоящей работе модели в г. Красноярске разработан и реализуется комплекс общесистемных и целевых мероприятий по реализации задач Программы развития здравоохранения города.

Системные мероприятия по реализации задач:

ь Капитальный ремонт и укрепление материально-технической вазы муниципальных учреждений здравоохранения.

ь Работа по подготовке кадров.

ь Развитие сети муниципальных учреждений здравоохранения.

ь Разработка и реализация городских целевых программ

Для реализации этого подхода необходимо:

- устранить существующую двойственность каналов финансирования медицинских учреждений за одну и ту же деятельность. Завершить переход к исключительно страховому финансированию базового объема медицинской помощи населению и, соответственно, основной части медицинских организаций. Все средства, предназначенные для финансирования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, должны быть сосредоточены в системе ОМС и использоваться для оплаты страховщиками видов и объемов помощи, оказываемых гражданам медицинскими учреждениями; изменить порядок бюджетного финансирования медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь, гарантируемую государством гражданам сверх программы ОМС: перейти от сметного финансирования содержания этих учреждений к оплате за согласованные объемы оказываемых ими услуг;

- унифицировать механизмы бюджетного и страхового финансирования, обеспечив использование методов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов.

Реализация этих мер позволит уйти от содержания сети медицинских учреждений безотносительно к эффективности деятельности каждого учреждения и распределять средства между ними, выбирая более эффективные с клинической и экономической точек зрения варианты оказания медицинской помощи населению. Это стимулирует децентрализованную, без приказов сверху, рационализацию коечного фонда и реструктуризацию сети медицинских учреждений.

Этому также будет способствовать не только более четкое определение обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и установление объемов медицинской помощи в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определение конкретного состава, объемов медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это могут быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения.

Усиление контроля за оказанием бесплатных и платных медицинских услуг обеспечит доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.

Согласительная комиссия системы здравоохранения г. Ачинска создается с целью подготовки и принятия согласованных ее сторонами решений в сфере ресурсного обеспечения муниципальной системы здравоохранения, тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, их индексации и других вопросов в пределах своей компетенции. Комиссия призвана своими решениями способствовать устойчивому функционированию системы здравоохранения г. Ачинска.

На уровне муниципального образования принимаются подзаконные нормативные акты:

Постановление администрации г. Ачинска "О составе согласительной комиссии системы здравоохранения г. Ачинска".

Постановление администрации г. Ачинска "О внесении изменений и дополнений в Положение о Главном управлении здравоохранения администрации г. Ачинска.

Далее определяется источник финансирования мероприятий, связанных с оптимизацией медицинской помощи в г. Ачинске, для чего должен быть принят соответствующий Закон Красноярского края "О внесении изменений и дополнений в Закон Красноярского края "О краевом бюджете" и Закон Красноярского края "О внесении изменений и дополнений в Закон Красноярского края "О бюджете Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования".

Кроме того, потребуется внесение соответствующих изменений в некоторые существующие подзаконные нормативные документы, а именно в Постановление администрации Красноярского края "О внесении изменений и дополнений в Постановление администрации Красноярского края "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощи".

Программа должна предусматривать отдельной статьей задания по обеспечению государственных гарантий оказания жителям г. Ачинска бесплатной медицинской помощи на территории города и источники финансирования Программы на территории города в соответствии с постановлением администрации Красноярского края "О согласительной комиссии системы здравоохранения г. Ачинска".

Изменения должны быть внесены также в Генеральное тарифное соглашение системы ОМС Красноярского края. В разделе "Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" должен быть описай финансовый механизм реорганизации системы оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Должна быть осуществлена доработка и утверждение нормативных документов, регламентирующих оплату медицинской помощи в Красноярском крае.

Реализация данных мероприятий позволит реализовать принципиально новую схему организационно-экономических отношений на муниципальном уровне, что даст возможность совместить объем обязательств муниципального образования по выполнению государственных гарантий с финансовыми возможностями муниципального образования. Вместе с определенной мерой самостоятельности на органы местного самоуправления ложится определенная ответственность по выполнению программы государственных гарантий по обеспечению жителей г. Ачинска бесплатной медицинской помощью, границы которой обозначены подзаконными нормативными документами регионального и местного уровней.

В качестве направлений преобразований в системе финансирования муниципального здравоохранения предлагается рассматривать следующие.

На уровне субъекта Федерации необходимо более четкое определение обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить населению региона в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми по каждому муниципальному образованию средствами на его выполнение.

Подводя итоги по главе, можно сказать следующее.

Задачей выбора стратегии служит поиск такой линии развития, при которой цели развития города и его собственные ресурсы совпадут с возможностями и ограничениями, диктуемыми внешней средой. Постоянное изменение внутренних и внешних условий развития города может приводить и приводит к изменению главной стратегии в ходе планирования. Предложенный сценарный подход при разработке стратегии развития здравоохранения ласт возможность выбора того или иного варианта стратегии развития здравоохранения, соответствующего главной стратегии.

Реальность реализации стратегий обеспечивается за счет согласования (достижения относительного баланса) интересов участников процесса городского развития.

При выборе стратегии развития здравоохранения в рамках стратегии социально-экономического развития крупного города, необходимо учитывать следующее:

-наличие четких приоритетов, которые можно определить, используя элементы стратегического подхода, особенно в части определения целей и их ранжирования по степени значимости;

-непрерывное обновление стратегических планов и программ с учетом влияния внешних и внутренних факторов;

-реализация проектов должна непрерывно сопровождаться оценкой, что дает основу для их последующей корректировки;