Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии в связи с прогнозом трудоспособности

В группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии у 27% больных выявлены элементы сенсорной афазии, причем из них у 6,6% больных инфаркт мозга был локализован в правой гемисфере.

С позиции биопсихосоциального подхода медицинские критерии оценки степени тяжести ишемического нарушения мозгового кровообращения также используются в качестве объяснения степени тяжести нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга.

Более грубо выраженный дефицит конструктивной деятельности, значительные нарушения динамического праксиса, выраженное снижение в целом интеллектуально-мнестической сферы обусловлено вовлечением в патологический процесс большего числа морфо-функциональных структур мозга, а, следовательно, и более грубого нарушения функциональных систем.

Анализ выявленной закономерности (статистически значимо более грубого нарушения отдельных высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне СМА при соотнесении с группой сравнения) с учетом того факта, что нарушения высших психических функций при ишемическом нарушении мозгового кровообращения при регрессе неврологической симптоматики сохраняются и процесс их восстановления длителен [16, 34], позволяет предположить, что выраженность нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга ведет к снижению способности продолжать трудовую деятельность в прежнем объеме, что закономерно приводит к инвалидизации больного.

Для выявления и анализа вклада каждого полушария в степень выраженности достоверно более грубо нарушенных высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии было осуществлено сравнение изучаемых групп больных с учетом двух оснований - степени инфаркта мозга и стороны локализации очага поражения в бассейне средней мозговой артерии справа или слева.

На начальном этапе был проведен сравнительный анализ степени выраженности нарушений высших психических функций у больных с I степенью инфаркта мозга в зависимости от локализации очага поражения в бассейне правой и левой средней мозговой артерии.

На рис.2 графически представлено состояние высших психических функций, достоверно отличающихся по степени выраженности в группе больных с инфарктом мозга I степени в бассейне правой и левой мозговой артерии.



Рис. 4. Сравнительный анализ выраженности нарушений высших психических функций у больных с I степенью инфаркта мозга в бассейне правой и левой средней мозговой артерии

На рис. 4 отражены блоки, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 1 -конструктивный праксис, 2 -динамический праксис, 4 - ориентировка в пространстве, 5 - схема тела, 7 -письмо, 8 - чтение, 9 - счет, 14 -мышление.

При анализе взаимосвязи латерализации очага поражения и степени выраженности нарушений отдельных высших психических функций выявлено, что в рамках I степени инфаркта мозга при локализации очага поражения в бассейне правой средней мозговой артерии достоверно более грубо нарушена конструктивная деятельность, динамический праксис, схема тела и ориентировка в пространстве (уровень значимости p=0,05).

При локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии выявлено достоверно более грубое нарушение высших психических функций, связанных с речевой деятельностью, - это письмо, счет, чтение, мышление (уровень значимости p=0,05).

Более грубое нарушение функций счета, письма, чтение и мыслительной деятельности в целом у больных с инфарктом мозга I степени в бассейне левой средней мозговой артерии связано с тем, что левое полушарие является «речевым», соответственно высшие психические функции, связанные с речью также будут выражено страдать при поражении данного полушария.

Таким образом, при локализации очага поражения в бассейне правой средней мозговой артерии наиболее грубо страдает наглядно-образный компонент психической деятельности, а при локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии - вербально-логический компонент психической деятельности. Выявленная закономерность подтверждается данными литературного обзора [19, 39].

Для сравнения выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне левой средней мозговой артерии был проанализирован профиль успешности выполнения нейропсихологических проб больными с I и II степенью инфаркта, локализованного слева.

На рис. 6 представлен профиль, отражающий состояние высших психических функций при инфаркте мозга I и II степени в бассейне левой средней мозговой артерии, по всем 14 блокам соответствующий нумерации и расположению данных блоков психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1).

Рис. 6. Сравнительный анализ выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне левой средней мозговой артерии

В результате сравнительного анализа состояния высших психических функций при инфаркте мозга I и II, локализованного в бассейне левой средней мозговой артерии, было выявлено закономерно более грубое нарушение психических функций при II степени инфаркта с наиболее значительным снижением «речевых» функций - чтения, счета, письма, мыслительной деятельности в целом (на уровне значимости p=0,05). Динамические нарушения достоверно более грубо выражены при инфаркте мозга II степени в бассейне левой средней мозговой артерии (на уровне значимости p=0,01) и проявляются в довольно грубых формах кинетической и кинестетической апраксий и их сочетаниях.

Для сравнения выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне правой средней мозговой артерии был проанализирован профиль успешности выполнения нейропсихологических проб больными с I и II степенью инфаркта, локализованного справа.

Рис.7. Сравнительный анализ выраженности нарушений высших психических функций при локализации инфаркта мозга I и II степени в бассейне правой средней мозговой артерии

На данном профиле указаны следующие блоки психических функций, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 2 - динамический праксис, 12 - модально-неспецифическая память.

При анализе вклада правого полушария в степень выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга статистически значимо более грубо выражены у больных со II степенью инфаркта мозга динамические нарушения (p=0,01), а также модально-неспецифические нарушения памяти (p=0,05).

Проблема заключается в том, что на современном этапе в практической деятельности невролога учет состояния высших психических функций, связанных с деятельностью правого полушария, производится не в полном объеме. В основном внимание неврологов сосредотачивается на нарушениях высших психических функций, связанных с поражением левого полушария, так как здесь на первый план выходят речевые нарушения, которые, как правило, ярко выражены и в острейшем периоде инфаркта мозга могут быть учтены без дополнительной нейропсихологической диагностики.

В ходе дальнейшего сравнительного анализа состояния высших психических функций в рамках II степени инфаркта мозга в бассейне левой и правой средней мозговой артерии было выявлено значительное нарастание конструктивных и динамических изменений высших психических функций у «левосторонних» больных, а также нарастание нарушений наглядно-образных, пространственных операций, связанных с выпадением фактора симультанной переработки информации, у «правосторонних» больных (рис. 5).

На рис.5 графически отражены высшие психические функции, достоверно отличающиеся по степени выраженности в группе больных с инфарктом мозга II степени в бассейне правой и левой мозговой артерии.



Рис. 5. Сравнительная характеристика выраженности нарушения высших психических функций у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне правой и левой средней мозговой артерии

На данном рисунке отражены блоки, по нумерации и расположению соответствующие блокам психических функций в нейропсихологической батарее (прил. 1): 1 -конструктивный праксис, 2 -динамический праксис, 4 - ориентировка в пространстве, 5 - схема тела, 6 -зрительный гнозис, 7 -письмо, 8 - чтение, 9 - счет, 10 - зрительная память, 11 - слухоречевая память, 12 - модально-неспецифическая память, 14 - мышление.

Анализ профиля нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени в бассейне правой и левой средней мозговой артерии показал, что левое полушарие вносит более значимый вклад в нарушение «речевых» функций - чтения, счета, письма, а также слухоречевой памяти и мышления (p=0,05). То есть, наблюдаемая закономерность более значительного нарушения вербально-логического компонента психической деятельности при локализации инфаркта мозга в бассейне левой средней мозговой артерии, выявленная при анализе нарушений высших психических функций в рамках I степени инфаркта мозга, сохраняется и при II степени инфаркта мозга, но в еще более грубо выраженной форме, чем при I степени инфаркта мозга. Однако наряду с нарастанием выраженности нарушений вербально-логических операций, при II степени инфаркта мозга происходит также значительное нарастание нарушений пространственных и наглядно-образных операций, дефектов модально-специфических зрительных и мнестических компонентов психической деятельности.

Правое полушарие вносит более значимый вклад в степень выраженности нарушения ориентировки в пространстве и зрительной памяти (p=0,05). Нарастание нарушений зрительной памяти при локализации инфаркта мозга в бассейне правой средней мозговой артерии объясняется использованием при исследовании данного вида памяти абстрактного стимульного материала.

Таким образом, проведенное в рамках данного исследования сравнение качественных особенностей и степени выраженности нарушений высших психических функций в зависимости от степени и локализации инфаркта мозга в бассейне правой либо левой средней мозговой артерии показало, что при I степени инфаркта мозга выявлены нарушения наглядно-образных, пространственных операций при правостороннем очаге поражения, и нарушения вербально-логических функций при локализации инфаркта слева.

При анализе качественных особенностей нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга с локализацией очага поражения в бассейне правой или левой средней мозговой артерии, а также степени их выраженности выявлено в целом более грубое снижение высших психических функций с сохранением выявленной в рамках I степени зависимости от стороны поражения.

Выявленной в данном исследовании спецификой нарушений в группе больных со II степенью инфаркта мозга является значительное нарастание двигательно-конструктивных нарушений, нарушений оптико-пространственного анализа и синтеза, а также нарушений понимания сложных логико-грамматических конструкций, что препятствует успешному выполнению вербально-логических, интеллектуальных операций особенно при локализации очага поражения в бассейне левой средней мозговой артерии.

Следовательно, при утяжелении степени инфаркта мозга нарушения высших психических функций протекают на качественно ином уровне. Возможно, это связано с тем, что увеличение размеров очага поражения при II степени инфаркта приводит к тому, что не остаются интактными третичные ассоциативные области зоны теменно-височного стыка, что приводит к выпадению интегративных факторов, влекущему за собой нарушения сложных интеллектуальных функций, осуществляемых на квазипространственном уровне.

Для анализа возможности субъективной оценки больным своей способности к трудовой деятельности в зависимости от степени инфаркта мозга с помощью опросника SF-36 были получены данные по трем шкалам, косвенно характеризующих субъективную оценку состояния способности к труду:

· RP - «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», которая оценивает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу и выполнение повседневных обязанностей).

· RE - «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», оценивающая степень, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества). SF - «социальное функционирование», определяющая степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), так как одним из критериев способности к труду является способность человека взаимодействовать с другими людьми в социально-трудовых отношениях.

При последующем анализе в ходе данного исследования результаты, полученные с помощью этих шкал будут интерпретироваться как показатели способности к труду у изучаемых групп больных, так как содержательная характеристика шкал, а также данные по валидности и надежности каждой из используемых шкал (приведенные выше) позволяют сделать предположение о возможности косвенно оценить состояние способности у труду с позиции самого больного с помощью данных шкал.

На рис. 8 представлен профиль, отражающий субъективное представление больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии о собственной способности к труду.

На данном рисунке представлены результаты, полученные по следующим шкалам опросника SF-36: RP - ролевое функционирование, связанное с физическим состоянием; RE - ролевое функционирование, связанное с эмоциональным состоянием; SF - социальное функционирование, связанное с общением, в целом интерпретируемые в рамках данного исследования как показатели субъективной оценки больными с I и II степенью инфаркта мозга собственной способности к трудовой деятельности в связи с перенесенной мозговой катастрофой.

Рис. 8. Показатели субъективной оценки больными с I и II степенью инфаркта мозга собственной способности к выполнению трудовых нагрузок

При анализе данных, полученных по шкалам RP, RE, SF опросника SF-36, было выявлено, что субъективная оценка состояния способности к труду (показатели в целом по всем трем шкалам) в группе больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии выше, чем в группе больных с инфарктом мозга I степенью, хотя нарушения высших психических функций у больных со II степенью достоверно гораздо более выраженные.

Различия по шкалам RP и RE являются статистически незначимыми, тогда как различия по шкале SF (социального функционирования, связанного с общением), являются статистически значимыми (p=0,05). Причем у правосторонних больных со II степенью инфаркта эти показатели выше, чем у правосторонних больных с I степенью инфаркта и это также статистически значимо (p=0,05).

Указанное противоречие может быть обусловлено, с одной стороны, снижением критичности к тяжести состояния у больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии, а с другой - пониманием самим больным объективной тяжести своего состояния и связанной с ним способности к труду.

Также существенный вклад в возможное искажение результатов вносит анозогнозия, характерная для больных с локализацией очага поражения в правой гемисфере. Как указывают Доброхотова Т.А. и Брагина Н.Н. [11, 12], именно при поражении правого полушария страдает чувственное познание мира и самого себя, что вызывает преобладание дефектных пассивных эмоциональных состояний. Знание некоторых симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления больным с поражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболевании и его переживания [19, 22].

Кроме того, при анализе данных по опроснику SF-36 необходимо также учитывать, что чем сильнее выражен дефект у больного, тем больше негативных факторов будут оказывать влияние на качество заполнения опросника, тем более формальным будет подход к его заполнению. К таким факторам относятся снижение критичности, сужение мотвационной сферы больного. Не исключено также влияние на качество заполнения опросника вторично присоединяющейся постинсультной депрессии, риск возникновения которой после инсульта очень велик [48]. Влияние последнего из перечисленных факторов, предположительно искажающих результаты полученные по используемым в исследовании шкалам, остается в рамках вероятной гипотезы, так как неизвестно каким образом распределена постинсультная депрессия в группах больных, принимающих участие в данном исследовании.

Таким образом, полученные данные по субъективной оценке больными собственной способности к труду, являются противоречивыми, четкой взаимосвязи между степени инфаркта мозга и тем, как больной воспринимает степень ограничения собственной способности к труду не прослеживается.

Это может свидетельствовать о том, что на субъективное мнение больного по поводу возможности к продолжению трудовой деятельности оказывает искажающее влияние большое число дополнительных факторов, учет которых в рамках данного исследования позволяет сделать вывод о невозможности адекватной оценки состояния способности к трудовой деятельности у изучаемой группы больных на основании их самоотчетов.

При анализе возможных вариантов соотношения степени выраженности высших психических функций у больных с инфарктом мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии было выдвинуто предположение, что три уровня используемой градации оценки успешности выполнения нейропсихологических проб предположительно можно соотнести с тремя степенями ограничения способности к труду [2, 18].

Предположительным вариантом соотношения степени выраженности нарушений высших психических функций при инфаркте мозга II степени со степенями ограничения способности к труду, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы, является отнесение в область незначительно выраженных нарушений ВПФ (I степень ограничения трудоспособности) функций, оцененных с 0 до 1 стандартных баллов; отнесение в область умеренно выраженных нарушений ВПФ (II степень ограничения способности к труду) психических функций, оцененных от 1 до 2 стандартных баллов; отнесение в область значительно выраженных нарушений ВПФ (III степень ограничения способности к труду) психических функций, оцененных от 2 до 3 стандартных баллов.

Было выявлено, что нарушения схемы тела находятся в области незначительно выраженных нарушений. Дефекты конструктивного и динамического праксиса, модально-специфической памяти и мышления у группы больных со II степенью инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии находятся в области умеренно выраженного ограничения способности к труду. Нарушения модально-неспецифической памяти у данной группы больных попадает в область значительно выраженных нарушений (рис. 9).

Рис. 9. Гипотетическая модель инвалидизации вследствие ишемического нарушения мозгового кровообращения

Указанное соотнесение является условным и требует дальнейшей проверки в связи с тем, что нарушения при инфаркте мозга охватывают все сферы психического функционирования больного и на данном этапе исследовательской работы с одной стороны, неясно, с чем связано нахождение нарушений указанных высших психических функций в той или иной области выраженности ограничения способности к труду, а с другой - неизвестно, будут ли нарушения высших психических функций, попавших, например, в область умеренно выраженных нарушений закономерно приводит именно ко II степени ограничения способности к труду.

Разработка указанного предположительного соотнесения нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга может быть продолжена на дальнейших этапах исследовательской работы и использована как основа, отправная точка для разработки нейропсихологических критериев оценки степени утраты трудоспособности.

Анализ особенностей протекания нарушений высших психический функций у больных, перенесших инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии в рамках данного исследования был проведен, основываясь на биопсихосоциальной парадигме.

Комплексный учет особенностей психологической сферы указанной категории больных, медицинских критериев во взаимосвязи с особенностями протекания нарушений высших психических функций позволяет оценить состояние сферы социального функционирования больных, и, в частности, состояние способности к труду. Рассмотрение всех трех уровней функционирования личности больного человека, перенесшего мозговую катастрофу, позволяет дать адекватный прогноз в отношении его трудоспособности.

Таким образом, поставленная в рамках данного исследования экспериментальная гипотеза подтвердилась. Инфаркт мозга II степени в бассейне средней мозговой артерии действительно обуславливает такие нарушения высших психических функций, которые влекут за собой ограничение способности к трудовой деятельности и которое может служить показанием к установлению той или иной группы инвалидности.

Определение нейропсихологических критериев отнесения нарушений высших психических функций в зависимости от степени выраженности к той или иной степени ограничения способности к труду, устанавливаемой при осуществлении медико-социальной экспертизы, является перспективным направлением разработки данной проблемы на дальнейших этапах исследовательской работы.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ состояния высших психических функций в группах больных с инфарктом мозга I и II степени в бассейне средней мозговой артерии показал, что:

· нарушения высших психических функций при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии достоверно более грубо выражены, следовательно, имеют значимые инвалидизирующие последствия, в частности, ведут к снижению способности к трудовой деятельности.

· в комплексе выявленных нарушений высших психических функций при II степени инфаркта мозга в бассейне средней мозговой артерии ведущее место занимают мнестические модально-неспецифические нарушения, обусловленные выпадением преимущественно регуляторного компонента психической деятельности, а также динамические нарушения.

2. Своеобразие выявленных нарушений высших психических функций при инфаркте мозга в зависимости от стороны поражения подтверждает теоретические представления, отраженные в литературном обзоре, в частности, преимущественное нарушение наглядно-образных, пространственных операций при правостороннем очаге поражения, вербально-логических функций при локализации инфаркта слева.

При утяжелении степени инфаркта мозга нарушения высших психических функций закономерно нарастают и при стертости латерализационных особенностей протекают на качественно ином уровне, что связано с выпадением сложных ассоциативных факторов, влекущих нарушение высших психических функций на квазипространственном уровне.

3. Полученные данные по субъективной оценке больными собственной способности к труду, являются противоречивыми, четкой взаимосвязи между степенью инфаркта мозга и тем, как больной воспринимает степень ограничения собственной способности к труду, не прослеживается. На субъективное суждение больного о возможности продолжать трудовую деятельность оказывает искажающее влияние большое число дополнительных факторов, учет которых в рамках данного исследования позволяет сделать вывод о невозможности адекватной оценки состояния способности к трудовой деятельности у изучаемой группы больных на основании их самоотчетов.

4. На основании выдвинутого предположения, что три уровня используемой градации оценки успешности выполнения нейропсихологических проб предположительно можно соотнести с тремя степенями ограничения способности к труду, предложена гипотетическая модель инвалидизации вследствие перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения. Указанная схема является условной и требует дальнейшей проработки в связи с тем, что на данном этапе исследовательской работы неясно, с чем связано нахождение нарушений тех или иных высших психических функций в той или иной области выраженности ограничения способности к труду.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инсульт на современном этапе имеет статус крайне важной медико-социальной проблемы, поскольку является одной из наиболее частых причин инвалидизации, причем ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают ведущее место в структуре мозговых инсультов.

Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация достигается лишь в 3- 8% случаев. Тяжелые последствия инсульта в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя людей, снижают качество жизни больных.

Нарушения высших психических функций оказывают существенное влияние на ход восстановительного процесса и могут являться значительным препятствием в реабилитации лиц, перенесших мозговой инсульт. Состояние этих функций может служить прогностическим критерием восстановления больных, а наличие нейропсихологических нарушений, как правило, ассоциируется с худшим прогнозом. Кроме того, тяжелыми инвалидизирующими последствиями инфаркта мозга являются высокая частота возникновения постинсульной деменции и постинсультной депрессии, осложняющих процесс реабилитации больного.

От успешности протекания восстановительного периода в значительной степени зависят результаты медико-социальной экспертизы и дальнейшие выводы о степени утраты работоспособности в результате ишемического нарушения мозгового кровообращения.

В рамках данного исследования было доказано, что действительно нарушения высших психических функций при II степени инфаркта мозга имеют значимые инвалидизирующие последствия, в частности ведут к снижению способности к трудовой деятельности.

А также была разработана условная модель инвалидизации вследствие перенесенного ишемического нарушения мозгового кровообращения, которая является начальным этапом разработки нейропсихологических критериев оценки степени утраты трудоспособности и требует дальнейшей проработки.

Практическая значимость работы заключается в том, что решение задач, поставленных в рамках данного исследования, позволит доказать, что II степень инфаркта мозга (ишемического инсульта) действительно имеет значимые инвалидизирующие последствия для больного. Это в свою очередь позволит принимать корректное решение в отношении данной категории больных, заключающееся в рекомендации направления на медико-социальную экспертизу.

Перспективным направлением разработки проблемы инвалидизации при цереброваскулярной патологии является определение нейропсихологических критериев отнесения нарушений высших психических функций в зависимости от степени выраженности к той или иной степени ограничения способности к труду, устанавливаемой при осуществлении медико-социальной экспертизы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Боголепова А.Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт (обзор)// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт: приложение к журналу. - 2005. - Выпуск 13. - С. 72-75.

2. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А Методы нейропсихологической диагностики: практическое руководство. - СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 303с.

3. Вассерман Л.И., Беребин М.А, Косенков А.Г. О системном подходе к оценке психической адаптации// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1994. - №3. - С.16-25.

4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике. - М.: Медицина, 1998. - 236с.

5. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб.: Ленато, 1995. - 287с.

6. Войтенко Р.М., Бровин А.Н., Милютин С.М. и др. Современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ (учебно-методическое пособие). - СПб.: Речь, 2000. - 57c.

7. Гусев Г.И., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. - М.: Медицина, 1979. - 340с.

8. Гусев Е. И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - №8. - С.4-9.

9. Гурылёва М.Э. Сравнительные исследования качества жизни больных саркоидозом с использованием опросника ВОЗ «КЖ-100» и интернет-технологий// Казанский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С.11-19.

10. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге// Болезни нервной системы. Руководство для врачей/ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - Т.1. - М.: Медицина, 2001. - С.231-302.

11. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. - М.: Медицина, 1999. - 208с.

12. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев О.С., Ураков С.В. Значение нейрохирургии в изучении соотношений «мозг-психика»// Журнал неврологии и психиатрии. - 1998. - №5. - C.4-5.

13. Инсульт: оценка проблемы// Неврологический журнал. - 1999. - №5. - С. 4-8.

14. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Л. А. Калашникова, Н.В. Шахпаронова Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения// Неврологический журнал. - 1997. - №1. - С.24-27.

15. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.- М.: Миклош,2003. - 176с.

16. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта// Медицинская газета. - 1999. - С.1-8.

17. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Черникова А.А. и др. Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта// Неврологический вестник. - 1994. - Т. XXVI. - Выпуск 3-4. - С.18-21.

18. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005г. №55// Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. - М.: Информбюро, 2005. - №10. - С. 40-48.

19. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Изд. МГУ, 1988. - 186с.

20. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ. - М.: Информбюро, 2000. - 52с.

21. Лурия А.Р. и психология 21 века. - Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия: тезисы сообщений под ред. Т.В. Ахутиной (Росссия), Ж.М. Глозман (Россия), Д. Таппер (США). - М., Россия, 24-27 сентября. - 2002. - 211с.

22. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: Изд. МГУ, 1973. - 374с.

23. Методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1998. - №4. -С.41.

24. Манак Н.А. Современные взгляды на профилактику ишемической болезни сердца// Медицинские новости. - 2003. - №5. - С. 15-20.

25. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология: Учебник. Т 2. - М.: Медицина, 2002. - 792с.

26. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: Сенсор, 1999. - 139с.

27. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследований качества жизни в медицине// Неврологический журнал. - 2002. - Т.7. - №6. - С.49-52.

28. Парфенов В.А. Лечение инсульта// Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8. - №10. - С.1-17.

29. Пособие для психологов, работающих в учреждениях МСЭ и реабилитации инвалидов/ Под ред. Шабалина Н.Б. - М.: Информбюро, 2000. - 87с.

30. Проблемы организации государственной службы МСЭ на современном этапе// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1999. - №3. - С.3-5.

31. Применение классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ// МСЭ и реабилитация инвалидов. - 1998. - №1. - С.8-12.

32. Продолжительность жизни, свободной от инвалидности в России и за рубежом: сравнительный анализ// Социологические исследования. - 2000. - №12. - С.12-18.

33. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра)// Журнал невропатологии и психиатрии . - 1986. - №4. - С.532-536.

34. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. - СПб.: Речь, 2001. - 350с.

35. Сивуха Т.А., Манукян Э.А., Середенина Н.Б. и др. Методические подходы к определению инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - №4. - С.40-48.

36. Смирнов В.Е. Эпидемиологические и статистические данные// Сосудистые заболевания нервной системы/ Под ред. Шмидта Е.В. - М.; Медицина, 1976. - С.19-33.

37. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.: Медицина, 1978. - 260с.

38. Условия труда как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний// Вестник РАМН. - 2003. - №12. - С. 10-13.

39. Хрестоматия по нейропсихологии/ Под ред. Хомской Е.Д. - М.: РПО,1999. - 525с.

40. Церебральный инсульт// Вестник РАМН. - 2003. - №11. - С. 18-21.

41. Шкловский В.М., Шипкова К.М., Лукашевич И.П. Прогностические критерии восстановления речи у больных с последствиями ишемического инсульта// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - т.99. - №11. - С. 13-16.

42. Leys D., Henon H., Pasquier F. The role of cerebral infarcts in vascular dementia. In: Research and Practice in Alzheimer's Disease. Volume 5. B.Vellas et al. (eds.). - Paris: Serdi Publisher, 2001. - 123-128p.

43. Tatemichi T., Foulkes M., Mohr J. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort: Prevalence, incidence, risk factors, and computed tomographic findings// Stroke. - 1990. - № 6. - P.58-66.

44. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual interpretation guide/ The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993. - 122p.

45. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Phisical and Mental Health Scales: A User's Manual/ The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994. - 147p.

46. Волошин П.В., Мищенко Т.С. Профилактика мозгового инсульта// http://angio.health-ua.com/article/27.html

47. Инсульт: диагностика и лечение //

http:// actovegin.ru/xmlchapter.jsp?id=50098&book=5095&from=

48. Дамулин И.В. Принципы реабилитации пациентов, перенесших инсульт// http://con-med.ru/media/refer/03_02/21.shtml

49. Дамулин И.В. Постинсультная деменция: некоторые диагностические и терапевтические аспекты// http://con-med.ru/media/psycho/05_01/28.shtml

50. Скворцова В.И. Лечение острого ишемического инсульта// http://medafarm.ru/php/content.php?id=8658

51. Старенькая И.П. Нарушения метаболизма при сосудистых заболеваниях головного мозга// http://www.health-ua.com/articles/1082.html

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Нейропсихологическая батарея

РЕЧЬ. Исследуются: фонематический слух, фонематический анализ, номинативная функция речи, понимание простых команд и флективных отношений, автоматизированная речь, монологическая речь.

БЛОК 1. Конструктивный праксис: выявление элементов конструктивной апраксии.

БЛОК 2. Динамический праксис: выявление элементов кинетической апраксии, исследование степени сохранности сопряженных движений.

БЛОК 3. Оральный праксис: исследование нарушений орального праксиса и динамического орального праксиса.

БЛОК 4. Ориентировка в пространстве: нарушение пространственно-топографической ориентировки (в картах, схемах).

БЛОК 5. Схема тела: нарушения ориентировки в правом-левом, различные варианты соматоагнозии (пальцевая агнозия, аутопатогнозия позы).

БЛОК 6. Зрительный гнозис: выявление зрительных гностических нарушений.

БЛОК 7. Письмо: выявление элементов аграфии.

БЛОК 8. Чтение: выявление различных вариантов алексии

БЛОК 9. Счет: выявление различных вариантов акалькулии.

БЛОК 10. Зрительная память: исследование объема зрительной памяти с помощью использования пробы Рейтейлора.

БЛОК 11. Слухоречевая память: исследование объема слухоречевой памяти в условиях двойной интерференции.

БЛОК 12. Модально-неспецифическая память: исследование объема модально-неспецифической памяти в условиях двойной интерференции.

БЛОК 13. Тактильный гнозис: выявление элементов дерматолексии.

БЛОК 14. Мышление: исследование способности больного правильно передать смысл происходящего события по сюжетной картинке, правильн обозначил отдельные объекты на картинке и их детали, установить связи между ними, объединить происходящее на картинке в единый сюжет.

Приложение 2

Протокол нейропсихологического обследования

Дата_________________________________________________________

Ф.И.О. больного_______________________________________________

Дата рождение__________________________________________

Дата госпитализации_________________________________________

Группа инвалидности (если есть)________________________________

Диагноз___________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Жалобы на самочувствие на момент обследования__________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности поведения во время обследования_____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обработка результатов:

Речевые нарушения____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

РЕЧЬ

Фонематический слух Б М Р Д К С

ОУЭ ИЭА АОУ

дизъюнктивные фонемы М-Р П-С Б-Н

оппозиционные фонемы Б-П П-Б Т-Д Д-Т К-Г Г-К

серии дизъюнктивных фонем Б-Р-К М-С-Д

серии коррелирующих фонем П-Б-П Т-Д-Т- Д-Т-Д

конъюнктивные фонемы Д-Л-Н К-Г-Х Б-М-П

для выявления персевераций БИ-БА-БО БО-БА-БИ БА-БИ-БО

Номинативная функция речи покажите: нос, рот, ухо, бровь-щека-глаз, подбородок - ухо-нос.

Объясните значение слов: мокрица, заусеница, мадригал

Повторите: забор, запор-собор, мочка-точка-дочка

Четкость произношения: щеколда, устрица, кораблекрушение, пиастры, сыворотка из-под простокваши

Фонематический анализ:

сколько слогов - ОКНО, ЯКОРЬ, КОНЬКИ, ЛЮСТРА, НОЖНИЦЫ

какая первая и последняя буква - ДОМ, СПОРТ, УСПЕХ

Четвертый лишний (альбом):

Понимание простых команд:

Закройте глаза, поднимите руку, посмотрите в окно, возьмите ручку и положите ее справа от себя

Понимание флективных отношений:

Покажите: ручку карандашом, карандаш ручкой, карандашом ручку

Положите ручку под тетрадь

Положите тетрадь на ручку

Положите ручку в тетрадь, но под книгу

Понимание интровертированных предложений:

Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?

Я стал купаться после того, как установилась жаркая погода. Что я сделал позже?

Автоматизированная речь:

Перечислить месяцы в году по порядку

Перечислить дни недели по порядку

Монологическая речь:

Хотела галка пить. Во дворе стоял кувшин с водой, но воды в нем было мало, только на дне. Тогда галка стала бросать в кувшин камешки, вода поднялась и галка смогла напиться.

ПРАКСИС

БЛОК 1. Конструктивный. Нарисуйте (дается вербальная инструкция):

ЗВЕЗДА ДОМИК КУБИК РОМАШКА ЛИЦО СТОЛ

Срисуйте с образца (дается образец):

КУБ ПИРАМИДА УСЕЧЕННАЯ ПИРАМИДА

БЛОК 2. Динамический.

	Правая рука	Левая рука
К-Р-Л
Р-К-Л

Проба на реципрокную координацию

БЛОК 3. Оральный праксис: высунуть язык, надуть щеки, язык за нижнюю губу, цокать, щелкать, цокать+щелкать

БЛОК 4. ОРИЕНТИРОВКА В ПРОСТРАНСТВЕ

Части света (показать на листе бумаги относительно точки «север»):

ЮГ ЗАПАД ВОСТОК ЮГО-ЗАПАД ЮГО-ВОСТОК СЕВЕРО-ВОСТОК

Карта (показать расположение городов относительно точки «Москва»):

ПИТЕР МУРМАНСК ВЛАДИВОСТОК

КРЫМ ГЕРМАНИЯ ЯПОНИЯ

«Слепой» циферблат: 1 2 3 4 5 6

БЛОК 5. СХЕМА ТЕЛА

Позы пальцев по образцу без зрительного контроля:

ПРАВАЯ: 1+2 1+4 1+3 2и3 X коза

ЛЕВАЯ: 1+3 1+5 X 1+2 коза 2и3

Пробы Хеда:

	Рука-щека	Рука-губа	Рука-лоб	Рука-подбород.	Пальцы-подбород.	Ребро-подбород.
Правая рука	1			4	5
Левая рука		2	3			6

БЛОК 6. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС

Назовите, что вы здесь видите (альбом):

ПЕТУХ ЯБЛОКО ЛАМПА ЧАЙНИК БУТЫЛКА ЧАСЯ

Я буду называть вам по три предмета, а вы называйте их в том же порядке:

ЧЕМОДАН-ДИВАН-СКАМЬЯ ГРИБ-РЕМЕНЬ-ДИВАН

ТЕЛЕФОН-КЕПКА-ЧЕМОДАН

Покажите:

ВЕЛОСИПЕД-ОЧКИ-ПАЛЬТО ДЕРЕВО-ШКАФ-МЯЧ

ЗМЕЯ-ОЧКИ-КНИГА

Химеры:

Наложенные фигуры: 1 2 3 4 5 6

Недостающие предметы: ведро клещи лампочка весы чайник нож

БЛОК 7. ПИСЬМО

Под диктовку: А И У К П Щ

РА МАШ СТРА

Напишите: Свою фамилию имя отчество

Мишкина машина

Я еду на дачу

БЛОК 8. ЧТЕНИЕ

Покажите буквы: а е к т б л

Чтение вслух: к п н г т к

Узнавание «зашумленных » букв: 1 2 3

БЛОК 9. СЧЕТ

Называние чисел: 2 17 71 1504 12007 1010

Письмо чисел: 9 21 117 711 1515 41042

Сложение и вычитание: 2+3 8-4 9-6 41-17 63-27 57+28

Счет вслух: 6*7 с 1 до 10 с 10 до 1

Решение задач:

1. В одной корзине 9 яблок, в другой в 4 раза больше. Сколько яблок во второй корзине? 36

2. На одной полке 6 книг, на другой на 5 книг больше. Сколько всего книг на полках? 17

3. На двух полках 18 книг. На одной в два раза больше, чем на другой. Сколько книг на каждой полке? 12 и 6

БЛОК 10. ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ

1 2 3 4 5 6

БЛОК 11. СЛУХОРЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ

1. РЫБА ПЕЧАТЬ ДРОВА РУКА ДЫМ ГВОЗДЬ

2. РЫБА ПЕЧАТЬ ДРОВА РУКА ДЫМ ГВОЗДЬ

3. РЫБА ПЕЧАТЬ ДРОВА РУКА ДЫМ ГВОЗДЬ

4. РЫБА ПЕЧАТЬ ДРОВА РУКА ДЫМ ГВОЗДЬ

7*8= 33-16=

5. РЫБА ПЕЧАТЬ ДРОВА РУКА ДЫМ ГВОЗДЬ

задача:

6. РЫБА ПЕЧАТЬ ДРОВА РУКА ДЫМ ГВОЗДЬ

БЛОК 12. МОДАЛЬНО-НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАМЯТЬ

1. ДОМ ЛЕС КОТ НОЧЬ ИГЛА ПИРОГ

2. ДОМ ЛЕС КОТ НОЧЬ ИГЛА ПИРОГ

3. ДОМ ЛЕС КОТ НОЧЬ ИГЛА ПИРОГ

4. ДОМ ЛЕС КОТ НОЧЬ ИГЛА ПИРОГ

31-16= 6*7=

ДОМ ЛЕС КОТ НОЧЬ ИГЛА ПИРОГ

Счет от 100 по 7 = 93, 86 (затем вслух только результат) 79, 72, 58, 51, 44

ДОМ ЛЕС КОТ НОЧЬ ИГЛА ПИРОГ

БЛОК 13. ТАКТИЛЬНЫЙ ГНОЗИС

ПРАВАЯ: 2 x 0

ЛЕВАЯ: 7 4 +

БЛОК 14. МЫШЛЕНИЕ

Понимание смысла сюжетной картинки «Окно»

Трактование пословиц:

Не все то золото, что блестит

Куй железо пока горячо

Не плюй в колодец, пригодиться воды напиться

Чем отличаются: ДЕВОЧКА И КУКЛА

ОЗЕРО И РЕКА

ВОРОНА И САМОЛЕТ

Приложение 3

Описание шкал опросника качества жизни SF-36

1.Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья (вопросы 3а, 3б, 3в, 3г, 3д, 3е, 3ж, 3з, 3и, 3к).

2.Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента (вопросы 4а, 4б, 4в, 4г).

3.Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента (вопросы 7, 8).

4.Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья (вопросы 1, 11а, 11б, 11в, 11г).

5.Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности (вопросы 9а, 9д, 9ж, 9и ).

6.Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния (вопросы 6, 10).

7.Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния (вопросы 5, а, 5б, 5в).

8.Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии (вопросы 9б, 9в, 9г, 9е, 9з).

Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physical health - PH)

Составляющие шкалы:

· Физическое функционирование,

· Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

· Интенсивность боли

· Общее состояние здоровья

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health - MH)

Составляющие шкалы:

· Психическое здоровье

· Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

· Социальное функционирование

· Жизненная активность

Приложение 4

Бланк опросника SF-36.

ФИО________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________

Дата заполнения опросника_________________________________

ИНСТРУКЦИЯ: этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Предоставленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ кружком. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.