Фармакотерапия туберкулеза

Второй, не менее существенной проблемой лечения является сам характер процесса в легких. Сложность этой проблемы состоит не столько в распространенности специфических изменений в легких и характере деструктивных изменений, сколько в заметном увеличении частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, из которых 33,8% составляет казеозная пневмония, протекающая на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких.

На эффективность химиотерапии влияют также сопутствующие туберкулезу заболевания: диабет, патология желудочно-кишечного тракта, почек и др. Однако необходимо подчеркнуть, что благодаря использованию современных лекарственных средств, у большинства больных удается провести полноценную химиотерапию. Смертельные исходы при туберкулезе в настоящее время чаще всего обусловлены развитием изначально остропрогрессирующих форм (казеозная пневмония, генерализованный туберкулез).

Осложняет клиническое течение и лечение неспецифическая микрофлора в мокроте, которая часто является признаком наличия неспецифических воспалительных процессов органов дыхания. При обнаружении в мокроте неспецифической микрофлоры явления интоксикации наблюдались в 3 раза чаще, чем при ее отсутствии. Применение препаратов фторхинолонового ряда в сочетании с противотуберкулезными средствами значительно сокращает сроки абациллирования мокроты, особенно при массивном бактериовыделении.

Главной проблемой в лечении туберкулеза является быстрое развитие устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам при монотерапии. В каждом конкретном случае необходимо определять чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистетности к одним препаратам применяют альтернативные препараты, к которым сохраняется чувствительность. Наибольшую проблему химиотерапии туберкулеза сегодня представляют полирезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, особенно к изониазиду и рифампицину.

Современное лечение туберкулеза является комбинированным, т. е. включает в себя применение нескольких препаратов одновременно, что отдаляет или предупреждает развитие устойчивости.

Так, например, на активно метаболизирующие микобактерии туберкулеза губительно действует изониазид, пиразинамид обладает особой способностью воздействовать на персистицирующие бактерии, находящиеся часто внутриклеточно, в условиях низкого кислородного напряжения и рН, а рифампицин уничтожает те бактерии, у которых метаболизм протекает недолго. Целесообразность сочетания рифампицина, изониазида и пиразинамида заключается в том, что именно такая комбинация обеспечивает бактерицидный и «стерилизующий» эффект в зоне туберкулезного воспаления пораженного органа в начальной фазе краткосрочной химиотерапии.

Разработаны кратковременные курсы непрерывного лечения, что позволило устранить недостатки, присущие длительному курсу, но без утраты его эффективности. Эти схемы также предусматривают использование ряда препаратов. Все это позволяет избежать быстрого развития резистентности микобактерий к препаратам, а также по возможно снизить побочные действия противотуберкулезных средств.

В настоящее время создан ряд комбинированных противотуберкулезных препаратов, состоящих из различных комбинаций изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида. Их можно сгруппировать следующим образом по составу:

рифампицин + изониазид + пиразинамид -- зукокс, макокс ZH, р цинекс Z, трикокс, ринизид форте ДТ, рифакомб плюс;

рифампицин + изониазид -- римактазид, рифинаг, тибинекс;

изониазид + этамбутол + рифампицин -- акт-3, майрин;

изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол -- акт-4, майрин П;

изониазид + пиразинамид -- фтизоэтам;

изониазид + рифампицин + пиридоксин -- рифакомб.

Следует отметить, что применение комбинированных противотуберкулезных препаратов характеризуется синергизмом. Однако необходимо помнить и о суммировании побочных эффектов каждого из компонентов. Комбинированные препараты следует с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста, с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, с нарушениями зрения.

Создание этих схем обусловлено, как правило, рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии туберкулеза, включающими две фазы лечения: начальную и фазу продолжения. Их использование наиболее оправдано в период амбулаторного лечения и позволяет избежать приема большого количества таблеток. Это характеризует современные подходы к фармакотерапии туберкулеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения не ограничивается только приведенными выше факторами. Существенное значение имеют и другие факторы, снижающие эффективность химиотерапии, в частности, организационного характера: отсутствие оптимального набора химиопрепаратов на весь курс лечения, неправильные условия хранения, необоснованные перерывы в лечении и нерегулярность приема химиопрепаратов, несоблюдение дозировки (на кг веса), отсутствие контроля за приемом препаратов (в стационаре, амбулаторно), отсутствие кооперации «врач -- больной».

Таким образом, вышеприведенные данные литературы указывают на то, что лечение туберкулеза является актуальной проблемой современной медицины и основной задачей здравоохранения Украины является своевременное выявление, эффективное лечение первично выявленного туберкулеза и обеспечение данного контингента больных противотуберкулезными препаратами.

Изложенные выше положения составляют основную схему программированной химиотерапии.

Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин:

наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами;

обнаружением первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, данные о которой врач получает обычно через 2-3 мес. после начала лечения;

отсутствием эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких.

Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: смена препаратов, изменение метода их введения (внутривенно, ингаляционно, ректально), сочетание разных методов введения препаратов, что зависит от конкретной причины, вызвавшей необходимость модификации режима химиотерапии.

Учитывая вышеизложенное, можно сказать, что главной задачей поиска новых противотуберкулезных препаратов является создание высокоактивных и малотоксичных препаратов, лишенных побочных эффектов. Также очень важно, чтобы резистентность к ним микобактерий туберкулеза развивалась как можно медленнее. Такие препараты должны быть доступны для массового применения (в том числе и по стоимости).

В заключение можно добавить, что медико-социальная программа борьбы с туберкулезом, разрабатываемая в Украине, должна включить в себя не только эффективную химиотерапию, но и целый комплекс мероприятий по профилактике, своевременной диагностике этого заболевания, социальной реабилитации больных. Эта программа обязательно должна предусматривать развитие рынка производителей отечественных противотуберкулезных препаратов, а также государственную поддержку научно-исследовательских разработок по лечению туберкулеза.

туберкулез фармакодинамика противотуберкулезный

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анисимова Н. Б. Сравнительная оценка фармакокинетических параметров рифампицина, изониазида и новых соединений, обладающих противотуберкулезной активностью // Автореф. дис.... канд. биол. наук.-- Л., 1990.-- С. 18.

2. Визель А. А., Гурылева М. Э. Туберкулез. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечение.-- М.: Гэотар Медицина, 2000.-- 204 с.

3. Гордиенко С. М. Туберкулез. Оценка ситуации // Здоров'я України. -- 2004. -- № 22. -- С. 16-17.

4. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 3. Противомикробные и противовирусные лекарственные средства / Под ред. М. Д. Машковского.-- М.: РЦ «Фармединфо», 1998.-- 456 с.

5. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 2-ой том.-- М.: Новая Волна, 2000.-- 608 с.

6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. -- М., 2002. -- С. 28-29, 117-128, 279-370.

7. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство.-- М.: Полимаг, 1997.-- 191 с.

8. Фрейдович А. И. Интенсивное комбинированное лечение туберкулеза. М.: Медпрактика, 2001.-- 95 с.

9. Гелетій Н. М. Клініко-імунологічна ефективність комплексної хіміопрофілактики туберкульозу у підлітків з підвищеним ризиком захворювань // Автореф. дис.... канд. мед. наук.-- К., 1996.-- С. 18.

10. Ільницький І. Г., Сахелашвілі M. I., Ладний О. Я., Гелетій Н. М. Основні принципи етіопатогенетичної терапії при туберкульозі органів дихання // Ліки.-- 1995.-- № 5.-- С. 40-42.

11. Лаптєва Н. О. Епідеміологічна ситуація з туберкульозу в Україні у 2003 році. Доповідь на засіданні Вченої ради інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф. Г. Яновського 28.09 2004 р. // http://www.ifp.kiev.ua

12. Лаптєва Н. О., Ареф'єва Л. В.//Укр. пульм. журнал.-- 1998.-- № 1.-- С. 20-23.

13. Москаленко В. Ф., Фещенко Ю. І. Актуальні проблеми туберкульозу в Україні за 10 років // Укр. пульмон. журн. -- 2001. -- № 1. -- С. 5-8.

14. Сахелашвіллі М. І. Діагностика і лікування первинного туберкульозу органів дихання в дорослих у сучасних умовах: Автореф. дис... док. мед. наук.-- Л., 1998.

15. Фещенко Ю. І. Особливості туберкульозу в Україні: аналіз ситуації та прогноз // Здоров'я України.-- № 12.-- 2001.-- С. 19.

16. Фещенко Ю.І., Мельник В. М., Матусевич В. Г., Антонечко Л. Ф. Епідеміологія туберкульозу у світі, сучасні підходи до організації протитуберкульозних заходів // Український пульмонологічний журнал. -- 2003. -- № 4. -- С. 5-10.

17. Фещенко Ю. І. Мельник В. М.//Лікування та діагностика.-- 1998.-- № 1.-- С. 66-68.

Размещено на Allbest.ru