Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

Ханты-Мансийский окружной фонд ОМС занимает одно из первых мест в России, по количеству собираемых финансовых средств обязательного медицинского страхования, которое в 2009 году составило 5 583,12 рублей на одного жителя округа. Кроме того, Фонд обеспечивает 30 процентов всех финансовых средств, направляемых на здравоохранение в округе.

Основными задачами Территориального фонда являются:

· обеспечение реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

· обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС;

· обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

· достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

· обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Ханты-Мансийский окружной фонд ОМС выполняет функции, присущие всем территориальным фондам:

· аккумулирует финансовые средства на обязательное медицинское страхование граждан;

· осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;

· осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

· выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

· предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

· накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

· разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

· осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

· вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

· согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

· осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

· предоставляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции и другие функции.

Финансовые средства Территориального фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Эти средства образуются за счет: части страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов на ОМС в размерах, устанавливаемых Верховным Советом Российской Федерации, доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований; добровольных взносов физических и юридических лиц; и иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда могут быть использованы: на пополнение фондов, на выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу ОМС, на экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений, а также на организацию мероприятий по снижению рисков заболевании среди граждан.

На территории округа осуществляют деятельность по обязательному медицинскому страхованию 3 страховщика:

ОАО «Страховая компания «СОГА3-МЕД» функционирует с 1998 года, уставный капитал компании составляет 102,5 млн. рублей. В настоящий момент количество застрахованных СК «СОГАЗ-МЕД» превышает 12,5 млн. человек, региональная сеть насчитывает более 700 подразделений на территории 48 субъектов Российской Федерации. На территории Ханты-Мансийского автономного округа застраховано 143 132 гражданина, в том числе 79 946 работающих и 63 186 неработающих.

3АО «Капитал медицинское страхование» работает с 1994 года, уставный капитал составляет 100 млн. рублей. Компания занимается добровольным и обязательным медицинским страхованием. В настоящее время «Капитал Медицинское Страхование» имеет 44 филиала, обслуживая клиентов в Астраханской, Волгоградской, Иркутской, Калининградской, Нижегородской, Пермской, Ростовской, Самарской, Тюменской, Челябинской областях, а также в Краснодарском крае, Кабардино-Балкарии, республике Коми, Ханты-Мансийском автономном округе. На территории ХМАО страховой компанией «Капитал» застраховано 214 424 гражданина, в том числе 116 310 работающих и 98 114 неработающих.

ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» осуществляет деятельность в области обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования, а также страхования лекарственного обеспечения. «ЮГОРИЯ-Мед» является дочерним обществом ОАО «Государственная страховая компания «ЮГОРИЯ» и членом Группы страховых компаний «ЮГОРИЯ». Общество учреждено в 1997 году. Оплаченный уставный капитал составляет 64 883 000 рублей, 97% акций общества принадлежит ОАО ГСК «ЮГОРИЯ». По обязательному медицинскому страхованию на территории ХМАО в ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» застраховано 1 226 112 граждан, в том числе 683 712 работающих и 542 400 неработающих граждан.

В настоящее время по данным Ханты-Мансийского ОФОМС на территории округа застрахованы 1 583 668 человека по 30 169 договорам страхования, в том числе 879 968 работающих и 703 700 неработающих граждан. Страхователями работающего населения являются предприятия, индивидуальные предприниматели, граждане, использующие труд наемных работников зарегистрированные в окружном фонде ОМС в качестве страхователей при обязательном медицинском страховании. Страхователем неработающего населения является Правительство Ханты-Мансийского автономного округа. Страховщик, осуществляющий страхование неработающего населения, определяется в результате конкурсной процедуры, проводимой в соответствии с действующим законодательством в части размещения заказов на государственные и муниципальные нужды.

Структура распределения застрахованного населения по страховым компаниям представлена в таблице 2.1.1.

Таблица 2.1.1. Структура контингента застрахованных граждан

Данные таблицы 2.1.1. наглядно иллюстрируют ситуацию, сложившуюся на территории Ханты-Мансийского Автономного округа. Абсолютным лидером в системе обязательного медицинского страхования является страховая компания «ЮГОРИЯ-Мед». При этом доля рынка данной страховой компании имеет одинаковые проявления, как в страховании категории работающего населения, так и в страховании категории неработающего контингента. Таким образом, полисами обязательного медицинского страхования страховой компании «ЮГОРИЯ-Мед» обеспечено три четверти всего населения округа. Оставшаяся часть населения ХМАО застрахована страховыми компаниями «СОГАЗ-Мед» и «Капитал Медицинское страхование» в соотношении 9 и 13% соответственно.

Также необходимо отметить, что распределение подлежащих страхованию по ОМС граждан носит территориальную направленность, т.е. весь рынок обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского округа разделен по территориям деятельности той, или иной страховой компании. Так, ОАО «СМК «ЮГОРИЯ-Мед» имеет свои структурные подразделения и осуществляет обязательное медицинское страхование граждан на территории шести из девяти районов ХМАО, при этом в двух районах осуществляет ОМС страховая компания «СОГАЗ-Мед», а страховая компания «Капитал Медицинское страхование» осуществляет свою деятельность лишь в одном районе и в двух крупных городах округа.

Сложившееся территориальное разделение поля деятельности страховых медицинских компаний неблагоприятно сказываются на системе ОМС в целом. Кроме того, нарушается право граждан на выбор страховой компании, хотя формально этот выбор существует. За счет такого разделения теряется конкуренция между страховщиками, а следовательно, и стимул к улучшению качества обслуживания населения.

По округу в настоящее время насчитывается 199 медицинских учреждений. Одним из крупнейших на территории ХМАО лечебно-профилактических учреждений является Окружная Клиническая больница города Ханты-Мансийска.

Окружная клиническая больница была открыта в 1932 году. В апреле 2001-го для медицинского комплекса было построено новое здание общей площадью 45 тыс. кв. метров. За последние девять лет появился целый ряд новых отделений и лабораторий, отвечающих самым современным требованиям здравоохранения.

Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружная клиническая больница» (ОКБ) создано приказом Окружного территориального медицинского управления от 04.07.1999 года №161.

Окружная клиническая больница является некоммерческой организацией, финансируемой за счет средств бюджета на основе сметы и средств, поступающих в рамках системы обязательного медицинского страхования, предоставления платных медицинских услуг, является юридическим лицом и функционирует в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными актами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Вышестоящей организацией является Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Целью создания Учреждения является обеспечение населения высококвалифицированной медицинской помощью и создание условий для организации и проведения учебно-педагогического процесса по подготовке медицинских кадров.

Руководство ОКБ осуществляется главным врачом на принципах единоначалия. Руководитель действует на основании контракта, заключенного с Департаментом государственной собственности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, устава учреждения и законодательства Российской Федерации. Руководитель осуществляет текущее руководство деятельностью Учреждения и подотчетен Департаменту государственной собственности Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и Департаменту Здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

ОКБ является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, состоящим из 42 структурных подразделений. Четыре поликлиники (консультативно-диагностическая, передвижная, детская и женская) рассчитаны на 1 154 посещения в смену. Стационар на 560 коек (в том числе 30 реанимационных, 270 хирургических, 160 терапевтических и 100 педиатрических) ежегодно принимает более 15 тыс. пациентов. В 2008-2009 гг. открыты новые корпуса, в том числе инфекционный, офтальмологический и пансионат для иногородних больных. В 2010 году планируется открытие онкологического корпуса и гаража для автомобилей на 400 стояночных мест. Также в 2010 году начнется строительство кардиохирургического корпуса.

На базе больницы создано семь окружных специализированных центров: центр хирургии печени и поджелудочной железы, межрайонный онкологический центр, центр острого и хронического диализа, перинатальный центр, центр амбулаторной хирургии, центр дистанционного консультирования пациентов и интерактивного телеобучения врачей, специализированный центр сахарного диабета.

Окружная больница сотрудничает со многими НИИ и клиниками страны. При ОКБ работают две научно-исследовательские лаборатории Южно-Уральского научного центра РАМН, занимающиеся проблемами патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, а также ангиопластикой и реологией крови. Больница является базовым учреждением Ханты-Мансийского государственного медицинского института и Ханты-Мансийского медицинского училища.

В штатном расписании больницы предусмотрены 2100 единиц. Среди сотрудников ОКБ 1 академик РАЕН, 5 докторов и 32 кандидата медицинских наук. В коллективе 5 заслуженных врачей РФ, 6 заслуженных работников здравоохранения ХМАО, 11 сотрудников награждены значком «Отличник здравоохранения».

В целях обеспечения стабильности работы Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружная клиническая больница», рационального использования бюджетных ассигнований, совершенствования системы организации финансирования, развития материально-технической базы лечебно-профилактических подразделений, социального развития и стимулирования сотрудников, Окружная клиническая больница предоставляет платные медицинские услуги населению. Предоставление платных медицинских услуг осуществляется в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной и других видов помощи в соответствии с сертификатом и лицензиями на эти виды деятельности.

Финансирование Окружной клинической больницы производится в основном за счет бюджетных средств и за счет средств обязательного медицинского страхования.

2.2 Бюджетное финансирование «Окружной клинической больницы»

Расходы на медицинское обслуживание населения Ханты-Мансийского автономного округа финансируются из различных источников. В частности для этого используются: средства бюджетов всех уровней, средства обязательного медицинского страхования, средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг и прочие поступления, в том числе благотворительные взносы предприятий в рамках программ социального партнерства.

Окружная больница финансируется за счет средств бюджета и внебюджетных источников.

Бюджетные средства представлены бюджетными ассигнованиями и бюджетными средствами, предоставляемыми в рамках целевых программ, финансируемых за счет бюджетов различного уровня, например, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», программы финансирования высокотехнологичной медицинской помощи.

К внебюджетным источникам финансирования относятся средства обязательного медицинского страхования, доходы от реализации платных медицинских услуг. Доходы от предпринимательской деятельности включают средства добровольного медицинского страхования, денежные средства, полученные в рамках Постановления Правительства РФ от 31.12.2004 №911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей»), оказание платных медицинских услуг населению. Структура доходов ОКБ представлена в таблице 2.2.1.

Таблица 2.2.1. Структура доходов учреждения ХМАО окружной клинической больницы города Ханты-Мансийска (млн. руб.)

В настоящий момент времени бюджетные средства являются основным источником финансирования окружной больницы. Так в 2009 году доля бюджетных средств составила 78,2%, в то время как доля средств обязательного медицинского страхования составила лишь 16,4%. В связи с постепенным переходом на одноканальное финансирование доля средств обязательного медицинского страхования возрастает, так в 2009 году удельный вес средств обязательного медицинского страхования возрос на 2,6% и в 2010 году планируется рост данного показателя на 1,7%.

Бюджетное финансирование производится на основе сметного принципа: учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. В смете расходов отражаются все виды затрат, разделенные по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда.

Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы (ЕТС). Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку.

Реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.

Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.

Во-вторых, потребности в финансировании больницы, рассчитанные вышеуказанным способом, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Департаментом здравоохранения. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Департаментом в сторону уменьшения.

Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования четко не формулируются.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Департамента.

В связи с осуществлением ряда реформ в здравоохранении, количество предоставляемых средств бюджетом постепенно снижается, так в 2009 году окружной больнице было предоставлено на 10% меньше бюджетных средств, по сравнению с 2008 годом. А в 2010 году запланировано поступление 753 миллиона рублей в рамках бюджетного финансирования, что в свою очередь на 7% меньше, чем в 2009 году. Распределение расходов бюджетных средств представлено в таблице 2.2.2.

Таблица 2.2.2. Структура расходов ОКБ, осуществляемых за счет бюджетных средств (тыс. руб.)

Таким образом, основную часть расходов бюджетных средств составляют расходы на оплату труда персонала больницы. На втором месте по расходам бюджетных средств стоит увеличение основных средств, в основном за счет приобретения оборудования. Третье по значению направление расходования бюджетных средств - расходы на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы.

Параллельно с бюджетным финансированием существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи.

Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов помощи. Эта форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка в бюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств. Величина средств, выделенных в бюджете 1993 г. на эти цели, отражала исключительно бюджетные возможности и не была подкреплена какими-то серьезными расчетами. Эта величина стала, в свою очередь, базовой для определения размеров ассигнований по этой статье в последующие годы. Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.

Финансирование высокотехнологичных видов помощи было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи производилось без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Выделение средств производится с утверждением каждому учреждению сметы расходов, производимых за счет данных средств. Особенностью выделения средств на оказание высокотехнологичных видов помощи является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов расходов, предусмотренных экономической классификацией бюджетных расходов. На территории округа оказывается 104 вида высокотехнологичной медицинской помощи. Среди наиболее успешно развивающихся направлений - кардиохирургическая помощь, эндопротезирование суставов, сеансы гемодиализа, вспомогательные репродуктивные технологии в терапии женского и мужского бесплодия.

В 2010 году в окружной больнице планируется следующий объем финансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета: в сердечнососудистой хирургии - 12 825 тысяч рублей, в гинекологической помощи - 5 232 тысячи рублей, по травматологическому профилю - 2 532 тысячи рублей. В целом по всем направлениям - 20 589 тысяч рублей, что на 8,3% больше аналогичных показателей 2009 года. Распределение расходов средств предоставленных в рамках финансирования высокотехнологичной медицинской помощи представлено в таблице 2.2.3.

Таблица 2.2.3. Структура расходов ОКБ, в рамках средств, предоставленных на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи (руб.)

Ханты-Мансийскому округу на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в 2010 году выделено 87 770 тысяч рублей. В 2009 году на эти же цели было предоставлено 86 202 тысячи рублей. Таким образом, 39% бюджетных средств, направляемых на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи в ХМАО, предоставляется Окружной клинической больнице города Ханты-Мансийска.

2.3 Финансирование «Окружной клинической больницы» за счет внебюджетных источников

Ассигнования из бюджета являются основным, но не единственным источником финансирования деятельности учреждений здравоохранения. Вторым по значимости источником денежных средств является система обязательного медицинского страхования. Система ОМС в округе построена в соответствии с федеральным законодательством.

Порядок взаимодействия между участниками системы ОМС определен в Положении о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, утверждаемом Согласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги и Порядком информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым Фондом.

На территории округа медицинская помощь оказывается в соответствии с Территориальной Программой Обязательного Медицинского Страхования. Так, в 2010 году действует принятый Думой Ханты-Мансийского автономного округа закон о Территориальной Программе Государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2010 год.

Общий объем финансирования Программы составляет 31475,6 млн. рублей, в том числе средства обязательного медицинского страхования - 6654,0 млн. рублей.

В рамках Территориальной программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая неотложную, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, предусматривающие также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях, определенных Программой, в том числе:

· Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диспансерному наблюдению (в том числе здоровых детей), диагностике, лечению заболеваний и реабилитации, в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами;

· Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, патологии беременности, родах и абортах, плановой госпитализации с целью проведения лечения (включая все виды обезболивания) и реабилитации в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами, в том числе в отделениях восстановительного лечения;

· Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами, с лекарственным обеспечением согласно Перечню лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи;

· Мероприятия по медицинской профилактике заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению граждан на базе медицинских учреждений, в составе которых на функциональной основе созданы центры здоровья;

· Медицинская помощь за пределами территории автономного округа гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Основанием для финансовых расчетов между медицинским учреждением, Страховщиком, Ханты-Мансийским ОФОМС является договор на предоставление медицинской помощи по ОМС, иные договоры, тарифы оказания медицинской помощи, Тарифное соглашение, утвержденные решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

Для организации доступности медицинской помощи застрахованным на всей территории округа, Страховщик заключает договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со всеми медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, согласно перечня лечебно-профилактических учреждений, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийского автономного округа бесплатной медицинской помощи, в части территориальной программы обязательного медицинского страхования на соответствующий год.

Оплата медицинской помощи в системе ОМС производится на основании выполненных медицинскими учреждениями объемов медицинской помощи по тарифам. Тарифы оказания медицинской помощи установлены по следующим видам медицинской помощи:

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая медицинскую помощь, оказываемую, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующего круглосуточного медицинского наблюдения (дневной стационар);

- стационарная помощь;

- стоматологическая помощь.

Средства обязательного медицинского страхования, полученные медицинскими учреждениями по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС могут использоваться на следующие цели: оплата труда и начисления на оплату труда, медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания.

Окружной клинической больнице в 2008 и в 2009 году в рамках обязательного медицинского страхования было предоставлено 150,5 и 167,6 млн. рублей соответственно. Структура расходов средств обязательного медицинского страхования представлена в таблице 2.3.1.

Таблица 2.3.1. Состав расходов средств обязательного медицинского страхования в окружной больнице (руб.)

По окончании календарного месяца окружная клиническая больница формирует и предоставляет в ОФОМС реестр медицинской помощи, фактически оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе оказанной Застрахованным за пределами округа. Фонд проводит форматно-логический контроль, по окончании которого формируется акт форматно-логического контроля.

Форматно-логический контроль представляет собой автоматизированный контроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля, проведенного Страховщиками, на соответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению, правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, иным нормативно - методическим документам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи, обязательного медицинского страхования.

После того, как акт форматно-логического контроля заверен со стороны лечебного учреждения и со стороны Фонда ОМС, формируются счета на оплату Страховым компаниям. В то же время ОФОМС распределяет информацию, содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в свою очередь проводят серию экспертиз, а именно:

- Медико-экономический контроль, который представляет собой контроль всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в реестрах счетов без обращения к первичной документации.

- Медико-экономическая экспертиза проводимая с целью подтверждения соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения.

- Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - это исследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.

В 2009 году по результатам указанных экспертиз неоплата случаев, признанных дефектными, составила 7 760 149 рублей. Структура неоплаченных случаев представлена в таблице 2.3.2.

Таблица 2.3.2. Структура неоплаченных случаев оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

3.1 Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения

На сегодняшний день существует ряд проблем финансового обеспечения здравоохранения:

- отсутствие адекватного разграничения между источниками финансирования;

- недостаточная доступность медицинских услуг для населения;

- тип финансирования не позволяет оценить эффективность использования средств, направляемых на нужды здравоохранения;

- отсутствие четкого механизма уплаты взносов за неработающее население.

Одной из основных причин существования этих проблем является многоканальность финансирования. Несмотря на то, что многоканальная система существует в ряде стран, тип финансирования, который сложился в России является не достаточно благополучным.

В отличие от Российского варианта многоканального финансирования системы здравоохранения, источники в развитых странах при многоканальном финансировании в той или иной степени дополняют друг друга. Тогда, как в России 2 источника (средства ОМС и бюджетные средства) носят взаимозамещающий характер.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране.

Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.

Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдается нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения не отвечает современным требованиям.

Практически с самого начала для ОМС были характерны:

- низкие тарифы страховых взносов;

- несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов;

- неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения;

- использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.

Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию. Застрахованные граждане не воспринимают всерьез такой документ, как полис обязательного медицинского страхования, который, в сущности, является подтверждением действия договора, другими словами гарантией об оплате медицинской помощи. Считая медицину «бесплатной», никто не заботится о том, чтобы быть застрахованным по ОМС, поэтому при обращении за медицинской помощью считают, что медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно по первому требованию, независимо от того, есть ли у него действующий полис обязательного медицинского страхования или нет. Это мнение сформировано искусственно. Медицина не может быть бесплатной, она может гарантироваться государством в составе социальной политики, но оставаться при этом платной и довольно дорогой.

Метод сметного финансирования, применяемый при бюджетном финансировании, удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ЛПУ производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом; также средства системы ОМС компенсирующие расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты и другие расходные материалы, приобретение мягкого инвентаря и продуктов питания, дополняемые бюджетными средствами, выделяемыми на содержание ЛПУ в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования учреждений является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности.

Сметное финансирование содержания ЛПУ и оказания ими высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян в условиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат учреждений, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих мощности этих ЛПУ. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие.

При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня); за счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.