Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение недели: усилилась отдышка, участились перебои в работе сердца.

17 апреля 2017 года в 10:00 больной вызвал скорую медицинскую помощь и был доставлен в ГБУЗ РМ «МРКБ», где ему был выставлен диагноз: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения III ФК». Госпитализирован в кардиологическое отделение МРКБ.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное

Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Кожа теплая, нормальной влажности. Эластичность и тургор снижены. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см2), положительный, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 72 ударов в минуту. Артериальное давление-160/90мм.рт.ст.

При объективном исследовании было выявлено жесткое дыхание в нижних отделах, больше справа. Выслушиваются незвучные единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких, изменение левой границы сердца - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, приглушение тонов сердца, выявление акцента IIтона на аорте.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Почки при пальпации не определяются, безболезненные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное до 5 раз в сутки, стул регулярный, оформлен

Общий анализ крови (от 17.04.2017)

Эритроциты - 5,8 * 10⁹/л

Гемоглобин - 136 г/л

Гематокрит - 36%

Средний объем эритроцита -94 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 33 нг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 34 г/дл

Тромбоциты - 200 * 10⁹/л

Лейкоциты - 5,6 * 10⁹/л

Нейтрофилы - 76%

Сегментоядерные - 71%

Палочкоядерные - 5%

Базофилы - 0

Эозинофилы - 2%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 18%

СОЭ - 12 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы

Анализ крови на сахар ( от 17.04.2017)

Сахар крови- 4.5 ммоль/л

Заключение: сахар крови в пределах нормы

Общий анализ мочи (от 17.04.2017)

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1010

Белок - не обнаружен

Эпителий плоский - 0-2 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр

Лейкоциты - 0-1 в п/зр.

Заключение: показатели в пределах нормы

Анализ кала на яйца гельминтов и простейших (от 17.04.2017)

Яйца гельминтов- не обнаружено

Яйца гельминтов- не обнаружено

Заключение: анализ кала на я/г отрицательный

Рентгенограмма органов грудкой клетки в прямой проекции(от 17.04.2017г.)

Заключение: Состояние после оперативного вмешательства на органах грудной клетки. Диффузный пневмосклероз. Увеличение левого желудочка сердца.

Биохимический анализ крови (от 17.04.2017)

(Мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, К, Na, Cl, АСТ,АЛТ, Глюкоза, СКФ)

Мочевина - 4,0 ммоль/л

Креатинин -98 мкмоль/л

Холестерин - 3,96 ммоль/л

Триглицериды - 1,7 ммоль/л

ЛПНП - 3,01 ммоль/л

ЛПВП - 1,14 ммоль/л

Калий - 3,7 ммоль/л

Натрий - 140 ммоль/л

Хлор -100 ммоль/л

АСТ - 8 Е/Л

АЛТ - 12 Е/Л

Глюкоза - 4,71 ммоль/л

СКФ - 80 мл/мин

Заключение: биохимический анализ в пределах нормы

Электрокардиография (от 17.04.2017г.)

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС- 84 в минуту. АВ-блокада I ст.. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

Эхокардиоскопия (от 18.04.2017г.)

Аорта: В-режим: фиброзное кольцо - 26 мм (N 22-38 мм), синус Вальсальвы - 36 мм, сино-тубулярное соединение - 32 мм, восходящий отдел аорты - 43 мм (N - 21-40 мм)

Аортальный клапан: В-режим - клапан трехстворчатый.

ММ-режим раскрытие створок - 20 мм.

D-режим: PG - 5,0 мм.рт.ст (N - до 10 мм.рт.ст).

Легочная артерия: В-режим: диаметр - 25 мм (N - до 29 мм).

D-режим: PG - 3 мм.рт.ст. (N - до 10 мм.рт.ст).

Левое предсердие: 44х48 мм (N - 40х48 мм, четырехкамерная позиция).

Правый желудочек: 27 мм (N - до 30 мм в парастернальной позиции).

Правое предсердие: 32х42 мм (N - 36х46 мм, четырехкамерная позиция).

Толщина передней стенки правого желудочка - 4 мм (N - до 5 мм).

Межпредсердная перегородка: В-режим - норма, ЦДК - норма.

Левый желудочек: по Тэйчхольцу:

КДР - 54 мм (N - 36-56 мм), КСР - 37 мм, КДО - 143 мл, КСО - 60 мл, УО - 116 мл, ФВ - 50%.

Зоны: (акинезия, гипокинезия, гиперкинезия, диссенергия) - не выявлено.

Межжелудочковая перегородка: В-режим - норма; ЦДК - норма.

МЖП в диастолу - 15 мм (N - до 11 мм), ЗСЛЖ в диастолу - 11 мм (N до 11-12 мм).

Митральный клапан: створки не утолщены, движение разнонаправленное.

Площадь атриовентрикулярного отверстия (S_mva) - В-режим - норма;

D-режим: Е/А - 0,53. Регургитация - 1 ст.

Трикуспидальный клапан: створки не утолщены, движение разнонаправленное. Регургитация - 1 ст.

СДЛА_(max) - 10 мм.рт.ст. (N - менее 30 мм.рт.ст.).

Перикард: сепарации листков перикарда не выявлено.

Заключение: Уплотнение стенок Ао. Расширение восходящего отдела Ао (43мм). Кальциноз створок АК с незначительной регургитацией. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Умеренная дилитация ЛЖ, остальные камеры не расщирены. Незначительное снижение глобальной сократимости ЛЖ (УО- 116 мл, ФВ- 50%). Диастолическая дисфункция ЛЖ. МР-1ст, ТР-1ст, ЛР-1ст.

Проведенное лечение: Аторвастатин 0.02 по 1таб. 1раз в день после ужина, Тромбо АСС 0,1 по 1 таб. 1 раз в день вечером, атенолол 0,05 по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером, кардикет 0,04 по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером, периндоприл 0,0025 по 1 таб. 1 раз в день утром, амлодипин 0,005 по 1таб. 1 раз в день утром, арифон 0,0025 по 1 таб. 1 раз в день утром, валсакор 0,08 по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером, алискирен 0,15 по 1 таб. 1 раз в день утром, сиофор 0,1 по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером, омепразол 0,02 по 1 кап. в 15.00, предуктал 0,02 по 1 таб 3 р/сут

Диагноз при направлении совпадает с клиническим.

В результате проведенного лечения отмечается положительная динамика в виде уменьшения частоты приступов загрудинных болей, снижения артериального давления до рабочих цифр, повышения толерантности к физической нагрузке.

Рекомендации

Режим: ограничение физической нагрузки

Диета: ограничение соли (2-4г/сутки) и жидкости. Гипохолетериновая диета с ограничением продуктов содержащих животные жиры, ограничить употребление крепких напитков (чая,кофе), алкоголя , больше употреблять овощи, фрукты, рыбу, морепродукты.

Амбулаторно: тромбо- АСС 100 мг вечером, периндоприл 8 мг 1таб. 1 раз в день утром, аторвастатин 20мг 1 таб. вечером, арифон 2,5 мг по 1 таб.1 раз в день утром, изокет 15,0 по 1-2 вспрыскивания при приступе загрудинных болях, атенолол 50 мг по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером, омепразол 20 мг 1капсула в 15.00, панангин по 1 драже 2 раза в день утром, вечером.

Соблюдение режима и назначений врача (постоянный прием препаратов, назначенных врачом).

Периодические консультации кардиолога, окулиста.

Размещено на Allbest.ru