Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в связи с прогнозом трудоспособности

Федеральное агентство по образованию

Южно-Уральский Государственный Университет

Факультет психологии

Кафедра клинической психологии

Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в связи с прогнозом трудоспособности

Исполнитель:

студентка группы П-519

Плеханова Юлия Алексеевна

Научный руководитель:

кн. пс. н., доцент кафедры клинической

психологии Ермакова Л.А.

Челябинск 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ

1.1 Клинико-психологические особенности протекания высших психических функций при инфаркте мозга (ишемическом инсульте) в бассейне средней мозговой артерии

1.2 Проблема инвалидизации вследствие перенесенного инфаркта мозга

1.3 Характеристика методических подходов к определению степени ограничения способности к труду при решении экспертных вопросов

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Цереброваскулярная патология - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. Частота инвалидизации после перенесенного инсульта ставит его на первое место среди всех причин первичной инвалидности [39].

Высокая и стойкая инвалидизация больных, перенесших инсульт, низкий процент восстановления трудоспособности (60% и 10% соответственно) обуславливают повышенное внимание к данной проблеме со стороны специалистов различного профиля, в том числе и медицинских психологов [36].

Инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, поскольку 80-85% от общего числа инсультов занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения [48, 50]. Тяжелые последствия инсульта в виде двигательных, речевых и иных нарушений, препятствуют дальнейшей полноценной профессиональной самореализации больных, тем самым значительно инвалидизируя и снижая качество жизни после перенесенной мозговой катастрофы.

Вследствие инвалидизации после инсульта полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3-8% случаев [25].

Целью данного исследования является установление соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии с наличием ограничения способности с трудовой деятельности у больных с данной нозологией.

Объектом исследования являются клинико-психологические проявления инфаркта головного мозга (ишемического инсульта) II степени в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

Предметом исследования выступают нейропсихологические симптомокомплексы, специфичные для клиники инфаркта мозга (ишемического инсульта) II степени при локализации поражения в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

Для достижения цели данного исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявление и качественный анализ достоверно более грубо выраженных нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии, которые предположительно ведут к ограничению способности к труду.

2. Изучение вклада особенностей латерализации очага поражения в степень выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии.

3. Анализ вклада степени выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в возможность субъективной оценки больным своей способности к трудовой деятельности.

4. Создание гипотетической модели соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии со степенями ограничения способности к труду, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы.

Практическая значимость работы заключается в том, что решение задач, поставленных в рамках данного исследования, позволит доказать, что II степень инфаркта мозга (ишемического инсульта) действительно имеет значимые инвалидизирующие последствия для больного. Это в свою очередь позволит принимать корректное решение в отношении данной категории больных, заключающееся в рекомендации направления на медико-социальную экспертизу.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ

1.1 Теоретический обзор представлений о клинико-психологических особенностях протекания высших психических функций при инфаркте мозга в бассейне средней мозговой артерии

Ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в структуре мозговых инсультов. В большинстве развитых стран мира удельный вес различных типов инсульта представлен следующим образом: ишемический инсульт -- 80-85%; внутримозговая геморрагия - 10%; субарахноидальная геморрагия - 5% [46].

При ишемическом инсульте (инфаркте мозга) возникают деструктивные изменения нервной ткани, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения. Последующая нормализация кровотока не приводит ни к восстановлению микроциркуляции в данной области мозга, ни к обратному развитию деструкции его вещества [19].

По мнению Н.К. Корсаковой и Л.И. Московичюте [19], как показывают нейропсихологические исследования вне острого периода ишемического инсульта, оценка формы и тяжести нарушений психических функций требует подхода к анализу симптомов не столько в связи с локализацией инфаркта мозга, сколько в связи с общими условиями мозговой гемодинамики. При этом надо иметь в виду, что сосудистая система мозга располагает достаточно хорошей системой саморегуляции, обеспечивающей адекватность кровообращения условиям функционирования мозга [19].

При данной форме сосудистых расстройств нейропсихологические симптомы проявляются ярко при дисфункции как левого, так и правого полушарий мозга выраженными нейродинамическими нарушениями в виде трудностей включения больного в выполнение заданий и инертности при перемене инструкций. Одновременно с этим имеют место нарушения памяти, преимущественно проявляющиеся при воспроизведении смысловых отрывков, сочетаясь, как правило, с дефицитом понимания переносного смысла пословиц, смысла сюжетной картинки, трудностями решения арифметических задач [19, 39].

При левосторонних инсультах возникают симптомы полной афазии и системные персеверации. Правосторонние поражения проявляются таким развернутым комплексом симптомов в виде изменений в эмоциональной сфере, как повышенный фон настроения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания, также отмечаются нарушения ориентировки во времени, нарушения схемы тела и ярко выраженный синдром односторонней пространственной агнозии [19].

Поражение в бассейне средней мозговой артерии всегда характеризуется мозаичностью нарушений с преобладанием признаков преимущественной дисфункции заднелобных, теменных или височных структур мозга. Но в большинстве случаев в патологический процесс оказываются вовлечены все структуры, кровоснабжение которых обеспечивается средней мозговой артерией левого или правого полушария [19, 39].

При локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии, как правило, на первый план выступают речевые расстройства. Как указывают Н.К. Корсакова и Л.И. Московичюте [19], очень существенным диагностическим признаком является высокая частота встречаемости сенсорной афазии (43% больных), не характерная ни для опухолевого, ни для травматического поражения мозга. Однако в чистом виде сенсорная афазия в этом синдроме встречается редко, в большинстве случаев к ней присоединяются и другие афазические симптомы [19].

Как указывает Пятайкина Н.Г. [21], при комплексном изучении структуры нейропсихологической симптоматики у пациентов, перенесших инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии и имевших речевые нарушения различных типов, выявляется также неречевая левополушарная симптоматика, а также патологическая симптоматика от отделов правой гемисферы, симметричных пораженным речевым зонам левого полушария.

Довольно часто при локализации инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой артерии обнаруживаются дефекты акустического и оптико-пространственного гнозиса (у 50% больных), а также - расстройства праксиса по кинетическому и кинестетическому типу [19].

Все описанные симптомы указывают на дисфункцию височных (90% случаев), теменных (80% случаев) и заднелобных (50% случаев) областей левого полушария. У половины больных наблюдается сочетанное поражение всех трех названных мозговых структур [39].

Локализация очага поражения в бассейне правой мозговой артерии проявляется негрубо выраженной недостаточностью оптико-пространственных функций, акустического гнозиса, различных видов праксиса и памяти.

По данным многих исследователей [19, 39], степень выраженности и структура нейропсихологических синдромов у больных с локализацией очага поражения в бассейне средней мозговой артерии во многом зависит от возможностей коллатерального кровоснабжения через корковые анастомозы из передней и задней мозговых артерий, поэтому существенное значение имеет состояние кровообращения в этих сосудистых бассейнах, а также общие условия гемодинамики, в том числе и внецеребрального генеза.

1.2 Проблема инвалидизации вследствие перенесенного инфаркта мозга

Инсульт на современном этапе имеет статус крайне важной медико-социальной проблемы, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 на 100 тыс. населения [48]. По данным многих авторов [5, 16], инсульт занимает лидирующее положение среди причин стойкой инвалидности населения.

Остаточные явления перенесенного инсульта различной степени выраженности и характера выявляются примерно у 2/3 больных. Почти 3/4 лиц с инсультом имеют возраст 65 лет и старше, при этом частота инсульта примерно на 20% выше у мужчин, чем у женщин [10].

По данным Парфенова В.А. [28], из выживших после острого нарушения мозгового кровообращения, 75-80 % теряют трудоспособность. Из них 15-20% - инвалиды первой группы.

По данным других авторов [24], из числа инвалидов первой группы вследствие болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте 93,4% составляют пациенты, перенесшие мозговой инсульт.

Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3- 8% случаев. Летальность вследствие инсульта составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания [24].

Наиболее часто инсульт возникает в зрелом и пожилом возрасте. По данным Гусева Е. И. с соавторами [8], в популяции лиц после 50 лет с каждым последующим десятилетием частота острых нарушений мозгового кровообращения увеличивается в 1,8 - 2 раза.

Проблема ишемического инсульта в настоящее время становится все более актуальной. В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности: около 20% больных, перенесших инсульт, становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом все чаще острые нарушения мозгового кровообращения развиваются у лиц трудоспособного возраста - до 64 лет. Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Таким образом, ишемический инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости [50].

Как было уже указано выше, инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, при этом треть больных, перенесших инсульт, составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной[48].

Ишемический инсульт, в зависимости от продолжительности существования неврологического дефицита и степени тяжести состояния подразделяют:

· Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика ликвидируется в течение 24 часов. Диагноз устанавливается ретроспективно.

· Малый инсульт, при котором неврологический дефицит ликвидируется за 21 день.

· Массивный инсульт, очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более трех недель.

Степень тяжести ишемического нарушения мозгового кровообращения устанавливается по степени выраженности неврологического дефицита:

· для I степени инфаркта мозга - мышечная сила 4-4,5 балла (а также отсутствие когнитивных нарушений, при наличии дисциркуляторной энцефалопатии в качестве сопутствующего заболевания когнитивные нарушения могут присутствовать, однако в данном случае они являются первичными нарушениями, а не следствием инфаркта мозга) [25];

· для II степени инфаркта мозга - в клинической картине заболевания преобладают очаговые симптомы поражения головного мозга, мышечная сила 3-3,5 балла, легкая дизартрия [25];

· III степень инфаркта мозга - отсутствие движений, выраженная общемозговая симптоматика с угнетением сознания, признаками отека головного мозга, вегетативно-трофическими нарушениями, грубыми очаговыми симптомами, грубые речевые нарушения вплоть до тотальной афазии, выраженные когнитивные нарушения [25].

Показателем степени тяжести инфаркта мозга также является объем пораженного вещества мозга [25, 51].

Указанные критерии при установке степени тяжести ишемического нарушения мозгового кровообращения оцениваются в комплексе.

После перенесенного инсульта у многих больных через год, а иногда и раньше, появляется экстрапирамидная недостаточность, которая усугубляет неврологические нарушения и социальную дезадаптацию человека [51].

Тяжелые последствия инсульта в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя людей, снижают качество жизни, как самих больных, так и их ближайших родственников. Речевые нарушения являются вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом после двигательных нарушений [17].

По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9%, дизартрия - у 13,4% больных. Наиболее интенсивное восстановление речи происходит в первые 3-6 месяцев, однако оно может продолжаться до 2-3 лет [33].

Нарушения высших психических функций оказывают существенное влияние на ход восстановительного процесса и могут являться значительным препятствием в реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт [37].

Как отмечает Боголепова А.Н. [1], состояние высших психических функций может служить прогностическим критерием восстановления больных. Наличие нейропсихологических нарушений, как правило, ассоциируется с худшим прогнозом.

Кадыков А.С. и Шахпаронова Н.В. говоря о прогностических факторах восстановления нарушенных функций после инсульта, выделяют три уровня восстановления [14]:

1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов).

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

3. Третий уровень восстановления - реадаптация, приспособление к дефекту.

В основе современной концепции пластичности мозга лежат два принципа: полисенсорная функция нейронов (или нейронального пула) и иерархичность структур нервной клетки. В осуществлении функции и ее восстановлении имеет значение взаимодействие двух форм функциональной организации - инвариантной генетически детерминированной и подвижной.

Можно выделить различные механизмы компенсации нарушенной функции: реорганизация поврежденного функционального центра; перестройка взаимоотношений между разными этапами одной системы; реорганизация структуры и функции других систем; включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга [14].

К числу благоприятных факторов, ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести раннее начало спонтанного восстановления функций, раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и адекватность [15].

По данным Кадыкова А.С. и соавт. [17], при анализе результатов восстановительного лечения у больных с афазией от сроков начала реабилитации выявлено, что значительная степень восстановления речи отмечается у 40% больных, начавших речевую реабилитацию в остром периоде инсульта, у 29% - в раннем восстановительном периоде и у 10% - в позднем восстановительном периоде; умеренная - у 25% больных, начавших реабилитацию в остром периоде, у 29% - в раннем восстановительном и у 40% - в позднем восстановительном периоде.

При проведении повторных курсов речевой реабилитации в первые 2 года после инсульта у значительной части больных отмечается улучшение речи [41].

Как указывает Кадыков А.С. [15], к числу неблагоприятных прогностических факторов, ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся такие факторы, как локализация очага поражения в функционально значимых зонах; большие размеры очага поражения; низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения; пожилой и старческий возраст (для восстановления речи и сложных двигательных навыков); сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения.

Снижение активности, нередко наблюдаемое у больных в постинсультном периоде, связано с развитием патологических синдромов, к которым относятся: апатия, выраженные когнитивные нарушения, «лобный» и «правополушарный» нейропсихопатологические синдромы, астения, негативизм, отрицательное влияние на репаративные процессы оказывают и неадекватные эмоциональные реакции [14].

Развитие постинсультной депрессии является достаточно серьезным осложнением ишемического инсульта, связанным с эмоционально-волевой сферой, так как приводит к значимым нарушениям активности повседневной жизни и препятствует течению восстановительных процессов. По данным разных авторов [1, 4], ее частота колеблется от 25 до 79%, причем наиболее четко симптомы, характеризующие большую дерпессию, проявляются в интервале между подострым и восстановительным периодом после инсульта.

Хотя считается, что интеллектуальное снижение после инсульта не зависит от наличия депрессии, Боголепова А.Н. указывает [1], что иногда депрессивные расстройства, сопутствующие сосудистым поражениям мозга, приводят к появлению когнитивных нарушений вплоть до развития «депрессивной псевдодеменции», типичными нейропсихологическими проявлениями которой являются психомоторное замедление и медленное вхождение в задание.

Как отмечает Кадыков А.С. [15], постинсультные когнитивные расстройства, включающие дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке; снижение памяти, особенно на текущие события; замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе; сужение круга интересов, в значительной степени влияют на длительность и эффективность процесса восстановления и реабилитации после перенесенного инсульта.

Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, поскольку возникновение деменции после инсульта существенно нарушает качество жизни больных. Пациенты, перенесшие инсульт, являются группой риска по возникновению деменции. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4-12 раз риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в 9 раз выше. Деменция возникает у 10-30% пациентов, перенесших инсульт и до инсульта не имевших выраженных когнитивных нарушений [49].

Как указывает Дамулин И.В. [49], существенное влияние на риск постинсультной деменции оказывает характер инсульта, в частности отмечается несколько большая связь ишемического инсульта с последующим возникновением постинсультной деменции.

По данным, полученным T.Tatemichi [42], имеется связь постинсультной деменции с локализацией ишемических инфарктов в затылочных, височно-затылочных и височно-теменных отделах мозга.

Отмечается также более частое возникновение деменции после перенесенного обширного инсульта в левом полушарии головного мозга [43].

Таким образом, ишемический инсульт может являться одной из причин возникновения постинсультной деменции, что влечет за собой выраженные когнитивные нарушения, которые в свою очередь значительно инвалидизируют больного.

Согласно данным Мельниковой Т.В., Антипенко Е.А., Романенко Ж.В., несмотря на высокий уровень развития аппаратурных методов обследования инсультных больных, сопоставление результатов компьютерно-томографического исследования и нейропсихологического анализа очень важно, так как показывает качественное своеобразие симптомов в зависимости от стороны и уровня поражения. Учет этого своеобразия очень важен для восстановления ВПФ в постинсультном периоде, так же как и учет многоуровневой организации ВПФ и сохранности корково-подкорковых связей [29].

Таким образом, комплексное нейропсихологическое исследование нарушений психических функций у больных, перенесших ишемический инсульт, крайне значимо для определения прогноза восстановления нейропсихологических нарушений и отдаленных последствий [6].

От того, как будет протекать восстановительный период, в значительной степени зависят результаты медико-социальной экспертизы и дальнейшие выводы о степени утраты работоспособности в результате острого нарушения мозгового кровообращения [7, 40].

1.3 Характеристика методических подходов к определению степени ограничения способности к труду при решении экспертных вопросов

Основополагающим в современной медико-социальной экспертизе является положение, что квалифицированное бюро дает оценку не болезни, а человеку, носителю этой болезни. Следовательно, в деятельности бюро наряду с клиническим и социальным аспектом большое внимание уделяется и психологическому аспекту[6].

На современном этапе при определении инвалидности в качестве критериев используются ограничения жизнедеятельности, которые вызваны нарушениями функций личности и организма человека. Выделены такие ограничения жизнедеятельности, как самообслуживание, передвижение, обучение, общение, ориентация, контроль своего поведения и трудовая деятельность. Наличие этих ограничений должно соотноситься с нарушениями развития функций организма, которые и выявляются в ходе проведения МСЭ [23].

Результаты экспертного психологического обследования, их оценка и анализ являются основанием для определения психологических нарушений, степени ограничений жизнедеятельности, обусловленных этими нарушениями, и для разработки психологического фрагмента индивидуальной программы реабилитации [6].

В круг задач экспертного психологического обследования входит прежде всего обеспечение психологической экспертизы освидетельствуемых, заключающейся в выявлении таких особенностей их психического развития, психического статуса, которые позволили бы принять решение о наличии и степени выраженности у них ограничений жизнедеятельности. Эта задача может быть достигнута за счет получения и анализа психодиагностической информации, для чего требуется проведение психологического обследования освидетельствуемого лица [18].

Корректное принятие экспертного решения предполагает максимальную полноту и дифференцированность психодиагностики и четкость собственно психологических критериев ограничения жизнедеятельности. Таким образом, цели и задачи экспертного психологического обследования в бюро МСЭ заключаются в определении характера вклада психологических факторов в ограничения жизнедеятельности освидетельствуемых и в определении путей минимизации этого вклада [18, 23].

Методические основы оценки инвалидности больных с цереброваскулярными заболеваниями определяются сложным комплексом патоморфологических изменений и патофизиологических механизмов нарушения мозгового кровообращения. Основой при оценке ограничений жизнедеятельности являются определение характера нарушений функций нервной системы, приводящих к ограничению жизнедеятельности; определение степени нарушений функций нервной системы, обусловливающих тяжесть ограничения жизнедеятельности [35].

Комплексный анализ клинико-функциональных критериев позволяет определить вид и степени нарушений функций, категории и степени ограничений жизнедеятельности больных с цереброваскулярной патологией.

Способность к трудовой деятельности как способность трудиться в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы, относится к одной из основных категорий жизнедеятельности, анализируемых при осуществлении медико-социальной экспертизы [18].

Способность к трудовой деятельности включает в себя несколько параметров, которые взаимосвязаны и взаимно дополняют друг друга. С этой позиции способность к трудовой деятельности рассматривается во-первых, как способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда; во-вторых, как способность осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности темпов, объема и тяжести работы [18].

Кроме того, важными показателями способности к трудовой деятельности являются способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях, способность к мотивации труда, а также способность к организации рабочего дня и соблюдению рабочего графика [18, 20].

При оценке данных показателей, характеризующих способность к трудовой деятельности, выделяют три степени выраженности ограничения данной способности [18].

Критерием установления I степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда [18, 23, 29].

Критерием установления II степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, при котором возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств [18, 23, 29].

Критерием установления III степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности [18, 23, 29].

В клинико-функциональные критерии ограничения способности к трудовой деятельности входят также психологические показатели. Для каждой из трех степеней ограничения способности к трудовой деятельности обозначены соответствующие по степени выраженности психологические показатели [35].

Умеренные или незначительно выраженные нарушения психических функций (мнестико-интеллектуальное снижение, моторная, амнестическая афазия и др.) соответствуют ограничению способности к трудовой деятельности I степени; выраженные нарушения психических функций - ограничению способности к трудовой деятельности II степени; значительно выраженные нарушения психических функций - ограничению способности к трудовой деятельности III степени [35].

Критерием установления той или иной группы инвалидности является такое нарушение здоровья человека, приводящее к ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетанию.

Согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы [18], способность к трудовой деятельности II и III степени служит одним из критериев установления II группы инвалидности; для III группы инвалидности одним из критериев установления является I степень выраженности ограничения способности к труду.

Таким образом, использование клинико-функциональных критериев с включением в них психологических показателей позволяет объективизировать тяжесть ограничения такой категории жизнедеятельности как способность к труду, приводящей к инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях.

C позиции системного подхода функционирование личности как субъекта болезни протекает на трех уровнях: биологическом (физиологическом), психологическом (индивидуально-личностном), социально-психологическом. Такая схема соответствует сформировавшейся в мировой и отечественной психологической науке биопсихосоциальной парадигме. Очевидно, что биологические, психологические и социальные компоненты, выделяемые в данной парадигме, на разных этапах функционирования субъекта болезни находятся в сложных взаимоотношениях, кроме этого в рамках биопсихосоциальной парадигмы возможно более глубокое изучение как клинических, так и психологических феноменов [3].

Цереброваскулярные заболевания, всегда сопровождающиеся нарушениями физического состояния больного, неразрывно связаны с отклонениями в психологической и социальной сферах жизни пациента. Интегральным показателем, который включает характеристики физического, психологического и социального функционирования больного, основанные на его субъективном восприятии, является качество жизни [26].

Согласно критериям качества жизни, рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения, трудоспособность является одним из показателей такого критерия качества жизни, как уровень независимости [9].

Как отмечают Новик А.А. и Ионова Т.И. [26, 27], в характеристику социального функционирования личности при оценке качества жизни входит оценка возможности реализации человеком собственных профессионально - трудовых навыков после перенесенного заболевания. Следовательно, явление инвалидизации вследствие утраты трудоспособности закономерно связано с понятием качества жизни.

Таким образом, литературный обзор по проблеме инвалидизации больных с цереброваскулярной патологией показал чрезвычайную актуальность проблемы утраты трудоспособности больных с инфарктом мозга.

Данная нозология влечет за собой сложный комплекс тяжелых нарушений на биологическом, психологическом и социальном уровнях функционирования больного, а медленное протекание восстановительного процесса обуславливает крайне высокий процент выхода больных на инвалидность. В связи с этим для определения прогноза восстановления отдаленных последствий инфаркта мозга и, в частности, для определения прогноза трудоспособности больного, необходим комплексный учет как клинических данных, так и качественного своеобразия нарушенных высших психических функций.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблематика данного исследования заключается в том, что инфаркт головного мозга II степени является неоднозначной нозологией (в сравнении с инфарктом I и III степеней) по степени выраженности инвалидизирующих последствий, проявляющихся в том числе и в таких нарушениях высших психических функций, которые могут вести в ограничению трудоспособности больного.

Больные с I степенью инфаркта мозга имеют достаточно высокий процент истинного восстановления нарушенных функций, больные с III степенью инфаркта мозга получают направление на медико-социальную экспертизу в первую очередь по медицинским показаниям в виду очевидной тяжести возникающих постинсультных последствий.

Необходимости направления больных со II степенью инфаркта мозга на медико-социальную экспертизу обусловлена тем, что при регрессе неврологической симптоматики нарушения высших психических функций тем не менее сохраняются и предположительно носят инвалидизирующий характер, но остаются недоступными неврологической диагностике, проявляясь в основном в виде субъективных жалоб больных на трудовую несостоятельность.

Проблема заключается в том, что эта необходимость является неочевидной в силу того, что субъективные жалобы больных при отсутствии медицинских показаний не являются достаточным основанием для того, чтобы рекомендовать направление данной категории больных на медико-социальную экспертизу.

Сосредоточение исследовательского интереса именно на локализации очага поражения в бассейне средней мозговой артерии обусловлено тем, что, по данным многих авторов [19], очаг поражения при острых нарушениях мозгового кровообращения в 75% случаев локализуется в бассейне средней мозговой артерии. Кроме этого, средняя мозговая артерия снабжает довольно обширный участок мозга - это заднелобные, височные и теменные отделы больших полушарий, и именно с этим связана мозаичность нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении данного магистрального сосуда.

Оценка вклада нейропсихологических симптомокомплексов в степень утраты трудоспособности больных, перенесших мозговую катастрофу, крайне важна, так как, оставшись вне поля зрения специалистов, эти нарушения высших психических функций могут, тем не менее, оказать значительное негативное влияние на состояние больного и на прогноз его восстановления и реабилитации.

Необходимость анализа субъективной составляющей степени утраты способности к труду у данной категории больных продиктована так же тем, что, несмотря на неявную выраженность нарушения высших психических функций, выступая в виде субъективных и эмоционально окрашенных жалоб на свою трудовую несостоятельность, снижают качество жизни больного.

Следовательно, утрата трудоспособности как следствие инвалидизирующего воздействия мозговой катастрофы влияет в целом и на качество жизни больного. Поэтому помимо объективизации степени выраженности нарушений высших психических функций с помощью нейропсихологического анализа, также важно охарактеризовать особенности субъективной оценки больным собственной способности к продолжению трудовой деятельности.

Экспериментальная гипотеза: инфаркт мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии обуславливает такие нарушения высших психических функций, влекущие за собой ограничение способности к трудовой деятельности, которое может служить показанием к установлению той или иной группы инвалидности.

Объект исследования: клинико-психологические проявления инфаркта головного мозга (ишемического инсульта) II степени в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

Предмет исследования: нейропсихологические симптомокомплексы, специфичные для клиники инфаркт мозга (ишемического инсульта) II степени при локализации поражения в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

Цель исследования: установление соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии с наличием ограничения способности с трудовой деятельности у больных с данной нозологией.

Задачи:

1. Сравнительный анализ результатов нейропсихологического обследования с целью качественной квалификации и выявления значимых различий в степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии.

2. Анализ вклада особенностей латерализации очага поражения в степень выраженности нарушений высших психических функций у больных с изучаемой нозологией.

3. Анализ вклада степени выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в возможность субъективной оценки больным своей способности к трудовой деятельности.

4. Создание гипотетической модели соотношения степени выраженности нарушений ВПФ у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии со степенями ограничения способности к труду.

Характеристика выборки: 40 больных, находящихся в остром периоде после перенесенного инфаркта головного мозга (ишемический инсульт) в бассейне правой или левой мозговой артерии.

Из них: 20 больных - с I степенью инфаркта мозга (из них 10 больных с локализацией очага поражения в левом полушарии, 10 больных с локализацией очага поражения в правом полушарии); 20 больных - со II степенью инфаркта мозга (из них 11 больных с локализацией очага поражения в левом полушарии, 9 больных с локализацией очага поражения в правом полушарии). Все обследованные больные правши.

В анамнезе у всех обследованных больных артериальная гипертония III степени, риск IV. Обследование проводилось в среднем на 9-ый день госпитализации. Средний возраст больных - 57 лет. Гендерные различия и образование обследованных больных в данном исследовании не учитывались.

В неврологическом статусе обследованных больных отсутствовали грубо выраженные двигательные и речевые нарушения.

В качестве диагностического инструментария используется набор нейропсихологических проб, содержащий 16 блоков: праксис (конструктивный, динамический, оральный), ориентировка в пространстве, схема тела, зрительный гнозис, письмо, чтение, счет, память (зрительная, слухоречевая, модально-неспецифическая), тактильный гнозис, мышление, речь (прил. 1).

Блок «Речь» в стандартных баллах не оценивался, проводилась качественная интерпретация выявленных нарушений.

Каждый блок содержит от 3 до 7 проб. Каждая проба содержит либо 3, либо 6 заданий. Успешность выполнения каждого задания условно ранжируется по 4-х бальной системе - 0, 1, 2, 3. Оценки «1», «2», «3» соответственно обозначают слабовыраженные нарушения, средней степени и грубые расстройства. По каждому блоку выводится средний балл успешности выполнения для каждого испытуемого.

Процедура проведения обследования с помощью комплекса нейропсихологических проб:

1. Анализ медицинской документации для точного определения диагноза, неврологического статуса больного на момент обследования.

2. Проведение клинической беседы для уточнения анамнестических данных, получения информации о речевом статусе больного, его эмоционально-экспрессивных особенностях, уровне осознания болезни и отношения к ней. Больного необходимо ознакомить с задачами обследования.

Темп предъявления проб индивидуальный. В зависимости от состояния больного обследование проводится либо однократно, либо в течение нескольких дней.

Результаты обследования фиксируются в специальном протоколе (прил.2).

В качестве дополнительного диагностического инструмента используется опросник качества жизни SF-36, содержащий шкалы позволяющие сделать выводы о субъективной оценке самим больных своей способности к трудовой деятельности.

Оценка качества жизни как такового не является целью данного исследования, а косвенным образом используется для анализа состояния способности к труду.

Целесообразность косвенного использования категории качества жизни обусловлена неразрывной связью уровня качества жизни с явлением инвалидизации, то есть через оценку параметров качества жизни можно косвенно судить о субъективной оценке степени утраты способности к труду самим больным.

На сегодняшний день нет специально разработанных опросников для объективной и субъективной оценки степени утраты способности человека к продолжению трудовой деятельности после перенесенного цереброваскулярного заболевания, поэтому представляется возможным использовать в этих целях опросник SF-36, содержащий необходимые в данном исследовании шкалы.

Опросник SF-36 является неспецифическим опросником для оценки качества жизни. Апробации методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). Надежность опросника 0,90. Данный опросник был проверен на конструктную валидность, валидность по критерию и содержательную валидность, в результате чего было доказано, что SF-36 включает восемь наиболее часто измеряемых показателей качества жизни [44, 45].

Данный опросник содержит 36 вопросов, ответы на которые разносятся по восьми шкалам: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье.

Показатели по каждой шкале формируются в виде суммы стандартных баллов за ответ на определенный вопрос или несколько вопросов опросника, «работающих» на «свою» шкалу (прил. 3). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов представляет полное здоровье; все шкалы формируют два показателя - душевное и физическое благополучие.

В данном исследовании наибольший интерес представляют следующие шкалы:

· «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», которая оценивает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу и выполнение повседневных обязанностей). Надежность данной шкалы составляет 0,89 [44, 45].

· «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», оценивающая степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества). Надежность данной шкалы составляет 0,82 [44, 45].

· «Социальное функционирование», определяющая степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), так как одним из критериев способности к труду является способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях. Надежность данной шкалы составляет 0,68 [44, 45].

Процедура заполнения опросника заключается в выборе на каждый из 36-ти вопросов одного из предложенных вариантов ответа. Бланк опросника заполняется больным самостоятельно либо с помощью экспериментатора (прил. 4).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрического статистического критерия Манна-Уитни, который позволяет оценить различия между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного [34].

Использование данного критерия позволит решить задачу выявления значимых различий в степени выраженности нарушений отдельных высших психических функций у больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, а также позволит выявить статистически значимые различия во вкладе того или иного полушария в степень выраженности нарушений той или иной высшей психической функции при указанной нозологии.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках данного исследования было проведено сравнение качественных особенностей и степени выраженности нарушений отдельных высших психических функций в группах больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии.

Анализ профиля успешности выполнения батареи нейропсихологических проб в изучаемых группах больных показал, что нарушения высших психических функций (ВПФ) у больных со II степенью мозга инфаркта в бассейне средней мозговой артерии в целом более грубо выражены по сравнению со степенью выраженности нарушений ВПФ в группе больных с инфарктом мозга I степени в том же бассейне (прил. 5).

В группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии выявлено достоверно более грубое нарушение конструктивного праксиса, схемы тела, модально-специфической (зрительной, слухоречевой) и модально-неспецифическое памяти, мышления на уровне значимости p=0,05, а также динамического праксиса на уровне значимости p=0,01 (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительный анализ выраженности нарушений ВПФ в группах больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии

На рис. 1 отражены блоки, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 1 - конструктивный праксис, 2 - динамический праксис, 5 - схема тела, 10 - зрительная память, 11 - слухоречевая память, 12 - модально-неспецифическая память, 14 - мышление.

Как уже было указано выше, в данном исследовании группа больных с инфарктом мозга I степени в бассейне средней мозговой артерии выступает в качестве группы сравнения - то же самое цереброваскулярное заболевание вызывает аналогичную картину нарушений ВПФ, но такой степени выраженности, которая не влечет за собой выхода на инвалидность.

Следовательно, можно предполагать что, выявленные в группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии достоверно более грубо нарушенные высшие психические функции будут оказывать наиболее значимое негативное влияние на трудоспособность данных больных.

Нарушения конструктивного праксиса в группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии при сопоставлении с группой сравнения проявляются в значительно более грубо выраженных элементах конструктивной апраксии, что возможно обусловлено объективно более грубо выраженным парезом.

Динамические нарушения при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии так же при сопоставлении с группой сравнения наиболее значительно отличаются по степени выраженности и проявляются в грубой форме в сочетании кинетической и кинестетической апраксий.

Нарушения схемы тела у больных с инфарктом мозга II степени проявляются в форме значительно более грубо выраженной аутопатогнозии позы, а также в нарушении ориентировки в правом - левом.

Анализ степени выраженности нарушений памяти в группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии показал, что нарушения модально-специфической (зрительной, слухоречевой памяти) и модально-неспецифической памяти в данной группе больных достоверно более грубо выражены при сопоставлении с группой сравнения.

В рамках качественной интерпретации нарушений памяти в исследуемых группах больных было проанализировано соотношение нескольких типов допускаемых больными ошибок с целью разведения собственно мнестических ошибок и ошибок при воспроизведении, вызванных снижением произвольного контроля за выполняемой деятельностью по запоминанию.

Качественный анализ модально-неспецифических нарушений памяти в группах больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии показал, что собственно мнестические ошибки при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии встречаются у 14% обследованных больных, регуляторные ошибки (нарушение порядка воспроизведения, контаминации) - у 43% больных, одновременно встречающиеся мнестические и регуляторные ошибки выявлены у 43% больных (рис. 2). При I степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии собственно мнестические ошибки наблюдаются у 25% обследованных больных, одновременно мнестические и регуляторные ошибки встречаются у 75% больных, отдельно регуляторные ошибки в данной группе больных не выявлены (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика особенностей модально-неспецифических нарушений памяти у больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии (1 - мнестические ошибки; 2 - мнестико-регуляторные ошибки; 3 - регуляторные ошибки)

Общий процент больных, имеющих регуляторные ошибки, в группах с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, составляет 75% и 86% соответственно.

С учетом выявленных в данном исследовании достоверно более грубо выраженных нарушений модально-неспецифической памяти у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии больший процент регуляторных ошибок может свидетельствовать о значительном вкладе регуляторного компонента в мнестический дефект.

Качественный анализ нарушений слухоречевой памяти в группах больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии показал, что собственно мнестические ошибки при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии встречаются у 29% обследованных больных, регуляторные ошибки (нарушения порядка воспроизведения, контаминации) - у 14% больных, одновременно мнестические и регуляторные ошибки встречаются у 57% больных (рис. 3).

При I степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии собственно мнестические и регуляторные ошибки не выявлены, для всех обследованных больных характерны смешанные мнестико-регуляторные ошибки (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика особенностей нарушений слухоречевой памяти у больных с I и II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии (1 - мнестические ошибки; 2 - мнестико-регуляторные ошибки; 3 - регуляторные ошибки)

Причем в рамках смешанных мнестико-регуляторных ошибок, допускаемых больными с I степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, среди ошибок регуляторного характера встречаются только нарушения порядка воспроизведения, в отличие от группы больных с инфарктом II степени в том же бассейне, где среди регуляторных ошибок наряду с нарушением порядка встречаются и контаминации.

Судя по профилю (рис. 3) можно предположить, что у больных с инфарктом I степени факт преобладания в процентном соотношении регуляторных ошибок в сочетании с собственно мнестическими ошибками должен свидетельствовать о более грубом нарушении слухоречевой памяти у данной группы больных, а также более значительном снижении критичности.

Однако выявленное в данном исследовании и указанное выше достоверно более грубое нарушение слухоречевой памяти у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии ставит под сомнение данное предположение. По всей видимости, допускаемые больными с I степенью инфаркта мозга регуляторные ошибки (нарушения порядка воспроизведения) свидетельствуют не столько о снижении критичности, сколько о формальном отношении к обследованию. В свою очередь допускаемое больными смешение воспроизводимых слов влечет за собой забывание, то есть мнестические ошибки здесь выступают скорее как следствие формальности ответов больных, а не как собственно мнестический дефект или следствие грубого снижения критичности.