Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФБГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Медицинский институт

Кафедра факультетской теапии с курсами физиотерапии, лечебной физкультуры

История болезни

«Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения»

Куратор: студент 409 «Б» группы

Дибиралиев Ч.Д.

Преподаватель: Профессор, к.м.н.

Антипова Валентина Николаевна

2017 г.

План

1. Паспортная часть

2. Жалобы

3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Общее исследование

5.1 Сердечно-сосудистая система

5.2 Система органов дыхания

5.3 Система органов пищеварения

5.4 Печень и желчный пузырь

5.5 Селезенка

5.6 Мочевыделительная система

5.7 Кроветворная система

5.8 Эндокринная система

5.9 Нервная система

5.10 Опорно-двигательная система

6. Предварительный диагноз

7. План обследования

8. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования

9. Окончательный (клинический) диагноз

10. Обоснование клинического диагноза

11. Дифференциальный диагноз

12. План лечения

13. Дневник

14. Этиопатогенез

15. Прогноз заболевания

16. Эпикриз

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Л.В.Г.

2. Дата рождения: 08.11.1950 г.

3. Возраст: 68 лет.

4. Пол: мужской.

5. Профессия: пенсионер.

6. Место работы: пенсионер.

7. Домашний адрес: РМ, г. Рузаевка.

8. Дата поступления в стационар: 11:45 - 09.04.2019 г.

9.Кем направлен: больной был доставлен в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи.

10. Диагноз при направлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

10. Диагноз клинический:

Основной - ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q передней и высокой боковой области ЛЖ с распространением на боковую стенку от 09.04.19г. Прогрессирующая стенокардия напряжения III ФК.

Осложнения - ХСН I стадия, III ФК.

Сопутствующие заболевания - Гипертоническая болезнь III стадия, IV риск.

2. Жалобы

1. При поступлении: на интенсивные непостоянные боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, возникающие во время незначительной физической нагрузки (ходьбе по лестнице до 2-3 этажа) и купирующиеся после 6 минут отдыха и принятия Нитроглицерина сублингвально, одышку при физической нагрузке (подъём на 2 этаж, ходьба в среднем темпе до 300 метров), общую слабость, головные боли, головокружение.

2. На момент осмотра: на непостоянные боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, возникающие в утренние часы и купирующиеся после приема Нитратов, одышку инспираторного характера при физической нагрузке (подъём на 2 этаж, ходьба в среднем темпе до 300 метров).

3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным в течение 10 лет, когда стал отмечать эпизодические подъемы артериального давления до 180/90 мм.рт.ст. За медицинской помощью не обращался, подъемы АД временно купировал приемом Эналаприла.

В марте 2015 года, стал отмечать боли, давящего характера в области эпигастрия и одышку, преимущественно инспираторного характера, возникающую при ходьбе на небольшие расстояния (ходьба в среднем темпе до 300 метров, подъем до 2 этажа). Больной обратился поликлинику по месту прописки, где больному был выставлен диагноз: «Гастродуоденальная язва». После чего лечился по поводу данного заболевания, улучшений не было. В мае 2015 года больной почувствовав резкое ухудшение в виде приступов сильных болей за грудиной сжимающего, давящего характера, длительность 6-7 минут. Вызвал скорую медицинскую помощь, и был доставлен в ГБУЗ «МРКБ» (отделение реанимации). После осмотра кардиологом, больному был выставлен диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения и гипертоническая болезнь. Больной был направлен на операцию АКШ в г.Пенза. Операция была проведена успешно. После этого, больной наблюдался в поликлинике по месту прописки врачом кардиологом, выполняя все рекомендации (принимать Тромбо Асс 100мг 1 р/д, Аторвостатин 10 мг 1р/д, Клопедогрель 75 мг 1 р/сут).

Весной 2016 года, больной почувствовал ухудшение состояния: боли сжимающего, давящего характера в области сердца и за грудиной, возникающие даже в покое и купирующиеся после приема Нитроглицерина сублингвально, одышку, возникающую в покое, преимущественно инспираторного характера. Также он отмечал сильные головные боли пульсирующего характера в височной области, шум в голове, «мелькание мушек» перед глазами на фоне повышения артериального давления до 210/90 мм.рт.ст. По поводу ухудшения больной был госпитализирован в ГБУЗ «МРКБ» в отделение плановой кардиологии. Где получил 10ти дневное лечения(препараты назвать затрудняется), после которого состояние улучшилось, и больной был выписан с рекомендациями (принимать Тромбо Асс 100мг 1 р/д, Аторвостатин 10 мг 1р/д, Предуктал 20 мг, 2 р/д, Эналаприл 10 мг 1 р/д). Лечился нерегулярно, к врачам обращался эпизодически, при ухудшении состояния.

В дальнейшем, аналогичные ухудшения состояния больной отмечал каждые 5-7 месяцев, в связи с чем направлялся на стационарное лечение в ГБУЗ «МРКБ» отделение плановой кардиологии. При каждом поступлении больной отмечал жалобы на интенсивные боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, возникающие во время незначительной физической нагрузки (ходьба в среднем темпе до 500 метро) и одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке( ходьба по лестнице 2 этажа), преимущественно инспираторного характера. После проведенного лечения, каждый раз больной отмечал улучшение самочувствия в виде: снижения АД до 160/90 мм.рт.мт, купирования болей и общего улучшения состояния.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает около 2х недель назад, когда приступы боли в области сердца и за грудиной стали более интенсивными и стали возникать в покое, усиление инспираторной одышки, даже в покое. Пульсирующие боли в височной области на фоне повышения АД до 220/90 мм.рт.ст. После очередного приступа, больной вызвал бригаду СМП и был доставлен в приемное отделение ГБУЗ РМ «МРКБ», откуда больной был направлен в кардиологическое отделение соответствующей больницы.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Н.Н.П родился в г. Саранск в 1948 году. Рос и развивался нормально. От сверстников в развитии не отставал. Окончил 10 классов, институт, служил в армии 2 года в противоракетных войсках.

Трудовую деятельность начал в 23 лет инженер-механиком. Режим труда и отдыха соответствовал нормам. Профессиональные вредности назвать не может. В настоящее время больной находится на пенсии.

Женат, 3 детей. Живет с женой в отдельной квартире. Отношения в семье хорошие. Питание регулярное, полноценное, с умеренным содержанием животных жиров и поваренной соли. Ежедневные прогулки по 40-50 минут.

Наследственность: Родители умерли от старости, дети здоровы.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные в детстве, корь. Также больному была проведена операция Артерио-коронарное шунтирование весной 2015 года.

Привычные интоксикации: Курил с 20 лет, в настоящее время не курит около 4 лет. Употребление алкоголя, наркотиков - отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний у себя отрицает. Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными в течение последних дней не было. Дисфункции кишечника нет.

Страховой анамнез: имеет II группу инвалидности с 2015 года пожизненно. Листками нетрудоспособности не пользуется, так как в настоящее время не работает. Больной находится на пенсии.

Инфузионный анамнез: переливалась плазма крови и эритроцитарная масса во время операции в июне 2015 года.

Объективное обследование больного (Status praesens)

5. Общее исследование

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Выражение лица спокойное, приветливое.

Телосложение правильное, рост высокий (180 см.). Масса тела 85кг. Конституция нормостеническая. Походка размеренная, легкая, осанка прямая.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, высыпаний нет, видимые слизистые оболочки - чистые, бледно-розовые без патологических образований, обычной влажности. Отмечается варикозное расширение вен на левой нижней конечности. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв нет. Ногти правильной формы.

Подкожная клетчатка: ИМТ = 26,23. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, толщина 1,5 см на уровне VII-VIII ребра между среднеключичной и передней подмышечной линиями, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозное расширение вен на левой нижней конечности.

5.1 Сердечно-сосудистая система

Пульс ритмичный, симметричный хорошего наполнения и напряжения, пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются. Частота пульса - 70 уд./мин. Артериальное давление на плечевых артериях: левая -150/90 мм.рт.ст., правая - 145/85 мм.рт.ст.

Осмотр:

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет.

Пальпация:

Симптом "кошачьего мурлыкания" в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют. Набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствует. Симптомы систолического и диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия:

А) Границы относительной тупости сердца

Правая - правая парастернальная линия, 4 межреберье;

Левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье;

Верхняя - по верхнему краю 3 ребра.

Б) Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - 4 межреберье по правому краю грудины ;

Левая - 5 межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя - на уровне4 ребра по левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца аортальная.

Ортоперкуссия сердца по Курлову:

Справа:

II межреберье - левый край грудины

III межреберье - на 1 см кнутри от правого края грудины

IV межреберье - на 1 см кнаружи от правого края грудины

Слева:

II межреберье - на 4 см кнаружи от левого края грудины

III межреберье - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

IV межреберье - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

V межреберье - на 3,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

-ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья 6,5 см.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. ЧСС соответствует пульсу (ЧСС=75, пульс=75). Шум трения перикарда не определяется. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

5.2 Система органов дыхания

Частота дыхания - 15 в минуту. Глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Тип дыхания - брюшной.

Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань правильной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр:

Форма грудной клетки - нормостеническая, симметричная, правильной формы. Обе половины учавствуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной.

Пальпация:

При симметричной пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Голосовое дрожание на симметричных участках умеренное.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки выявлен ясный легочный звук

А) Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига слева и справа 6 см.

Б) Высота стояния верхушек легких

Спереди- на 3 см. выше ключицы;

Сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

В) Нижний край легких

Топографическая линия	справа	слева
Парастернальная	5 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
	Вдох	Выдох	Сумма	Вдох	Выдох	Сумма
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средне-подмышечная	4	4	8	4	4	8
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

Аускультация:

В нижних отделах легких отмечается жесткое дыхание, незначительно ослаблено в нижне-боковых отделах, больше справа. Выслушиваются незвучные единичные мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. Бронхофония усилена в нижних отделах грудной клетки.

5.3 Система органов пищеварения

Слизистая полости рта чистая, розового цвета. Язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Миндалины удалены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Живот овальный, симметричный, Участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыж и расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Перкуссия:

Тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.

Аускультация:

Выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

5.4 Печень и желчный пузырь

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа - 9 см;

По срединной линии - 8 см;

По левому краю реберной дуги - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в проекции его безболезненна.

5.5 Селезенка

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

5.6 Мочевыделительная система

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Левая почка отсутствует. Права почка не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно - желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

5.7 Кроветворная система

Периферические лимфатические узлы (подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, размером до 4 мм, при пальпации безболезненные, подвижные, неспаяные с окружающими тканями. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

5.8 Эндокринная система

Визуально область шеи не изменена. Щитовидная железа пальпируется в размерах менее дистальной фаланги большого пальца. При пальпации мягкой консистенции. Глазные симптомы не выявляются.

5.9 Нервная система

Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирована во времени и пространстве. Ослабления внимания нет.

Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Носогубные складки при оскале зубов симметричны.

Дисфонии и дисфагии нет.

В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме.

5.10 Опорно-двигательная система

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

6. Предварительный диагноз

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь, III-стадия, IV-риск.

Осложнения: ХСН IIА стадия, II ФК.

1.Учитывая, что у больной с диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения III ФК» ведущим клиническим проявлением является синдром загрудинных болей, необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, для которых так же характерен синдром загрудинных болей:

А) Инфаркт миокарда.

Б) Остеохондроз шейного отдела.

В) Перикардит.

2.Учитывая, что у больной с диагнозом «Гипертоническая болезнь, III-стадия, I V-риск.», ведущим клиническим проявлением является артериальная гипертензия, , необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, для которых так же характерна артериальная гипертензия.

А) Артериальная гипертензия при болезни Иценко-Кушинга.

Б) Хронический гломерулонефрит.

В) Феохромоцитома.

7. План обследования

I. Лабораторно-клинический минимум:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи - для контроля состояния почек;

3. Анализ крови на RW и ВИЧ;

4. Кал на яйца гельминтов;

5. Анализ крови на свертываемость;

6. Ренгенологическое исследование грудной клетки.

II. .Для подтверждения диагноза: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, необходимо проведение следующих лабораторно-инструментальных методов:

1. Анализ на показатели свертывающей системы крови (АЧТВ, протромбиновый индекс, МНО);

2. Биохимический анализ крови (, липидный спектр (холестерин,триглицериды,ЛПВП,ЛПНП), КФК, ЛДГ1 , АСТ, АЛТ, СРБ, фибриноген, креатинин, мочевина, сахар крови, электролиты(К⁺, Na⁺, Cl^-), СКФ) - с целью исключения патологии и подтверждения диагноза;

3. Электрокардиография - с целью подтверждения диагноза;

4. Велоэргометрия - с целью подтверждения диагноза;

5. Суточное мониторирование электрокардиографии - с целью контроля работы сердца;

6. Суточное мониторирование артериального давления - с целью контроля суточного колебания артериального давления;

7. Эхокардиография - с диагностической целью;

8. Коронароангиография - с целью исследования и оценки атеросклеротических изменений сосудов;

9. Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю.,2000) - с целью определения функционального класса хронической сердечной недостаточности;

III. Для подтверждения диагноза Гипертоническая болезнь, III-стадия, IV-риск необходимо проведение следующих лабораторно-инструментальных методов:

1. Суточное мониторирование артериального давления - с целью контроля суточного колебания артериального давления;

2. Ренгенологическое исследование грудной клетки.

3. Осмотр окулиста - с целью исследования и оценки глазного дна;

IV. Для подтверждения диагноза ХСН IIА стадия, II ФК необходимо провести следующие лабораторно-инструментальные методы исследования:

1. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, фибриноген, калий, кальций, натрий.

2. ЭКГ.

3. Эхо-КГ.

4. Ренгенологическое исследование грудной клетки.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Оценка функций легких (ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, РОвыд, РOвд, МВЛ).

V. Для дифференциальной диагностики загрудинных болей при ИБС. Прогрессирующей стенокардии у курируемого больного с инфарктом миокарда необходимо провести следующие лабораторно-инструментальные методы:

1. Биохимический анализ крови (общий белок, липидный спектр (холестерин,триглицериды,ЛПВП,ЛПНП), ЛДГ1 , АСТ, АЛТ, СРБ, серомукоид, общий билирубин, фибриноген, креатинин, мочевина, мочевая кислота, сахар крови, электролиты(К⁺, Na⁺, Cl^-), СКФ) - с целью исключения патологии и подтверждения диагноза;

2. Электрокардиография - с целью исключения других патологий;

3. Эхокардиография - с диагностической целью;

Для дифференциальной диагностики загрудинных болей при ИБС. Прогрессирующей стенокардии у курируемого больного с остеохондрозом шейного отдела необходимо провести следующие лабораторно-инструментальные методы:

1. Ренгенологическое исследование грудной клетки;

2. ЭКГ;

3. УЗИ органов брюшной полости;

4. Ультразвуковая доплерография;

5. Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;

Для дифференциальной диагностики загрудинных болей при ИБС. Прогрессирующей стенокардии у курируемого больного с перикардитом необходимо провести следующие лабораторно-инструментальные методы:

1. Биохимическое исследование крови: белок и его фракции, СРБ, фибриноген

2. Рентгенография органов грудной клетки

3. Компьютерная томография органов грудной клетки

4. ЭКГ

5. ЭхоКГ

Для дифференциальной диагностики Гипертонической болезни у курируемого больного с хроническим гломерулонефритом необходимо провести следующие лабораторно-инструментальные методы:

1. Биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, липидный спектр крови);

2. Пробы Земницкого и Реберга.;

3. УЗИ почек;

4. Урография;

5. Биопсия почек и микроскопия биоптата.

8. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (от 17.04.2017)

Эритроциты - 5,8 * 10⁹/л

Гемоглобин - 136 г/л

Гематокрит - 36%

Средний объем эритроцита -94 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 33 нг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 34 г/дл

Тромбоциты - 200 * 10⁹/л

Лейкоциты - 5,6 * 10⁹/л

Нейтрофилы - 76%

Сегментоядерные - 71%

Палочкоядерные - 5%

Базофилы - 0

Эозинофилы - 2%

Моноциты - 6%

Лимфоциты - 18%

СОЭ - 12 мм/ч

Заключение: показатели в пределах нормы

2. Анализ крови на сахар ( от 17.04.2017)

Сахар крови- 4.5 ммоль/л

Заключение: сахар крови в пределах нормы

3. Общий анализ мочи (от 17.04.2017)

Цвет - желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1010

Белок - не обнаружен

Эпителий плоский - 0-2 в п/зр.

Эритроциты 0-1 в п/зр

Лейкоциты - 0-1 в п/зр.

Заключение: показатели в пределах нормы

4. Анализ кала на яйца гельминтов и простейших (от 17.04.2017)

Яйца гельминтов- не обнаружено

Яйца гельминтов- не обнаружено

Заключение: анализ кала на я/г отрицательный

5. Анализ крови на RW, ВИЧ (от 17.04.2017)

Заключение: АТ к RW, ВИЧ не обнаружены

6. Анализ на показатели свертываемости крови (от 17.04.2017)

АЧТВ - 29,5 сек.

Протромбиновый индекс - 116%

МНО - 0,92

Заключение: показатели в пределах нормы

7. Рентгенограмма органов грудкой клетки в прямой проекции(от 17.04.2017г.)

Заключение: Состояние после оперативного вмешательства на органах грудной клетки. Диффузный пневмосклероз. Увеличение левого желудочка сердца.

8. Биохимический анализ крови (от 17.04.2017)

( Мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, К, Na, Cl, АСТ,АЛТ, Глюкоза, СКФ)

Мочевина - 4,0 ммоль/л

Креатинин -98 мкмоль/л

Холестерин - 3,96 ммоль/л

Триглицериды - 1,7 ммоль/л

ЛПНП - 3,01 ммоль/л

ЛПВП - 1,14 ммоль/л

Калий - 3,7 ммоль/л

Натрий - 140 ммоль/л

Хлор -100 ммоль/л

АСТ - 8 Е/Л

АЛТ - 12 Е/Л

Глюкоза - 4,71 ммоль/л

СКФ - 80 мл/мин

Заключение: биохимический анализ в пределах нормы

9. Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю.,2000)

1. Одышка: 0 -- нет, 1 -- при нагрузке, 2 -- в покое.

2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 -- нет, 1 -- увеличился.

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 -- нет, 1 -- есть.

4. В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (+2 подушки), 2 -- 1 + ночные удушья, 3 -- сидя.

5. Набухшие шейные вены: 0 -- нет, 1 - лежа, 2 -- стоя.

6. Хрипы в легких: 0 -- нет, 1 -- нижние отделы (до 1/3), 2 -- до лопаток (до 2/3), 3 -- над всей поверхностью легких.

7. Наличие ритма галопа: 0 -- нет, 1 -- есть.

8. Печень: 0 -- не увеличена, 1 -- до 5 см, 2 -- более 5 см.

9. Отеки: 0 -- нет, 1 -- пастозность, 2 -- отеки, 3 -- анасарка.

10. Уровень САД: 0 - > 120,1 - (100-120), 2 - < 100 мм рт. ст.

Итого: 6 балла (III ФК)

Результат: проведя исследования соответственно пунктам от 1 до 10, набрано 6 балла, что соответствует III функциональному классу хронической сердечной недостаточности. .

10. Электрокардиография (от 17.04.2017г.)

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС- 84 в минуту. АВ-блокада I ст.. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

11. Эхокардиоскопия (от 18.04.2017г.)

Аорта: В-режим: фиброзное кольцо - 26 мм (N 22-38 мм), синус Вальсальвы - 36 мм, сино-тубулярное соединение - 32 мм, восходящий отдел аорты - 43 мм (N - 21-40 мм)

Аортальный клапан: В-режим - клапан трехстворчатый.

ММ-режим раскрытие створок - 20 мм.

D-режим: PG - 5,0 мм.рт.ст (N - до 10 мм.рт.ст).

Легочная артерия: В-режим: диаметр - 25 мм (N - до 29 мм).

D-режим: PG - 3 мм.рт.ст. (N - до 10 мм.рт.ст).

Левое предсердие: 44х48 мм (N - 40х48 мм, четырехкамерная позиция).

Правый желудочек: 27 мм (N - до 30 мм в парастернальной позиции).

Правое предсердие: 32х42 мм (N - 36х46 мм, четырехкамерная позиция).

Толщина передней стенки правого желудочка - 4 мм (N - до 5 мм).

Межпредсердная перегородка: В-режим - норма, ЦДК - норма.

Левый желудочек: по Тэйчхольцу:

КДР - 54 мм (N - 36-56 мм), КСР - 37 мм, КДО - 143 мл, КСО - 60 мл, УО - 116 мл, ФВ - 50%.

Зоны: (акинезия, гипокинезия, гиперкинезия, диссенергия) - не выявлено.

Межжелудочковая перегородка: В-режим - норма; ЦДК - норма.

МЖП в диастолу - 15 мм (N - до 11 мм), ЗСЛЖ в диастолу - 11 мм (N до 11-12 мм).

Митральный клапан: створки не утолщены, движение разнонаправленное.

Площадь атриовентрикулярного отверстия (S_mva) - В-режим - норма;

D-режим: Е/А - 0,53. Регургитация - 1 ст.

Трикуспидальный клапан: створки не утолщены, движение разнонаправленное. Регургитация - 1 ст.

СДЛА_(max) - 10 мм.рт.ст. (N - менее 30 мм.рт.ст.).

Перикард: сепарации листков перикарда не выявлено.

Заключение: Уплотнение стенок Ао. Расширение восходящего отдела Ао (43мм). Кальциноз створок АК с незначительной регургитацией. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Умеренная дилитация ЛЖ, остальные камеры не расщирены. Незначительное снижение глобальной сократимости ЛЖ (УО- 116 мл, ФВ- 50%). Диастолическая дисфункция ЛЖ. МР-1ст, ТР-1ст, ЛР-1ст.

12.Осмотр окулиста (от 18.04.2017г.)

Заключение: на глазном дне диски зрительного нерва бледные, границы четкие, артерии сужены, вены склерозированы. Ангиосклероз сетчатки.

ишемический сердце стенокардия напряжение

9. Окончательный (клинический) диагноз

Основной - ИБС. Прогрессирующая cтенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, Риск IV.

Осложнения - ХСН IIA стадия, III ФК.

10. Обоснование клинического диагноза

Основной диагноз: ИБС, Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь, III-стадия, IV-риск.

Выставлен на основании:

1) Жалоб: на непостоянные боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, возникающие во время незначительной физической нагрузки ( ходьба в среднем темпе до 300 метров) и купирующиеся после 6 минут отдыха и приема нитроглицерина, одышку при физической нагрузке(подъём на 2 этаж, ходьба в среднем темпе до 300 метров).

На головные боли, головокружение, шум в голове, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость на фоне небольших физических нагрузок (ходьба по лестнице 2-3 этажа), повышения артериального давления до 180/100 мм.рт.ст.

2.Данных анамнеза заболевания:

10 лет назад впервые почувствовал ухудшение самочувствия на фоне эпизодического подъема АД до 180/90 мм.рт.ст. За медицинской помощью не обращался, подъемы АД временно купировал приемом Эналаприла.

Давящие боли за грудиной впервые появились в 2015 году, больной ощутил боль за грудиной щемящего, давящего характера, не связанную с физической нагрузкой после эмоционального переживания. Вызвал скорую медицинскую помощь, и был доставлен в ГБУЗ «МРКБ» (отделение реанимации). После осмотра кардиолога, больному был выставлен диагноз: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь». Спустя 2 недели, больной был направлен на операцию АКШ в г.Пенза. Операция была проведена успешно. В дальнейшем присоединились перебои в работе сердца, приступы сердцебиений. В течении 2 лет больную стали беспокоить приступообразные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся нитроспреем и отдыхом. Неоднократно лечился в стационаре.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 2-х недель: усилилась отдышка, участились перебои в работе сердца. Доставлен в ГБУЗ «МРКБ» бригадой СМП. Госпитализирован в плановое кардиологическое отделение ГБУЗ «МРКБ».

3.Данных анамнеза жизни:

Наличие немодифицированных факторов: возраст (68 лет), Модифицируемых факторов-, повышенное АД, курение в течение 25 лет

4.На основании объективного статуса:

Осмотр проводился во внеприступный период, поэтому отсутствуют прямые признаки ИБС.

Смещение относительной границы сердца влево на 1 см кнаружи от левой сердечно-ключичной линии, усиление верхушечного толчка, акцент II тона над аортой.

5.На основании данных результатов лабораторно-инструментального обследования:

Эхокардиоскопия- утолщение стенок Ао, створок АК. Умеренная гипертрофия МЖП.

Эхокардиоскопия- Умеренная гипертрофия МЖП.

II.ХСН IIА стадия, II ФК.

Выставлен на основании:

1.Жалоб больного:

На отдышку инспираторного характера при ходьбе, ощущения учащения сердцебиения при незначительных физических нагрузках (ходьба по лестнице 2-3 этажа).

2.Данных анамнеза заболевания:

Приступы стенокардии, эпизодическое повышение АД до 180/90 мм.рт.ст. и отдышка беспокоят в течении 2 лет, в дальнейшем присоединились перебои в работе сердца, приступы сердцебиений. Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 2-х недель: усилилась отдышка при ходьбе, снизилась толерантность к физической нагрузке.

3.Данных объективного обследования больного: ЧД-18

Левая: V межреберье на 1 кнаружи от левой среднеключичной линии.

4.На основании данных результатов лабораторно-инструментального обследования:

Эхокардиоскопия- умеренное нарушение диастолической функции ЛЖ. Незначительная дилатация полости ЛЖ, остальные камеры не расширены. Нарушений локальной и глобальной сократимости не выявлено. Незначительная регургитация на МК,ТК.

ЭКГ-Ритм синусовый ЧР-87 в минуту. Нормальное положение эл. Оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

11. Дифференциальный диагноз

Так как ведущим синдромом Гипертонической болезни у курируемого больного и феохромоцитомы является повышение АД, возникает необходимость дифференциальной диагностики этих 2-х заболеваний.

У курируемого больного следующие жалобы:

-на повышение АД, сопровождающаяся головными болями, головокружением, но при феохромоцитоме больные еще предъявляют жалобы на дрожь в теле, тремор в руках, повышенную потливость.

Проанализировав вышесказанное, можно предположить, что в данном случае Гипертоническая болезнь, а не феохромоцитома.

Анамнез заболевания: Курируемый больной отмечает повышение АД в течение 10-ти лет, когда впервые появились периодические головные боли пульсирующего характера преимущественно в затылочной области, возникающие на фоне повышения артериального давления до 180/90 мм рт. ст. (при рабочем АД 130/80 мм рт. ст.) при длительной физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, сопровождались головокружением, шумом в ушах. 3 года назад появились стеснения в груди, сильное сердцебиение, боль сжимающего характера, возникающая после значительной физической нагрузки или в стрессовой ситуации. Приступы купировались отдыхом, больной за помощью в лечебное учреждение не обращался. Настоящее ухудшение отмечает в течение 2-х недель: повышение АД до 210/ 95 мм.рт.ст. (самое высокое давление за 5 лет). снизилась толерантность к физической нагрузке, усилилась одышка ,возросла потребность в нитратах.

Причиной госпитализации послужили высокие цифры АД, сильная головная боль, сжимающие боли за грудиной.

У больных с феохромоцитомой артериальное давление повышается внезапно и в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250--300/150--130 мм рт. ст.).

Данные проявления не позволяют исключить феохромоцитому.

У пациента в анамнезе имеются немодифицируемые факторы:

-пол, возраст больного 68 лет

Модифицируемы факторы:

- повышенное питание

-малоподвижный образ жизни.

Эти факторы не позволяют исключить как Гипертоническую болезнь, так и феохромоцитому.

Учитывая анамнестические данные заболевания, мы не можем исключить в этом случае феохромоцитому, поэтому необходимо также проанализировать объективные данные и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

Объективные данные: Выражение лица спокойное, кожные покровы бледно-розового цвета, артериальное давление повышено. В то время как при феохромоцитоме у больного кожа влажная, бледная с синюшным оттенком, холодная, особенно кисти и стопы, может быть тремор пальцев рук, век, языка, чувство внутренней дрожи, зрачки расширены , на коже также отмечаются стрии, акне, что отсутствует у курируемого больного.

Вышеописанные изменения позволяют исключить у курируемого больного феохромоцитому.

Лабораторно-инструментальные методы: в общем анализе крови курируемого больного специфических изменений не отмечается, для феохромоцитомы характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза, умеренного эритроцитоза ,гипергликемии, увеличения гематокрита, что не выявлено у больного.

В биохимическом анализе крови при феохромоцитоме наблюдается повышения уровня катехоламинов, что не наблюдается у курируемого больного.

Для того чтобы исключить феохромоцитому проводят:

-Клонидиновый тест. Клонидин подавляет секрецию адреналина и норадреналина из мозгового слоя надпочечников в норме, но не подавляет их секрецию у лиц с феохромоцитомой.

-УЗИ надпочечников

-МРТ,КТ надпочечников с контрастированием.

Учитывая все моменты, можно выставить диагноз: Гипертоническая болезнь.

12. План лечения

1.Режим лечебно-охранительный.

2. Диета стол № 10 (гипохолестериновая диета - с ограничением преимущественно животных жиров, уменьшение растительных жиров, исключение соленого, жареного,копченого), исключение крепких напитков (чая,кофе), алкоголя.

Физическая активность: пешие прогулки спокойным шагом в течении 1 часа.

3. Медикаментозное лечение:

Для лечения: ИБС. Стенокардии напряжения III ФК.

1)Гиполипидемическое средство (аторвастатин), назначен с целью снижения липидного спектора, а так же снижение уровня ХС ЛПНП.

Rp.: Tab. Atorvastatini 0.02

D.t.d. N. 10

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день после ужина.

2)Дезогрегант (Тромбо АСС) с целью предупреждения тромбоэмболических образований, за счет необратимого ингибирования циклооксигеназы, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов.

Rp.: Tab. “Thrombo- ASS ” - 0,1

D.t.d. N. 10

S. внутрь по 1 таблетке 1 р/д вечером

3)в - адреноблокатор (атенолол) обладает вазодилатирующим действием, за счет за счет уменьшения минутного и ударного объемов сердечного выброса крови.

Rp.: Tab.Atenololi 0,05

D.t.d. N. 10

S.По 1 таблетки 2 раза в день утром и вечером.

4)Нитрат пролонгированного действия (кардикет), действующее вещество приводит к расслаблению гладкомышечных стенок сосудов, таким образом, расширяя периферические вены и артерии и производя вазодилатирующий эффект. Диастолическое давление снижается, обратный возврат венозной крови в желудочек уменьшается, как и объемное его наполнение.

Rp.:Tab. Cardiket 0.04

D.t.d. N. 50

S. Принимать внутрь по1 таблетке 2 раза в день, утром и вечером

5)ИАПФ (периндоприл) назначен с целью уменьшения потребности миокарда кислородом, улучшает коронарное кровообращение. Под действием препарата замедляется превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II, являющийся мощным сосудосуживающим веществом. Повышается минутный объем сердца и толерантность к нагрузке.

Rp.: Tab. Perindoprili 0,0025

D.t.d. N. 10

S.Внутрь по 1 таблетки 1 раз в день утром.

6)Блокатор кальцевых каналов (амлодипин) назначен с целью уменьшения потребности миокарда кислородом, улучшает коронарное кровообращение. Антиангинальный эффект амлодипина достигается расширением артериол, периферических артерий, коронарных артерий, что при стенокардии позволяет снизить выраженность ишемии миокарда.

Rp.: Tab. Amlodipini 0.005

D.t.d. N. 30

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром

Для лечения : ХСН IIА стадия, II ФК

1)ИАПФ (периндоприл) назначенный при ИБС. Стенокардия напряжения одновременно снижает преднагрузку и постнагрузку на сердце, повышает минутный объем поэтому и показан при ХСН.

2)Диуретик (арифон) назначен целью снижения объема циркулирующей крови т.к. это снижает нагрузку на сердце.

Rp.: Tab. «Arifon» 0,0025

D.t.d. N. 30

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1раз в день утром

3)Блокатор ангиотензиновых рецепторов (валсакор)с целью снизить преднагрузку, активное вещество препарата является антагонистом рецепторов АТ1, из-за этого стимулируются АТ2-рецепторы. Снижает периферическое сопротивление сосудов и улучшает сердечный выброс.

Rp.: Tab. «Valsacor» 0,08

D.t.d. N. 30

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утром и вечером)

Для лечения: Гипертонической болезни, III-стадия, IV-риск.

1)ИАПФ (периндоприл) назначенный при ИБС.Стенакордии напряжения и ХСН с целью снизить артериальное давление . Под действием препарата замедляется превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II, являющийся мощным сосудосуживающим веществом.

2)Блокатор ангиотензиновых рецепторов (валсакор) назначенный при ХСН, с целью снизить артериальное давление за счет блокирования рецепторов АТ2.

3)Диуретик (арифон) назначенный при ХСН, с целью снизить артериальное давление за счет снижения жидкости и солей в сосудистой стенки и циркулирующей крови.

4)в - адреноблокатор (атенолол) назначенный при ИБС.Стенакордии напряжения с целью снизить артериальное давление за счет блокирования бета и альфа1 адренорецепторов.

5)Блокатор кальцевых каналов (амлодипин) назначенный при ИБС.Стенакордии напряжения с целью снизить артериальное давление за счет способности селективно блокировать каналы L-типа.

6)Прямой блокатор ренина (алискирен) с целью снизить артериальное давление, за счет ингибирования ренина, секреция которого происходит при явном снижении ОЦК. Ренин влияет непосредственно на ангиотензиноген, в результате образуется вещество ангиотензин I (ATI), с помощью АПФ происходит его преобразование.

Rp.: Tab. Aliakireni 0,15

D.t.d. N. 30

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.

Симптоматическая терапия

1)Противоязвенное средство (омепразол) с целью снижения токсического влияния НПВН на слизистую оболочку желудка за счет мепразол ингибирует протонную помпу (Н+/К+-АТФазу) в париетальных клетках желудка, блокируя тем самым завершающую стадию образования хлороводородной кислот.

Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N. 10 in caps.

S. По 1 таблетке в 15.00

2)Препарат улучшающие метаболические процессы в миокарде (предуктал) целью улучшения миокарда артериальной кровью, повышения обменных процессов в миокарде за стимуляции синтеза нуклеотидов, усиливает активность некоторых ферментов цикла Кребса. Проникая в клетки, повышает энергетический уровень, оказывает положительное действие на процессы обмена в миокарде, увеличивает силу сокращений сердца и способствует более полному расслаблению миокарда в диастоле, в результате чего возрастает УОК.

Rp.: Tab. Preductali 0,02 № 10

D.S. по 1 таб. 3 р/д

13. Дневник

20.04.2017.

Жалобы: болевой синдром купирован. Жалобы на незначительную общую слабость.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Температура тела 36,8 С. ЧСС 70 ударов в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Выслушивается акцент II тона над аортой.

В нижних отделах лёгких отмечается жесткое дыхание. Выслушиваются незвучные, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе справа. Частота дыхания 17 в минуту.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги.

Стул и диурез, со слов больного, не нарушены.

Лечение продолжить согласно листу назначений.

21.04.2017.

Жалобы: болевой синдром возобновился в ранние утренние часы (3-4 часа утра), купировался приемом Кардикета.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Температура тела 36,6 С. ЧСС 7 удара в минуту, АД 150/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Выслушивается акцент II тона над аортой.

В нижних отделах лёгких отмечается жесткое дыхание. Выслушиваются незвучные, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе справа. Частота дыхания 19 в минуту.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги.

Стул и диурез, со слов больной, не нарушены.

Отмечается положительная динамика в виде снижения артериального давления до рабочих цифр (150/90 мм.рт.ст)

Лечение продолжить согласно листу назначений.

24.04.17

Жалобы: болевой синдром возобновился в ранние утренние часы (3-4 часа утра), купировался приемом Кардикета.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.

Положение активное.

Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Температура тела 36,6 С. ЧСС 70 ударов в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст.

Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Выслушивается акцент II тона над аортой.

В нижних отделах лёгких отмечается жесткое дыхание. Выслушиваются незвучные, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе справа. Частота дыхания 17 в минуту.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги.

Стул и диурез, со слов больной, не нарушены.

Отмечается положительная динамика в виде снижения артериального давления до рабочих цифр (150/90 мм.рт.ст)

Лечение продолжить согласно листу назначений.

14. Этиопатогенез

Я считаю, что причиной развития гипертонической болезни у курируемого больного стали следующие факторы: немодифицируемые: возраст 68 лет, мужской пол; модифицируемые факторы риска: повышенное питание, недостаточная физическая активность. Больной не знал о существовании у него АГ и за медицинской помощью не обращался.

Наличие немодифицируемых и воздействие модифицируемых факторов (повышенное питание, недостаточная физическая активность) привело к еще большему дисбалансу между прессорной и депрессорной системами.

Патология клеточных мембран кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток стенок сосудов приводит к нарушению обмена электролитов между клеткой межклеточным пространством с накоплением в клетке ионов Na и Са. В результате этого происходит нарушение трансмембранного потенциала и повышение возбудимости. Возникновение любых стрессовых ситуаций ведет к активации симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь приводит к выбросу катехоламинов, вызывающих спазм сосудов и повышение ЧСС. Из-за увеличения ЧСС возрастает ударный объем сердца, что приводит к увеличению сердечного выброса и, как следствие, повышению САД. Спазм периферических артериол под действием катехоламинов приводит к увеличению ОПСС, что в свою очередь способствует повышению ДАД. В условиях ишемии возрастает синтез ренина, активирующего каскад ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Секретированный в кровь ренин вызывает расщепление альфа-глобулина плазмы крови -- ангиотензиногена. В результате этого образуется неактивный ангиотензин І, который под действием ангиотензинпревращающего фермента переходит в активную форму - ангиотензин ІІ. Ангиотензин ІІ обладает прямым вазоконстрикторным действием и стимулирует выработку в коре надпочечников альдостерона. Альдостерон в свою очередь способствует реабсорбции ионов натрия и воды в дистальных канальцах нефрона. Задержка натрия и воды в организме приводят к увеличению ОЦК и, как следствие, повышению АД. Частое повышение АД приводит к повышению порога чувствительности барорецепторов синокаротидной зоны аорты, участвующих в поддержании оптимального уровня АД. Повышенная нагрузка на сосуды, вызванная повышением АД, в сочетании с дислипидемией приводит к повреждению эндотелия сосудов и активации процессов ремоделирования.

Длительное течение гипертонической болезни у курируемого больного без должного наблюдения и лечения привело к атеросклеротическому поражению коронарных сосудов, атеросклеротическая бляшка врастает в просвет сосуда и сужает его, меняет его ригидность (коронароспазм).При спазме коронарных сосудов возрастает потребность миокарда в кислороде, возникает ишемия, кардиомиоциты переходят на анаэробный гликолиз, образуется лактат, который раздражает болевые интерорецепторы. Происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выброс катехоламинов, которые повышают АД, сократимость сердца, спазм сосудов на периферии, что стало клинически проявляться загрудинными болями, увеличением потребности миокарда в кислороде. И привело к формированию ИБС, Стенокардии напряжения ІІІ ФК.

Наличие у курируемого больного гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, привело к развитию ХСН, IIА стадия, II ФК. Это подтверждается результатами ЭхоКГ, где выявляются следующие показатели которые характеризуют дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов, с нарушением гемодинамики по кругам кровообращения.

15. Прогноз заболевания

Для выздоровление - неблагоприятный.

Для жизни - сомнительный

Для трудоспособности - пенсионер, инвалид II группы.

16. Эпикриз

Пациент Н.Н.П находился на стационарном лечение с 17.04.17 г по 27.04.17г в кардиологическом отделение МРКБ с диагнозом:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь, III-стадия, IV-риск.

Осложнения: : ХСН IIА стадия, II ФК

Сопутствующие заболевания: нет

При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирущие в левую руку, возникающие при ходьбе до 50-100 метров, длящиеся 5-6 минут, купирующийся нитроспреем и отдыхом. Одышку при ходьбе на небольшие расстояния (300-400 метров), преимущественно инспираторного характера, сердцебиение, на головные боли, головокружение, шум в голове, тошноту, мелькание «мушек перед глазами.

Впервые почувствовал себя больным 10 лет назад, когда стали возникать периодические сжимающие головные боли без определенной локализации, пульсирующая боль в области височной кости, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек перед глазами». При этом отмечал повышение АД до 180/90 мм.рт.ст. За медицинской помощью не обращался. Принимал самостоятельно Эналаприл 5мг*1 раз в день по утрам.

В марте 2015 года, стал отмечать боли, давящего характера в области эпигастрия и одышку, преимущественно инспираторного характера, возникающую при ходьбе на небольшие расстояния (300-400 метров) Обратился в поликлинику по месту прописки, где больному был выставлен диагноз: «Гастродуоденальная язва» После чего больной лечился по поводу данного диагноза. Улучшений не возникало. В мае 2015 года, больной почувствовав резкое ухудшение в виде приступов сильных болей за грудиной сжимающего, давящего характера, длительность 6-7 минут. Вызвал скорую медицинскую помощь, и был доставлен в ГБУЗ «МРКБ» (отделение реанимации). После осмотра кардиолога, больному был выставлен диагноз: «ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения». В течении 2 лет больного беспокоят приступообразные боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке(ходьба по лестнице 2-3 этажа), купирующиеся нитроспреем и отдыхом. Неоднократно лечился в стационаре.