Выявление резервов повышения качества лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой на амбулаторном этапе

Выявлено, что применение одного комбинированного ЛП (Фотил, Ксалаком) обеспечивает большую эффективность лечения, чем применение аналогичных комбинаций ЛП по отдельности (Тимолол 0,5% + Пилокарпин 1%, Ксалатан 0,005% + Тимолол 0,5%).

Изменение таких показателей эффективности лечения глаукомы, как острота зрения и поля зрения, не были взяты во внимание из-за большого количества сопутствующих глазных заболеваний у пациентов: катаракта (50%), близорукость (36%), дальнозоркость (34%). Необходимо отметить, что при эффективности ЛП по тонометрическим показателям сужение полей зрения не происходило.

Таким образом, в результате проведённого исследования лекарственной терапии глаукомы на амбулаторном этапе можно сформулировать следующие выводы:

1. Препараты первого ряда выбора Ксалатан 0,005%, Траватан 0,004% показали наибольшую эффективность лечения при монотерапии, но фактически их назначение пациентам практически не осуществляется.

2. Препарат первого ряда выбора Пилокарпин 1% имеет большое количество побочных эффектов (50%) и в мировой практике отнесен к устаревшим ЛП, тем не менее, он находится на втором месте по частоте назначения в Воронежской области (19%), оказывая незначительную эффективность лечения (22%).

3. Препараты Азопт 1%, Бетоптик 0,5% оказывают эффективность лечения менее 20%, что свидетельствует об их низкой эффективности.

4. Комбинированные ЛП Ксалаком, Косопт обладают наибольшей эффективностью лечения, но фактически их назначение практически не осуществляется.

5. Назначение сразу трех противоглаукомных ЛП приводит к незначительной эффективности лечения и является нецелесообразным.

6. Целесообразнее осуществлять назначение одного комбинированного препарата - Фотил, Ксалаком, Косопт, чем комбинации действующих веществ этих ЛП по отдельности.

Таким образом, установлено:

1) отсутствие зависимости между частотой назначения и эффективностью ЛП при лечении ПОУГ. Препараты первого ряда выбора - простагландины - показали наибольшую эффективность, но фактически их назначение не осуществляется при ПОУГ на амбулаторном этапе лечения. Вместе с тем, Пилокарпин, исключенный в мировой практике из стандартов лечения ПОУГ по причине большого числа побочных эффектов, находится на третьем месте по частоте назначения. Применение препарата Азопт 1% снижает значение ВГД лишь на 15%, что свидетельствует о его низкой эффективности при данном заболевании;

2) препараты второго ряда выбора Проксодолол, Дипивефрин, Клонидин, Бримонидин не назначались пациентам за исследуемый период.

2.2 Оценка медицинской и экономической эффективности противоглаукомных лекарственных препаратов на основе принципов фармакоэкономики

Поиск путей оптимального использования ресурсов, направленных на функционирование системы здравоохранения, на сегодняшний день является всемирной проблемой. Это обусловлено выраженной диспропорцией между ограниченными финансовыми ресурсами стран и постоянно увеличивающимися государственными затратами на медицинскую помощь населению.

Факторы, способствующие росту затрат на здравоохранение:

старение населения;

увеличение спектра и стоимости медицинских услуг и их территориальная недоступность;

изменения в образе жизни населения, связанные с распространением факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем), социально-обусловленных заболеваний;

возрастание общеобразовательного и жизненного уровня населения, который требует предоставления полного спектра медицинских услуг в комфортных условиях;

рост цен на лекарственные препараты и средства медицинской помощи;

низкая платежеспособность части населения;

недостач очный уровень работы системы здравоохранения (например, отсутствие профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и др.).

Одним из подходов, позволяющих снизить и оптимизировать бюджетные затраты на здравоохранение, является проведение фармакоэкономических исследований, которое предусматривает определение оптимального варианта фармакотерапии или диагностики заболевания на основе одновременной оценки клинических результатов (эффективности и безопасности) и затратности альтернативных медицинских технологии. При этом одна из технологий может быть связана с фармакотерапией, а другая, кроме фармакотерапии, может дополнительно включать другие лечебные подходы (например, массаж, физиотерапию).

Фармакоэкономические исследования представляют интерес не только для государства, но и для больного и других участников фармацевтического рынка (департаментов здравоохранения различного уровня, страховых компаний, фармацевтических и дистрибьюторских компаний, производителей лекарственных средств, научных лаборатории, занимающихся разработкой новых лекарственных средств, врачей): снижение стоимости и срока лечения, количества случаев перехода заболевания в хроническую форму, количества побочных эффектов, повышение эффективности терапии.

Знания об оценке экономической эффективности фармакотерапии предоставляет наука - фармакоэкономика.

Фармакоэкономика - это современная прикладная наука, которая является методологией экономической оценки качества лекарственного и нелекарственного лечения на основе взаимосвязанного клинико-экономического анализа.

Фармакоэкономика является интегральной дисциплиной, поскольку с одной стороны использует достижения фармации, медицины, а с другой - базируется на возможностях, спросе и практике в области экономики, статистики социологии, психологии, математики и других. Кроме того, фармакоэкономика из фармакологии берет сведения об эффекте лекарственных средств, из клинической фармации - о безопасности лекарственного средства, из фармакоэпидемиологии - о терапевтической эффективности лекарственного средства. Составной частью фармакоэкономики являются экономические аспекты маркетинговых исследований разных групп лекарственных средств. Так, на основе маркетинга с элементами фармакоэкономики определены формулярные списки препаратов для лечебно-профилактических учреждений.

Отличительными особенностями фармакоэкономики в сравнении с другими областями знаний, являются:

интегральный характер (позволяет эффективно использовать достижения из различных областей знаний с целью гармонизации лекарственного обеспечения населения):

прикладное значение (решает проблемы конкретной области с ее спецификой и особенностями функционирования);

народно-хозяйственное значение (позволяет рационально использовать ограниченные ресурсы системы здравоохранения и денежных средств больных):

социальное значение (определяется спецификой объектов исследования: терапевтическим эффектом, физическим здоровьем и социально-психологической адаптацией в обществе).

Оценку лекарственного препарата или схемы лечения с позиций безопасности, терапевтической и экономической эффективности в фармакоэкономике проводят при помощи следующих параметров:

Действенность (efficacy) -- доказанное действие лекарственного средства или методики лечения в контролируемых условиях (при клинических рандомизированных исследованиях).

Рандомизированные исследования предполагают формирование выборки больных по полу, возрасту и сопутствующей патологии на основании четких критериев включения/исключения в исследование. Действенность выражается в соматических показателях, то есть изменениях биологических параметров здоровья. Например, изменение уровня холестерина в крови, гликемии, сохранение лет жизни.

Клиническая эффективность (effectiveness) - оценка действия лекарственного средства или методики лечения в условиях реальной клинической практики (неэкспериментального применения).

Клиническая эффективность лекарственного препарата или схемы лечения зависит от гетерогенности контингента больных, которые реально применяют препарат, от правильности полбора дозы, от соблюдения пациентом назначенного режима лекарственного лечения (комплайенса). Определяется в показателях снижения заболеваемости, смертности. На данное время как в иностранной, так и в отечественной литературе практически нет данных о клинической эффективности лекарственных средств (или их мало), что влияет на точность фармакоэкономических исследований. При отсутствии достаточной клинической информации расчеты проводятся с помощью экономического (математического) моделирования

Безопасность (safely) -- частота и тяжесть побочных эффектов при применении лекарственного средства или методики лечения.

При проведении фармакоэкономической оценки лекарственного средства или метода лечения этот показатель необходимо учитывать, так как проявление побочных эффектов может привести к повышению стоимости лечения заболевания вследствие применения дополнительных методов коррекции.

Одним из критериев оценки безопасности является индекс смертельной токсичности - количество смертельных случаев на 1 млн. врачебных назначений.

Комплайенс (compliance) - степень соблюдения больным предписанных режимов применения лекарственных средств или методик лечения.

Комплайентность пациентов может очень варьировать и влиять на эффективность фармакотерапии.

Экономическая эффективность (benefit) - оценка эффективности расходования ресурсов при применении лекарственного средства или методики лечения.

Экономическая эффективность определяется в финансовых показателях, которые отражают экономический эффект для здравоохранения, количество неотработанных дней.

Польза (utility) фармакотерапии, которую определяют на основе оценки качества жизни.

Анализ «затраты-эффективность» является одним из наиболее часто употребляемых методов фармакоэкономических исследований и предполагает сопоставление как стоимости (в денежном выражении), так и эффективности лечебных мероприятий (в натуральных или физических единицах). Этот метод позволяет провести стоимостную оценку эффекта, а именно оценить экономическую эффективность фармакотерапии, под которой понимают получение дополнительных преимуществ за счет дополнительных средств. В конечном итоге определяется не наиболее дешевое лечение определенного заболевания, а оптимальное по эффективности и стоимости.

Цель метода СЕА -- определить дополнительную денежную сумму, которую необходимо потратить на получение дополнительного преимущества (Например: стоимость дополнительного года сохраненной жизни).

Этапы проведения метода СЕА:

1.Выполнение клинического анализа результатов медицинских вмешательств с целью определения размера средних и/или предельных затрат на одного пациента. Подобный анализ часто делается на основе метода математического моделирования '"Анализ решений".

2. Расчеты и сравнение коэффициентов эффективности затрат по любому из рассмотренных вариантов лечения пациента.

Расчет при СЕА:

При анализе затратной эффективности необходимо разграничивать независимые вмешательства (когда на затраты и результаты лечения не влияют другие вмешательства, проводимые одновременно) и взаимоисключающие (альтернативные) вмешательства (когда один способ лечения делает невозможным другое вмешательство или влияет на его стоимость и результат).

При анализе затратной эффективности независимых вмешательств рассчитывают соотношение "затраты-эффективность" (СЕА) для каждого метода и располагают их в порядке значимости. Оно показывает затраты, которые приходятся на единицу эффективности. Например, на одного больного, которого вылечили.

,

где DС - прямые затраты; IС косвенные затраты; Еf - эффективность лечения в единицах эффективности терапии.

Наиболее принятым с экономической точки зрения является то вмешательство, которое характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности. При появлении новых независимых вмешательств их сравнивают с имевшимися ранее на основании соотношения затраты/эффективность. При сравнении альтернативных методов терапии возможны различные варианты взаимоотношений между стоимостью и эффективностью (см.Таб.7).

Анализ СЕА позволяет обнаружить, что конкретный метод лечения является доминантным, т.е. гарантирует большую выгоду по сравнению с другими методами при более низкой или равной стоимости лечения. В случае, если ни один из методов не является четко доминантным, показано проведение инкрементального анализа. Инкрементальный анализ позволяет оценить стоимость дополнительной единицы эффективности.

Возможные результаты исследований «затряты-эффективность» препаратов А и В.

Таблица 7 Стоимость

В этом случае производится расчет коэффициента приращения эффективности затрат (incremental cost - effectiveness ratio), что предполагает сравнение показателя затраты/эффективность одного из вариантов лечения с другим:

,

где СЕА - показатель прироста эффективности затрат, который показывает стоимость одной дополнительной единицы эффективности. DC₁ + IC₁ - прямые и косвенные затраты при использовании 1-го метода: DC₂ + IC₂ - прямые и косвенные затраты при использовании 2-го метода Ef₁ и Ef₂ - эффективность лечения в количественном выражении при использовании 1-го и 2-го методов.

Особенности проведения анализа CEA:

Обязательным условием проведения анализа являются одинаковые единицы измерения эффективности. Поэтому важным является правильный выбор единиц эффективности терапии. В качестве критериев эффективности лекарственного средства могут использоваться:

1. Прямые клинические эффекты (сдвиг физиологических и биохимических параметров, на изменение которых направлено действие лекарственного средства); физические показатели - изменение уровня артериального давления, Т°, повышение уровня гемоглобина и т.п.; натуральные показатели - устранение симптомов и синдромов заболевания, качество жизни в баллах, дополнительные годы жизни и т.д.).

Опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение числа повторных госпитализаций и т.д.);

Изменение показателей здоровья в группе, на которую направлено действие лекарственного средства (смертность, выживаемость, продолжительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидизации и т.д.);

4.Изменение качества жизни, обусловленного здоровьем (QALY). Наиболее предпочтительной является оценка эффективности лекарственного средства с использованием критериев 3-й и 4-й групп, однако при отсутствии подобных данных допускается использование критериев 1-й и 2-й групп.

Важным является уровень достоверности клинических данных, т. е. пути получения информации о результатах сравнения клинической эффективности и возможность экстраполяции полученных результатов на новые условия использования.

Расчет затрат при использовании метода CEA:

Сравнивается чистая выгода альтернативных вариантов лечения. Чистые затраты рассчитывают как сумму прямых затрат (затраты для обеспечения лечения), затрат на обследование и лечение, предпринятое вследствие проводимой терапии (например, на лечение побочных эффектов) минус сэкономленные ресурсы за счет улучшенного здоровья. Непрямые сбережения и расходы обычно не включают в CEA.

Преимущества метода CEA:

Позволяет оценить целесообразность той или другой терапии с позиции ее стоимости и эффективности.

Результаты метода помогают принять решение относительно рационального расходования средств системы здравоохранения, обосновать и объективизировать процесс принятия решений.

Позволяет оценить прирост финансовых затрат на единицу прироста эффективности проведенного лечения.

Отсутствие необходимости оценивать результаты терапии в денежном выражении.

Недостатки метода CEA:

Не позволяет сравнивать вмешательства с различными альтернативными исходами.

Возможно сравнение только тех вмешательств, эффективность которых приведена в одинаковых единицах.

Не рассматривает ценность исхода терапии в категории качества или желательности.

Чтобы отделить эффективную программу от неэффективной с позиции стоимость - эффективность, эксперт, принимающий решение, должен в первую очередь определить максимум, который учреждение готово заплатить для достижения конкретного результата.

Одним из основных направлений оптимизации системы лекарственной помощи при любых нозологиях является использование эффективных, действенных и доступных ЛП. Поскольку наиболее эффективные противоглаукомные ЛП назначаются врачами в меньшей степени (на их долю приходится до 10% назначений), нами сделано предположение о недостаточной доступности эффективных препаратов. Это предположение нами было проверено с использованием фармакоэкономического анализа «затраты - эффективность», так как анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий. Для расчетов использована формула:

СЕА = DC / Ef,

где СЕА - коэффициент «затраты/эффективность» - соотношение, показывающее затраты, приходящиеся на единицу эффективности, DC - прямые затраты, Ef - эффективность лечения (степень снижения ВГД). Непрямые медицинские затраты (IС) не учитывались, так как была рассмотрена амбулаторную ступень лечения [Хаппе, В. Офтальмология / Вильгельм Хаппе ; пер. с нем.; под общ. ред. канд. мед. на-ук А.Н. Амирова. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 352 с.].

Коэффициент рассчитан за полугодовой курс лечения, так как согласно мнению врачей-глаукоматологов именно этот период позволяет получить рациональную оценку лечения определенным ЛП. Расход ЛП рассчитан исходя из схемы лечения согласно стандарту ВОКОБ по каждому ЛП: по 1-2 капли 1-2 раза в день (утром и вечером). При расчете прямых затрат учитывались только медицинские затраты, а в частности стоимость ЛП, стоимость лабораторного и инструментального обследования, причем при амбулаторной ступени лечения данная цена будет фиксирована для всех препаратов, и в платном отделении ВОКОБ на 2011 год составляет 450 рублей. Необходимо отметить, что при амбулаторном лечении пациенты обязаны посещать своего лечащего врача один раз в квартал. Стоимость лекарственной терапии рассчитывалась исходя из минимальных цен на ЛП в аптечных организациях г. Воронежа на 01.03.2013. Прямые немедицинские затраты (транспортные расходы) не учитывались. Результаты исследования для первой и второй клинико-статистических групп приведены в таблице 8.

Таблица 8

Как следует из таблицы 8 в первой клинико-статистической группе препараты показали большой разброс значений коэффициента «затраты/эффективность», и наиболее фармакоэкономически выгодным является применение Тимолола 0,5%, а наименее - Азопта 1%. Во второй клинико-статистической группе препараты имеют более близкие значения коэффициента «затраты/эффективность», но наиболее фармакоэкономически выгодно применение комбинации Окупрес-Е 0,5% + Пилокарпин 1%, а наименее Азопт 1% + Тимолол 0,5% + Бетоптик 0,5%.

Выводы

Таким образом, установлена рациональность лекарственного обеспечения больных глаукомой на амбулаторном этапе.

1) установлена обратная взаимосвязь между частотой назначения и эффективностью применения противоглаукомных ЛП как при монотерапии, так и при комбинированной терапии;

2) при монотерапии глаукомы наиболее фармакоэкономически обосновано назначение Тимолола 0,5%, наименее - Азопта 1%, при комбинированной терапии наиболее фармакоэкономически обосновано назначение комбинации Окупрес-Е 0,5% + Пилокарпин 1%, наименее - комбинации Азопт 1% + Тимолол 0,5% + Бетоптик 0,5%.

3) Установлена нецелесообразность назначения пациентам более 2-х противоглаукомных ЛП одному пациенту, так как это приводит к большим затратам на лечение, но меньшей эффективности лечения;

4) выявлен приоритет назначения пациентам одного комбинированного ЛП - Фотил, Ксалаком, Косопт, чем применение аналогичных комбинаций ЛП по отдельности. Резервами повышения качества лекарственного обеспечения ПОУГ являются:

1) нецелесообразность назначения пациентам более 2-х противоглаукомных ЛП одному пациенту, так как это приводит к незначительной эффективности лечения (20-21%);

2) приоритет назначения пациентам одного комбинированного ЛП - Фотил, Ксалаком, Косопт;

3) при монотерапии глаукомы наиболее фармакоэкономически целесообразно назначение Тимолола 0,5%, наименее - Азопта 1%, при комбинированной терапии наиболее фармакоэкономически целесообразно назначение комбинации Окупрес-Е 0,5% + Пилокарпин 1%, наименее - комбинации Азопт 1% + Тимолол 0,5% + Бетоптик 0,5%.

Размещено на Allbest.ru