Защита прав граждан в сфере охраны их здоровья

4) систематизация законодательства.

Министерство Здравоохранения и социального развития составило стратегический и долгосрочный документ - это концепция развития здравоохранения до 2020 года, которая вытекает из основных положений концепции социально-экономического развития до 2020 года. Необходимость подготовки этого долгосрочного документа связана, естественно, с решением задач долгосрочного развития, с решением тех задач, которые поставлены в концепции демографической политики до 2025 года.

Проект Концепции разработан в соответствии с положениями Послания Президента Федеральному Собранию Российской Федерации от 5 ноября 2008 года и предусматривает механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также поэтапный переход на полный тариф на медицинские услуги и на оказание всего объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.

Согласно Концепции, целями развития здравоохранения являются:

- населения Российской Федерации доведение численности населения Российской Федерации до 145 млн. человек к 2020 году;

- увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;

- снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);

- снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г);

- снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г);

- формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения;

- повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.

Задачами развития системы здравоохранения являются:

- создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;

- переход на современную систему организации медицинской помощи;

- конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

- создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий;

- улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования;

- повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду;

- развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении;

- информатизация здравоохранения.

Средством для достижения этих задач стал с Федеральный Закон №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. “Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации”

Глава 4. Гарантии права на охрану здоровья

4.1 Система гарантий права на охрану здоровья

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41 Конституции Российской Федерации. Но для того чтобы воплотиться в действительность, из декларированного превратиться в фактическое, другими словами, для того, чтобы каждый человек, которому адресовано данное право, мог им реально воспользоваться, необходимы предпосылки, формирующие благоприятную социальную и правовую среду, обстановку, а также специфические юридические средства и способы реализации.

Вопросам, связанным с сущностью и классификацией гарантий, в юридической литературе всегда уделялось много внимания, поскольку гарантии являются одним из важнейших элементов правового статуса человека, обеспечивают саму возможность его существования и реализации.

Следует отметить особую важность гарантий реализации социальных прав, к которым относится право на охрану здоровья и качественную медицинскую помощь. Гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь занимают особое место в структуре юридических гарантий, поскольку носят отправной, фундаментальный характер. Правовое обеспечение права на охрану здоровья и медицинскую помощь представляет собой совокупность норм законодательства, регламентирующих общие условия и предпосылки, а также конкретно-юридические способы и средства обеспечения рассматриваемого права.

Охранительные юридические гарантии, направленные на защиту прав и свобод личности, содержатся в ст. 45, 46, 47, 48 и других Конституции РФ. Например, положениями ч. 1 ст. 45 гарантируется государственная защита прав и свобод человека и гражданина в РФ а ч. 1 ст. 46 -- судебная защита прав и свобод. Каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ч. 2 ст. 45), в том числе обжаловать в суд решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц (ч. 2 ст. 46), а также обращаться в межгосударственные органы по защите прав и свобод человека в соответствии с международными договорами РФ, если исчерпаны все имеющиеся внутригосударственные средства правовой защиты (ч. 3 ст. 46). Важнейшим средством обеспечения защиты конституционных прав и свобод выступает провозглашенное право каждого на возмещение государством вреда, причиненного незаконными действиями (или бездействием) органов государственной власти или их должностных лиц (ст. 53). Важнейшим юридическим средством обеспечения реальности прав и свобод человека является норма ч. 4 ст. 125 Конституции РФ, устанавливающая возможность конституционной индивидуальной жалобы граждан на нарушение конституционных прав и свобод.

Специальные способы и средства обеспечения права на охрану здоровья закреплены в ст. 41 Конституции. К ним относятся:

-- бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;

-- многообразие источников финансирования бесплатной медицинской помощи: средства соответствующих бюджетов, страховые взносы, другие поступления;

-- финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения;

-- меры, направленные на развитие государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения;

-- поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;

-- юридическая ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.

4.2 Защита прав граждан при некачественном оказании медицинских услуг

В соответствии с Конституцией РФ каждый гражданин может защищать свои права всеми способами, не запрещенными законом. Эти способы защиты должны быть направлены на пресечение правонарушения, устранение его последствий, а также воздействие на правонарушителя.

Гражданин вправе выбирать административную, досудебную или судебную формы защиты своих прав и свобод.

Пациент может обратиться с жалобой на действия государственного органа, общественной организации, должностного лица, нарушающие его права к вышестоящим в порядке подчиненности государственному органу, общественной организации, должностному лицу, что предполагает административный порядок разрешения возникшей конфликтной ситуации.

Вышестоящие, в порядке подчиненности, государственный орган, общественная организация, должностное лицо обязаны рассмотреть жалобу в месячный срок. По результатам рассмотрения жалобы может быть принято решение: удовлетворить жалобу, обоснованно отказать в ней полностью либо в части, передать жалобу другому органу на рассмотрение.

Если пациенту в удовлетворении жалобы отказано или он не получил ответа в течение месяца со дня ее подачи, он вправе обратиться с жалобой в суд.

Жалоба может быть подана самим пациентом, права и свободы которого нарушены, или его представителем, а также по просьбе пациента - надлежаще уполномоченным представителем общественной организации (например, общества защиты прав потребителей медицинских услуг), трудового коллектива.

Результатом применения административного порядка может являться:

- признание права;

- восстановление положения, существовавшего до нарушения права;

- прекращение действий, нарушающих права;

- привлечение к административной ответственности лиц, виновных в нарушении, несоблюдении прав пациента.

Основанием применения досудебного порядка рассмотрения споров является факт нарушения прав пациента, причинения ущерба жизни и здоровью, сопровождаемый требованием пациента к администрации ЛПУ (врачу частной практики, СМО) об устранении нарушения его прав, о возмещении ущерба, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи.

Обращение с жалобой не исключает права пациента одновременно обратиться с иском в суд по тому же вопросу. Такое же право сохраняется за пациентом и в том случае, если он не получил ответа на предъявленные им требования, либо полученный ответ не удовлетворяет его.

Виновная сторона в течение 30 дней должна рассмотреть жалобу пациента и дать свой ответ о полном либо частичном удовлетворении жалобы, либо об отказе в удовлетворении требований. Таким образом, выражение доброй воли виновной стороны на устранение допущенных ею нарушений чужих прав и интересов или договорных обязательств, на возмещение причиненного ущерба является определяющим признаком досудебного порядка урегулирования споров.

Разрешение спора в третейском суде Судебная защита интересов требует немалых денежных затрат, знания процессуальных положений, связанных с оформлением исков и судебным разбирательством. В связи с этим часто используются альтернативные способы разрешения споров.

В российском законодательстве предусмотрена возможность защиты нарушенных или оспоренных гражданских прав в третейском суде (ст. 11 ГК РФ).

Третейский суд хотя и носит такое название, судебным органом не является и не входит в число органов, образующих судебную систему РФ. Он избирается участниками гражданско-правовых отношений для разрешения возникшего или возможного между ними в будущем конфликтов. Он носит общественный характер, не осуществляет правосудие и не обладает процессуальной формой рассмотрения дел. Третейские суды могут быть созданы как для разрешения споров между гражданами, так и экономических споров, участниками которых являются юридические лица и индивидуальные предприниматели.

Традиционно третейские суды делятся на суды, создаваемые для разрешения конкретного спора, и постоянно действующие (институциональные) третейские суды, представляющие собой органы, которым по соглашению сторон поручена организация рассмотрения конкретного спора, либо споров определенной категории дел.

Действующие в качестве негосударственного механизма разрешения споров, третейские суды, по сравнению с государственными, могут предоставлять участникам спора ряд преимуществ, таких как: быстрота и экономичность, отсутствие публичности в деятельности. В третейском суде стороны могу по своему усмотрению определить порядок разрешения споров. Дела в нем рассматриваются быстрее, при этом больше внимания обращается на разрешение конфликта, чем на соблюдение процедуры.

При рассмотрении споров по вопросам такой узкоспециализированной сферы человеческой деятельности, как здравоохранение, медицинское страхование особое значение имеет специализация в вопросах, касающихся фактических взаимоотношений сторон.

В целях осуществления наиболее эффективной защиты законных прав и интересов застрахованных граждан представляется целесообразным создание специализированных постоянно действующих третейских судов по рассмотрению споров, возникающих в системе здравоохранения. Мнение о том, что врачи не подлежат юридической ответственности за любые недостатки в своей работе по существу неправильно и отвергнуто законодательством. Во-первых, деятельность врача, как и любого другого специалиста, должна регламентироваться законом.

Во-вторых, абсолютное число врачей любят свою специальность, честно и добросовестно относятся к своим обязанностям, хотя встречаются врачи, которые вследствие бездушного, халатного отношения к больным, а иногда и профессиональной неграмотности заслуживают не только морального, но и административного и даже уголовного наказания.

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы:

-несчастные случаи.

-врачебные ошибки

-наказуемые в уголовном порядке профессиональные преступления.

Основанием юридической ответственности медицинских учреждений и работников является правонарушение, выражающееся в неисполнении, ненадлежащем исполнении своих обязанностей по профилактике, диагностике, лечению заболеваний лиц, обратившихся за медицинской помощью (пациентов).

На основании проведенного обобщения экспертной и клинической практики, личного опыта, с учетом приведенных в медицинской литературе современных сведений по рассматриваемой проблеме профессором Ю.Д. Сергеевым был составлен примерный перечень обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь:

1. Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания; четких критериев раннего распознания и прогнозирования таких болезней).

2. Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.

3. Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания и его осложнения. 4. Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению. 5. Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием).

6. Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.

7. Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью; отказ от госпитализации; уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).

8. Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

Перечисленные обстоятельства в различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем, они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.

В правоотношениях, связанных с заключением договоров медицинского страхования, также предусмотрена ответственность за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи застрахованным лицам. Приказом ФФОМС от 11.10 02 г. № 48 предусмотрен классификатор нарушений в оказании медицинской помощи, которые служат поводом для обращения в суд за защитой.

Такими нарушениями, в частности, являются: необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного, некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного и другие.

Таким образом, по общему правилу, отказ врача (медицинского учреждения) от оказания медицинской помощи больному не допускается.

Если же главным в наступлении тяжелых для больного последствий является ненадлежащее оказание помощи, выражающееся в запоздалом (несвоевременном), недостаточном, неправильном (неадекватном) ее предоставлении, обусловленном причинами субъективного порядка, то это, безусловно, имеет правовое значение для возникновения основания уголовной ответственности.

Действия медицинского работника будут неправильными в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине, требования (при переливании крови не определил групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента, необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества или нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной; болезни и т.п.).

При оценке правильности тех или иных действий необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни и врач в таких случаях имеет право выбора исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами и других обстоятельств. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, врач остановился на каком-то одном, действия его являются правомерными.

Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.

Обязанности медицинских учреждений и работников корреспондируют правам пациента, поэтому можно говорить, что основанием ответственности является нарушение прав пациента. Поскольку права граждан в области охраны здоровья и, в частности, права при оказании медицинской помощи (собственно права пациента), являются достаточно разнообразными, нарушения таких прав могут носить различный характер.

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить - при неосторожном причинении легкого вреда здоровью, при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях необходимости, при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги. Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступление по неосторожности, остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.

Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. С юридической точки зрения их 2 вида:

1) самонадеянность, когда врач предвидел возможность серьезных последствий для больного от своих действий или бездействия, но не придал этому значение или легкомысленно рассчитывал предотвратить их.

2) халатность, выражающаяся в упущении или бездействии, когда медицинский работник не предвидел неблагоприятных последствий своих поступков, хотя должен был и мог предвидеть их.

Самонадеянность и небрежность медицинских работников в ряде случаев могут объясняться или сочетаться с элементарной профессиональной неграмотностью. Такие лица особенно опасны, поскольку при ограниченных знаниях, крайне низкой квалификации обычно отличаются большим самомнением. Халатное отношение к служебным обязанностям является наиболее частым поводом для привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности.

Проблема уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения представляет собой одну из самых сложных проблем, которые медицинская практика поставила перед правом. Объективная уголовно-правовая оценка противоправных действий медицинских работников зачастую затруднена многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности, основное содержание которой состоит в оказании гражданам лечебной и профилактической помощи. К ней, в первую очередь, относятся производимые с соблюдением современных требований медицинской науки и практики, предписаний закона, других специальных нормативных актов, а также принципов медицинской этики и деонтологии действия, направленные на сохранение жизни, улучшение здоровья и трудоспособности граждан, предупреждение заболеваемости. Кроме того, к профессиональной медицинской деятельности относится и ряд действий, ставящих целью выполнение определенных социальных, научных, процессуальных и иных необходимых или полезных общественных потребностей (например, косметические операции, медицинский аборт, искусственное оплодотворение, проведение некоторых видов медицинского эксперимента на человеке, производство судебно-медицинского освидетельствования, и др.).

Гражданско-правовая ответственность - вид юридической ответственности, предусмотренный за гражданское правонарушение. Она наступает независимо от уголовной, административной или дисциплинарной ответственности и применяется отдельно либо дополняет их. Однако если другие виды ответственности направлены на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей, то гражданско-правовая преследует цель компенсации материального и морального вреда, например причиненного пациенту в процессе оказания медицинской помощи.

Гражданская ответственность в сфере здравоохранения может носить как общий, так и персонифицированный характер, т.е. за действия, нарушающие права граждан, может быть привлечено к ответственности как учреждение здравоохранения в целом, как причинитель какого-либо вреда, так и конкретный медицинский работник.

Отрицательные последствия в виде нарушения прав пациента или причинения вреда его здоровью в процессе лечения являются отправной точкой гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, поскольку предполагают наличие и объекта правонарушения, и противоправность повеления сотрудников медицинской организации. Доказательства требует лишь причинно-следственная связь, объективно устанавливающая зависимость наступления отрицательных последствии от действий медицинского персонала. При отсутствии такой связи указанная ответственность не наступает.

Гражданская ответственность наступает за нарушение требований Федеральных Законов РФ, других нормативных актов Правительства РФ, министерств и ведомств, договорных требований между пациентом-потребителем медицинских услуг и лечебно-профилактическим учреждением (программы ОМС, ДМС, платные услуги и др.) в соответствии с Гражданским Кодексом (ГК) РФ и требованиями Закона РФ “О защите прав потребителей", предполагающими оказание гражданам медицинских услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни.

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить:

1) при неосторожном причинении легкого вреда здоровью (ст.1064 ГК РФ);

2) при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст.1067 ГК РФ);

3) при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст.737, 739, 503, 783 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст.1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком);

4) при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге (ст.732 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст.1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком);

5) при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда (ст.1073, 1074 ГК РФ).

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 1993/36.1-и от 05.05.1998г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ “Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" предусмотрел следующие виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи), неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.),

необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Аналогичный перечень дефектов оказания медицинской помощи опубликован в Методических рекомендациях ФФ ОМС РФ от 12 мая 1999 года “Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ". Судебная защита прав пациентов осуществляется в порядке, предусмотренном ст. ст.236-239 Гражданского кодекса Российской Федерации. О возможности судебной защиты прав потребителей говорится в статье 17 Закона РФ “О защите прав потребителей”. Иски предъявляются в суд по месту жительства истца, или по месту нахождения ответчика, или по месту причинения вреда.

И еще на одной форме защиты прав пациента необходимо остановиться. Речь идет об удовлетворении требований в добровольном порядке. Медицинские учреждения в случаях, когда очевидна обоснованность и правомерность требований пациента о возмещении убытков, о компенсации морального вреда, а также возмещении вреда, причиненного его здоровью, должны удовлетворить такие требования в добровольном порядке. Если имеет место факт неправомерного отказа от добровольного удовлетворения обоснованных требований пациента, суд вправе вынести решение о взыскании с нарушителя прав пациента, в соответствии со статьей 13 Закона РФ “О защите прав потребителей”, в федеральный бюджет штраф в размере цены иска за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований пациента.

Для этого пациент должен обратиться в суд с исковым заявлением, в котором нужно изложить фактические обстоятельства дела, письменные доказательства (медицинское заключение, копии медицинских документов, справки и др.) сослаться в исковом заявлении на нормы закона "О защите прав потребителей" и (или) Гражданского кодекса РФ и просить суд взыскать с ответчика компенсацию за причиненный вред.

Возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина, определяется статьями 1084-1096 ГК РФ.

В силу статьи 1085 ГК РФ при причинении гражданину повреждения его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно статье 1092 ГК РФ суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основе заключения медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества, в том числе приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств.

Статья 1095 ГК РФ определяет основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги: вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Основанием для вынесения судом решения о возмещении морального вреда служит юридический факт причинения вреда гражданину. В качестве доказательств, подтверждающих факт причинения лицу физических страданий, могут быть признаны различного рода медицинские документы, в которых отражены полученные им телесные повреждения, их характер, степень тяжести, характер оказанной ему медицинской помощи. Существенно дополнить эту картину могут показания свидетелей (общавшихся в данный период с потерпевшим) относительно его внешних, поведенческих признаков. При доказывании причинения нравственных страданий больше внимания обращается на изучение индивидуально-психологических особенностей личности потерпевшего, его нравственных, ценностных ориентаций, установок, его самооценки, характерологических особенностей. Помимо показаний самого потерпевшего, а также лиц, близко знающих его, существенную помощь суду может оказать судебно-медицинская экспертиза.

Определение судами размера компенсации морального вреда на практике является одним из самых сложных и важных вопросов. По общему положению размер компенсации, за причиненный моральный вред определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и представленных истцом доказательств, а также индивидуальных особенностей потерпевшего.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст.1099 ГК РФ), а ее размер не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении убытков. С учетом обстоятельств дела размер компенсации морального вреда может быть выше размера вреда имущественного. Говорить об уголовной ответственности медицинских работников за правонарушения в своей профессиональной деятельности, можно только при наличии трех условий:

1. действия медицинского работника в рассматриваемом конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины. (К таким действиям по отношению к больному относятся не только назначение лечения, режим, диета, оперативное вмешательство, физиопроцедуры, но и решение о госпитализации, выписке, транспортировке).

2. медицинский работник в силу полученного им образования и занимаемой должности должен был сознавать, что действия его являются неправильными и потому могут причинить вред больному. (Если врач не осознает свои неправильные действия, то уголовная ответственность может наступить, лишь в случаях, когда медицинский работник в соответствии с полученным им образованием и занимаемой должностью обязан, был понимать неправильность своих действий и осознавать возникновение противоречий с определенными правилами в медицине).

Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определенной ситуации.

Таким образом, уголовная ответственность не наступает, если при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были правильными, если он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации; если медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; если при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями.

3. эти объективно неправильные действия способствовали наступлению неблагоприятных последствий - это или смерть больного или причинение существенного вреда здоровью. (Причинная связь носит не случайный характер).

Таким образом, под профессиональным преступлением в медицинской деятельности понимается умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение свих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни.

При отсутствии хотя бы одного из указанных условий ответственность исключается. Основная сложность для следственных органов заключается в установлении вины того или иного медицинского работника, так как уголовная ответственность наступает лишь для лица, умышленно или по неосторожности совершившего общественно опасное деяние (действие или бездействие), прямо предусмотренное уголовным законодательством.

Уголовная ответственность возникает лишь в случаях, когда возникли серьезные неблагоприятные последствия - смерть или существенный вред здоровью больного.

Существенный вред здоровью - повреждение, адекватное причинению тяжкого или средней тяжести вреда здоровью.

Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента в области охраны здоровья, являются:

неоказание помощи больному (Ст.124 УК РФ);

причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст.109, ч.2);

причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (Ст.118, ч.2);

Конституция РФ (п.1 ст.41) признает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Одной из гарантий данного конституционного правила является уголовно-правовой запрет на неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ст.124 УК РФ). Квалифицирующим признаком данного преступления является неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью.

В соответствии со ст.124 Уголовного кодекса РФ, "Неоказание помощи больному" уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает при наличии существующей правовой обязанности ее оказания и обращения больного или его представителя. В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без обращения. Например, врач оказался свидетелем автоаварии с тяжелыми последствиями, пострадавшие не могут самостоятельно обратиться за помощью.

Неоказание помощи может выразиться в различных действиях:

-неявка врача по вызову на дом;

-отказ принять больного в больницу;

-отказ в оказании помощи пациенту, находящемуся в лечебном учреждении;

-невызов некомпетентным работником другого специалиста к больному, находящемуся в ЛПУ;

-невыполнение в полном объеме своих профессиональных обязанностей.

Объективная сторона рассматриваемого деяния выражается в бездеятельности, сознательном уклонении медицинского или фармацевтического работника от выполнения своих обязанностей по оказанию первой неотложной помощи больному, сокрытии своей профессии. Это может происходить как в условиях экстремальной ситуации (дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, ножевое или огнестрельное ранение, поражение электрическим током, механическая асфиксия, внезапное заболевание), так и при необоснованном отказе принять больного в лечебное учреждение, провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия, при неявке к больному по вызову.

Ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии последствий (смерти или существенного вреда здоровью). Если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность врача, не оказавшего помощь, исключается.

Обязательным условием наступления установленной ответственности за неоказание помощи больному является отсутствие уважительных причин. Под уважительными причинами неоказания помощи больному понимают стихийное бедствие (непреодолимую силу), болезнь самого медицинского работника, занятость лечением другого не менее тяжелого больного (крайнюю необходимость), отсутствие транспортных средств для выезда к отдаленному месту медицинского происшествия, болезнь медицинского работника; отсутствие медикаментов, инструментов; некомпетентность медицинского работника (при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и предприняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или предприняты меры для профильной госпитализации);

Не могут считаться уважительными такие причины, как вызов в ночное и нерабочее время, нахождение в отпуске, ссылка на отсутствие должных познаний в той или иной области медицины и др. Вопрос о том, является ли данная причина неоказания помощи уважительной, решает в каждом конкретном случае суд.

Преступление считается совершенным, если в результате неоказания помощи наступает вред здоровью средней тяжести или смерть больного и доказана причинная связь.

Объектом преступления является не только здоровье, но и жизнь потерпевшего. Потерпевшим от рассматриваемого преступления может быть признан человек, находящийся в статусе "больного". Таковым считается любое лицо (независимо от национальности, пола, возраста, должностного положения и других обстоятельств), заболевшее болезнью, которая требует оказания ему медико-санитарной или фармацевтической помощи. Лицо, обращающееся за медицинской услугой нелечебного характера, например, с просьбой провести косметическую операцию, не может признаваться потерпевшим, а отказ в ее проведении - преступным деянием.

Субъектом преступления может быть лицо, имеющее право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью и осуществляющее такую деятельность в государственной, муниципальной или частной системе здравоохранения. К такого рода работникам относятся, прежде всего, врачи, т.е. дипломированные специалисты соответствующего профиля.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ характеризуется прямым умыслом, при котором виновный сознает, что больной нуждается в медицинской помощи, но не оказывает ее, уклоняется от выполнения профессиональных обязанностей, хотя и имея возможность такую помощь оказать. Причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч.1) или тяжкого вреда здоровью или смерти больного (ч.2) обусловлено неосторожностью со стороны виновного медицинского работника.

Представители медицинского персонала, в обязанности которых не входит оказание медицинской помощи (лаборанты, санитары, сиделки, зубные техники, регистраторы и т.п.), субъектами рассматриваемого преступления быть не могут. За неоказание помощи больным они несут ответственность на общих основаниях, в частности, при наличии всех признаков состава преступления - по ст.125 УК РФ.

Неоказание медицинской помощи может иметь место только в форме бездействия. Бездействие заключается в непредоставлении помощи больному или в полном отказе от обследования больного, проведения каких-либо диагностических и лечебных мероприятий либо подготовительных действий к ним, а также в сокрытии своей профессии.

Активные формы человеческого поведения в этой сфере не образуют состав рассматриваемого преступления. Трудности в судебной практике возникают при оценке преступного поведения, осложненного там и тогда, где и когда бездействие и действие переплетаются и органически связаны между собой.

В Федеральном Законе №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. “Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации” не содержатся конкретные правила оказания медицинской помощи больному, нарушение которых могло бы квалифицироваться как неоказание такой помощи. Подобные правила сформулированы в подзаконных нормативных актах. Например, в "Инструкции о правах и обязанностях участкового медицинского персонала" зафиксировано, что участковый врач обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка в случаях, требующих неотложного вмешательства, когда больной без опасности для жизни и явного вреда для здоровья не мог быть доставлен в лечебное учреждение.

К таким случаям относятся: а) патологические роды; б) отравления; в) опасные для жизни кровотечения; г) появление эпидемических заболеваний.

Неоказание любого из вышеперечисленных видов медицинской помощи влечет ответственность по ст.124 УК РФ и, напротив, неоказание больному, жизни которого угрожает опасность, иной (не медицинской) помощи требует квалификации по ст.125 УК РФ.

От неоказания помощи больному лицом медицинского персонала, ответственность за которую предусмотрена ст.124 УК РФ, следует отличать ненадлежащее, преступно-неосторожное оказание медицинской помощи в процессе диагностики и лечения.

Надлежащие качества медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащие качества медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:

1) выявление врачебных ошибок;

2) обоснование врачебных ошибок;

3) обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

В Уголовном кодексе РФ присутствует часть 2 статьи 109 "Причинение смерти по неосторожности", в которой говорится: "Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей: - наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового".

В этой статье также обращает на себя внимание существенное увеличение размера наказания связанного с лишением свободы с трех до пяти лет (ограничение свободы в соответствии со ст.53 УК РФ заключается в содержании осужденного в специальном учреждении без изоляции от общества в условиях осуществления за ним надзора).

Статья 118 Уголовного кодекса посвящена ответственности за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности. При этом часть 2 данной статьи предусматривает за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказание в виде ограничения свободы на срок до 4 лет, либо лишение свободы на срок до 2 лет с лишением права заниматься медицинской деятельностью после отбытия основного наказания на срок до 3 лет (или без такового).

В соответствии с частью 4 анализируемой статьи причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 1 года с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Необходимо подчеркнуть, что на основании статьи 47 УК РФ в случае лишения права заниматься определенной профессиональной деятельностью в качестве дополнительного вида наказания к ограничению свободы, аресту, лишению свободы оно распространяется на все время отбывания основных видов наказания, но при этом его срок исчисляется только с момента их отбытия.

При рассмотрении данной проблемы и ее правильного понимания нельзя не остановиться подробнее на форме вины - неосторожности, при наличии которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее врачевание, причинившее ущерб здоровью больного или смерть. Вина, в том числе неосторожная, является субъективным основанием ответственности.

Неосторожная вина медицинских работников может проявляться в трех видах - это преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество. Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной практики и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.

Некоторые юристы относят невежественные действия к небрежности, другие считают, что есть основания отнести невежественное врачевание к самонадеянности, для которой существенным признаком является необоснованная уверенность, что негативные явления не наступят. Третьи же полагают, что невозможность (отсутствие) предвидения негативных последствий своих действий по причине невежества отличает преступное невежество и от небрежности, и от самонадеянности. Вместе с тем, не вызывает сомнения, что неосторожность, ее психологический механизм заключается в том, что лицо медицинского персонала хотя не осознает, но имеет возможность сознавать общественную опасность своего поведения, свою неподготовленность для предпринимаемой ответственной деятельности по врачеванию. Тем более что в условиях научно-технического прогресса, быстрого развития медицинской науки и практики цена ненадлежащих, ошибочных действий резко возрастает.

Таким образом, неосторожность (в любом ее виде) при ненадлежащем врачевании характеризуется отсутствием предусмотрительности, внимательности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу. Экспертными комиссиями, а также ведомственным расследованием выявлено, что почти в каждом шестом случае ненадлежащей медицинской помощи имела место явно недостаточная профессиональная квалификация врача в сочетании с преступной самонадеянностью.

Таким образом, Уголовный кодекс Российской Федерации, существенно ужесточил наказание для лиц медицинского персонала, виновных в неоказании и ненадлежащем оказании помощи больному, еще более строго став на защиту прав пациентов и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья.

Применение статей УК позволило следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессиональных правонарушений, что также послужит более эффективному предупреждению подобных отрицательных проявлений.

Заключение

Сознательно и добровольно вверяя врачу свое здоровье и жизнь, больной человек вправе рассчитывать на искреннее желание врача помочь избавиться от страданий, на его надежные профессиональные знания и высокие нравственные черты характера.

Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а ввиду, например, особой сложности диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения или других объективных причин.

Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений - неоказании и ненадлежащем оказании помощи больному - многие процессы закончились обвинительным приговором, нередко связанным с лишением свободы.

И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе, статей уголовного законодательства, прямо адресованных медицинскому персоналу.

Должностные лица сферы здравоохранения уже сегодня обязаны владеть оптимальным уровнем специальных медико-правовых знаний, целенаправленно и постоянно вести совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями правообразовательную и правовоспитательную работу в медицинских коллективах, что позволит своевременно профилактировать случаи ненадлежащего врачевания, сохранить жизнь и здоровье пациентов.

Список литературы

1. НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ

1.Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ). - М.: Маркетинг, 2010 г.

2.Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации" от 14.11.2002 N 138-ФЗ (ред. От 23.04.2012) // Собрание законодательства РФ, 18.11.2002, N 46, ст. 4532

3. Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. От 23.04.2012) // Собрание законодательства РФ, 07.01.2002, N 1 (ч. 1), ст. 3

4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. От 06.12.2011) // Собрание законодательства РФ, 05.12.1994, N 32, ст. 3301

5.Уголовный кодекс Российской Федерации" от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. От 01.03.2012) // Собрание законодательства РФ, 17.06.1996, N 25, ст. 2954