Судебная психиатрия

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебном долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации для лиц, занятых деятельностью в особых условиях труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.

В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания, в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

Психиатрическая помощь может быть оказана в добровольном (по просьбе или с согласия лица, страдающего психическим расстройством или его законного представителя) и недобровольном (принудительном порядке).

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи.

Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Психиатрическая помощь может осуществляться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя в следующих случаях:

1) при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям предусмотренным УК РФ и УПК РФ;

2) при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (ст. 23, 29).

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных УК РФ и УПК РФ. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрические стационары по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование лица без его согласия может быть проведено в случаях, когда, по имеющимся данным, обследуемый находится на диспансерном наблюдении или совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловливает:

1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

2) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 23 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи. Если лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании в недобровольном порядке должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и медико-социальной помощи и устанавливается независимо от согласия в отношении лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или частично обостряющимися болезненными проявлениями.

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Мотивированное решение врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации.

Лицо страдающее психическим расстройством может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до вынесения постановления суда по решению врача-психиатра, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

2) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

Лицо, помещенное в психиатрический стационар по указанным основаниям, подлежит обязательному освидетельствованию в течении 48 ч комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течении 24 ч направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения его представителем для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Принимая заявления о госпитализации лица в психиатрический стационар и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление рассматривается судьей в течении 5 дней с момента его принятия. Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом предоставлена защита прав граждан, или прокурором.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

5.2 Права лиц, страдающих психическими расстройствами

При оказании психиатрической помощи все пациенты имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. Психиатрическая помощь оказывается по возможности по месту жительства в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Гражданин имеет право на получение информации о своих правах, а также в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. В психиатрическом стационаре администрация и медперсонал обязаны предоставить пациенту возможность ознакомиться с текстом закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", правилами внутреннего распорядка данного стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациента.

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением установленных в законе случаев. Лицу, отказывающемуся от лечения, должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Пациенты могут отказаться от использования их в качестве объекта учебного процесса.

Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Пациенты могут дать предварительное согласие и отказаться на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований. В отношении лиц, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов вообще не допускается.

Не разрешается применение к лицам, которые проходят психиатрическое лечение в недобровольном порядке, хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия.

По требованию пациента возможно приглашение любого при наличии его согласия специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы во врачебной комиссии.

Гражданин, которому оказывается психиатрическая помощь, вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Представительство несовершеннолетнего в возрасте до 15-ти лет и лица, признанного в установленном порядке недееспособным, осуществляют их родители, усыновители, опекуны, а в случае их отсутствия -- администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения для социального обеспечения или социального обучения. Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат.

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, о фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной.

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны информировать родственников или законных представителей пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях.

5.3 Особые права и обязанности пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

Содержание в психиатрическом стационаре возможно только в течение срока, необходимого для обследования и лечения.

Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него и окружающих. Такие меры осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

Все пациенты, находящиеся на лечении и обследовании в психиатрическом стационаре, вправе обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из стационара и соблюдения их прав.

Пациенты вправе подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуры, суда и адвокатуры, встречаться с адвокатом наедине.

Пациенту разрешено исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь соответствующую атрибутику и литературу, встречаться наедине со священнослужителем. Пациент имеет право выписывать газеты и журналы, получать образование по программе общеобразовательной или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет. Если пациент участвует в производительном труде, то вознаграждение за труд он получает наравне с другими гражданами.

Пациенты психиатрического стационара имеют также права, которые, в отличие от перечисленных выше, могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача, заведующим отделением или главным врачом, в интересах здоровья или безопасности пациентов и других лиц.

Это следующие права:

1) вести переписку без цензуры;

2) получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

3) пользоваться телефоном;

4) принимать посетителей;

5) иметь и приобретать предметы первой необходимости;

6) пользоваться собственной одеждой.

Ограничение прав и свобод (дискриминация) лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается.

Однако в порядке вынужденного исключения из этого правила вследствие психического расстройства гражданин может быть временно (на срок не более 5 лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности, связанных с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний.

Общими медицинскими психиатрическими противопоказаниями для указанных в перечне работ и видов профессиональной деятельности являются хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется прокуратурой.

Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган или прокуратуру.

Раздел II. Общая психопатология

6. Понятие о психическом заболевании

6.1 Понятие, этиология и патогенез психических заболеваний

Развитие психиатрии в последнее время связано с ростом ряда биологических наук -- анатомии, физиологии центральной нервной системы, патологической анатомии, физиологии, биохимии и др.

Важный этап в эволюции психиатрических знаний относится к середине XIX столетия, когда было установлено, что психические болезни -- это болезни головного мозга. В дальнейшем положение о том, что душевные расстройства обусловлены заболеванием центральной нервной системы несколько видоизменилось, поскольку было установлено важное значение для психики общего состояния организма.

Психическое заболевание -- результат сложных и разнообразных нарушений деятельности различных систем организма человека, с преимущественным поражением головного мозга, основными признаками которого являются расстройства психических функций, сопровождающиеся нарушением критики и социальной адаптации.

Этиология большинства психических болезней остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря, эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

Какой-либо одной причины, вызвавшей психические болезни, нет и не может существовать. Они бывают врожденными и приобретенными, полученными в результате травматических повреждений головного мозга или вследствие перенесенных инфекций, обнаруживаются в самом раннем или преклонном возрасте. Одни из причин уже выяснены наукой, другие пока еще точно не известны. Рассмотрим основные из них.

Внутриутробные травмы, инфекционные и другие болезни матери во время беременности, и как следствие, -- "уродства" новорожденного. В результате нервная система и в первую очередь головной мозг формируются неправильно. У некоторых детей происходит отставание в развитии, а иногда и непропорциональный рост мозга.

Наследственные факторы, обусловленные неправильным расхождением хромосом. В частности, нерасхождение 21-й хромосомы вызывает болезнь Дауна. Современная генетика считает, что информация, определяющая строение организма, заключена в хромосомах -- образованиях, имеющихся в каждой живой клетке. В клетках организма у человека 23 пары хромосом. Аномалии в системе 21-й пары и являются причиной болезни Дауна. Однако, в подавляющем большинстве случаев речь идет о наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Поражение головного мозга вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующего склероза сосудов мозга и других болезнях. Перенесенные в любом возрасте контузии, ранения, ушибы, сотрясения мозга могут привести к психическим нарушениям. Они проявляются либо сразу же, непосредственно после травмы (психомоторное возбуждение, потеря памяти и др.), либо спустя какое-то время (в виде различных отклонений, в том числе и судорожных припадков).

Инфекционные заболевания -- сыпной и брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, корь, грипп и, особенно, энцефалиты и менингиты, сифилис, поражающие в первую очередь головной мозг и его оболочки.

Действие токсических, ядовитых веществ. Это прежде всего алкоголь и другие наркотики, злоупотребление которыми может привести к возникновению психических расстройств. Последние могут возникать при отравлении промышленными ядами (тераэтилсвинец), при неправильном употреблении лекарственных препаратов (большие дозы акрихина и т. д.).

Социальные потрясения и психотравмирующие переживания. Психическая травматизация может быть острой, чаще связанной с непосредственной угрозой жизни и здоровью заболевшего или его близких, а также хронической, касающейся наиболее значимых и тяжелых для данной личности сторон (честь, достоинство, социальный престиж и т. д.). Этим так называемым реактивным психозам свойственна четкая причинная зависимость, "звучание" волнующей темы во всех переживаниях больного и относительная кратковременность.

Многочисленные исследования показали, что на психическое состояние человека влияют также тип личности, индивидуальные черты характера, уровень интеллекта, профессия, внешняя среда, состояние здоровья и даже ритмичность естественных отправлений.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на "эндогенные", т. е. возникшие, исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и "экзогенные", спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

6.2 Частота возникновения, классификация, течение, прогноз и исход психических заболеваний

В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно сосудистыми заболеваниями, вместе взятых.

Кроме того, на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками. Этих людей нельзя госпитализировать -- они "недостаточно больны", но и жить здоровой психически жизнью они не могут.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения, каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями, один из десяти жителей США "страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру".

Несмотря на огромные сложности статистических исследований, связанные с неодинаковым использованием в разных странах методов подсчета, своеобразием понимания отдельных форм заболеваний, различными возможностями выявления психических больных и т. д., имеющиеся цифры дали основание предполагать, что в целом в мире насчитывается не менее 50 миллионов психически больных, что представляет примерно 17 человек на каждую тысячу населения.

По данным ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25 %.

Психически больными лицами совершается более 100 общественно опасных деяний в год, из которых около 30 % -- тяжкие правонарушения.

В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:

1) эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;

2) экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;

3) состояния, обусловленные патологией развития.

Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны. Изменение клинической картины болезни, состояния больного имеют большое судебно-психиатрическое значение, так как экспертам важно знать, каковы были болезненные проявления психики во время совершения правонарушения, в период следствия или экспертизы. Эксперты должны учитывать также дальнейшее течение болезни, ее прогноз, что важно при решении вопроса о назначении и отмене мер медицинского характера, при освидетельствовании осужденных,

Существуют психические заболевания, которые быстро развиваются, длятся непродолжительное время и заканчиваются полным выздоровлением (некоторые алкогольные психозы, острые психозы при общих инфекционных заболеваниях, острые реактивные состояния).

Другие заболевания отличаются длительным течением, причем многие из них характеризуются постепенным нарастанием психических нарушений ("хронические душевные болезни").

Заболевание может протекать непрерывно с постепенным нарастанием психических нарушений и приводить к необратимому дефекту психики, к приобретенному в результате болезни слабоумию. В другом случае течение заболевания может быть прерывистым, с периодами улучшения и повторными острыми приступами болезни, после которых психические нарушения становятся все более тяжелыми. Однако, это не значит, что во всех случаях обязательно развивается слабоумие, тяжелая психическая инвалидность. Прогрессирующие психические болезни могут и не приводить к слабоумию, а вызывать лишь своеобразные и притом нерезко выраженные изменения личности и характера человека, когда сохраняется упорядоченное поведение больного и его трудоспособность. При этих заболеваниях могут наступать длительные периоды улучшения и выздоровление, особенно на фоне лечения.

6.3 Понятие о симптомах и синдромах психических заболеваний

Как указывалось ранее, психиатрия разделяется на два основных раздела -- общую психопатологию и частную психиатрию.

Частная психиатрия изучает отдельные психические заболевания, их клинические проявления, причины, механизмы развития, диагностику и лечение.

Общая психопатология -- это раздел психиатрии, цель которого -- изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Общая психопатология изучает отдельные симптомы и симптомокомплексы, или синдромы, которые могут наблюдаться при разных психических заболеваниях.

Исследование психического состояния, т. е. оценка психопатологической картины, представляет собой сложный процесс -- от оценки явных признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и обобщения признаков и построения на этой основе логического вывода. Выделение отдельного признака -- симптома -- является также многоступенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. В связи с этим необходимо рассмотреть соотношение понятий "симптом" и "синдром".

Основная единица общей психопатологии -- синдром -- закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющий собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами -- в симптомокомплексе, или в синдроме. Симптомы заболевания -- это отдельные признаки болезни (температура, боль, тошнота, рвота). При разных заболеваниях встречаются одни и те же симптомы, которые, сочетаясь, образуют однородные группы -- симптомокомплексы, или синдромы.

Совокупность симптомов и синдромов, наблюдаемых в динамике, складываются в клиническую картину заболевания, которая, с учетом этиологии (причин), течения, исхода и патологической анатомии образует отдельные, так называемые нозологические единицы болезней. Нарушения психики больного человека могут затрагивать процессы восприятия, мышления, воли, памяти, сознания, влечений, эмоций. Эти нарушения встречаются у больных в различных сочетаниях и только комплексно.

7. Рецепторные расстройства, нарушения ориентировки, восприятия, памяти у психически больных

7.1 Рецепторные расстройства. Расстройства ориентировки

К рецепторным расстройствам относят наиболее элементарные симптомы психических болезней:

1) гиперестезии -- повышение восприимчивости к внешним раздражениям, нейтрально воспринимаемым человеком в нормальном состоянии; тогда свет кажется чересчур ярким, звуки -- оглушительно громкими, прикосновения -- грубыми, хотя на деле интенсивность раздражителя не превышает обычных, привычных для организма порогов, гипестезии, когда чувствительность, напротив, понижается, объекты кажутся бесформенными, тусклыми, звуки утрачивают интонацию;

2) сенестопатии -- неприятные, тягостные неопределенные ощущения, исходящие из различных частей тела -- жжение, щекотание, стягивание, давление, не имеющие под собой реальных причин;

3) метаморфопсии -- изменение восприятия величины и формы предметов и пространства, например, потолок в комнате кажется наклоненным, либо улица выглядит бесконечно длинной, также могут изменяться размеры частей своего тела;

4) дереализация -- сложный по природе симптом, заключающийся в чувстве призрачности окружающего, когда мир видится "словно через сетку", "словно во сне", чувство действительности утрачивается; к этому состоянию близки понятия "уже виденного" и "никогда не виденного", когда впервые увиденный объект кажется до боли знакомым, либо наоборот;

5) олицетворенное осознавание -- чувство, будто в помещении, где больной находится один, кто-то присутствует, с одновременным ощущением ошибочности этого чувства;

6) расстройство осознавания времени (ускорение, замедление, полное отсутствие);

7) расстройство апперцепции -- невозможность устанавливать связи между явлениями и понимать смысл происходящего.

Расстройства ориентировки во времени, в данной ситуации, в месте, в собственной личности:

1) растерянность (аффект недоумения) -- неприятное непонимание своего состояния, которое осознается как необычное (в таком состоянии больной допытывается, "Что про-изошло? Что со мной случилось?");

2) деперсонализация -- расстройство осознания собственной личности, ощущение чуждости своих мыслей, чувств, поступков вплоть до ощущения их "сделанности", искусственного привнесения извне, в качестве продукта чьей-то воли и вплоть до утраты самосознания.

7.2 Расстройства восприятия

Познание -- это отражение человеком окружающего внешнего мира. Различают чувственное, непосредственное познание, которое составляет наши ощущения, восприятия, представления и абстрактное познание, когда мир познается при помощи мышления в словесно оформленных понятиях и суждениях. При психических заболеваниях могут наблюдаться преимущественные нарушения каждого из указанных видов познания. Из различных, весьма вариабельных нарушений и расстройств познавательной деятельности мы остановимся на главных, наиболее часто встречающихся у психически больных, имеющих наибольшее значение в клинике психических заболеваний.

Человек воспринимает окружающий его мир и ориентируется в нем при помощи анализаторов. Раздражение анализаторов теми или иными предметами и явлениями внешнего мира обуславливает возникновение восприятий -- отражения в нашем сознании предмета в целом.

Виды расстройств восприятия:

1) иллюзии -- это искаженные восприятия реально существующих объектов. Иллюзии не всегда бывают результатом болезненного восприятия. Существуют физиологические иллюзии, свойственные психически здоровым людям и обусловленные законами живой и неживой природы.

Галлюцинации представляют собой мнимое восприятие. Это восприятие без объекта. По существу, галлюцинации -- непроизвольное, интенсивно чувственное представление, которое проецируется в реальный мир и получает свойства объективной действительности. Галлюцинации практически не встречаются у здоровых и обычно свидетельствуют о наличии психического расстройства;

2) истинные галлюцинации различают по органам чувств:

Слуховые галлюцинации чаще встречаются в виде "голосов" (вербальные галлюцинации). Больной слышит слова, относящиеся к его действиям, мыслям. Голоса то угрожают, то укоряют в чем-нибудь, то руководят его поступками. Он слышит нашептывания, вступает с голосами в беседу, спорит с ними, закрывает уши руками, мимика больного отражает характер переживаний. В некоторых случаях галлюцинации появляются в момент засыпания и сопровождаются страхом. Особо следует отметить так называемые императивные (повелительные) галлюцинации, под влиянием которых больной может совершить внезапные и непонятные для окружающих поступки. Он подчиняется решительному приказанию автоматически. Слуховые галлюцинации чаще всего наблюдаются при шизофрении и при некоторых алкогольных психозах.

Зрительные галлюцинации встречаются реже других, они не столь продолжительны, как слуховые, которые могут продолжаться годами. Очень ярки бывают зрительные галлюцинации у алкоголиков при так называемой белой горячке. Им видятся звери, чудовища, черти, вещи преображаются, одна картина быстро сменяется другой.

Тактильные галлюцинации -- неприятные ощущения, возникающие в коже или под кожей (щекотание, ползание, давление), соотносимое с определенными неодушевленными предметами (кристаллы, кусочки инородных тел), или живыми существами (насекомые, мелкие животные и т. п.), внешние признаки которых точно описываются больными (твердые, маленькие с длинными ножками и т. д.).

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются реже. При этом больные могут ощущать воздействие отравляющих газов, отвратительные, будто специально пущенные в комнату запахи. Особый привкус пищи убеждает больного в том, что к ней подмешан яд. В связи с этим наблюдается отказ от пищи, недоверие к окружающим, всякие предосторожности. Обонятельные галлюцинации проявляются и в том, что больные воспринимают запах, будто бы исходящий от них самих, из чего они заключают, что заживо разлагаются.

Псевдогаллюцинации -- непроизвольные, обычно с ощущением сделанности или насильственности, восприятия, возникающие без наличия реального объекта, воспринимаемые как реально существующие, но все-таки "особые" образы, привнесенные с точки зрения больного "воздействием на него извне" чьей-то воли, как правило, локализованные вне доступности для органов чувств, например, зрительный образ за спиной, внутри головы.

Они могут быть чувственно яркими и конкретными, проецироваться вовне, хотя чаще существует интропроекция образов (локализуются больными не в объективном, а в субъективном пространстве -- видится или слышится "мысленно", "умом", "внутренним оком" и т. п.).

В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации не отождествляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности. Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюцинациям отсутствует. Псевдогаллюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, осязательными, общего чувства, со всеми присущими им особенностями (например, зрительные псевдогаллюцинации могут быть элементарными и сложными, бесцветными и окрашенными).

Функциональные галлюцинации по механизму возникновения занимают промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями. Появляются только при наличии реального внешнего раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, раздельно, до тех пор, пока действует этот раздражитель. Больной реально слышит стук колес поезда и одновременно возникают слова "свинья, свинья, свинья", при остановке поезда эти слова исчезают.

Гипнагогические галлюцинации -- видения или слуховые обманы, возникающие при закрытых глазах перед засыпанием или в дремотном состоянии.

Гипнопомпические галлюцинации -- видения, реже слуховые обманы, возникающие в период пробуждения.

Судебно-психиатрическое значение расстройств восприятия заключается в том, что они нарушают правильное отношение к внешнему миру и могут вести к действиям, представляющим социальную опасность. Правда, это почти во всех случаях связано с бредовым толкованием действительности. Более самостоятельное значение имеют повелительные (императивные) галлюцинации. Они ведут к действиям, лишенным каких либо мотивов, даже бредовых.

7.3 Расстройства памяти

Память -- психический процесс накопления, хранения и использования информации, воспринятой человеком в различные периоды жизни. Память бывает разного типа:

1) эмоциональная -- в виде запоминания чувств, вдохновения, радости, печали, ужаса;

2) двигательная -- выражающаяся в запоминании различного рода движений;

3) образная, известная под названием зрительной, слуховой, вкусовой и тому подобных видов памяти, характеризующихся запечатлением образов предметов и явлений, воспринимаемых через различные органы чувств;

4) словесно-логическая память в виде запечатления и сохранения мысли, обозначенной словами.

Установлено, что у разных людей может в какой-то степени преобладать тот или иной тип памяти. Однако при этом словесно-логическая память у любого человека занимает ведущее положение.

Расстройства памяти -- способности запоминать (фиксировать), хранить, воспроизводить произвольно в правильном порядке информацию, разнообразны.

Гипермнезия -- усиление памяти по сравнению с нормой. Она может наблюдаться при некоторых состояниях повышенного самочувствия и деятельности у психически больных. Например, при маниакально-депрессивном психозе в маниакальной его фазе. Больные при этом способны к запоминанию и воспроизведению многочисленных фактов и событий жизни, порой незначительных. Они с поразительной легкостью фиксируют в своей памяти, хотя и ненадолго и беспорядочно, все, что попадает в зону их крайне неустойчивого и меняющего свой объект внимания. Без каких-либо затруднений, удивительно быстро и непринужденно, они могут вспомнить самые мелкие эпизоды и частные детали прошлого, демонстрируя богатство памяти и крайне облегченное пользование ею. При этом память лишена целеустремленности, поверхностна, случайна и не служит на пользу человеку. Гипермнезия может наблюдаться в клинике инфекционных психозов.

Противоположное явление -- гипомнезия -- ослабление памяти. Оно заключается в том, что человек утрачивает способность воспроизводить в памяти по своему усмотрению события, относящиеся к недавнему или отдаленному прошлому.

К другим не менее важным расстройствам памяти относится амнезия -- отсутствие воспоминаний, пробелы в памяти, когда из нее полностью выпадают события, относящиеся к определенному периоду времени. Выделяют фиксационную амнезию -- потерю способности запоминать, фиксировать текущие события, прогрессирующую амнезию -- опустошение памяти, причем сначала забываются события недавнего прошлого, а затем более отдаленные (закон Рибо).

В ряде случаев амнезия охватывает строго ограниченный отрезок жизни больных. Так, например, после травмы головного мозга, сопровождающейся потерей сознания, больные обычно не помнят событий, следовавших непосредственно после травмы -- антероградная амнезия. Наблюдения показывают, что такая амнезия распространяется не только на период бессознательного состояния, но также и на время, когда поведение больного может рассматриваться как совершенно нормальное. При травмах головного мозга, некоторых других заболеваниях, сильных стрессах наблюдается выпадение из памяти событий, предшествовавших травме. При этом выпадают события, охватывающие тот или иной отрезок времени (часы, дни и даже месяцы и годы). Такая амнезия носит название ретроградной. Выделяют конградную амнезию, которая охватывает лишь период потери сознания. Следует отметить, что при черепно-мозговой травме (либо другом событии) эти виды расстройств памяти могут встречаться одновременно. Больной забывает период до, во время и после потери сознания. В таких случаях говорят о ретроантероградной амнезии. Потерю способности запоминать текущие события обозначают как фиксационную амнезию. Прогрессирующее последовательное нарастание процессов опустошения, утраты запасов памяти, развивающееся в направлении от событий недавнего ппрошлого к отдаленным, в том числе, касающимся детства, юности, носит название прогрессирующая амнезия. Выделяют также ретардированную амнезию (запаздывающую) -- потеря памяти на события, происходившие во время психического расстройства, в том числе утрата воспоминаний о самих психических заболеваниях.

Кроме расстройств памяти в виде ослабления и выпадения, могут наблюдаться и ее болезненные извращения. Такие расстройства определяются понятием парамнезии -- обманы памяти.

Псевдореминисценции, или ложные воспоминания -- бывшие в действительности события, перенесенные в другие периоды времени. Конфабуляции -- измышления, выдумки, заполняющие грубые провалы памяти у больных при амнезии. Криптомнезии -- потеря различия между реально происходившими с больным событиями, о которых он слышал или читал. Судебно-психиатрическое значение расстройств памяти. В судебно-психиатрической практике часто приходится иметь дело с испытуемыми, которые ссылаются на полное запамятование того, что связано с их преступлением. К этим заявлениям необходимо относиться с достаточной критикой, так как иногда ссылка на амнезию -- наиболее легкий путь самозащиты, к которому испытуемые нередко прибегают. Отсюда ясно, насколько важна экспертная оценка памяти подэкспертных.

8. Расстройства интеллекта и мышления

8.1 Понятие и виды нарушения интеллекта

Вся совокупность мыслительных функций с возможностью образования отвлеченных понятий, суждений и умозаключений вместе с вниманием, памятью, запасом представлений и слов, а также аффективно-волевыми свойствами личности составляет интеллект (ум, разум человека).

Многие психологи определяют интеллект как совокупность всех способностей, всей одаренности и мыслительных возможностей личности, необходимых для приспособления к жизненным задачам. Понятие об интеллекте, таким образом, является целостным понятием, в которое формы и содержание мышления входят лишь как составная часть.

Интеллект сводится не только к способности мыслить. Кроме возможности рассуждать, в интеллекте играет важную роль подвижность мысли, аффективная живость, концентрация внимания, память, а также объем знаний и словарный запас.

Возможность суждений и умозаключений, выражающихся в понимании соотношения вещей, связей и отношений между предметами и явлениями, а также в возможности предвидения, составляет существенную часть интеллекта.

Существуют различные типы интеллекта даже у здорового, нормального человека. Один рассуждает быстро, при случае делает ошибки, но в общем считается умным человеком, другой рассуждает медленно и глубоко, редко ошибается, но зато, когда требуется быстрота суждения, он становится беспомощным и производит впечатление человека недалекого.

В развитии интеллекта основную роль играют общественные условия, в которых развивается данная личность. Личность рождается, обладая определенным, биологическим субстратом (мозговыми "задатками"), который, будучи полноценным или неполноценным, богатым или бедным, определяет возможности будущего развития индивидуума. Общественная среда с различным воспитанием и образованием создает различную структуру интеллекта. Очень часто человек слывет за малоодаренного только потому, что он является социально запушенным и педагогически отсталым. При благоприятных условиях интеллект такого человека может достичь очень высокой степени развития. В этих случаях материальный субстрат личности здоров, но вследствие неблагоприятных условий личность получила неправильную социальную направленность.

Итак, различают предпосылки интеллекта и собственно интеллект. Предпосылки интеллекта -- это отдельные психические функции, такие, как память, благодаря которой накапливается определенный запас знаний, внимание, некоторые механизмы моторных проявлений, темп функционирования, утомляемость, речевая одаренность. Нарушение предпосылок интеллекта может препятствовать его проявлению. Собственно интеллект состоит из почти неограниченного ряда способностей и функций -- способность к логическому мышлению, абстрагированию, комбинаторике, находчивость, остроумие, оригинальность мышления, умение творчески применять знания и т. п.

Стойкое, малообратимое снижение уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности включается в понятие слабоумие.

Различают слабоумие приобретенное вследствие заболеваний мозга, вызывающих его повреждение (деменция), и врожденное, когда у детей с рождения или с самого раннего возраста выявляется умственная отсталость. Последний вид слабоумия обычно определяется как малоумие (олигофрения). Между приобретенным и врожденным слабоумием имеются существенные различия. Эти различия определяются тем, что в основе приобретенного слабоумия лежит разрушение развитого мозга, в основе врожденного -- природные изъяны, недоразвитие. Человека, ставшего слабоумным, образно можно сравнить с разорившимся богачом, а родившегося умственно отсталым -- с бедняком.

Судебно-психиатрическое значение нарушений интеллекта. Слабоумные больные очень внушаемы и, попадая в силу этого под влияние других лиц, могут совершать различные преступления. Под влиянием алкоголя у таких лиц растормаживаются инстинкты, что тоже может явиться причиной различных преступлений, в том числе и половых.

8.2 Понятие и виды расстройств мышления

8.2.1 Понятие мышления

Ранее мы уже описали болезненные изменения восприятий, которые относятся к области чувственного познания. В настоящей лекции мы остановимся на нарушениях абстрактного познания, мышления в понятиях и словах, свойственного только человеку. Между чувственным и абстрактным познанием мира имеется тесная неразрывная связь и единство. Процесс мышления осуществляется при помощи анализа всего наблюдавшегося, т. е. выделения отдельных элементов и одновременного их синтеза, установления между ними связи, мысленное воспроизведение цельной картины. В основе анализа лежит соответствующая деятельность коры больших полушарий головного мозга. К анализу и синтезу человек в процессе мышления всегда привлекает предшествующий личный опыт, а через полученные знания -- широкий общественный опыт.

Кроме анализа и синтеза в процесс мышления входят еще и другие мыслительные операции: сравнение, различие, обобщение, абстракция и др. Еще более высоким качеством мышления является то, что определяется понятием "критика". Речь идет о возможностях человека правильно оценивать жизненную ситуацию, намечать реальные планы, определять свое отношение к различным социальным проблемам и событиям. При этом мышление выступает как средство утверждения личности в обществе и неразрывно связано с такими высшими специфическими качествами, как сознание, воля, мировоззрение.

Таким образом, мышление -- это психический процесс, который заключается в отражении человеческим мозгом, общих свойств предметов и явлений внешнего мира, установлении связей между ними.

Расстройства мышления у психически больных весьма разнообразны. Причем, может расстраиваться как форма, так и содержание мышления.

Расстройства мышления неотделимы от нарушения речи у психически больных. Следует помнить, что поскольку устная и письменная речь отражает мысли, она является наиболее надежным средством проникновения в них, ознакомления с содержанием мышления. Речь больных также раскрывает особенности их мышления, его темп, различные формы, характер расстройств.

8.2.2 Основные формы расстройств мышления

Патологически ускоренное мышление (скачка мыслей).

При этом больной быстро переходит от одной мысли к другой, не успевая высказать одно суждение, перескакивает ко второму, затем к третьему и т. д. Создается впечатление как бы вихревого развертывания кинематографического фильма с часто сменяющими друг друга представлениями, понятиями и суждениями. Характерным для скачки идей является то, что при быстрой смене мыслей внешняя связь их в известной мере не нарушается. Речь соответственно становится торопливой и непоследовательной. Неправильно рассматривать скачку идей как результат усиления, продуктивности процесса мышления, как результат ускорения "течения представлений". При скачке идей имеется лишь видимость возбуждения мыслительной деятельности. Процесс мышления в смысле его глубины и последовательности при этом не усилен, а, наоборот, ослаблен, Основным расстройством при скачке идей является ослабление внимания, выражающееся в отвлекаемости.

Замедленное, заторможенное мышление.

Симптом в известной степени противоположный скачке идей. С формальной стороны при этом расстройстве мышления имеется резкое замедление темпа течения мыслей. Больной медленно отвечает на вопросы. Время ассоциативной словесной реакции резко удлиняется. В определенную. единицу времени здесь всплывает меньше объектов мышления. Они дольше удерживаются в сознании и более старательно формулируются, чем в норме. Больному при мышлении субъективно как бы приходится преодолевать тяжелое препятствие. По своему содержанию заторможенное мышление характеризуется бедностью представлений, понятий и суждений. Больные жалуются, что им "ничего не приходит на ум". При заторможенном мышлении больной мыслит медленно, с препятствиями, однако он, в конечном итоге, способен правильно рассуждать.

Обстоятельное мышление.

Обстоятельность, чрезмерное детализирование, вязкость и витиеватость, с приведением массы несущественных подробностей, неумение кратко формулировать свою мысль является характерной особенностью этого вида мышления. На обстоятельное мышление трудно воздействовать извне: его можно прервать, но не удается надолго отклонить на другую тему. По своему содержанию обстоятельное мышление во всех своих видах в основном проявляется в слабости суждений благодаря тому, что в нем мало отличается существенное от несущественного: "из-за деревьев не видно леса".