Финансирование учреждений здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• 1. Роль государства в финансовом обеспечении здравоохранения
• 1.1 Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ
• 1.2 Финансирование здравоохранения за счёт средств федерального бюджета
• 1.3 Финансирование здравоохранения за счёт средств фондов обязательного медицинского страхования
• 2. Совершенствование системы здравоохранения на основе ее реформирования
• Заключение
• Библиографический список
• Введение
• Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которая оказывается за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
• Наличие качественных трудовых ресурсов является одним из важнейших факторов экономического роста. Без них невозможно простое воспроизводство, не говоря уже об удвоении ВВП к 2013 г. А качественные трудовые ресурсы, в свою очередь, невозможны без эффективной социальной политики государства, которая предполагает создание хорошо отлаженных систем образования, здравоохранения, социального обслуживания. Возникает вопрос: насколько эффективна существующая государственная политика, в частности, в области здравоохранения? Если обратиться к статистике, то мы получим неутешительный результат.
• Актуальность выбранной темы заключается в том, что в последнее десятилетие состояние здоровья населения России заметно ухудшилось. Об этом свидетельствуют показатели заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни. Наблюдается падение рождаемости, возросла смертность, снизилась средняя продолжительность жизни населения. Ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни. Увеличилась заболеваемость туберкулёзом, инфекционными болезнями, болезнями крови и кроветворных органов, растёт число эндокринных заболеваний и психических расстройств. Возрастает доля обращения к врачу по поводу хронических патологий, течение болезней становится более тяжёлым и длительным. Растёт удельный вес запущенных заболеваний, лечение которых требует значительных затрат. Поэтому система здравоохранения приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Однако состояние системы здравоохранения характеризуется наличием серьёзных проблем, требующих решения. При этом главными из них являются организационно-экономические проблемы.
• Объектом исследования является финансы бюджетной сферы Российской Федерации.
• Предметом исследования является финансирование учреждений здравоохранения.
• Целью данной работы является рассмотрение финансового обеспечение системы здравоохранения в России и его совершенствования на основе реформирования системы здравоохранения.
• Исходя из цели, нами был определен круг задач: определить роль государства в финансовом обеспечении здравоохранения, как за счёт средств федерального бюджета, так и за счёт средств фондов обязательного медицинского страхования; рассмотреть совершенствование системы здравоохранения на основе ее реформирования.
• В современных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансирования медицинских организаций из «тени».
• 1. Роль государства в финансовом обеспечении здравоохранения

1.1 Система финансового обеспечения здравоохранения в РФ

Конституция Российской Федерации 1993 г. провозгласила право каждого гражданина на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказываемую за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Однако последнее десятилетие показало, что объемы финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами.

Негативные характеристики состояния здоровья населения России и неутешительные показатели рождаемости и смертности граждан страны потребовали принятия документа, предусматривающего основные принципы развития системы здравоохранения. В 1997 г. Правительство Российской Федерации одобрило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Основной целью этого документа являлось сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. На первом этапе реализации Концепции (1997-2000 гг.) предусматривалось принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здравоохранения, по увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении /10, с.138/.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах, условно можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая - это преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, Дании, Греции, Ирландии. Вторая предполагает финансирование основного объёма медицинской помощи частными страховыми компаниями (например, в США). Во многих странах финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. При этом за счёт государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

Страховая система здравоохранения, финансируемая, как и бюджетная, из общественных фондов потребления, формируется на целевой основе и более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Поэтому в России с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. Такая модель одновременно сохраняет государственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы. 28 июня 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», положивший начало системе обязательного медицинского страхования. Принципы медицинского страхования, провозглашённые в данном законе, предполагают усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий, учреждений в охране здоровья граждан в новых экономических условиях.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования - отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Таким образом, с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования.

1.2 Финансирование здравоохранения за счёт средств федерального бюджета

Бюджетные расходы на систему здравоохранения играют важнейшую роль. За счёт бюджетных средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя: разработку и реализацию целевых программ; обеспечение профессиональной подготовки кадров; финансирование научных исследований; развитие материально - технической базы учреждений здравоохранения; оплату особо дорогостоящих видов лечения; финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях; оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

Несмотря на то, что основную нагрузку по финансированию массовой сети лечебно-профилактических учреждений и проведению мероприятий в области здравоохранения несут субъекты Федерации, это хорошо видно из таблицы 1.1 и рисунка 1.1.

Таблица 1.1 - Финансирование здравоохранения за счёт различных источников

Как видно из таблицы 1 и рисунка 1, по-прежнему из трёх основных источников финансирования лидируют бюджетные средства, в 1999 году они составляли чуть менее 70 %, в 2006 году в связи реформой местного самоуправления эта цифра приблизилась к 80 %, 66 % из них составляет доля бюджетов субъектов Федерации. Далее следуют ресурсы, привлекаемые фондами обязательного медицинского страхования в 1999 году 31 %, в 2006 году ? 20 %, как видно доля значительно снизилась /6, с.262/.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Следует отметить, что за последние годы расходы федерального бюджета на здравоохранение в целом постепенно увеличивались как в абсолютных, так и в относительных показателях. Удельный вес раздела «Расходы на физическую культуру и спорт» в общем объёме расходов федерального бюджета составил в 2004 г. 1,8 % (в 2003 г. - 1,68 %). Причём расходы на здравоохранение выросли более быстрым темпом (22,5 %), чем общий объём расходов федерального бюджета (13,4 %). Такая положительная тенденция свидетельствует о повышенном внимании государства к системе здравоохранении, о признании необходимости решения проблем здравоохранения. Федеральный бюджет имеет большое значение для финансового обеспечения системы здравоохранения в РФ. Проанализируем структуру соответствующих расходов федерального бюджета за период 2002 - 2004 гг., таблица 1.2.

Таблица 1.2 - Расходы федерального бюджета на здравоохранение, относящиеся к компетенции Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

На основании данных таблице 1.2 можно сказать следующее. Наблюдается рост бюджетных ассигнований на подпрограмму «Вакцинопрофилактика» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)» (на 45 % по сравнению с 2003 г.). Также увеличиваются расходы на подпрограмму «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации». В то же время практически не растут ассигнования на подпрограммы «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» и «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф». Ниже уровня 2002г. опустились расходы на подпрограмму «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека «АНТИ-ВИЧ/СПИД» /15, с.364/.

Наблюдается рост расходов на содержание больниц, поликлиник, диагностических центров (на 72,4 % по сравнению с 2002 г.), на содержание медицинских санаториев (39 %). Резко возросли бюджетные ассигнования на промышленность, энергетику и строительство (на 125 % по сравнению с 2002 г.), на образование (60 %) и международную деятельность (649 %).

В целом относительно показателей 2003 г. рост расходов по разделу «Здравоохранение и физическая культура» составил 122,5 %, что заметно выше роста расходов федерального бюджета в целом - 113,4 %. Удельный вес указанного раздела в расходах федерального бюджета увеличился с 1,68 % до 1,8 %.

В экономической структуре расходов на здравоохранение и физическую культуру расходы по основным предметным статьям выросли следующим образом (по сравнению с 2003 г.): оплата труда с начислениями - на 27,5 %, медикаменты и перевязочные средства - на 8 %, продукты питания - на 1 %, приобретение оборудования - на 27 %, капитальный ремонт - на 46,5 %. Расходы на оплату коммунальных услуг снизились на 0,2 %. Всё это свидетельствует о стремлении Правительства РФ улучшить ситуацию в отрасли.

Снова вернёмся к таблице 1.2, одними из основных расходных статей являются расходы федерального бюджета на содержание медицинских учреждений: больниц, родильных домов, клиник, госпиталей, поликлиник. Чтобы высветить основные проблемы, стоящие перед здравоохранением РФ в настоящее время, ознакомимся с механизмом финансирования медицинских учреждений на примере федеральных клиник.

Финансирование федеральных клиник производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счёт выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениями по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчётное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельного белья и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчёте на одну больничную койку.

Однако реальность несколько отличается от вышеуказанной схемы.

Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчётов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами. Старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причём рассчитанных для экономики в целом.

Во-вторых, потребности в финансировании федеральных клиник, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются Министерству здравоохранения РФ. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов той или иной федеральной клиники, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются Министерством здравоохранения в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования конкретных федеральных клиник чётко не формулируются.

Медицинские учреждения должны истратить полученные средства строго по целевому назначению (то есть в соответствии с утверждёнными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Министерства здравоохранения.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания федеральных клиник существует дополнительный канал их финансирования - целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета на эти цели по статье «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Финансирование высокотехнологичных видов помощи так же было введено в рамках механизма сметного финансирования. Выделение ассигнований на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи производится без чёткой увязки с какими-либо показателями, характеризующими объёмы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Особенностью выделения данных ассигнований является то, что они предназначаются для осуществления лишь части видов бюджетных расходов, предусмотренных экономической классификацией, а именно: оплата труда; начисления на оплату труда; медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы); приобретение оборудования и предметов длительного пользования.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он даёт возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьёзными недостатками с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создаёт у медицинских учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования /15, с.364/.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности федеральных клиник производится по двум каналам, предметы, финансирования которых чётко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования федеральных клиник является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности, которое осуществляется без увязки с результирующими показателями их работы. Этот недостаток финансирования усугубляется ещё и тем, что выделяемых бюджетных ассигнований не хватает для возмещения затрат федеральных клиник. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие. Это открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и клиентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое. Занятость койки в федеральной клинике меньше, чем в среднем по стране по всем стационарам. Пациентов федеральных клиник вынуждают оплачивать приобретение лекарств и услуг медицинского персонала.

Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов федеральных клиник. А выделяются они на финансирование деятельности федеральных клиник в целом. Такая модель бюджетного финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счёт имеющихся средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение хотя бы для части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

1.3 Финансирование здравоохранения за счёт средств фондов обязательного медицинского страхования

Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования федеральных клиник за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Как уже было сказано ранее, система ОМС появилась в нашей стране после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» 28 июня 1991 г. Важнейшая характеристика системы ОМС - целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов за неработающую часть населения идут не в бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. В результате утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность.

Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования - это совсем не обязательно новые вливания в отрасль. Вполне возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения.

Сформулируем несколько общих условий положительного влияния перехода к системе ОМС на общий объём финансовых ресурсов здравоохранения. Первое и наиболее важное - стабильное экономическое положение страны. Если экономика находится в состоянии спада, то снижается фонд оплаты труда, свёртываются поступления в бюджет и внебюджетные фонды. Соответственно, снижаются и общие поступления на нужды здравоохранения из двух источников.

Общее условие положительного влияния системы ОМС - цельность этой системы, что предполагает доминирование одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль правительства (бюджетов всех уровней) сводится к выделению относительно небольших субсидий. Например, во Франции и Нидерландах налог на заработную плату составляет около 90 % средств общественного здравоохранения, в Германии - около 80 %. В этих условиях объём финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общих бюджетных поступлений. Если последние снижаются, то ничего драматичного в отрасли не происходит, поскольку преобладающим источником средств являются поступления от работодателей и работников. Таким образом, в классической системе ОМС ослаблена зависимость от бюджетного источника финансирования.

Распределение финансовых средств ОМС возможно на основе двух вариантов. Первый - двухканальная система поступления средств. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из бюджетных средств финансируются одни статьи расходов, из средств ОМС - другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС - других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.

Второй вариант - слияние потоков финансирования из разных источников. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируются в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе.

Двухканальная система финансирования обладает следующими недостатками: а) наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования; б) единая система здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых действует по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность; в) в тех регионах, где из средств ОМС покрываются только расходы на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания медицинской помощи.

В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника [14]. На наш взгляд, такой подход является верным. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС. Это означает, что бюджетные средства интегрируются со средствами ОМС для последующего финансирования учреждений здравоохранения на основе единого плана и единого режима поступления средств.

При введении системы ОМС в России исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счёт средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня). За счёт бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулёзом, психическими заболеваниями) и медицинская помощь третьего уровня. Последняя как раз и оказывается в федеральных клиниках и крупных региональных клиниках, и должна была бы финансироваться за счёт бюджетных средств /10, с.179/.

Но реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объёма первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закреплённых налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включаемая в программу ОМС, на практике финансируется из двух источников: средства ОМС и средства бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырём статьям: [8] оплата труда; начисления на оплату труда; медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы); продукты питания.

Установление такого правила связано именно с недостатком средств, аккумулируемых в системе ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счёт средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.

Таким образом, в России сложилась двухканальная система распределения средств здравоохранения.

Изучение механизма государственного финансирования федеральных клиник позволяет сделать следующий вывод: существующий механизм способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учёта результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования в общей недостаточности выделяемых средств создаёт ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности бюджетных ассигнований.

В следующей главе предпримем попытку предложить необходимые мероприятия, которые могли бы улучшить действующий механизм финансирования системы здравоохранения РФ.

здравоохранение бюджет страхование финансирование

2. Совершенствование системы здравоохранения на основе ее реформирования

Система здравоохранения РФ характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем. В их числе, финансовая необеспеченность гарантий государства оказания медицинской помощи населению; расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги растут высокими темпами; значительны региональные различия в финансировании бесплатной медицинской помощи населению (разрыв в финансировании территориальных программ в расчете на одного жителя по регионам в последние годы составлял 13-15 раз). Субъектами РФ и органы местного самоуправления не всегда выполняют обязательства по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме. Существующие экономические механизмы в системе здравоохранения не создают у ее участников стимулов к повышению эффективности использования ресурсов. Одним из путей решения проблем может быть, как уже было сказано выше, следующий вариант, развития системы ОМС - интеграция бюджетных ресурсов в систему ОМС и создание единого фонда ОМС, аккумулирующего все поступающие средства. Таким образом, могла бы быть достигнута аккумуляция всех средств, направленных для реализации программы ОМС, в едином Федеральном фонде и перераспределение их в соответствие с потребностями всех субъектов, всех граждан РФ. Объём средств, аккумулируемый в едином фонде должен обеспечивать выполнение программы ОМС, обеспечение медицинской помощи соответствующего объёма и качества. Средства застрахованного, аккумулируемые в федеральном фонде ОМС должны следовать за ним. Целью реформы здравоохранения должно стать не только успешное восстановление здоровья, но не допущение его ухудшения, как и возникновения условий, приводящих к его этому.

Несмотря на то, что с 1999 г. расходы федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру ежегодно увеличивались, рисунок 2.1, имеющиеся финансовые и материальные ресурсы использовались не всегда эффективно, усиливались диспропорции в предоставлении медицинской помощи.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Расходы на здравоохранение в 2003 г. за счет всех источников составили около 391,5 млрд. руб., в 2004 г. - 479,6 млрд. руб., из них расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации - 241,9 млрд. руб. (50,4 %), включая страховые взносы на обязательное медицинское страхование в сумме 67,9 млрд. руб., средства системы обязательного медицинского страхования - 191,8 млрд. руб. (40 %), в том числе единый социальный налог в сумме 113.7 млрд. руб., средства федерального бюджета - 38,9 млрд. руб. (8,1 %). Доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП сократилась до 2,86 % в 2004 г. В 2005 г. сумма расходов на здравоохранение составила 656 млрд. руб. По прогнозам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в 2006 г. расходы достигли 1037,66 млрд. руб /5, с.275/.

Однако в эти расходы на здравоохранение не включены средства граждан на финансирование платных услуг и приобретение лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения. Между тем ежегодно увеличиваются расходы населения на медицинские услуги: с 2000 по 2004 г. расходы на платные услуги выросли с 27,5 млрд. руб. до 87,0 млрд. руб.

Происходит нерегулируемое замещение государственных, расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи соответствующего качества. В наибольшей степени это коснулось малообеспеченных граждан страны.

Высокая дифференциация объемов государственного финансирования здравоохранения по субъектам Российской Федерации достигает 12-кратного размера, что обусловливает существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе. В частности, в 2004 г. подушевой норматив финансирования в расчете на одного жителя в Республике Дагестан составлял 1186,6 руб., в Чукотском автономном округе - 20513,8 руб. В 2004 г. только в 12 субъектах Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий были в достаточной мере обеспечены финансовыми средствами. В 48 субъектах Российской Федерации дефицит финансовых ресурсов превышает 20 % /9, с.194/.

Современная система здравоохранения Российской Федерации состоит из медицинских учреждений трех уровней - федеральных, региональных и местных. Лечением граждан заняты учреждения именно третьего, местного, уровня. Между тем укомплектованность первичного звена здравоохранения по состоянию на октябрь 2005 г. составляла 56 %. Численность участковых врачей - 56,1 тыс. человек из 604 тыс. практикующих российских медицинских работников (менее 10 %). Количество врачей общей (семейной) практики - 4005 человек. Обеспеченность врачебными кадрами поликлиник составляет всего 56 %, а на селе - только 25-30 %. Статистика такова, что средний возраст врачей первичного звена - 52 года. Около 30 % врачей участковой службы проходили переподготовку 5 лет назад. Кроме того, сложилась ситуация, когда значительная часть выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находит себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а во многих случаях и вообще вне медицины, игнорируя свободные рабочие места во врачебных амбулаторных, территориальных поликлиниках, станциях скорой помощи.

По данным Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, средняя заработная плата в здравоохранении за первое полугодие 2005 г. составила 5870 руб., при этом заработная плата среднего медицинского персонала - 2546 руб. (для сравнения: в 2005 г. средняя заработная плата в сфере народного хозяйства была значительно выше - 8428 руб.).

Сложившаяся ситуация требует серьезных изменений в системе здравоохранения. В двух посланиях Президента РФ Федеральному Собранию РФ (2005, 2006 гг.) сформулированы основные приоритеты социально-экономической политики на ближайшее десятилетие. Главной целью социально-экономической политики России является последовательное повышение уровня жизни населения. В этой связи уже почти год реализуются национальные проекты в области образования, здравоохранения, сельского хозяйства, жилищного строительства, и есть определенные положительные результаты.

Необходимо отметить, что национальный проект «Здоровье» находится на первом месте по объемам финансирования, на его реализацию за счет средств федерального бюджета в 2006 г. направлено 62,6 млрд. руб. Согласно Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2007 год» финансирование мероприятий национального проекта «Здоровье» в 2007 г. будет увеличено почти на 72,1 % по сравнению с 2006 г. и составит 107,7 млрд. руб. рисунок 2.2 /7, с.241/.

Однако только увеличение финансирования здравоохранения не приведет к необходимым системным изменениям в этой сфере. Безусловно, требуются конкретные меры, направленные на кардинальную перестройку всей системы.

В рамках национального проекта «Здоровье» предусмотрена реализация комплекса мероприятий по двум направлениям: «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью», таблица 2.1.

Таблица 2.1 - Сравнительная характеристика объемов финансирования приоритетного национального проекта «Здоровье» за счет средств федерального бюджета в 2006-2007 гг.

По направлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи» основными задачами являются: повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи; повышение уровня квалификации врачей участковой службы; снижение коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до 1,1; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи; снижение числа заразившихся ВИЧ-инфекцией, а также заболеваемости гепатитом В, краснухой, гриппом; снижение материнской смертности и частоты обострений и осложнений хронических заболеваний, временной нетрудоспособности.

22 сентября 2006 г. в Тамбове было проведено выездное заседание межведомственной рабочей группы по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политике при Совете при Президенте РФ, посвященное ходу реализации национального проекта «Здоровье» и направлениям его развития на ближайшие 3 года. По информации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, по итогам реализации национального проекта «Здоровье» 546 тыс. медицинских работников во всех субъектах Российской Федерации получили денежные выплаты. В целом по России повышение среднего уровня оплаты труда участковых врачей-терапевтов, педиатров и врачей общей семейной практики составило от 13 884,6 руб. до 23 043 руб. (в 2,2-2,8 раза); медицинских сестер, работающих с ними, - от 7490,5 до 14 969 руб. (в 1,6-2,4 раза); врачей-специалистов первичного звена - от 4906 до 21 695 руб. (в 1,03-1,7 раза); младшего медицинского персонала - от 2277,3 до 3100 руб. (в 1,3-1,7 раза) /5, с.295/.

Реализация мероприятия по повышению оплаты труда медицинских работников первичного звена позволила обеспечить приток кадров в эту сферу здравоохранения. Коэффициент совместительства снизился с 1,6 в начале 2006г. до 1,4 в июле 2006 г.

С июля 2006 г. введены выплаты для врачей, фельдшеров и медсестер скорой помощи, фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов. Общий объем средств, предусмотренный для реализации этого мероприятия, составляет 4,659 млрд. руб. По состоянию на июль 2006 г. практически во всех субъектах началось осуществление выплат, общая сумма которых составила 542 млн. руб.

С января 2007 года за счет введения «родовых сертификатов» в 1,8 раза возросла заработная плата врачей, акушерок и медсестер родильных домов, а с апреля 2006 г. - женских консультаций.

По состоянию на 20 сентября 2007 г. подготовлено 3758 врачей, из них: 673 врача по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» и 3085 врачей по специальностям «терапия» и «педиатрия». Всего в 2007 г. подготовлено 6446 врачей (1567 врачей по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)» и 4877 врачей по специальностям «терапия» и «педиатрия». Обучение проводится в 44 образовательных учреждениях высшего профессионального образования и 7 образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования. На эти цели из федерального бюджета в 2007 г. Было предусмотрено финансирование в объеме более 276 млн. рублей.

С 2006 г. организована централизованная закупка диагностического оборудования для муниципальных поликлиник и машин скорой медицинской помощи, в том числе реанимобилей и реанимобилей с кювезами. С этой целью выделяется 29,7 млрд. руб. на закупку диагностического оборудования и 7,5 млрд. руб. - санитарного автотранспорта. По состоянию на 1 января 2008 г. в субъекты Российской Федерации поставлено 38 320 единиц диагностического оборудования.

По данным Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию России, в сентябре 2006 г. в регионы поставлена 4941 единица автомашин скорой медицинской помощи, что составляет 73,5 % выполнения проекта /12, с.395/.

За первое полугодие 2007 г. в субъекты Российской Федерации отгружено 19,9 млн. доз вакцин против вирусного гепатита В; 1,8 млн. доз вакцин против краснухи. По данным Роспотребнадзора, в 2008 г. против гепатита В, краснухи, полиомиелита и гриппа будет привито более 60 млн. человек. На мероприятия иммунизации населения в 2006 г. предусмотрены средства федерального бюджета в объеме 4,2 млрд. руб., в 2007 эта сумма увеличена до 6,1 млрд. руб., прирост составил 145,2 %.

В 2007 г. на мероприятия по проведению профилактики, выявлению и лечению инфицированных вирусом гепатита В, С и ВИЧ в федеральном бюджете предусмотрено 7,6 млрд. руб., что на 4,7 млрд. руб. больше чем в 2006 (2,9 млрд. руб.), прирост составил 262,1 %.

В рамках неонатального скрининга новорожденных обследовано 123 697 детей по состоянию на конец 2007 года. При этом результаты обследований, в которых участвуют 53 субъекта Российской Федерации, показали, что адреногенитальный синдром выявлен у 23 детей (0,02 %), муковисцидоз - у 18 детей (0,01 %). В мае 2006 года начата поставка 21 лаборатории в регионы, на конец 2007 года из них: 14 комплектов поставлены и смонтированы (Санкт-Петербург, Республика Башкортостан, Краснодарский, Красноярский и Ставропольский края, Амурская, Архангельская, Воронежская, Нижегородская, Московская, Свердловская, Ульяновская области, Приморский край, Ярославская область), 7 - в стадии монтажа (республики Северная Осетия - Алания, Бурятия, Коми, Саха (Якутия), Брянская, Волгоградская, Ростовская области). На реализацию мероприятия по обследованию новорожденных детей в 2007 г. Как и 2006 году предоставлены средства федерального бюджета в объеме 400 млн. руб /13, с.472/.

В 2006 г. дополнительные обследования прошли 4 млн. граждан - работников бюджетной сферы, на эти цели было выделено 2 млрд. руб., из них дополнительную диспансеризацию прошли 0,3 млн. граждан (7,5 %). По состоянию на конец 2007 г. на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами выделено 400 млрд. руб., кроме того, было проведено дополнительных медицинских осмотров 3,6 млн. граждан, занятых на вредных производствах. На проведение этих мероприятий направлено 1,9 млрд. руб. из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 22.12.2005 № 173-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год» медицинские учреждения, которые наблюдают за состоянием здоровья женщины до 28 недель беременности, получают дополнительно по 2 тыс. руб., а роддома - по 5 тыс. руб. Реализация этого мероприятия позволила в 2006 г. увеличить заработную плату медработникам женских консультаций и роддомов: врачам - на 4 тыс. руб., среднему медперсоналу - на 2 тыс. руб., младшему персоналу - на 1,2 тыс. руб.

Общий объем средств, предусмотренных на реализацию в 2006 г. программы «Родовой сертификат», составляет 10,5 млрд. руб. За время реализации программы (2006 г.) более 800 тыс. женщин получили помощь в женских консультациях, 760 тыс. - в родильных отделениях.

По информации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в 2007 году было выделено бесплатное предоставление лекарственных средств женщинам в период беременности. На оснащение оборудованием женских консультаций в 2007 г. направленно около 5 млрд. руб.

В 2006-2007 гг. запланировано строительство 15 федеральных центров высоких медицинских технологий, из них 8 в 2007 году. На реализацию этого мероприятия предусмотрено финансирование в объеме 12,6 млрд. руб. - в 2006г., 19,4 млрд. руб. - в 2007 г. В 2007 году введены в эксплуатацию 7 федеральных центров из заложенных в 2006 г. (центры сердечнососудистой хирургии в Астрахани, Красноярске, Пензе и Хабаровске, центры травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Краснодаре и Чебоксарах, центр нейрохирургии в Тюмени). Ввод еще 8 центров запланированы на 2007-2008 гг /13, с.535/.

По данным Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, в реализации комплекса мер по повышению доступности и качества медицинской помощи, предусмотренных приоритетным национальным проектом «Здоровье», наметилась положительная тенденция, всего объем финансирования в 2006 году составил 62 600,0 млн. руб., в 2007 году 107 748,1, прирост составляет 172,1 %. Однако для достижения намеченных результатов и показателей потребуется не один год, поскольку в сфере здравоохранении необходимы системные изменения.

Заключение

Таким образом, мы рассмотрели систему финансового обеспечения здравоохранения в России и место расходов федерального бюджета, а так же бюджетов субъектов Федерации и средств обязательного медицинского страхования в ней.

Несмотря на то, что удельный вес средств федерального бюджета в общем объёме расходов на здравоохранение довольно низкий, это не даёт оснований утверждать о его низкой роли в финансировании здравоохранения. Средства федерального бюджета в основном расходуются на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство, фундаментальные исследования и другие цели общенационального масштаба. Однако российская система финансового обеспечения здравоохранения является бюджетно-страховой, то есть помимо бюджетных ассигнований существует другой не менее важный источник финансирования - средства фондов обязательного медицинского страхования. Средства обязательного медицинского страхования формируются главным образом за счёт взносов работодателей и бюджетных платежей за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Распределение средств ОМС возможно в двух вариантах: разделение бюджетного источника и средств обязательного медицинского страхования в зависимости от назначения (двухканальная система); объединение средств обоих источников в единый финансовый поток (одноканальная система). Второй вариант более предпочтителен, но в России в настоящее время действует именно двухканальная модель финансирования. Причём, средств, аккумулируемых в системе обязательного медицинского страхования, недостаточно для оплаты всего объёма медицинской помощи, предусмотренного программой обязательного медицинского страхования. Такая ситуация требует принятия корректирующих мер. И неслучайно Президент Российской Федерации В.В. Путин в своём Бюджетном послании заявил, что основное место в реформировании здравоохранения должна занимать модернизация системы обязательного медицинского страхования населения.

Проведённый анализ механизма финансирования системы здравоохранения позволяет сформулировать следующие рекомендации для бюджетной политики:

Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике, поскольку именно здесь производятся медицинские услуги. Более полному вовлечению здравоохранения в экономический оборот способствует функционирование последнего на основе рыночных отношений. Нужно создать конкуренцию между учреждениями, оказываемыми медицинские услуги, то есть разрешить людям самим выбирать, где лечиться, это позволит улучшить качество лечения. Нужно провести модернизацию системы медицинского страхования. Она позволит, наконец, ввести единые тарифы, стандарты и единую модель страхования.

Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всей системы медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, в которые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы. Среди приоритетов: охрана материнства и детства, снижение смертности трудоспособного населения, борьба с социально обусловленными заболеваниями.

Чтобы обеспечить оптимальный уровень финансирования здравоохранения нужно сочетать различные источники оплаты оказываемой медицинской помощи, в том числе развивать систему ОМС и использовать средства, получаемые от предпринимательской деятельности.

Наконец нужно наращивать выпуск отечественных медицинских препаратов и изделий. Сегодня из примерно 40 млрд. руб. общего объёма рынка медицинских изделий в нашей стране лишь треть - российская продукция. Даже вату и бинты мы вынуждены импортировать, не говоря уж о сложном диагностическом оборудовании.

Библиографический список

1 Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Российская Газета. - 1993. - № 237. - 25 дек.

2 Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I (ред. от 27.07.2006) О медицинском страховании граждан в РСФСР // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР ? 1991. ? № 27. ? Ст. 920.