Расстройства высших мозговых функций

Транзитивные действия: показать указательным пальцем той или другой руки правый или левый глаз и т. п.

Исследование способности производить простые арифметические действия в уме и письменно.

Выполнение заданий по конструированию фигур (складывание спичек, кубиков).

Исследование речевых, гностических и практических функций требует терпения от больного и врача. При утомлении больного необходимо делать перерывы для отдыха.

4. ПАМЯТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА

Механизмы памяти как одного из важнейших компонентов высшей нервной и психической деятельности полностью еще не раскрыты. Получены данные о важной роли рибонуклеиновой кислоты (РНК) и олигопептидов в осуществлении функции запоминания, об образовании кольцевых нейронно-глиальных структур (в которых могут длительно циркулировать импульсы, обеспечивая тем самым хранение информации) и др. В системе каждого анализатора происходит фиксация информации, поэтому можно говорить о памяти зрительной, слуховой, тактильной и т. д. При раздражении коры затылочно-теменно-височной области во время нейрохирургических операций под местной анестезией у больных возникали ощущения, характеризующиеся вспоминанием каких-либо событий, лиц, предметов, звуков. Вместе с тем память как психический процесс связана с работой целостного мозга, поэтому говорить о центрах памяти можно лишь условно. Экпериментальными и клиническими исследованиями показано, что в формировании памяти имеют существенное значение такие структуры мозга, как гиппокамп, поясная извилина, передние ядра таламуса, мамиллярные тела, перегородки, свод, амигдалярный комплекс, гипоталамус, которые составляют большой и малый круг Папеца.

На функцию памяти оказывают влияние эмоции, внимание, степень заинтересованности, целеустремленности. Различают механическую память (более элементарная, наглядно-образная) и смысловую (более сложная, абстрактная).

Расстройства памяти весьма многообразны и возникают не только при органических поражениях мозга. Они наблюдаются при переутомлении, неврозах, интоксикациях и др. Возможны изолированные нарушения запоминания при достаточно уверенном владении ранее накопленными сведениями или, наоборот, снижение оперативности памяти, т. е. неспособность быстро вспоминать при хорошем запоминании.

Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания обозначается амнезией (греч. amnesia - забывчивость, потеря памяти). Выделяют несколько видов амнезий.

Фиксационная амнезия - ослабление или отсутствие запоминания текущих, недавно происходивших событий при сохранности в памяти приобретенных в прошлом знаний. Такие расстройства памяти особенно выражены при алкогольной энцефалопатии (корсаковский амнестический синдром), а также при атеросклерозе сосудов головного мозга, некоторых интоксикациях (например, при отравлении окисью углерода). При выраженном нарушении запоминания новых фактов и обстоятельств развивается амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.

Прогрессирующая амнезия - постепенное опустошение запасов приобретенных сведений и знаний. Снижение памяти развивается в определенной последовательности: от более частных элементов к более общим, от позднее приобретенной информации к более ранней; оно прочнее закреплено, более организованно и автоматизирование; от менее эмоционально насыщенного к более эмоционально значимому (закон Рибо).

При черепно-мозговой травме с выключением сознания в последующем, при восстановлении сознания, нередко отмечается выпадение памяти (полное или частичное) на определенный период времени. Полное выпадение воспоминаний может ограничиваться только периодом нарушенного сознания (конградная амнезия) или распространяется на события, предшествовавшие состоянию измененного сознания - от нескольких часов, дней до месяцев и даже лет (ретроградная амнезия). Если утрачиваются воспоминания о событиях, переживаниях, которые были по окончании расстройства сознания, то это свидетельствует об антероградной амнезии. Сочетание двух последних вариантов амнезии, т. е. выпадение памяти на предшествующие травме (болезни) и на последующие события, называется антероретроградной амнезией.

Встречается еще и постгипнотическая амнезия (пробелы памяти на события, происходившие во время гипноза), кататимная амнезия (выпадение из памяти психогенных неприятных, аффективно насыщенных впечатлений и событий).

Значительно чаще встречается не выпадение, а снижение памяти - гипомнезия. Редко наблюдается гипермнезия - необычайно хорошая (феноменальная) память. Гипермнезия обычно относится к механической памяти.

У больных со снижением памяти часто наблюдается симптом ложных воспоминаний - псевдореминисценций, при котором реальные события прошлого переносятся больными в настоящее. Если ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер, больные рассказывают о событиях, которые в реальности происходить не могли, то это свидетельствуют о конфабуляциях.

Своеобразными нарушениями памяти являются ощущения ”уже виденного” (deja vu), “уже слышанного” (deja entendu), когда человеку вдруг начинает казаться, то вся ситуационная обстановка когда-то в точности им переживалась. Иногда наблюдается и обратное явление - “никогда не виденного” (jamais vu), “никогда не слышанного” (jamais entendu), когда какое-либо знакомое явление ощущается словно впервые в жизни. Эти феномены возникают при раздражении височной доли (опухолью, рубцово-спаечным процессом и др.).

Для исследования памяти применяют ряд психологических методик. Выяснить состояние механической памяти возможно тестом с запоминанием 10 слов: обследуемому медленно называют 10 слов и просят их повторить; порядок повторения слов не имеет значения. Затем эти же слова повторяют до 5 раз. После каждого повторения отмечают, сколько слов из 10 пациент воспроизвел. Наконец, через час просят вновь назвать эти же слова, но уже без их повторного называния. Используя полученные данные, составляют кривую запоминания. Обычно после 3-го повторения запоминается 9-10 слов; и эта цифра удерживается в 4-й и 5-й пробах. Через час остается в памяти 8-10 слов. При плохом запоминании количество воспроизведенных слов значительно меньше.

Для оценки зрительной памяти обследуемому предлагают таблицу с 10 словами, которую показывают в течение 1 мин, и просят записать запомнившиеся слова.

Кратковременную память можно исследовать, предлагая повторить определенный текст с построчечным добавлением. Например, “один особенный оригинал”, “два добрых диких дикобраза”, “три толстых тихих тарантула”, “четыре чертика чесали череп чудаку”, “пять перепелочек пели, плотно пообедав” и т. д. При наличии гипомнезии больной затрудняется точно воспроизвести текст уже при добавлении 2-й или 3-й фразы. При амнезии больной затрудняется повторить даже одну предложенную фразу, например, “черная земля, зеленая трава, голубое небо”.

Для исследования логической памяти, ассоциативного запоминания применяют методику “слова + картинки”. Больному называют 10 слов и предлагают к каждому слову подобрать карточки с изображением различных предметов: например, к слову “свет” - изображение лампочки, “обед” - буханки хлеба, “морковь” - зайца, “гриб” - леса и т. п. После того как обследуемый отберет карточки в ответ на называемые слова, их откладывают в сторону и спустя час просят по картинкам вспомнить, каким словам они соответствуют. В этой методике имеют значение не только количество слов, которое больной запомнил, но и особенности его ассоциаций - примитивность, сложность, вычурность.

Используют и метод пиктограмм. Больного просят нарисовать рисунки, облегчающие запоминание предъявляемых слов. Наряду с заданиями изобразить конкретные понятия (“солнечный день”, “весну”, “веселый праздник”), предлагают и более абстрактные (“дружба”, “развитие”, “интенсификация”). Оценивается характер рисунков - их чрезмерная детализация или, наоборот, символичность.

5. МЫШЛЕНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Мышление - высшая форма познавательной деятельности, в процессе которой устанавливаются внутренние связи между предметами и явлениями окружающего мира. Мышление тесно связано с речью - важнейшим средством общения между людьми, благодаря чему возможна передача информации, знаний, опыта. Процесс мышления включает этапы анализа, синтеза и обобщения. Оно осуществляется в основном в представлениях, суждениях, умозаключениях и понятиях.

О мышлении человека судят по его высказываниям и деятельности. Уровень мышления, способность к проникновению в суть возникающих проблем и к выработке наиболее адекватных решений входят в понятие интеллекта.

Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) - страдает способность к обучению, ребенок может продвигаться в умственном развитии, но догнать свой возрастной уровень он не в состоянии; задержку умственного развития (ребенок к обучению способен; при устранении причин этой задержки и соответствующих педагогических мероприятиях ребенок может догнать свой возрастной уровень); приобретенное слабоумие (деменция) - характеризуется нарастающей утратой приобретенных навыков и высших мозговых функций.

Различают 3 степени слабоумия: идиотия (полное отсутствие фразовой речи и возможности к социальной адаптации), имбецильность(имеются примитивная речь, элементарные навыки обслуживания и способность к простейшим трудовым операциям; интеллект больных задерживается в развитии на уровне 3-5-летнего ребенка) и дебильность (страдают высшие уровни психики - абстрактное мышление, логический анализ; ориентация в практических житейских вопросах вполне адекватна).

Различные типы расстройства мышления подробно разбираются в курсе психиатрии. Здесь отметим встречающиеся расстройства темпа мышления - болезненно ускоренное мышление (течение мыслей настолько ускоряется, что больной не успевает проговаривать слова, опускаются предлоги, окончания и даже целые слова) и болезненно замедленное мышление (характеризуется бедностью ассоциаций, заторможенностью, застреваемостью).

Обстоятельное мышление заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов, больному трудно переключаться с одной темы на другую, он не может выделить главного, основного, застревает на незначительных деталях, мелочах. Наиболее часто этот симптом встречается при эпилепсии.

Разорванность мышления характеризуется отсутствием в речи больного логических связей между словами; речь становится лишенной всякого смысла; грамматические связи в предложениях при этом могут быть сохранены. Если нарушается и логическая, и грамматическая связь, говорят о бессвязности мышления.

Резонерство - бесплодное рассуждение, мудрствование, пустословие, отсутствует конкретность содержания.

Патологические идеи (бредовые) - это ложное, ошибочное суждение, умозаключение, недоступное критике и коррекции. По содержанию бредовые идеи подразделяются на 3 основные группы: преследования (бред отношения, отравления, воздействия), величия (бред изобретательства, богатства) и самоуничижения (бред самообвинения, греховности, виновности, ипохондрический и др.). При появлении у больных бредовых идей необходима консультация психиатра. Топическая диагностика по особенностям расстройств мышления пока не разработана, однако известно, что выраженные нарушения мышления и интеллекта развиваются при поражении лобных долей головного мозга.

Для исследования мышления одним из простых методов является установление последовательности событий по серии рисунков. Пациент должен разложить карточки с рисунками в логической последовательности и составить по ним рассказ. Можно также прочитать больному короткий рассказ и попросить пересказать его содержание; при этом оцениваются память, восприятие, способность выделить основную сюжетную линию. Весьма показательным может быть анализ трактовки больным пословиц, метафор. Например, пословицу, “семь раз отмерь, один раз отрежь”, метафоры “золотые руки”, “глухая ночь”, “каменное сердце”, “нож за пазухой” и т. п. больные со слабоумием понимают буквально и не могут истолковать их переносного значения.

Информативным является метод сравнения понятий: обследуемому предлагают попарно слова и просят объяснить, в чем их сходство и различие. Наряду с сопоставимыми понятиями (трамвай - автобус, озеро - река, голод - жажда), предлагают и несравнимые (стакан - петух, дождь - сахар, ветер - соль и т. п.). Оценивается способность пациентов логически мыслить, обобщать, сопоставлять.

6. СОЗНАНИЕ И ЕГО РАССТРОЙСТВА

Сознание - высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения. Оно связано с материальными процессами, воплощено в мозговой нейродинамике, речи, предметной деятельности человека. В клинической практике о состоянии сознания судят по ориентированности в окружающем (во времени, месте пребывания, окружающих лицах) и в собственной личности.

Нарушения сознания условно подразделяют на состояния выключения и помрачения сознания.

Синдромы выключения сознания. Оглушенность - характеризуется повышением порога восприятия. Ответные реакции у таких больных вызываются раздражителями только большей, нежели обычно, силы. Вопросы, задаваемые больному, приходится повторять по нескольку раз, произносить их громче обычного. Речевой контакт с больным устанавливается с трудом. Больные вялы, заторможены, безучастны (события окружающей действительности не привлекают их внимания), дезориентированы. Ответы их односложны или сбивчиво-противоречивы, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, мимика бедна. Такое состояние обычно наблюдается при опухоли головного мозга и обозначается как “загруженность”.

Сопор - состояние, при котором больные не реагируют на словесные обращения, неподвижны. Безусловные рефлексы у них сохранены - зрачковые рефлексы на свет, роговичные реакции на болевые раздражения. Также сохранены и глубокие рефлексы на верхних и нижних конечностях. Иногда с таким больным можно установить контакт похлопыванием по щеке или при повторных громких обращениях. Больной открывает глаза, пытается произнести слова, но через несколько секунд снова перестает реагировать на любые раздражители.

Кома - наиболее глубокое выключение сознания, при котором угасают как условные, так и безусловные рефлексы (за исключением дыхания и сердечной деятельности). Нередко выявляются патологические стопные рефлексы (рефлекс Бабинского).

Состояние выключения сознания возникает при нарушении функции ретикулярной формации ствола мозга (выключение активирующих систем), при травме головного мозга, церебральных инсультах, тяжелых интоксикациях (эндогенных, экзогенных) и инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, грипп, пневмония, менингоэнпефалиты), опухолях головного мозга, эпилепсии и др.

Синдромы помрачения сознания. Делириозный синдром характеризуется нарушением ориентировки в собственной личности. Одним из ведущих симптомов делирия являются зрительные, а также слуховые и тактильные галлюцинации. Больные переживают сцены, в которых воспоминания о действительных событиях причудливо перемешиваются с галлюцинаторными образами, чаще устрашающего содержания. Эмоциональная сфера обычно характеризуется аффектами страха, тревоги, чему соответствуют бредовые идеи отношения, преследования. Поведение больных соответствует испытываемым патологическим переживаниям, они возбуждены. беспокойны не удерживаются в постели. Вечером и ночью наблюдаются обострения галлюцинаторных переживаний; больные могут стать опасными для себя и окружающих. Днем возможны периоды ясного сознания с критическим отношением к своим переживаниям. По окончании делирия воспоминания сохраняются лишь частично. Помрачение сознания делириозного типа наблюдается при алкогольной интоксикации (“белая горячка”), при травматических и инфекционных поражениях головного мозга.

Аментивный синдром представляет собой более тяжелое состояние помрачения сознания с нарушением ориентировки как в окружающем, так и в собственной личности. При аменции больные утрачивают способность устанавливать связи между окружающими явлениями и предметами. Они растеряны, выглядят удивленными, испуганными. Могут наблюдаться отрывочные галлюцинации, чаще слуховые. Речь их бессвязна. Аменция может продолжаться до нескольких недель и месяцев. При ухудшении состояния в дальнейшем наблюдается полная амнезия. Аментивное состояние встречается при тяжелых инфекциях (особенно при энцефалитах с поражением ствола мозга), интоксикациях на фоне изменения общей реактивности.

Онейроидный синдром характеризуется наличием фантастического бреда, ярких грезоподобных галлюцинаций. Все переживания больных необыкновенно красочны, причудливы. Они видят себя путешествующими в космосе, на других планетах, в других исторических эпохах. При онейроиде больные обычно обездвижены, длительно неподвижно лежат в постели или застывают в нелепых позах с блаженной улыбкой на лице. Только изредка бывает психомоторное возбуждение. Ориентировка в окружающем и в собственной личности нарушена. Онейроидное состояние продолжается в течение нескольких дней или недель и чаще наблюдается при энцефалитах, интоксикациях, шизофрении. По выходе из онейроида больные могут вспомнить свои переживания и рассказать о них.

Сумеречное помрачение сознания выражается внезапно возникающим резким сужением поля сознания. Различают галлюцинаторно-параноидную форму и амбулаторные автоматизмы. При галлюцинаторно-параноидной форме поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Внешне оно может выглядеть упорядоченным, целенаправленным. Часто возникают тревога, страх, напряженный аффект злобы, беспричинной ярости. С больными невозможно вступить в контакт, их ответы бессвязны, непонятны. Под влиянием галлюцинаторных и бредовых переживаний больные могут совершать бессмысленные, иногда агрессивные, поступки и поэтому опасны для себя и окружающих. Сумеречное состояние длится от нескольких минут до нескольких дней, заканчивается внезапно, иногда переходя в глубокий сон. Никаких воспоминаний о пережитом обычно не остается.

К амбулаторным автоматизмам относятся сомнамбулизм и транссумеречные состояния без продуктивных симптомов (без бреда, галлюцинаций, аффективных нарушений). Сомнамбулизм (лунатизм) возникает во время сна. Ночью больной поднимается с постели и совершает ряд иногда довольно сложных автоматических действий: одевается, ходит по комнате, поднимается на чердак дома или выходит на улицу, после чего обычно возвращается в постель и продолжает спать. О своих поступках больные после пробуждения не помнят.

Транс - кратковременное состояние амбулаторного автоматизма, при котором больной совершает импульсивные целенаправленные действия, о которых в дальнейшем не помнит (уезжает в другой район города и др.).

Сумеречные состояния наиболее характерны для эпилепсии, черепно-мозговой травмы, патологического опьянения. Сумеречное сознание возможно при истерии, однако в этом случае частично сохраняется возможность ориентировки в окружающей обстановке, а в дальнейшем возникает частичная амнезия.

Нарушения сознания обычно проявляются в состоянии бодрствования при дисфункции ретикулярной формации ствола мозга, а также при патологии коры головного мозга.

В последние годы стали выделять синдром “замыкания в себе” (“locked-in”), наблюдаемый при поражениях ствола мозга, - полная обездвиженность больного, за исключением моргания и движения глазных яблок по вертикальной плоскости. Если удается вступить в контакт с таким больным, то обнаруживается, что сложная психическая деятельность у него сохранена.

Синдром акинетического мутизма наблюдается при преимущественно подкорковых поражениях с относительной сохранностью функции коры большого мозга.

7. НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Врачу-невропатологу в практической работе приходится постоянно выявлять и дифференцировать признаки органического поражения структур мозга и функциональные нарушения нервной системы. Пациентов именно с функциональными расстройствами нервной системы оказывается намного больше. Поэтому целесообразно привести хотя бы кратко основные невротические синдромы.

Астенический синдром характеризуется повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные жалуются на общую слабость, раздражительность, снижение аппетита, нарушение сна (диссомния). Снижается работоспособность. Настроение неустойчивое, наблюдается слезливость, неуверенность в своих силах. Часты головные боли, головокружения ортостатического характера (при резком вставании с постели, при выпрямлении из положения наклона и т. п.). Астенический синдром характерен для неврастении и многих соматических и инфекционных заболеваний.

Обсессивный синдром (навязчивые состояния) проявляется различными болезненными сомнениями, страхами, влечениями, действиями и т. д., которые возникают у человека помимо его воли. При навязчивости у больного почти всегда имеется критическое отношение к этому состоянию. При всем понимании нелепости своих опасений и действий избавиться от них больные не могут. Наибольшее практическое значение имеют навязчивые страхи (фобии). По содержанию они могут быть разными: боязнь закрытых помещений (клаустрофобия), острых предметов, узких улиц или широких площадей (агорафобия), страхи заболеть тяжелым недугом (кардиофобия, канцерофобия). Больной понимает, что он совершенно здоров, но навязчивые опасения не дают ему покоя. Навязчивые влечения выражаются в появлении необычных неприятных желаний - выскочить на ходу трамвая, поезда, схватить прохожего за нос, плюнуть в затылок впереди сидящего человека и т. д. Подобные навязчивости обычно в действия не переходят, однако борьба с ними для больного тягостна и мучительна. Навязчивые действия крайне разнообразны: зажмуривание глаз, шмыгания носом, обкусывание ногтей, покашливание.

Истерический синдром характеризуется эмоциональной неустойчивостью. Поведение больных определяется скорее чувствами, настроением, чем рассудком, и носит черты демонстративности. Требуя к себе особого отношения, больные постоянно стремятся находиться в центре внимания. Наблюдается склонность к позерству, эксцентричности, фантазированию, театральности. У этих больных нередки неврологические расстройства в виде паралича (с сохранными глубокими рефлексами, отсутствием патологических кистевых и стопных знаков), гемианестезии (с границей строго по средней линии), амавроза (с сохранностью прямой реакции зрачка на свет в “слепом” глазу) и др. Истерический синдром составляет основу невроза.

Размещено на Allbest.ru