Современное финансирование здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Модели и источники финансирования здравоохранения. Три модели финансирования здравоохранения и источники финансовых ресурсов

1.1 Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения

1.2 Система бюджетного финансирования здравоохранения

1.3 Система обязательного медицинского страхования

1.4 Государственное финансирование здравоохранения

1.5 Организация планирования и финансирования расходов бюджетов на здравоохранение

2. Фонды обязательного медицинского страхования

3. Проблемы и пути совершенствования финансирования здравоохранения

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Данная курсовая работа посвящена теме государственного финансирования здравоохранения. В ней мы рассмотрим модели финансирования здравоохранения, организацию, планирование и финансирование расходов бюджетов на здравоохранение, сущность и механизмы финансирования.

Существующие финансовые ресурсы в бюджете направлены на многие цели, в том числе и на финансирование здравоохранения. Одним из наиболее важных механизмов, позволяющих государству осуществлять экономическое и социальное регулирование, является финансовая система общества, главное звено которой - бюджетная система. Основными целями бюджетной политики в сфере здравоохранения является улучшение качества жизни и здоровья путем повышения уровня профилактики, а также повышения эффективности использования ресурсного потенциала системы здравоохранения. Достижение подобных целей может быть осуществлено путем обеспечения финансовых основ государственных гарантий медицинского обслуживания населения и взаимодействия системы защиты населения.

Расходы на здравоохранение включают следующие направления.

· Здравоохранение

· Прикладные научные исследования в области здравоохранения

· Другие вопросы в области здравоохранения

Финансирование мероприятий по совершенствованию здравоохранения основывается на приоритетах, определяемых Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Правительством РФ от 5 ноября 1997 года № 1387, в которой отражены принципы дальнейшего развития здравоохранения в России. Целью Концепции является сохранение и улучшение, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности. В этом разделе отражаются затраты на оплату труда работников здравоохранения, ассигнования на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы на мероприятия по улучшению репродуктивно здоровья, охрану материнства и детства, вакцинация населения и в первую очередь детей, стабилизация социалььно-обусловленных, внедрение принципов здорового образа жизни, самосохранительного поведения, профилактика артериальной гипертонии и др.

Тема моей курсовой работы очень жизненная, она касается каждого из нас. Проблема качества медицинской помощи приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально- экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения.

К тому же сама система государственного финансирования здравоохранения за счёт средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутанна и неупорядочена. Сохраняется принцип финансирования больниц и поликлиник в зависимости от объёмных показателей (количества коек, врачебного персонала и т. д.) без учёта качества реальной работы, то есть качества лечения. Поэтому у врачей нет материальных стимулов осваивать новые методы лечения, внедрять прогрессивное оборудование. А уж о поборах в отечественных больницах все знают не понаслышке.

1. Модели и источники финансирования здравоохранения

Три модели финансирования здравоохранения и источники финансовых ресурсов

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение , предопределяет модель финансирования отрасли.

В настоящее время имеется три такие модели:

· Бюджетно-страховая модель - здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.)

· Бюджетная модель - осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.)

· Предпринимательская модель - финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США)

До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых общем объеме средств составляла примерно 85 %. Эти средства передались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15 %. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненноважные медицинские услуги.[9]

Финансирование - обеспечение деньгами предприятия, предпринимателя, а также программ выполнения каких-либо работ. Финансирование осуществляется из собственных средств либо за счет кредита, займов, привлеченных денег, инвестиций, предоставленных банками или другими людьми, фирмами.

Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям, страхование призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.

Медицина - область науки и лечебной практики, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Понятие медицины тесно связано с понятием здравоохранения.

Здравоохранение - система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жизни человека.

Фонды обязательного медицинского страхования - являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и предназначены для аккумулирования средств на обязательное медицинское страхование.

Медицинское страхование - составная часть социального страхования, обеспечивающая финансирование медицинской помощи путём формирования специальных фондов за счёт взносов организаций, органов государственной власти и органов местного самоуправления, а также средств граждан.

1.1 Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения

Социальная значимость системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) заключается в том, что, с одной стороны, она является составной частью государственной системы социальной защиты населения, а с другой - фонды ОМС дополняют, а в ряде случаев замещают бюджетные ассигнования на здравоохранение.

Анализ практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах позволил условно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая - преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как например, в Англии, Дании, Ирландии. Вторая - Финансирование основного объема медицинской помощи частным страховым компаниям, как, например, в США. В большинстве развитых стран, таких как Франция, Германии, Италия и др., финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. В этом случае за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования. В настоящее время страховые системы медико-социальной помощи продолжают развиваться. Страхование на случай болезни введено более чем в 25и странах. Это в основном индустриально развитые страны Западной Европы, Северной Америки, Австралия, Израиль, Япония, некоторые страны Среднего Востока и Азии. Системы страхования на случай болезни разнообразны - государственные, частные, коммерческие. В большинстве стран созданы смешанные системы страхования.

Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но финансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взносов самих работников. В некоторых странах субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпринимателей и работников. В целом в 1980-х г в основных развитых странах различными системами медицинского страхования было охвачено около 90 % населения, которому из общественных фондов компенсировалось около 74 % расходов на медицинское страхование. Наряду с этим отдельные западноевропейские страны продолжают, и небезуспешно, развивать системы преимущественно правительственного финансирования здравоохранения. Это Скандинавские страны, Португалия, Ирландия, Великобритания.

Основными задачами, которые решались при переходе к ОМС в России, были:

· Привлечение в систему здравоохранения дополнительных средств на основе взносов организаций на ОМС;

· Повышение эффективности использования расходов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиком и лечебно-профилактическими учреждениями, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи по результатам деятельности;

· Повышения качества медицинской помощи и обеспечение защиты прав потребителя за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых медицинских организаций (СМО);

· Другие социально и финансово значимые задачи.

Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в денежной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации - страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения.

Финансовые основы обязательного медицинского страхования базируются на едином социальном налоге, суммарная ставка которого составляет для большинства налогоплательщиков 35,8 % от начисленной оплаты труда, собранные же средства распределяются между государственными внебюджетными фондами по установленным пропорциям. В частности, в фонды обязательного медицинского страхования зачисляется 3,6 %, из которых 0,2 % поступает в федеральный фонд ОМС, 3,4 % - в территориальные фонды ОМС. Поэтому финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его уровня.

Первый уровень представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой ОМС. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Например, по данным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлено на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС 2,3 млрд руб., или 87 % всех расходов фонда.

Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды ОМС (далее - ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время территориальные фонды напоминают передаточное, а не основное звено медицинского страхования. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

Как отмечалось выше, финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

· Части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой единого социального налога;

· Средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается законом о бюджете субъекта РФ).

Доля бюджетных взносов составляет не более 25 % в общей структуре доходов указанных фондов, при том, что удельный вес неработающих равен 55 % всего населения страны, и коэффициент потребления медицинских услуг детьми и престарелыми, по оценкам специалистов, в два раза выше, чем у работающих граждан.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют плату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Финансирование лечебно-профилактических учреждений через систему ОМС осуществляется по согласованным тарифам. Тарифы на услуги определяются на основе уровня, структуры и состава компенсируемых расходов медицинского учреждения в рамках территориальных программ ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только оплата труда с установленными начислениями, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания и мягкий инвентарь, обмундирование. Другие затраты государственных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС, покрываются за счет бюджета: коммунальные платежи, приобретение оборудования, ремонт помещений. Именно в этом и заключается одна из особенностей бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

Следует отметить, что наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям.

Одной из важнейших задач является создание единой методологической базы планирования и финансирования расходов на здравоохранение.[9]

1.2 Система бюджетного финансирования здравоохранения

Финансирование медицинской помощи населению осуществляется из средств государственного бюджета, формируемых за счет общего налогообложения. В отдельных странах в качестве источника финансовых средств для здравоохранения используются закрепленные налоговые поступления. Например, в Бразилии с 1998г. часть налога на банковский оборот, исчисляемая по ставке 0,2 %, направляется на нужды здравоохранения.

В системе бюджетного финансирования распорядителями средств выступают государственные органы управления здравоохранением. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую гражданам частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые в основном являются государственными. В отдельных странах, где применяется данная система. Предусматриваются также соплатежи населения за получаемые медицинские услуги. Но они невелики и необременительны для пациентов и служат целям ограничения избыточного спроса.

Система бюджетного финансирования и система обязательного медицинского страхования являются альтернативными способами организации государственного финансирования здравоохранения. Важнейшее отличие этих систем от системы частного финансирования здравоохранения - независимость объема медицинской помощи, получаемой заболевшим, от его платежеспособности. Преимуществом бюджетной системы по сравнению со страховой является меньший уровень необходимых административных издержек - расходов на содержание органов управления здравоохранением. Такая система обладает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль государства за деятельностью производителей медицинских услуг при наименьших затратах. В страховой системе больше субъектов управления - это и сами страховщики, и государственные органы управления здравоохранением, которые выполняют функции регулирования всей системы и контроля за деятельностью медицинских организаций и страховщиков. В страховой системе больше объемы собираемой и обрабатываемой информации, документооборота.

Недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических приоритетов. Каждый год размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с конкурирующими направлениями бюджетных расходов. Напротив, финансирование здравоохранения в страховой системе имеет четко закрепленные источники и потому в меньшей мере зависит от политической конъюнктуры. В страховой системе обеспечивается более точная увязка гарантий медицинского обслуживания застрахованных с размерами финансовых поступлений. Размеры страховых взносов балансируются с объемом гарантий, включаемых в программу ОМС.

Но эти сравнительные преимущества могут в определенных случаях стать недостатками. Система ОМС имеет более узкую финансовую базу - страховые взносы устанавливаются в процентном отношении к фонду оплаты труда наемных работников. При плохой экономической конъюнктуре размеры собираемых взносов могут сократиться, и в системе ОМС будет аккумулироваться недостаточно средств для оплаты медицинской помощи, гарантируемой программой ОМС. При этом увеличение тарифов страховых взносов или сокращение программы ОМС может оказаться политически неприемлемым. В результате потребуются либо субсидии государства, либо рационирование потребления медицинских услуг, что ограничит их доступность.

Преимуществом системы страхового финансирования, в сравнении с бюджетной системой финансирования здравоохранения, является четкое институциональное разделение функций и ответственности между субъектами финансирования медицинских услуг и их производителями. Страховщики несут ответственность за то, чтобы застрахованные получили необходимую им медицинскую помощь, и за оплату этой помощи. Они являются посредниками между медицинскими организациями и населением, экономически заинтересованными в защите прав застрахованных и в эффективном использовании финансовых ресурсов, которыми они распоряжаются.

В бюджетных системах государственные органы исторически выполняли функции не только финансирования производителей медицинских услуг, но и управления работой государственных медицинских учреждений, находящихся в их ведении. Бюджетные системы возникали как части государственного сектора экономики, управляемые административными методами. Органы управления здравоохранением, в отличие от страховых фондов, отвечают и за результаты медицинского обслуживания, и за состояние сети подведомственных им государственных медицинских учреждений: за их ресурсное обеспечение, за финансовое покрытие их расходов и т. п. Это создает условия для воспроизводства затратного типа хозяйствования и не стимулирует к повышению эффективности использования ресурсов. Органы управления здравоохранением склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов медицинских учреждений.

В настоящее время системы финансирования здравоохранения в разных странах соединяют одновременно несколько типов систем финансирования. Только в СССР и в странах Центральной и Восточной Европы до начала 1990-х гг. действовали исключительно бюджетные системы. Сейчас почти в каждой стране ведущую роль играет либо бюджетная система, либо система обязательного медицинского страхования. Вместе с ними сосуществует частная система финансирования. Системы бюджетного финансирования действуют, например, в Австралии, Великобритании, Дании, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии, Финляндии, Швеции. На основе ОМС построено финансирование здравоохранения в Австрии, Бельгии, Германии, Нидерландах, Франции. В Испании и Италии действующие системы ОМС дополняются развитием систем бюджетного финансирования. Большинстве стран Центральной и Восточной Европы, а также в Израиле в 1990-е гг. были введены системы ОМС, и бюджетное финансирование сочетается со страховым. Частная система финансирования преобладает в США и Швейцарии.[9]

1.3 Система обязательного медицинского страхования

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. В 1993 г. в этот Закон были внесены изменения. Таким образом, в настоящее время в России действует способ финансирования медицинских услуг - «социальное страхование». При переходе к социальному страхованию ставились следующие основные задачи:

1. повышение качества медицинского обслуживания (за счет введения элементов конкуренции - свободный выбор медицинского учреждения и врача);

2. улучшение финансирования медицинских учреждений (за счет нового источника финансирования медицинских учреждений, введения страхового элемента в оплату медицинских услуг).

Рассмотрим участников системы обязательного медицинского страхования.

А) Граждане. Они имеют право:

· на выбор медицинской страховой организации;

· выбор медицинского учреждения и врача;

· получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Б) Страхователи. В качестве страхователя выступают:

· для работающего населения - работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;

· для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.

Страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации, контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит:

Заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан: предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

В) Страховые медицинские организации. Это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

Основные функции, которые должны выполнять страховые медицинские организации:

· работа со страхователями;

· работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;

· финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;

· контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам, требованиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;

· работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;

· инвестирование временно свободных финансовых средств;

· организация и финансирование предупредительных мероприятий;

· рекламная деятельность.

Страховая медицинская организация наделена следующими правами:

· выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

· устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

· принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

Г) Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.

Д) Фонды обязательного медицинского страхования. Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Между гражданами и страхователями взаимодействие осуществляется на основе страхового медицинского полиса. Полис - это документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора обязательного медицинского страхования и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой обязательного медицинского страхования.

Между страхователями и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования, по которому страховые медицинские организации обязуются организовать застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества. Договор заключается на срок не менее одного года.

Страхователь передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора обязательного медицинского страхования.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление медицинских услуг. Медицинские учреждения обязуются предоставлять медицинскую помощь в объеме, определяемом программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации разрабатывается на федеральном уровне, территории принимают свою Программу, учитывающую социально-демагрофические и финансово-экономические особенности территории, но не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.4 Государственное финансирование здравоохранения

Рассмотрим структурную схему финансирования здравоохранения в Российской Федерации, которая представлена на рисунке 1:

На схеме выделены три основных финансовых потока, характерных для российского здравоохранения:

- средства бюджетов всех уровней;

- средства обязательного медицинского страхования (ОМС);

- средства граждан и предприятий (в том числе добровольное медицинское страхование (ДМС).

Ш Средства бюджетной системы

Как уже отмечалось, бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым, источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий и т. д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Бюджетные средства - наиболее крупный источник финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно»

Ш Программа государственных гарантий

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г.» В этой программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Были также установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством.

Базовая программа госгарантий включает:

1. перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно рамках программы госгарантий.

2. базовую программу обязательного медицинского страхования

3. нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий

4. подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование программы госгарантий осуществляется из следующих источников: из средств бюджетов здравоохранения всех уровней; из средств фондов обязательного медицинского страхования; из других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов по разделу «здравоохранение», а также федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Используя базовую программу госгарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные программы госгарантий. Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

В рамках программ госгарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ госгарантий органы управления субъектов РФ формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.

Региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы госгарантий, к которых имеются следующие разделы:

1. перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней; перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы госгарантий и финансируемой за счет средств бюджетов обязательного медицинского страхования;

2. перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения; перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов обязательного медицинского страхования

3. рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы госгарантий, и итоговая стоимость программы (госзаказ);

4. виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов обязательного медицинского страхования и в рамках муниципальной части территориальной программы госгарантий («муниципальный заказ»);

5. план реализации «государственного и муниципального заказов»;

6. перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы госгарантий;

7. условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта РФ;

8. итоговая стоимость утвержденной территориальной программы госгарантий, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования.

1. средства бюджетов разных уровней

2. средства ОМС

3. национальный проект «Здоровье»

4. средства населения

Ш Средства населения

Это второй по размеру источник финансирования здравоохранения. Например, в 1998 году расходы на медицинские нужды составили 69,5 млрд руб., или 44,3 % всех расходов на охрану здоровья в стране. Из этой суммы 32 млрд руб. было направлено на оплату услуг медицинских учреждений, 37 млрд руб. - на приобретение лекарств и 0,2 млрд руб. - на добровольное медицинское страхование. Таким образом, официально расходы населения на здравоохранение в этом году превысили расходы консолидированного бюджета РФ на 5,1 млрд руб., или почти на 8 %. Если же учесть теневые расходы, т.е. вручение денег за медицинские услуги непосредственно врачам, то превышение расходов населения над государственными расходами еще более возрастает.

Ш Средства ведомств и предприятий

Это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15 % всех амбулаторных учреждений и 6 % больниц, в которых находится 10 % медицинских работников. Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников.

1. Средства федерального бюджета.

2. Многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.[4]

Национальный проект «Здоровье»

Большое значение в развитии здравоохранения в нашей стране, в увеличении средств, направляемых в эту отрасль социальной сферы, придается реализации Национального проекта «Здоровье». Проект включает такие направления, как «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью»

Главная задача направления «Развитие первичной медико-санитарной помощи» - повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи. Это будет достигаться на основании повышения уровня квалификации врачей участковой службы; снижения коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновления парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи; снижение заболеваемости: гепатитом В - не менее чем в 3 раза, краснухой - не менее чем в 10 раз, гриппом в период эпидемии, раннего выявления болезней не менее чем у 250 детей; снижение материнской смертности; снижение младенческой смертности до 10,6 на 1000 родившихся живыми и снижение временной нетрудоспособности не менее чем на 20 %.

Для достижения таких показателей планируется:

· Дополнительная подготовка врачей ( в 2006-2007 гг. планировалось подготовить 13 848 тыс. врачей)

· Повышение уровня оплаты труда отдельных категорий врачей и медицинских сестер;

· Оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом.

· Проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных;

· Проведение дополнительной иммунизации в рамках Национально календаря профилактических прививок;

· Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов.

Второй задачей направления «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью» является повышение обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью. Для этого планируется:

· Строительство новых центров высоких медицинских технологий в субъектах РФ. С учетом потребности населения планируется создание центров по следующим направлениям: сердечнососудистой хирургии, травматологии, ортопедии, эндокринологии нейрохирургии, трансплантологии, и репродуктивным технологиям;

· Увеличение объема высокотехнологичной медицинской помощи, закупаемой за счет средств федерального бюджета у существующих федеральных специализированных медицинских организаций и вновь создаваемых центров высоких медицинских технологий.

1.5 Организация планирования и финансирования расходов бюджетов на здравоохранение

Одной из основных задач системы финансирования здравоохранения является обеспечение на всей территории Российской Федерации возможности для реализации программы государственных гарантий населению в бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Совершенствование системы финансирования здравоохранения должно основываться на:

· Использовании финансовых ресурсов не только как платежа за те или иные медицинские услуги, но и как экономического инструмента управления качеством медицинской помощи и повышения ее социальной, медицинской и экономической эффективности;

· Реализации заинтересованности первичного звена медико-санитарной помощи в оптимизации структуры медицинской помощи на всех ее этапах;

· Рациональном использовании дорогостоящих видов медицинской помощи, развитии стационарозамещающих технологий;

· Оплате всех видов лечебно-профилактической помощи в объеме государственных гарантий за счет средств ОМС;

· Обеспечении целевых программ здравоохранения, а также инфраструктуры здравоохранения за счет бюджетного финансирования с использованием механизма государственных заказов, позволяющего, с одной стороны, концентрировать ресурсы для решения приоритетных задач развития здравоохранения, а с другой - контролировать их эффективное и целевое использование.

Расходы на здравоохранение ежегодно предусматриваются в бюджетах всех уровней: федеральном, субъектов РФ и местных. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является подход к их планированию не на основе заявленных потребностей ведомства, а исходя из реальных возможностей бюджета. Расходы федерального бюджета на здравоохранение ориентированы на:

· Реализацию приоритетных направлений реформирования и совершенствования отрасли, приносящих максимальный эффект и определенных Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации;

· Соответствие выделяемых средств гарантированным объемам медицинских услуг;

· Обеспечение реальной доступности и высокого качества медицинской помощи для всех слоев населения.

Региональные аспекты финансирования здравоохранения являются не менее важными, чем общегосударственные. Особенность услуг здравоохранения - их локальность, определенная замкнутость на конкретные административно-территориальные единицы. Наиболее эффективно производство их может быть организовано региональными и местными органами власти, которые находятся ближе к потребителю, лучше знают структуру населения подведомственной территории, особенности социально-гигиенической ситуации в ней. Поэтому основная ответственность за предоставление и финансирование мероприятий, связанных с медицинским обслуживанием, лежит на региональных и местных органах власти. Объем расходов на содержание учреждений здравоохранения складывается из расходов по каждой целевой статье. Кроме того, определяются платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

В целом расходы бюджета определяются на основе действующей сети учреждений и предполагаемого ее развития в планируемом периоде в соответствии с типовыми формами расчетов по экономическим статьям расходов. Расходы на питание и медикаменты в стационарах рассчитываются по установленным нормам на проектируемое количество койко-дней; медикаменты в поликлинических учреждениях - по установленным нормам на количество врачебных посещений на дому и посещений к врачам.

Вопросы по финансовому обеспечению медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС целесообразно рассматривать на правлении территориального фонда ОМС совместно с органами управления здравоохранением и финансовым органом субъекта РФ, принимая во внимание необходимость:

· Корреляции расчетных территориальных показателей с нормативами, как в части объемов медицинской помощи, так и в стоимости единицы услуги;

· Возможности расширения использования стационарозамещающих технологий и применения интенсивных методов лечения;

· Оптимизации стоимости одного койко-дня, одного посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов;

· Рационализации системы оказания медицинской помощи с учетом региональной интеграции сети лечебно-профилактических учреждений.

Таким образом, в процессе планирования расходов на здравоохранение в проектах бюджетов всех уровней имеется целы ряд сложностей: ограниченность средств; недостаточно четкая регламентация распределения расходов (в правовом отношении) между бюджетом, ОМС и другими источниками; устаревшие методики расчетов (наиболее прогрессивной является методика планирования на основе государственных минимальных социальных стандартов); отсутствие сбалансированной системы нормативных показателей и др. Поэтому при формировании и утверждении бюджета ежегодно происходят достаточно острые споры, в процессе которых осуществляется согласование объемов расходов отрасли к проекту бюджета. Очевидно, что успехи развития экономики в целом, увеличение ресурсов бюджета, научные разработки по совершенствованию хозяйственного механизма отрасли здравоохранения будут способствовать решению перечисленных и других проблем.[4]

2.Фонды обязательно медицинского страхования

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения в соответствии с постановлением Верховного Совета РФ «О порядке обязательного медицинского страхования граждан» на 1993 г. (от 24.02.93 г № 4543-1)

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 октября 2007 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8115 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего - 224 396,0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда - 26 376,8 млн. рублей.

Численность граждан, застрахованных согласно спискам к договорам ОМС, составила 143 065,0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом ОМС - 139 346,0 тыс. человек, в том числе работающих - 57 217,5 тыс. человек, неработающих - 82 128,5 тыс. человек.

На 01.01.2008 года в ТФОМС (Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования) зарегистрировано 8 000 620 страхователей, из них 87 страхователей неработающего населения - органов исполнительной власти.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, которые в структуре поступлений финансовых средств соответственно составили 45,4 % и 51,4 %. На счета ТФОМС поступило средств единого социального налога в сумме 125 093,5 млн. рублей (на 25% больше, чем в 2006 году), а страховых взносов на ОМС неработающего населения - 141 541,2 млн. рублей (на 25,7 % больше, чем в 2006 году). Таким образом, в 2007 году в части формирования доходов по ОМС, достигнуты позитивные результаты, о чем свидетельствует возросший по сравнению с 2006 годом уровень финансового обеспечения населения субъектов Российской Федерации средствами ОМС.

В 2007 году в среднем на одного застрахованного поступило налогов и взносов на ОМС неработающего населения в сумме 2 298,4 рублей, или 118,7 % от подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС - 1 936,3 рублей, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год».

Исполнение бюджетов ТФОМС по поступлению ЕСН в части, зачисляемой ы ТФОМС, в среднем по России составило 102,3 %. При этом в 54 субъектах Российской Федерации превышен средний показатель по России.

Поступило средств ОМС из ТФОМС в СМО - 203 766,7 млн. рублей.

На 1 января 2008 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляли 12 108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1 412 штатных специалистов ТФОМС, 3 253 штатных специалистов СМО, 7 443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр.[11]

Рассмотри структуру доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005 - 2006 гг. (млн. руб.), представленную ниже в таблице 1:

Табл. 1

Код бюджетной классификации	Наименование дохода	2005	2006
000 1 02 00000 00 0000 000	Налоги и взносы на социальные нужды	34 580	55 685
182 1 02 01030 08 0000 110	ЕСН, зачисляемый в ФФОМС	34 580	55 685
182 1 09 08040 08 0000 140	Недоимка,пени и штрафы по взносам в ФФОМС	340,0	61,450
000 1 05 00000 00 0000 000	Налоги на совокупный доход	280,0	540,078
182 1 05 01000 00 0000 110	Единый налог, взимаемый в связи с приминением упрощенной системы налогооблажения	145,7	296,208
182 1 05 02000 02 0000 110	Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности	133,3	242,47
182 1 05 03000 01 0000 110	Единый сельскохозяйственный налог	1,0	1,4
000 2 02 02030 08 0000 151	Субвенции ФФОМС	50 792	29 085
000 2 02 01100 08 0000 151	Дотации бюджету ФФОМС	3 000	28 010
	Доходы,всего	88 992	113 380

[11]

Как мы видим, по всем статьям доходов, кроме статей «недоимка, пени и штрафы по взносам в ФФОМС», «субвенции ФФОМС», в 2007 году происходит значительное увеличение поступления средств по сравнению с 2006 годом. Самые большие суммы поступлений в ФФОМС происходят за счет налога на совокупный доход, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и единого налога на вмененный доход.

Далее рассмотрим структуру расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 - 2006 гг. (млн. руб.), представленную в таблице № 2.

Табл. 2

Наименование расходов	2005	2006
Руководство и управление в сфере установленных функций	82,5	122,9
Международные отношения и международное сотрудничество	0,5	0,3
Переподготовка и повышение квалификации кадров	7,5	8,0
Другие вопросы в области культуры, кинематографии, средств массовой информации	6,0	6,5
Здравоохранение	88 895,2	113 202,7
Обязательное медицинское страхование	35 099,5	56 104,5
Дотации на выполнение территориальный программ ОМС в рамках Базовой программы ОМС	27 628,5	33 245 320
Нормированный страховой запас ФФОМС	4 085,0	4 950 000
Мероприятия в области здравоохранения, спорта и физической культуры, туризма	340,0	360,0
Информатика	46,0	49,2
Прикладные научные исследования в области здравоохранения и спорта	4,0	4,3
Средства (трансферты), передаваемые ФФОМС	53 791,7	57 093,9
Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами	50 791,7	29 083,9
Субсидии бюджетам ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	-	2 000
Субвенции бюджетам ТФОМС на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий на оказание учреждениям здравоохранения муниципальных образований	-	12 800
Дотации бюджетам ТФОМС на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС	-	3 600
Субсидии бюджетам ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС	-	6 400
Субсидии на ОМС неработающего населения (детей)	3 000,0	3 210,0
Всего расходов	88 991,7	113 340,4

[11]

Рассмотрев таблицу, можно заметить, что расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2006 году по сравнению с 2005 значительно увеличились. В 2005 году не предоставлялись субсидии бюджетам ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, субвенции бюджетам ТФОМС на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий, дотации бюджетам ТФОМС на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров в рамках территориальной программы ОМС и субсидии бюджетам ТФОМС на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной ОМС программы. В 2006 году на эти статьи производились некоторые расходы. Однако, по сравнению с 2005 годом, в 2006 году уменьшились расходы фонда на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.