Реформирование здравоохранения и анализ дополнительных источников финансирования

Российская Академия государственной службы

При Президенте Российской Федерации

Сибирская Академия государственной службы

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Реформирование здравоохранения и анализ дополнительных источников финансирования

Томск 2006

Оглавление

Введение

Глава 1. Здравоохранения в странах мира и Российской Федерации

1.1 Системы организации здравоохранения

1.2 Основные модели финансирования здравоохранения

1.3 Государственный характер финансирования здравоохранения

Глава 2. Особенности финансирование здравоохранения Российской Федерации в современных условиях

2.1 Законодательное регулирование и бюджетное финансирование здравоохранения в Российской Федерации

2.2 Экономические и правовые основы организации оказания платных медицинских услуг в Российской Федерации

Глава 3. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

3.1 Общие сведения, принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации

3.2 Основные модели Обязательного Медицинского Страхования

3.3 Проблемы Обязательного Медицинского Страхования в России и пути их решения

3.4 Порядок оплаты, расчет и использование финансовых средств фонда Обязательного Медицинского Страхования, местного бюджета и оказание платных медицинских услуг в МУЗ «Шегарской ЦРБ»

Глава 4. Реформирование здравоохранения в Российской Федерации

4.1 Президентский проект «Здоровье»

4.2 Пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области» Заключение

Список использованной литературы

Введение

Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медиков и прочее), а не конечных результатах работы медицинских работников. Лечебно-профилактические учреждения ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма деятельности и повышению качества медицинской помощи. Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Переход к рыночной экономике, безусловно, сказался и на системе здравоохранения. Практически произошел переход от исключительно административного управления к экономическим методам управления. Для многих стран с различным уровнем экономического развития тем не менее типичным является тот факт, что реформирование системы становится составной частью более общего процесса структурной перестройки всей общественно-политической жизни. Реформирование тоталитарной жестко централизованной экономики в рыночную сталкивается с большими трудностями, имеющими различные причины и характер: от непонимания до желания и даже сопротивления. Важное значение имеет как и подготовленность общества в целом так и каждого индивидуального участника экономических процессов к работе в новых условиях.

В здравоохранении, как и в экономике страны в целом, произошли и продолжают происходить существенные перемены.

Финансирование здравоохранения изменяется в соответствии с переменами технических и социально-экономических условиях жизни общества. Управление здравоохранения должно осуществляться с учетом его взаимосвязей с экономикой и социальной структурой общества.

Важно понимать различия между здравоохранением, здоровьем и медицинской помощью. Экономика здравоохранения исследует влияние на здоровье и других, кроме здравоохранения, факторов, таких как уровень доходов, уровень образования, социальный статус, физическая среда обитания, культурная среда, образ жизни, потребление товаров и услуг. Влияние этих факторов на состояние здоровья является более выраженным, чем влияние медицинской помощи.

К сожалению, здоровье как интегральный показатель зависит от многих факторов «качества жизни», и вклад здравоохранения оценивается в 10-15%. При этом не так важно, насколько приведенная оценка вклада верна, важно, что он есть.

Цель дипломной работы по теме «Анализ и выявления дополнительных источников финансирования в системе здравоохранения» - изучение источников финансирования здравоохранения в условиях действующего законодательства, а также поиск направлений их совершенствования.

Исходя из сформулированной цели, были поставлены следующие задачи:

- рассмотреть два основных источника финансирования здравоохранения РФ и внебюджетное поступление денежных средств в учреждения здравоохранения;

- провести анализ и оценку действующей системы финансирования здравоохранения РФ

- дать рекомендации по совершенствованию системы финансирования здравоохранения и выявить новые источники финансирования для обеспечения результативности системы здравоохранения в России

В качестве объекта исследования является здравоохранение РФ

Предметом исследования являются бюджетное финансирование, ОМС и платные медицинские услуги

В 1 главе «Системы организации здравоохранения» рассмотрены цели, системы и модели финансирования организации здравоохранения в развитых странах мира и РФ.

В этой главе показаны пути развития организации здравоохранения в различных странах мира. Здесь отражен опыт финансирования здравоохранения развитых стран мира и государств бывшего СССР.

Организация бюджетного финансирования раскрывается во 2 главе диплома «Особенности финансирование здравоохранения РФ в условиях перехода к рынку». В данной главе дается подробное описание этапов бюджетного финансирования, бюджетные полномочия его участников.

В недалеком прошлом бюджетное финансирование было ориентировано только как на диктат государственных стандартов и нормативов.

Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг в современных условиях рассмотрены также в главе 2.

Дается общее понятие о маркетинге платных медицинских услуг.

В главе 3 «Обязательное медицинское страхование» отражены общие положения о страховании, причины возникновения медицинского страхования в РФ обозначены цели и принципы ОМС. Рассмотрены модели системы ОМС, его положительные и отрицательные стороны и пути решения проблем ОМС на современном этапе, а так и на опыте работы МУЗ «Шегарской ЦРБ» в системе ОМС, местного бюджета и оказание платных медицинских услуг.

В главе 4 «Реформирование здравоохранения» отражены послание Президента в проекте «Здоровье» и основные понятия модернизации здравоохранения Томской области.

Глава 1. Здравоохранения в странах мира и Российской Федерации

1.1 Системы организации здравоохранения

Обращение к прошлому отечественной и зарубежной медицины и здравоохранения диктуется общественной потребностью. Важны правдивые, объективные оценки всех этапов развития существовавших в странах служб охраны здоровья. Во все времена существования человека были люди, оказывающие медицинскую помощь больным. В древних цивилизациях действовали определенные правила, регулирующие оказание медицинской помощи и в том числе оплату услуг. Так, еще в древнем Вавилоне в Кодексе Хаммурапи (ХVIII в до н.э.) было сказано, что если хирург путем операции с помощью бронзового ланцета спасет жизнь пациенту, то он получит 10 шекелей серебром. Если же во время операции здоровью пациента будет нанесен ущерб, то хирургу следует отрезать руку.

Аналогичные условия отношений между пациентом и врачом были характерны для Древней Индии, где, согласно Своду законов Ману (Х-Vв до н.э.), врач за неудачное лечение подвергался штрафу, размер которого определялся кастовым положением больного.

Такой характер отношений между пациентом, врачом и государством определял, видимо, самую первую модель здравоохранения, которую сейчас принято называть системой платной медицины.

По мере развития человечества, удлинения сроков жизни человека, возрастала и усложнялась потребность в медицинской помощи. С одной стороны заболевания становились сложными и распространенными, а с другой - возможности их лечения не только расширялись и совершенствовались, но и удорожались.

Тогда родилась идея создания общих фондов или касс, куда люди, объединенные по родственному, профессиональному или территориальному признаку, вносили и накапливали небольшие платежи, предназначенные для оплаты в случае необходимости медицинской помощи.

Впервые обязательное медицинское страхование (ОМС) в законодательном порядке было введено в Пруссии в 1845 г., еще до возникновения Германии как единого государства. Закон обязывал работников определенных (но не всех) профессий и специальностей быть застрахованными на случай заболевания. В дальнейшем понимание того, что нация должна иметь достаточные гарантии в вопросах социальной защищенности для всех граждан, привело к разработке и принятию в 1883г. закона о медицинском страховании на территории всей Германии.

Таблица 1

Хронологическое возникновение рабочих партий, профсоюзов и социального страхования (включая медицинское) в некоторых странах, годы

Страна	Социалистическая партия	Профсоюзы	Социальное страхование	Медицинское Страхование
Германия	1875	1868	1883	1883
Австрия	1888	1893	1888	1887
Дания	1878	1898	1891	-
Норвегия	1887	1877	1894	1902
Франция	1905	1895	1898	1921
Бельгия	1889	1910	1900	-
Нидерланды	1894	1905	1901	-
Великобритания	1900	1868	1908	1911
Швейцария	1888	1880	1911	1892
Швеция	1889	1898	1913	-
Италия	1891	1906	1914	-

С тех пор системы организации здравоохранения, основанные на принципах страхования, называют «бисмаркскими» по имени канцлера Германии Отто фон Бисмарка, который обеспечил разработку и принятия соответствующего закона.

Начиная с 1883 года страхование становится обязательным (хотя и не всеобщим), и уже к 30-м годам XX века ОМС было введено в большинстве развитых стран Европы. Страховые фонды действовали в основном как плательщики за услуги, оказанные членам этих фондов. Причем формы и методы оплаты были различны в разных странах, а также изменялись с течением времени в одной и той же стране. При этом во многих странах видят необходимость сочетания государственного регулирования, управления и финансирования системы здравоохранения с принципами рыночной конкуренции. Существует множество классификаций систем здравоохранения, в основу которых положены различные признаки (степень централизации, источники финансирования и другие) различают три первичных типа систем здравоохранения: 1-государственная, или система Бевериджа; 2- система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка; 3- негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения.

Бисмаркская модель здравоохранения сохраняется и сегодня в таких странах, как Германия, Нидерланды, Австрия, Франция, Бельгия, Япония, Швейцария. Роль правительства в такой системе ограничена. Оно определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованными; устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы; регулирует величину страхового взноса; разрешает спорные вопросы и определяет основные « правила игры».

Страхователям и застрахованным в свою очередь предоставляется возможность осуществления контроля за расходом страхового взноса, возможность выбора врача, ЛПУ. При удорожании стоимости медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству о повышении налогов.

В 1942 году был опубликован доклад лорда Бевериджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. В 1944 году Международная организация труда приняла «Рекомендации по медицинской помощи», призывавшие правительства удовлетворять потребности граждан в медицинской помощи силами медицинских и других необходимых специалистов, работающих в медицинских учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидуумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае болезни.

Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной защиты граждан в сфере охраны здоровья. Реализация этой концепции получила название программы «Национальных медицинских услуг», так как основным поставщиком услуг становилось государство, предоставляя их как общественные блага.

С тех пор подобные системы называются национальными или бевериджскими. Для национальных систем характерно финансирование за счет общего налогообложения, контроль со стороны парламента, управление правительственными органами, равнодоступной медицинской помощи для всех граждан.

Национальные системы здравоохранения были приняты в Венгрии в 1920 году, в странах Северной Европы после Второй мировой войны, в Великобритании в 1948 г., в Канаде в 1974-1977, в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983г., и в Испании в 1986 гг.

Развитие идей социализма в первой половине ХХ в., социалистическая революция в России привела к другой форме « солидаризации» в решении проблем здравоохранения. В начале 20-х годов нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко сформулировал основные принципы социалистического здравоохранения, которые во многом не только совпадали с идеями национальных (бевериджских) систем, но и предвосхищали их и были положены в основу здравоохранения СССР.

В отличии от бевериджской системы для социалистического здравоохранения стала характерной всеобъемлющая роль государства в организации деятельности отрасли, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование здравоохранения. При этом здравоохранение имело низкий уровень приоритетности среди других отраслей, так как относилось к непроизводственной сфере.

С точки зрения организационно-финансовых особенностей принципиально можно выделить четыре модели организации здравоохранения:

· Платную

· Страховую (бисмаркскую)

· Национальную (бевериджскую)

· Государственную (социалистическую, Семашко)

Последние две модели очень близки и могут рассматриваться вместе, а их различия были связаны в основном с различиями в политическом устройстве государств, их использовавших.

Ни в одной стране, ни одна из этих моделей не реализована в «чистом» виде. Обычно наблюдается их сочетание, или с преобладанием одной из них. (таблица №2).Степень плюрализма в финансировании зависит от политических, этнических, географических особенностей и национальных традиций различных стран. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на определенную степень участия пациентов в расходах. Доля личных затрат пациентов в большинстве стран колеблется в пределах 10-30% от общей суммы затрат.

Таблица 2

Источники финансирования здравоохранения - международное сравнение, %

Источники Финансирования	Германия	Нидерланды	Великобритания	США
Бюджетное Финансирование	13	45	85	35
Социальное Страхование	60	35	0	0
Частное Страхование	16	13	5	30
Оплата услуг Пациентами	11	7	10	35

Проводимые во многих странах реформы направлены на то, чтобы сделать действующие в них системы медицинского страхования не только конкурентоспособными, но и отвечали запросам потребителей медицинских услуг.

Разумное объяснение необходимости действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника между потребителями и ее производителями (продавцами) основывается на следующих особенностях медицинской помощи.

Потребитель медицинской помощи не может знать заранее, когда и каков будет результат лечения. Для потребителя существует риск больших финансовых потерь. Посредством медицинского страхования или налогообложения этот риск может быть перенесен с потребителя на третью сторону, например страховщика или государство. Одна из основных функций третьей стороны- покупателя медициной помощи- принятие на себя ответственности по финансовым рискам потребителя.

В большинстве стран третья сторона довольно успешно выполняет функции страхования и гаранта. Однако наиболее значимо практически для всех стан выполнение функции информирования о качестве медицинской помощи и бережливого покупателя медицинской помощи от имени потребителя, получившей название «функции содействия».

Всеобщей является тенденция к включению здравоохранения в национальные программы с обязательным охватом всего населения и предоставлением равнодоступной помощи независимо от уровня доходов и социального положения граждан на основе широкой солидарности различных социально-экономических групп населения, общественного характера финансирования здравоохранения рыночных отношений на стадии использования ресурсов.

Финансовые потрясения 90-х годов прошлого века в России заставили задуматься о путях реформирования системы здравоохранения и, в первую очередь ее финансирования. Серьезную помощь оказал анализ дополнительных источников финансирования по опыту зарубежных органов здравоохранения. Необходимо было учесть и то, что к существующим моделям эти государства шли свыше 100 лет, а нам было отпущено 10 лет.

1.2 Основные модели финансирования здравоохранения

В докладе исследовательской группы ВОЗ «Оценка изменений в финансировании служб здравоохранения» говорится, что изменения в системе финансирования сектора здравоохранения могут иметь далеко идущие последствия. Опыт показывает, что изменения в системе финансирования сектора здравоохранения редко бывают обособленными. Обычно они осуществляются поэтапно, отличаясь по темпам реализации. С точки зрения источников финансирования и методов оплаты медицинских учреждений можно выделить восемь моделей финансирования здравоохранения:

Обязательная оплата из личных средств потребителя

Добровольная оплата из личных средств потребителя

Добровольная компенсация пациентам

Государственная компенсация

Добровольный контракт

Государственный контракт

Добровольная интегрированная модель

Государственная интегрированная модель

Способ финансирования медицинских услуг должен отвечать двум критериям: обеспечивать равенство и быть простым.

Первая модель в реальных условиях в мире не встречается.

Вторая модель основана на том, что пациент лично оплачивает каждую конкретную услугу медицинского учреждения из своего кармана.

Развитие рынка медицинских услуг при этой модели зависит полностью от платежеспособности населения. Когда доходы населения невелики, то уменьшаются и возможности медицинских учреждений оказывать квалифицированную помощь. Но даже тогда, когда население способно оплачивать лечение, возможности достижения эффективности на макро-микроуровне сомнительны из-за асимметрии информации между пациентами и врачами относительно методов, стоимости и результатов лечения. Последние всегда будут иметь преимущество.

Тем не менее прямая оплата из кармана потребителя достаточно распространена в мире, в т.ч. в России. В первую очередь это относится к оплате приобретения лекарств при амбулаторном лечении. Также, например, в Ирландии более половины населения оплачивает консультации врача общей практики из своих собственных средств.

Модель добровольной компенсации основана на добровольном медицинском страховании. Она предполагает выплату пациентам частичной или полной компенсации по их счетам за лечение. При этом вмешательство страховщика в отношения между врачом и пациентом минимально. Пациент по-прежнему сам оплачивает счета медицинских учреждений, а затем страховщик выплачивает ему компенсацию в соответствии с условиями договора страхования.

Эта модель более прогрессивна по сравнению с предыдущей поскольку позволяет пациенту возместить большую часть своих расходов на лечение. Но она имеет и недостатки. К их числу можно отнести высокие (около 10%) административные расходы страховщиков. Одновременно у пациента снижается настороженность перед необоснованным медицинским вмешательством, а у врачей появляется дополнительный стимул увеличить объем работ, поскольку за него будет платить третья сторона. Кроме того, страховщики, конкурируя между собой, будут заниматься отбором рисков, предпочитая страховать более богатых и более здоровых, что ведет к несправедливости и неравенству в доступности медицинской помощи.

Такая модель используется в США, а в Европе встречается редко, например, в системе медицинского страхования Великобритании и Нидерландов.

Модель государственной компенсации основана на государственной модели системе страхования. Государство понуждает всех страховать свое здоровье, причем страховые взносы устанавливаются пропорционально уровню доходов, а бедные получают субсидии за счет более богатых. Страховые фонды, не конкурирующие между собой и независимые от финансовых органов, оплачивают счета за лечение застрахованных в соответствии с программами страхования. Застрахованное население имеют возможность выбрать как страховой фонд, так и медицинское учреждение и врача.

Такая модель лежит в основе французской и бельгийской систем здравоохранения.

Модель добровольного контракта предусматривает то, что взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений строятся на основе договоров. Пациенты имеют право получить медицинскую помощь только в тех учреждениях, с которыми у страховщика есть договор. По существу, такая система является прообразом американских организаций по поддержанию здоровья, которые начли активно развиваться в США в 70-е годы прошлого века и очень распространены сегодня.

В этой модели страховщики активно конкурируют между собой, привлекают наиболее эффективные медицинские учреждения, которые также конкурируют между собой за право работать со страховщиками. Обычно в таких моделях пациент, прежде чем попасть на любой уровень оказания медицинской помощи, должен проконсультироваться и получить направление от своего лечащего врача амбулаторного уровня. Подобный принцип используется также и в английской системе здравоохранения.

Недостаток этой модели проявляется в ограничении прав пациентов, возможности несправедливого отношения к некоторым клиентам и несоблюдении принципов общественной солидарности. Это, а также нежелание врачей иметь жестких контролеров над своей деятельностью и отсутствие желания конкурировать между собой являются малой распространенностью этой модели.

Модель государственного контракта основана на государственной системе здравоохранения и предполагает оплату медицинской помощи, скорее, за счет общих налогов, нежели за счет специальных страховых взносов. Учреждения здравоохранения и фонды здравоохранения (даже если это страховые фонды) в этой модели практически не конкурируют. Покупателем медицинских услуг выступает государство, заключающее с медицинскими учреждениями соответствующие договоры.

Недостаток модели заключается в том, что фонды здравоохранения являются пассивными плательщиками расходов медицинских учреждений, а пациент в этой модели не имеет возможности выбрать страховщика, так как он только один.

В связи с тем что эта модель обязательна для всех, она может стать хорошей основой для перехода к всеобщему обязательному медицинскому страхованию, обеспечивая равноправие и солидарность всех застрахованных.

В различных вариантах эта модель сейчас встречается в Германии, Нидерландах, Великобритании, Бельгии и ряде других стран.

Добровольная интегрированная модель основана на соединении в одну организацию страховщиков и медицинских учреждений. Страховщики обнаружили, что им выгоднее не заключать договоры с медицинскими учреждениями, а нанимать врачей на работу и платить им зарплату, предоставлять соответствующие помещения, в т.ч. больничные. Эта модель получила широкое распространение в США в виде различных модификаций организации поддержания здоровья.

В рамках этой модели каждый человек имеет возможность выбрать конкурирующего страховщика на основании решения об оптимальном соотношении величины страховых взносов и объема и качества предоставляемых медицинских услуг. Таким образом, потребитель может выбрать медицинское учреждение не напрямую, а непосредственно - через страховщика, поскольку клиент должен обращаться за помощью только в те учреждения или к тем врачам, которые предусмотрены программой страхования. При этом любое обращение должно быть санкционировано лечащим врачом амбулаторного звена.

Недостатки модели: отбор рисков страховщиками, зависимость от платежеспособности клиентов, несправедливость и неравенство для различных социальных групп населения. Именно поэтому данная модель не нашла распространения в европейских странах.

Государственная интегрированная модель представляет собой, по существу, государственную систему здравоохранения, действующую ранее в России, в бывших социалистических странах и действующую в настоящее время в Великобритании, в Испании, в государственных больницах Франции и Ирландии, в США - в части медицинского обслуживания ветеранов войн. Государство выступает одновременно и единственным страховщиком, и основным владельцем медицинских учреждений.

В этой модели, деньги не следуют за пациентом, медицинские учреждения финансируются государством, а врачи получают фиксированную зарплату из бюджета. Чем лучше работают учреждения и врачи, тем больше объем работы им приходится выполнять без увеличения доходов. Очереди на получение медицинской помощи становятся обычным явлением, пациент превращается из всемогущего потребителя в просителя.

В тоже время эта модель более дешевая с точки зрения административных расходов, государство может легко контролировать расходы на любом уровне. Она наиболее легко обеспечивает равенство и справедливость в получении услуг некоторого уровня для всех граждан.

В целом, там, где услуги здравоохранения и страхования рассматриваются как рыночные товары, спрос регулируется оплатой услуг и различными ограничениями или желанием платить. Там, где медицинское обслуживание является правом, спрос определяется предложением, которое находится в руках государства, финансирующего здравоохранения из своего бюджета и вмешивающегося в управление им. Крайним проявлением «рыночного» и «нерыночного» здравоохранения являются системы здравоохранения США и Великобритании. Как видно из таблица №3 население Великобритании несколько здоровее, чем в США. При этом Великобритания тратит на здравоохранение в два раза меньшую долю ВВП, чем США.

Таблица 3

Основные характеристики систем здравоохранения Великобритании и США

Рынок (частное здравоохранение США)	Государственное здравоохранение (Великобритания)
Услуги здравоохранения и страхования - рыночные товары	Получение медицинской помощи- право населения
15% населения не застрахованы	Все население охвачено
Ожидаемая продолжительность жизни (2005) - мужчины 73,8, женщины -79,7 года	Ожидаемая продолжительность жизни (2005г) - мужчины-74,7, женщины - 79,7 года
Младенческая смертность - 9,7	Младенческая смертность - 7,9
Доля расходов на здравоохранение в ВВП 13,7% (2004 г)	Доля расходов на здравоохранение в ВВП 5,8% (2004г)
Доля общественных фондов в расходах на здравоохранение -44% (2004г)	Доля общественных фондов в расходах на здравоохранение -97% (2004г)
Затраты на душу населения долл.США (2004г)- 4887	Затраты на душу населения -1353 долл.США (2004г)

Однако ни одна из описанных моделей не используется в чистом виде ни в одной стране. При этом полагают, что групповое страхование работодателем - практически единственная альтернатива централизации власти и управления в руках правительства и единственный способ сохранения децентрализованной плюралистической системы здравоохранения. Практически везде имеется сочетание двух-трех различных форм.

Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, - США- имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения.

В Германии, Франции, Бельгии, Нидерландах, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов.

Россия и другие бывшие социалистические страны наряду с государственной системой всегда имели, хотя и небольшой, частный сектор в здравоохранении.

1.3 Государственный характер финансирование здравоохранения

Большая часть ресурсов, потребляемых здравоохранением, относится к типичным ресурсам, потребляемым и другими отраслями экономики. К ним относятся здания, сооружения, материалы и оборудование, транспортные средства и коммунальные услуги, электронная и вычислительная техника и т.п. Традиционно принято различать четыре типа ресурсов здравоохранения: финансовые, кадровые, материально-технические и информационные. Но все они практически зависят от первого ресурса. То есть общее представление о ресурсном обеспечении отрасли можно получить, анализируя ее финансирования. Но при этом следует иметь в виду, что такие ключевые для здравоохранения ресурсы как кадры (имеющие к тому же достаточно длительный цикл подготовки) и медикаменты, относятся к практически не замещаемым ресурсам.

Расходы на здравоохранения во всех экономически развитых странах в последние 30 лет росли значительными темпами. Практически везде темпы роста расходов на здравоохранение превышали темпы роста всей экономики. Расходы на здравоохранения в США в течении последних 15 лет возросли в абсолютном выражении более чем в 56 раз.

Тем не менее, деньги не гарантируют успеха. ВОЗ оценила качество системы здравоохранения государств мира. Рейтинг показал, что качество медицинской помощи не всегда зависит от размеров страны, численности населения и состояния экономики. Также не существует некой универсальной модели организации здравоохранения, которая может принести успех и процветание всем государствам. В большинстве успешных в этом отношении стран мира используют собственные, иногда уникальные наработки и идеи.

К примеру, по данным ВОЗ, лучшая в мире общественная система здравоохранения создана во Франции, на втором месте - Италия, на третьем- карликовое европейское государство -Сан-Марино.

Из постсоветских государств в лучшем состоянии, по данным ВОЗ, находится система здравоохранения Казахстана (64 место), Беларуси (72), Литвы (73). Показательно, что относительно «бедная» Беларусь по этому показателю превзошла «богатых» Эстонию (77) и Латвию (105 место).

Таблица 4

Сравнительная характеристика расходов на здравоохранения по регионам и странам мира 2005 год

Регионы и страны	Расходы на здравоохранения На душу населения долл.США
США	4887
Норвегия	2920
Германия	2820
Франция	2567
Израиль	1839
Польша	629
Китай	224
Россия	454
Армения	273
Азербайджан	48
Беларусси	464
Грузия	108
Казахстан	204
Кыргызстан	108
Латвия	509
Литва	478
Молдова	100
Таджикистан	43
Туркмения	245
Узбекистан	91
Украина	176
Эстония	562

По этому же показателю Украина на 79 месте, Молдова -101,Армении -104, Азербайджан 109, Грузия -114, Узбекистан - 117, Россия - 130, Кыргызстан- 151, Туркменистан - 153, Таджикистан- 154 место.

Однако доля расходов на здравоохранение в структуре валового внутреннего продукта в разных странах различна. Как показывает анализ существует определенная зависимость уровня затрат на здравоохранение от общего уровня экономического развития государства. При анализе расходов на здравоохранении в экономически развитых странах выявляется четкая связь между уровнем подушевого расхода на здравоохранение и уровнем ВВП на душу населения. При этом при заданном росте доходов населения расходы на здравоохранения возрастают в большей степени, что свидетельствует о том, что в экономически развитых странах медицинская помощь относится к числу приоритетов.

Из общей тенденции существуют и исключения. Так, в США тратится на здравоохранение значительно больше, чем следовало бы при их уровне развития. В то же время Великобритания тратится меньше, чем могла бы. Одним из объяснений могут служить различия систем здравоохранения. Если большинство стран имеет в основе медицинское страхование со значительной ролью общественности и государства, то США имеют в основном добровольное страхование, а Великобритания, напротив, государственную систему, являющуюся наименее дорогой среди других.

Для оценки уровня финансирования здравоохранения важным значением имеет правильное сопоставление величин расходов на эти цели в разных странах. Как известно, динамика величин номинальных затрат должна корректироваться с учетом инфляционных процессов, т.е. сравниваться должны расходы в сопоставимых ценах. Для межстрановых сопоставлений необходимо также учитывать не только различия в экономическом развитии стран, но и структуру экономики. В разных странах соотношения цен на различные товары и услуги могут различаться в достаточно большой степени, в связи с чем сопоставление номинальных расходов на здравоохранение приводит к ошибочным выводам. Для нивелирования имеющихся ценовых различий межстрановое сопоставление целесообразно проводить на основе паритетов покупательской способности национальных валют.

Высокий уровень приоритета здравоохранения среди национальных целей и тенденций 70-х гг. ХХ века к «социализации» здравоохранения привело к тому, что в начале 80-х гг. здравоохранение более чем на ? финансировалось из общественных фондов. При этом в большинстве стран практически все население получало доступ к амбулаторной и больничной помощи за счет общественных фондов. Лишь в США финансирование здравоохранения из общественных фондов не превышало 50%.

Под общественными фондами понимают средства государства, национальных программ обязательного страхования, местных властей (окружных, районных, муниципальных и т.д.), общественных организаций (профсоюзы, церкви, партии и т.д.).

В последующие годы, когда потребности в ресурсах стали превышать возможности государства, доля общественных расходов в общих затратах на здравоохранение несколько снизилась в большинстве экономически развитых стран. При чем в Великобритании, Ирландии, Италии, Греции и Франции более чем на 5 пунктов, а в Португалии - на 10.

Достаточно широкое распространение получает идея о том, что в случае недостатка общественных средств следует активно привлекать средства пациентов и другие частных источников. Эта идея поддерживается в т.ч. Всемирным банком.

Во многих странах основную часть расходов на здравоохранение возмещает правительство и (или) национальная система страхования.

В последние годы интерес к динамике расходов на здравоохранение растет. Однако причины для этого в разных странах разные. Если в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, к числу каковых относится и Россия, этот интерес связан с тем, чтобы сохранить систему здравоохранения, несмотря на дефицит бюджета, и, как минимум, не допустить снижения расходов на медицинскую помощь, то в экономически развитых странах интерес связан с необходимостью сдерживать расходы, повышать эффективность использования ресурсов. Для последней группы стран характерно, что рост расходов на здравоохранение связан в большей степени с ростом стоимости медицинского обслуживания и в меньшей степени- с действительным ростом объемов оказываемой помощи.

Серьезные трудности с финансированием здравоохранения в России из бюджетных источников, несмотря на консолидацию всех средств, вынудили как правительство, так и власти территорий искать дополнительные источники финансирования, способные закрыть дефицит и обеспечить прожиточный минимум медицинских учреждений и организаций.

Одновременно поиск новых путей должен был притушить всплеск волнений внутри общества и создать хотя бы иллюзию озабоченности верхов положением низов.

Глава 2. Особенности финансирование здравоохранения Российской Федерации в современных условиях

2.1 Законодательное регулирование и бюджетное финансирование здравоохранения в Российской Федерации

В Российской Федерации для здравоохранения определены три основных источника финансирования:бюджетные средства, страховые взносы и другие поступления. Существуют четыре канала, по которым денежные средства поступают в медицинские учреждения: государственные ассигнования, частные источники, страховые компании и внешние источники.

Управление экономикой здравоохранения и ее финансирования осуществляется путем воздействия государства на процессы, протекающие в ней и проведение целенаправленных мер, приводящих к оздоровлению ситуации и развитию положительных тенденций в исполнение конституционных и законодательных обязательств перед обществом. В настоящее время в Российской Федерации действует целый комплекс законов, регулирующих экономические отношения в здравоохранении. Основная задача законов, конституционных и государственных актов сбалансировать государственные гарантии и выделяемые средства. Это определяется прежде всего Конституцией РФ и законодательными актами об охране здоровья граждан. К ним, прежде всего, относятся:

· Конституция Российской Федерации (1993 г)

· Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г)

· О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (1991)

· О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1999 г)

· Бюджетный кодекс РФ (1998)

· О лекарственных средствах (1998)

· Об основах обязательного социального страхования (1999 г)

· Налоговый кодекс РФ (1998-2000 г)

Правовое положение гражданина в системе ОМС закрепляется в нормах права, регулирующих соответствующие отношения.

Источниками, содержащими данные нормы, являются:

1. Конституция РФ

2. Законы РФ

3. указы Президента РФ

4. постановления Правительства РФ

5. нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти

6. законы субъектов РФ

7. Нормативные правовые акты органов исполнительной власти субъектов РФ

8. нормативные правовые акты органов местного самоуправления.

Статья 7 Конституции РФ определяет Российскую Федерацию как социальное государство, в котором охраняется здоровье людей, обеспечивается государственная поддержка материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей, устанавливается система социальной защиты граждан.

Конституция регулирует и оказание медицинской помощи населению. Статья 41 гласит, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Данная статья является основной причиной для большинства споров между врачами и пациентами, врачами и органами государственной власти, так как не обеспечивается выделяемыми государственными средствами.

Однако в статье Конституции имеется ссылка и на другие источники финансирования оказания медицинской помощи, в том числе и личные средства граждан. Это вызывает противоречие: с одной стороны, однозначно говорится о бесплатности предоставления помощи в учреждениях здравоохранения, а с другой - о возможности использования личных средств пациентов, которые могут трактоваться как «другие источники». В связи с тем что «другие источники» упомянуты в ст.41 Конституции РФ после тезиса о «бесплатности», то платные услуги должны быть разрешены государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Однако в соответствии с общими нормами законодательства и политикой государства законы в спорных случаях трактуются в пользу гражданина. То есть платные услуги не должны оказываться.

В настоящее время в стране реализуются оба эти положения. Медицинские учреждения оказывают платные услуги населению, однако в случаях возникновения споров между и пациентами решения принимаются в пользу пациентов и учреждения возмещают им средства, потраченные на оплату лечения. Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений

Основы законодательства РФ об охране здоровья были приняты в 1993 году в целях регулирования системы российского здравоохранения и предусматривают следующее:

Ст.5-8 Основ органы власти всех уровней должны предусматривать в соответствующих бюджетах доли расходов на здравоохранение. Формировать целевые фонды в т.ч. для реализации целевых программ в сфере охраны здоровья, включая программу ОМС и программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Статья 64 Основ регламентирует оплату труда и компенсации в здравоохранении. Оплата труда медицинских и фармацевтических работников осуществляется в соответствии с трудовым договором.

Закон о медицинском страховании был принят Верховным Советом РФ в июне 1991года. Предполагалось введение Закона в силу в части добровольного медицинского страхования с октября 1991, а в части обязательного страхования - с января 1993 года.

Добровольное страхование сразу начало развиваться и к лету 1992 года работало уже более 500 страховых компаний.

Но в 1992 году стало ясно, что модель ОМС, предусмотренная Законом, реализована не будет ввиду несовершенства экономического механизма ОМС, содержащегося в принятом Законе, а также механизма правового регулирования возникающих отношений. Именно сложность реализации на практике норм данного Закона заставило принять 2 апреля 1993 года существенные поправки, связанные с образованием системы самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений - Федерального и территориальных фондов ОМС, которым была поручена реализация государственной политики в области ОМС.

В соответствии с Законом о медицинском страховании граждан в России существуют с экономической точки зрения три системы здравоохранения:

· Государственная;

· Страховая;

· Платная;

Все три системы тесно связана между собой экономически: любая из услуг может оказывается медицинскими учреждением любой формы собственности с соответствующей оплатой, и услуги, попадающие в одну систему, не должны оказываться другими системами.

Закон предусматривает, что страхование должно быть всеобщим и обязательным. При этом программа ОМС гарантирует гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного страхования предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования за плату. Следует отметить, что программа ОМС утверждается Правительством РФ и является базовой. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы, которые не могут быть меньше, чем базовая.

Особенность Закона заключается в том, что в рамках обязательного страхования граждане не платят страховых взносов лично, что связано с низким уровнем доходов. При этом страхователи работающих и неработающих разделяются. За одних платит работодатель, за других местная администрация.

16 июля 1999 года был подписан Федеральный Закон « Об основах обязательного социального страхования», который объединил основные положения всех видов обязательного социального страхования в России: медицинского, пенсионного, социального, занятости.

Обязательное социальное страхование этим Законом признается частью государственной системы социальной защиты населения.

Важным положением Закона является то, что законодатель установил для всех фондов обязательное утверждение федеральным законом бюджетов фондов, однако эта норма не распространяется на отчеты об их исполнении

Таким образом, Закон устанавливает только общие положения о деятельности систем обязательного государственного страхования, повторяя во многом положения законодательства о медицинском страховании. Кроме того, часть положений Закона требует пересмотра в связи с введением с 1 января 2001 года Налогового кодекса РФ в части уплаты единого социального налога, в результате чего фонды лишены прав и обязанностей по контролю за полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов страхователями и это решается органами налоговой службы.

С 1995 года начал действовать Гражданский кодекс РФ, в соответствии с которым участниками гражданских взаимоотношений являются граждане и юридические лица свободные в установлении своих прав и обязанностей на основании договоров, условия которых не противоречат действующему законодательству.

Закон о некоммерческих организациях, принятый 12 января 1996 года, предусматривает создание их и в целях охраны здоровья граждан. При этом организации такого рода не должны иметь в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и не распределять прибыль между участниками.

Таким образом медицинские учреждения имеют право осуществлять коммерческую деятельность, оказывая платные медицинские услуги или реализуя программы добровольного медицинского страхования. Но вся получаемая при этом прибыль должна быть использована на развитие самого медицинского учреждения (приобретение оборудования, лекарственных средств, ремонт оборудования, основных фондов и т.д.).

Органы государственной власти и органы местного самоуправления могут оказывать некоммерческим организациям, в т.ч. учреждениям, экономическую поддержку в различных формах путем предоставления различных льгот по уплате налогов и сборов, размещение государственных и муниципальных социальных заказов (на конкурсной основе).

Принятые в 1998-2000 гг. Налоговый и Бюджетный кодексы РФ имеют весьма существенную новизну: оба они относят страховые взносы к налогам. Несмотря на такую позицию законодателя, в мировой практике и разъяснениях Международной организации труда существует весьма четкая грань между этими двумя видами платежей, осуществляемых работодателями. Налоги уплачиваются в соответствующий бюджет в силу закона и предназначены для выполнения государством своих функций, не имеют специальных целей расходования. Страховые взносы предназначены для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в специально создаваемых фондах и не подлежат зачислению в бюджет.

Совершенствование нормативно-правовой базы требует внесения определенных дополнений и изменений в существующее законодательство. В настоящее время отмечается выраженная дезинтеграция между различными уровнями управления здравоохранения. В результате деятельность системы здравоохранения основывается на деятельность нескольких тысяч подсистем местного и регионального здравоохранения. Координация и согласованность их действий снижается с каждым годом.

С целью повышения эффективности использования ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения путем предотвращения необоснованных решений в этой области необходимо законодательно закрепить за Минздравом России право, а на территориальные органы здравоохранения возложить обязанность согласовывать с Министерством России все решения, связанные с развитием дорогостоящих видов помощи, предусмотренных соответствующим приказом Минздрава России, в т.ч. закупки дорогостоящего оборудования.

Кроме того, следует продолжить практику ежегодного обобщения накопленного опыта, коллегиального обсуждения различных предложений со специалистами из субъектов РФ и ежегодного уточнения программы в части перечня состава услуг, объема услуг и условий их предоставления в рамках программы путем утверждения ее Правительством России.

Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль, налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступление от населения осуществляется путем уплаты подоходного налога, размещение внутреннего займа и др.

Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряется Правительством РФ и утверждает высший орган власти Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.

Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители других организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.

В соответствии законом «О федеральном бюджете на 2005 год», одобренный правительством, доход федерального бюджета составил 2,74 трлн.рублей, расходы- 2,66 трлн.рублей. На здравоохранение пошло лишь 38 млрд.рублей. В процентах это составляет 1,4% от общего бюджета- то есть меньше 1,5 копеек с каждого рубля. Для сравнения: в 2004 году было 1,7 копейки (39 млрд.рублей).

Наиболее острой бюджетной проблемой, определяющей весь характер социально - экономических отношений между государством и обществом, является несбалансированность ресурсов и обязательств, которая присуща всем уровням бюджетной системы.

Концепция реформирования межбюджетных отношений в Российской Федерации в 1999-2001 годах определила основные направления создания в России работоспособной системы бюджетного федерализма с системой стимулов, побуждающей региональные власти проводить взвешенную и ответственную бюджетную политику.

Для продолжения работы в этом направлении Правительство разработало программу развития бюджетного федерализма в Российской Федерации до 2005 года.

Сложившаяся в России система межбюджетных отношений показала, что она не отвечает основополагающим принципам бюджетного федерализма и стратегии развития на долгосрочную перспективу. По уровню децентрализации бюджетных ресурсов Россия практически не уступает большинству федеративных государств, однако формально сохраняет высокую централизацию налогово-бюджетных полномочий.

Система управления государственными финансами характеризуется не только серьезными изъянами бюджетного планирования в особенности на региональном уровне, но и недостаточно эффективными механизмами исполнения бюджетов, учета и контроля.

Бюджетный кодекс Российской федерации, содержит два важных принципа.

Принцип самостоятельности бюджета означает право органов государственной власти и местного самоуправления самостоятельно осуществлять бюджетный процесс, иметь собственные источники доходов, законодательно закрепленные регулирующие доходы для самостоятельного определения направления бюджетных средств, а также определения источников финансирования дефицита бюджета.

Принцип сбалансированности бюджета гласит, что «объем предусмотренных бюджетом расходов должен соответствовать суммарному объему доходов бюджета и поступлений из источников финансирования его дефицита». Бюджетный кодекс, ст. 33

Нормативно - правовыми актами, регулирующими бюджетные отношения в Томской области являются:

· Устав Томской области;

· Закон Томской области от 27 июня 2002 года № 216 «О бюджетном процессе в Томской области»;

· Закон Томской области от 25 июля 1996 года № 301 «О местном самоуправлении в Томской области»;