Обоснование комплексного подхода в реабилитации детей 2-3 лет с детским церебральным параличом в условиях реабилитационного центра

Морфологическая характеристика центральной нервной системы. Этиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика детского церебрального паралича. Современные методы реабилитации больных детским церебральным параличом. Цели лечебной физкультуры.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 06.12.2014
Размер файла 99,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

При лечении детей чаще применяют кюветно-апликационный метод. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности, подогревают на водяной бане до температуры 70- 80 С отжимают, встряхивают и охлаждают до 38-45 С. Теплую ткань накладывают на соответствующие части тела, затем заворачивают клеенкой, фланелью и одеялом. Продолжительность процедуры 10-20-30 минут, ежедневно или через день. Курс лечения- 10-15 процедур[80] .

Механотерапия.

В восстановительном лечении больных ДЦП, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты (Цандера) 2. Маятниковые аппараты (Каро, Крукенберга, Степанова) 3. Блочные аппараты (Тило) 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинистого сопротивления по типу аппаратов Герца.

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования и критерии отбора больных

Исследования проводились на базе Севастопольского городского центра социальной реабилитации детей - инвалидов. Были сформированы контрольная и основная группы по 10 детей 2-3 лет с диагнозом: детский церебральный паралич в форме спастический тетрапарез.

В контрольной группе проводили реабилитацию в течение 6 месяцев с сентября 2011 года по март 2012 года. В основной группе проводили реабилитацию в течение 12 месяцев с марта 2011 года по март 2012 года. Курс физической реабилитации в обеих группах включал в себя лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию (озокеритолечение), коррекцию витаминами в профилактических дозах (Приложение 5). Физиотерапию проводили через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе - 3-мя курсами. ЛФК занимались с применением методик Семеновой К.А., Бадалян Л.О., Bobath K.B. по 45 минут 1 раз в день, согласно расписания занятий, 3 раза в неделю.

В первые и последние 3-и дня курса реабилитации были проведены обследования гониометрических показателей: амплитуды движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, коленном, голеностопном, тазобедренном суставах; показателей кардиореспираторной системы: частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ортостатической пробы Мартине-Кушелевского (модификация для детей), клиностатической пробы; показателей гармоничности, пропорциональности физического развития - индекс упитанности Чулицкой, уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни - шкалу Бартеля, развития - Систему классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS); спастичности -Модифицированную шкалу спастичности Ашворт (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith); координации движений - игру «лови мяч»;

манипулятивной функции кисти - игру «колечко». Полученные данные статистики обработаны с использованием t- критерия Стьюдента.

2.2. Методы исследования

Антропометрические исследования.

Физическое развитие пациента определяли по основным антропометрическим признакам.

Рост - измеряли с помощью ростомера (Франкфорта) в положении лежа. Для измерения роста лежа исследуемый лежит на спине, голова плотно фиксируется помощником к неподвижной планке ростомера, ноги выпрямляются легким надавливанием руки на колени, другой рукой подводят подвижную планку плотно к стопам.

Вес - определяли с помощью медицинских весов (Фербенкса) с точностью до 50 г. Ребенка брали на руки и взвешивались с ним, а потом вычитали свой вес.

Индекс упитанности Чулицкой вычисляли так: ИУЧ, см = 3ОП, см.+ ОБ, см+ОГ, см-ДТ, см, где ОП- окружность плеча, см, ОБ- окружность бедра, см, ОГ- окружность голени, см - ДТ- длина тела, см. Окружность плеча измеряется при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча. Окружность бедра измеряли в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой. Окружность голени измеряли также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.

Определение диагностических показателей.

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

Частота пульса позволяет узнать, с какой частотой сокращается сердце, и какое давление в системе кровообращения.

Для определения частоты сердечных сокращений используется секундомер. Подсчет ЧСС проводился за 10 секунд, с последующим пересчетом на 1 минуту. Нормальный пульс для взрослого человека в покое составляет 60-80 ударов в минуту. У детей 2-3 лет 90-140 ударов в минуту.

Артериальное давление (АД)

Измерение АД проводили по методу Короткова. Измерение артериального давления у детей имеет свои особенности, которые заключаются главным образом в правильном подборе манжеток. Правильные результаты будут получены только в том случае, если манжетка занимает 3/4 расстояния от подмышки до локтевого сгиба. Во время измерения давления ребенок должен сидеть или лежать спокойно. На обнаженное плечо левой руки ребенка накладывали и закрепляли манжетку так, чтобы между нею и кожей проходил один палец. В локтевом сгибе находили плечевую артерию и плотно, но без давления прикладывали к ней фонендоскоп для определения пульса. Затем баллоном медленно нагнетали воздух, который поступал одновременно и в манжетку, и в манометр. Постепенно накачивая воздух в манжетку, фиксировали момент, когда исчезнут звуки пульсовых ударов. Затем начинали медленно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда давление в манжетке достигает величины систолического давления, в наушниках фонендоскопа слышны короткие, довольно громкие звуки ударов пульса - систолическое давление. При дальнейшем падении давления в манжетке тоны ослабевали и постепенно исчезали . В момент исчезновения тонов - диастолическому давлению. Норма 2-3 года САД 100-112 мм.рт.ст., ДАД- 60-74 мм.рт.ст.

Частота дыхания

Частота дыхательных движений наилучшим образом отражала функцию легких у детей младшего возраста. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получали при определении частоты дыхания во время сна. Норма 28-35.

Ортостатическая проба

Служит для характеристики функциональной полноценности рефлекторных механизмов регуляции гемодинаки и оценки возбудимости центров симпатической иннервации.

Ортостатическая проба Мартине-Кушелевского, позволяла оценить реакцию сердечно-сосудистой системы ребенка на переход из горизонтального положения туловища в вертикальное. У здоровых детей сразу после вставания с постели частота пульса увеличивалась на 5- 10 уд. мин., а САД повышалось на 5 мм.рт.ст. Все показатели возвращаются к норме в течение 2- 3 минут.

Клиностатическая проба

Характеризует возбудимость центров парасимпатической иннервации.

Исследуемый плавно переходил из положения стоя в положение лежа. Подсчитывали и сравнивали частоту пульса в вертикальном и горизонтальном положениях. Клиностатическая проба в норме проявляется замедлением пульса на 2-8 удара. Урежение пульса менее указанных цифр, говорит о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Определение амплитуды движений конечностей.

Определение объема движения конечностей начинали с определения активных движений в сагиттальном (флексия, экстензия) и фронтальном направлениях (абдукция, аддукция) и ротационные движения - вокруг оси (пронация, супинация), а затем, пассивные движения. Амплитуда движений в том или ином суставе измерялась угломером. Бранши угломера устанавливали по оси конечности, а центр транспортира - против сустава. Измерения больного проводили в вертикальном положении. При исследовании движений устанавливали степень подвижности: полная неподвижность, ригидность (качательные движения, не поддающиеся измерению), контрактуры.

Движение верхней конечности осуществляется за счет движения в плечевом суставе и движений лопатки и ключицы. Наибольшая амплитуда движения в сагиттальной плоскости и во фронтальной. Ремнями прибор (гониометр) прикрепляли к нижней части предплечья на уровне шиловидных отростков локтевой и плечевой костей. В положении стоя и сидя поднимали руку в сторону вверх. Измерение проводили для каждой руки (см. табл.2.1.)

Во время исследования локтевого сустава пользовали треугольник Гютера образованным между боковым и медиальным надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком при согнутом предплечье под углом 90 градусов: также линии Маркса - линия между надмыщелками и осью плеча образуют перевернутую букву Т. В норме треугольник Гютере равнобедренный. При деформации равнобедренность теряется. Измерение проводили для каждой руки, (см. табл. 2.1.)

Движение лучезапястного сустава. Прибор прикрепляли к пясти кисти с наружной стороны. В положении сидя, рука ровно лежала на поверхности стола ладонью вниз. Приподнимали кисть вверх. Измерение проводили для каждой руки (см. табл.2.1).

При исследовании нижних конечностей необходимо учитывать анатомическое соотношение между положением таза и нижних конечностей.

При определении движений коленного сустава, выясняли степень разгибания. Положение, лежа лицом вниз. Прибор прикрепляли на задней поверхности голеностопного сустава. Выпрямляли ноги, фиксировали результат измерения. Измерение проводили для каждой ноги, (см. табл.2.1)

Движение голеностопного сустава. Измерение проводили при помощи простейшего угломера одну брашну с помощью ремешков крепили на голени, другую - на стопе. Исходное положение - сидя, нога согнута в коленном суставе под углом 90 градусов. При тыльном сгибании одна рука методиста давила на колено вниз, другая поднимала носок вверх. Пятка плотно упиралась в пол. Фиксировали результат измерения. Измерение проводили для каждой ноги, (см. табл.2.1)

Движение тазобедренного сустава. Прибор (гониометр) прикрепляли с наружной стороны ноги на уровне верхнего края наружной лодыжки. В положении лежа на боку ноги вместе. Поднимали ногу в сторону - верх. Измерение проводили для каждой ноги (см. табл.2.1)

Таблица 2.1 Амплитуда движения суставов в норме и с отклонениями

Наименование сустава и движение в нем

НОРМА (градусах)

Ограничение движений в суставах ( в градусах)

Незначительное

Умеренное

Значительное

Плечевой (отведение)

180

115

100

80

Локтевой (разгибание)

180

150

140

120

Лучезапястный (тыльное сгибание)

65

30

20-25

15

Коленный (разгибание)

180

175

170

160

Голеностопный (тыльное сгибание)

70

75

80

85

Тазобедренный (отведение)

50

25

20

15

Степень изменения мышечного тонус оценивали по шкале спастичности Ашворт

Таблица 2.2. Модифицированная шкала спастичности Ашворт (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith)

Степень

Изменения

0

Нет повышения мышечного тонуса

1

Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности

1 +

Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения

2

Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены

3

Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

4

Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)

Для определения уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни использовали шкалу Бартеля. (Приложение 6).

Для определения двигательного развития использовали Систему классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) которая применяется для объективной оценки уровня моторных нарушений у детей с церебральным параличом базируясь на их функциональных возможностях, потребности во вспомогательных устройствах и возможностях передвижения (Приложение 7).

«Колечко» - тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производили поочередное противопоставление первого пальца всем остальным. Время выполнения его в норме составляет 6-7 сек., причем противопоставление первого пальца второму третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.

Игра - «лови мяч» - Цель: развивать координацию движений рук и быстроту реакции учить ориентироваться в пространстве. Норма 3 раза. Ход игры: взрослый предлагал ребенку ловить мяч, другой взрослый готовил руки ребенка, к ловле действуя его руками. Затем предлагает ребенку бросить мяч от груди, сверху вниз. В конце игры предлагали ребенку выполнить действия самостоятельно, эмоционально одобряли его.

Анализ результатов проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel XP, StatSoft Statistica v6.0 и NCSS and Pass 2000, с применением параметрического метода статистики. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.

2.3 Методы проведения реабилитационных мероприятий

Лечебная физкультура (Бадалян Л.О., Семенова К.А., Bobath K.B.)

Цель лечебной физкультуры - восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, физической подготовленности, морально-волевых качеств. Содействовать восстановлению их работоспособности.

Задачи ЛФК для больных ДЦП следующие:

1. Оказывать оздоровительный и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности;

2. Поэтапное развитие двигательных навыков больного (правильное держание головы, стояние на локтях и коленях, ползание, сидение, стояние на обеих ногах, на одной ноге, ходьбы, прыжки на обеих ногах, на одной ноге, ходьба на носках, пятках, движение рук). Необходимо использовать исходные положения для занятий в зависимости от состояния функции движения больного в момент обследования и сохранившихся возможностей рефлекторной деятельности.

3. Постановка правильного дыхания (правильно регулировать полноту и глубину его, обучение грудному, брюшному и смешанному дыханию), глотания, речи.

4. Обучению произвольному расслаблению мышц.

5. Укрепление разгибателей (мышц спины, ягодиц, мышц приводящих лопатки, четырехглавых мышц бедер, разгибателей стоп, мышц живота, трехглавых мышц плеч, супинаторов предплечий, кистей, тонких движений пальцев стоп и кистей).

6. Развитие координации движений, общей подвижности и ритма движений, обучение правильному пространственному представлению.

7. Улучшение кровообращения и обменных процессов в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства.

8. Предупреждение образования спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют - развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям.

9. Воспитание тонических и вестибулярных рефлексов.

10. Тренировка движения глазных яблок во все стороны.

11. Выработка бытовых навыков (одевание, умывание и пр.).

12. Воспитание воли, настойчивости в преодолении трудностей.

13. Укрепление всего организма.

Виды ЛФК:

1. Утренняя гигиеническая гимнастика. 2. Лечебная гимнастика.3. Дыхательная, звуковая гимнастика.4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями. 5. Прогулки, ходьба. 6. Игровое занятие. 7. Гидрокинезотерапия.

Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность, непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физической нагрузки.

Ведущую роль в развитии движений детей с ДЦП играет лечебная гимнастика. Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и соответствующие все основным принципам построения занятий по физическому воспитанию, и по содержанию - ведущим реабилитационным задачам для данного заболевания.

Гимнастические упражнения состояли из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. При проведении каждого из упражнений учитывали наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Так как нам пришлось иметь дело с детьми, имеющими высокую спастичность мышц, то нами применялась также гимнастика на мячах (Приложение 8). В настоящее время установлено, что пассивные движения оказывают не только механическое действие, растягивая спастически сокращенные мышцы, но они ведут к понижению рефлекторной возбудимости спастических мышц и улучшению трофики тканей. Комплекс упражнений вынесен в приложение 9.

Физиотерапия. (В.С. Улащук, И.В.Лукомский,2008г.)

Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) оказывает биологическое, термическое и механическое воздействие. Он обладает большой теплоемкостью, низкой теплопроводностью. При остывании озокерит уменьшается в объеме и оказывает компрессионное действие. Оказывает выраженное действие на вегетативные отделы ЦНС, нормализуя соотношение между симпатическим и парасимпатическим ее компонентами.

При лечении детей чаще применяли кюветно-апликационный метод. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности, подогревали на водяной бане до температуры 70- 80 С отжимали, встряхивали и охлаждали до 38-45 С. Теплую ткань накладывали на соответствующий участок. Затем завертывали фланелевой пеленкой или специально сшитым ватником. Продолжительность процедуры - 30 минут в зависимости от возраста. На курс -10-15 процедур, через день.

Коррекция витаминами в профилактических дозах

Одним из важнейших инструментов нейродиетологии в отношении ДЦП является применение витаминов и минеральных веществ (макро и микроэлементов). Практически всем витаминам свойственен ряд положительных эффектов, оказываемых на ЦНС и другие системы, имеющие прямое или косвенное отношение к нервным функциям.

Витамин В1 -- иммуномодулирующее, когнитивно-модулирующее, антинейропатическое, антипаркинсоническое и т.д.;

Витамин В2 -- антиоксидантное, антиатаксическое, регулятор регенерации и т.д.;

Витамин В3 (ниацин) -- когнитнивномодулирующее действие, регулятор микроциркуляции, церебральный вазодилататор и т.д.;

Витамин В5 -- неспецифический регулятор функций ЦНС, участник процессов синтеза ацетилхолина и т.д.;

Витамин В6 -- антиэпилептическое, иммуномодулирующее, антинейропатическое, антидепрессивное, нейропротекторное, когнитивно-модулирующее действие и т.д.;

Витамин В12 -- иммуномодулирующее/иммунотропное, когнитивно-модулирующее, антинейропатическое, нейростимулирующее, антидепрессивное и т.д.;

Фолиевая кислота -- антинейропатическое, нейропротекторное действие и др.;

Витамин В6 оказывает положительное влияние на поведенческие и моторные реакции пациентов с ДЦП. Пиридоксин широко применяется при многих формах фармакорезистентных эпилепсий, сопутствующих ДЦП. Предпочтение

Дети с тяжелыми формами ДЦП подвержены дефициту ряда микронутриентов, включая витамины, поскольку обычно потребляют в избыточных количествах молочные продукты и недополучают растительную пищу. В этой связи желательно обеспечить детей с ДЦП полноценной и разнообразной диетой.

РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Характеристика функциональных показателей в контрольной группе

Гониометрические исследования, проведенные в контрольной группе до курса реабилитации, выявили, что отведение правого и левого плечевого сустава, разгибание правого и левого сустава не выходят за пределы возрастной нормы (180), тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава - выше нормы (65), разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы (180), значительно ограничено тыльное сгибание правого и левого голеностопного сустава(85), умеренно ограничено отведение правого и левого тазобедренного сустава(20). Это свидетельствует о сложном механизме нарушения нервно-мышечного взаимодействия. Показатели шкалы Ashworth свидетельствуют о значительном повышении мышечного тонуса, затруднении пассивных движений, граничащих с контрактурой. (Табл.3.1) Приложение 10

После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах, по- видимому, за счет снижения спастичности, что отразилось в достоверном снижении показателя шкалы Ashworth.(Табл.3.1)

Таблица 3.1

Динамика гониометрических показателей в контрольной группе

Показатели

до реабилитации

после реабилитации

Р

Отведение плечо,

П

152.15.1

154.45.1

0.05

Л

151.56.3

1546.1

0.05

Разгибание локоть,

П

169.33.3

170.63.2

-

Л

168.52.9

170.12.7

-

Тыльное Сгибание лучез.,

П

87.2 2.8

85.8 2.8

-

Л

91.41.9

88.92.1

-

Разгибание колено,

П

167.92.6

169.82.4

-

Л

165.73.1

167.92.7

-

Тыльное сгибание г/стоп,

П

110.44.6

108.54.2

-

Л

110.26.9

107.26.9

-

Отведение т/бедр.,

П

19.22.6

20.72.6

-

Л

18.62.9

20.42.9

-

Ashw., балл

3.71.7

3.01.2

0.05

Показатели кардиореспираторной системы в контрольной группе находятся в пределах физиологической нормы, но время восстановления до исходных величин было более 5 минут. Согласно модифицированной шкале Бартеля дети находятся в полной зависимости от посторонней помощи (норма 70-75 балла). Результаты тестов «Колечко» (норма 6-7 сек) и «Лови мяч» (норма 3) выявили, что произвольное пространственно ориентировочное движение в пределах трехмерного пространства значительно затруднено. Индекс Чулицкой (норма 20 см) свидетельствует о недостаточном усвоении питательных веществ. По шкале GMFCS двигательное развитие имеет ограничение зон моторной функции (норма - 1 уровень) (Табл.3.2

Таблица 3.2

Динамика функциональных показателей в контрольной группе

ЧД,дв/мин

до реабилитации

после реабилитации

Р

310.1

270.8

0.01

ЧСС,уд/мин

114.22.3

103.72.6

0.01

САД,мм.рт.ст

ДАД,мм.рт.ст

Ортостат.

ЧСС,уд/мин

САД,мм.рт.ст

113.74.5

1114.5

0.01

72.74.5

69 4.5

0.01

122.62.5

117.41.3

-

122.12.7

114.91.4

-

Кл/ст.,уд/мин

4.90.7

4.60.7

-

Ор/ст,уд/мин

13.60.9

13.10.9

-

Бартеля,балл

56.20.1

60.31.1

0.01

GMFCS,у.е

4.50.1

3.90.1

0.05

Чулицкой,см

11.70.1

16.71.1

0.01

«лови мяч»,ш

0.40.1

1.20.1

0.01

«Колечко» (сек)

П

330.3

29.10.3

0.01

Л

33.42.5

29.10.3

0.01

Показатели кардиореспираторной системы остались в пределах физиологической нормы. Показатели клиностатической и ортостатической проб изменились недостоверно, время их возвращения к исходным величинам осталось таким же - более 5 минут. По модифицированной шкале Бартеля показатель зависимости от посторонней помощи достоверно возрос на 12%, что указывает на повышение самостоятельности детей. Манипулятивная функция кисти (тест «Колечко») существенно увеличилась на 40%, координация движений (тест «Лови мяч») стала достоверно более точной (более 30%), что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений. Индекс Чулицкой (упитанности) значимо увеличился на 27%, что, по-видимому, связано с повышением усвояемости питательных веществ. Уровень двигательного развития согласно шкале GMFCS достоверно уменьшился на 28%, но моторные функции остались ограниченными.

3.2 Характеристика функциональных показателей в основной группе

Гониометрические исследования, проведенные в основной группе до курса реабилитации, выявили, что отведение правого и левого плечевого сустава, разгибание правого и левого локтевого сустава не выходят за пределы возрастной нормы (180), тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава - выше нормы(65), разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы (170), значительно ограничено тыльное сгибание правого и левого голеностопного сустава (85), умеренно ограничено отведение правого и левого тазобедренного сустава (20). Это свидетельствует о сложном механизме нарушения нервно-мышечного взаимодействия. Показатели шкалы Ashworth свидетельствуют о значительном повышении мышечного тонуса, затруднении пассивных движений, граничащих с контрактурой. (Табл. 3.2.1)

В основной группе после курса реабилитации все гониометрические показатели изменились достоверно, свидетельствуя о значительном повышении подвижности в суставах. Согласно шкалы Ashworth мышечный тонус достоверно уменьшился на 42% и стал умеренно повышен в течение всего объема движений, но пассивные движения не затруднены. (Табл.3.2.1)

Показатели кардиореспираторной системы в основной группе до курса реабилитации находятся в пределах возрастной нормы, но время их восстановления до исходных величин было более 5 минут.

Таблица 3.2.1

Динамика гониометрических показателей в основной группе

Показатели

до реабилитации

после реабилитации

Р

Отведение

плечо,

П

148.55.7

165.83.9

0.05

Л

147.27.9

166.75.3

0.05

Разгибание

локоть,

П

169.92.3

178.00.5

0.01

Л

168.62.2

176.71.5

0.01

Тыльное

сгибание

лучез.,

П

86.63.1

77.82.7

0.05

Л

93.953.1

83.42.6

0.05

Разгибание

колено,

П

167.83.2

175.11.2

0.05

Л

166.963

175.91.7

0.05

Тыльное

сгибание

г/стоп,

П

110.73.5

97.12.3

0.01

Л

112.13.2

99.12.8

0.01

Отведение

т/бедр.,

П

18.42.9

25.82.9

0.05

Л

19.13

26.42.7

0.05

Ashw., балл

3.71.5

2.61.2

0.01

Согласно модифицированной шкале Бартеля дети находились в полной зависимости от посторонней помощи (норма 70-75 балла). Результаты тестов «Колечко» (норма 6-7 сек.) и «Лови мяч» (норма 3) выявили, что произвольное пространственно-ориентировочное движение в пределах трехмерного пространства значительно затруднено. (Табл.3.2.2) Индекс Чулицкой (при норме 20см) свидетельствует о недостаточном усвоении питательных веществ. По шкале GMFCS уровень двигательного развития указывает на ограничение зон моторной функции (норма 1 уровень) Приложение 12

Показатели кардиореспираторной системы в основной группе остались в пределах физиологической нормы при достоверном изменении ЧД, ЧСС, АД.

Таблица 3.2.2 Динамика функциональных показателей в основной группе

ЧД,дв/мин

до реабилитации

после реабилитации

Р

310.1

270.8

0.01

ЧСС,уд/мин

114.22.3

103.72.6

-

САД,мм.рт.ст

ДАД,мм.рт.ст

Ортостат.

ЧСС,уд/мин

САД,мм.рт.ст

113.74.5

1114.5

-

72.74.5

66.54.5

-

117.52.1

118.92.5

-

117.12.2

115.82.7

-

Кл/ст.,уд/мин

4.90.7

4.60.7

-

Ор/ст,уд/мин

13.60.9

13.10.9

-

Бартеля,балл

52.80.1

70.20.1

0.01

GMFCS,у.е

4.40.1

2.71.1

0.01

Чулицкой,см

11.90.1

21.50.1

0.01

«лови мяч»,ш

0.40.1

2.70.3

0.01

«Колечко»

(сек)

П

32.50.3

160.3

0.01

Л

33.41.3

19.21.2

0.01

Ортостатическая проба Мартине-Кушелевского, клиностатическая проба изменились не существенно, что подтверждает адаптированность сердечно-сосудистой системы к занятиям, время восстановления до исходного уровня стало 2-3 минуты. По шкале Бартеля достоверно увеличилась самостоятельность детей, они были переведены из группы с полной зависимостью в группу детей с умеренной зависимостью от посторонней помощи. Согласно классификации больших моторных функций (GMFCS) значительно улучшились основные двигательные навыки. Индекс Чулицкой существенно увеличился. Достоверно возросла координация движений, улучшилась пространственная ориентации, манипулятивная функция кисти. (Табл.3.2.2) Приложение 13.

Проведенный нами анализ показателей в основной группе указывает на то, что пролонгированный комплекс физической реабилитации, состоящий из лечебной гимнастики, озокеритолечения, коррекции витаминами в профилактических дозах оказал эффективное воздействие на детей, страдающих ДЦП, значительно улучшил их общее состояние, оказал положительное влияние как на состояние кардиореспираторной системы, так и на состояние опорно-двигательного аппарата, уменьшин мышечный дисбаланс, что способствовало расслаблению спастичных мышц, увеличению амплитуды движений в суставах, формированию основных двигательных навыков, повышению двигательной активности.

3.3 Сравнительная характеристика функциональных показателей у больных основной и контрольной групп в процессе реабилитации

Анализируя и сравнивая показатели контрольной и основной групп до курса реабилитации не выявило достоверных различий, что говорит о сопоставимости подобранных групп.

После курса реабилитации показатели кардиореспираторной системы контрольной и основной групп существенно не отличались, что свидетельствует об адекватности подобранной нагрузки в обеих группах.

Анализ динамики ортостатической и клиностатической проб характеризуют функциональную полноценность рефлекторных механизмов регуляции гемодинамики, возбудимость центров симпатической и парасимпатической иннервации. Реакция сердечно- сосудистой системы свидетельствует о превалировании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. (Табл.3.3.1)

В сравнении с данными контрольной группы в основной группе достоверно более выражены результаты по шкале Бартеля, по шкале спастичности Ашворт, по шкале больших моторных функции GMFCS. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно более высокий относительно контрольной группы и стал соответствовать физиологической норме данного возраста. Координации движений и манипулятивной функции кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.

Таблица 3.3.1 Динамика функциональных показателей в контрольной и основной группах

ЧД, дв/мин

Конт, до реабилит.

Осн., до реабилит.

Р

Конт, после реабилит.

Осн, после реабилит.

Р

310.1

310.1

-

270.8

270.8

-

ЧСС,уд/мин

114.22.3

114.22.3

-

103.72.6

103.72.6

-

САД,мм рт.ст

ДАД,мм рт.ст

Ортопр.

ЧСС,уд/мин САД,мм рт.ст

113.74.5

113.74.5

-

111 4.5

1114.5

-

72.74.5

72.74.5

-

694.5

66.54.5

-

122.62.5

117.52.1

-

117.41.3

118.92.5

-

122.12.7

117.12.2

-

114.91.4

115.82.7

-

Кл/ст.,уд/мин

4.90.7

4.90.7

-

4.60.7

4.60.7

-

Ор/ст, уд/мин

13.60.9

13.60.9

-

13.10.9

13.10.9

-

Бартеля,балл

56.20.1

52.80.1

-

60.31.1

70.20.1

0.01

GMFCS,у.е.

4.50.1

4.40.1

-

3.90.1

2.71.1

0.01

Чулицкой,см

11.70.1

11.90.1

-

16.71.1

21.50.1

0.01

«лови мяч»,ш

0.40.1

0.40.1

-

1.20.1

2.70.3

0.01

«Колечко» (сек.)

ПЛ

330.3

33.42.5

32.50.3

33.41.3

-

-

29.10.3

29.10.3

160.3

19.21.2

0.01

0.01

Анализ данных показателей опорно-двигательного аппарата показывает, что тонус синергистов выравнивается и начинается восстановление ранее не работавших мышц увеличивается амплитуда движения в суставах, восстанавливается нормальное физиологическое развитие костей. Полученные результаты мы связываем с тем, что развились двигательные навыки и физические качества, улучшились и нормализовались нарушенные обменные процессы.

Таблица 3.3.2 Динамика гониометрических показателей в контрольной и основной группах

Показатели

Контр. гр., до реаб-ции

Осн. гр., до реаб.

Р

Кон. гр., После р.

Осн. гр., После р.

Р

Отвед., плечо,?

П

152.15.1

148.5±5.7

-

154.45.1

165.8±3.9

<0.05

Л

151.56.3

147.2±7.9

-

1546.1

166.7±5.3

<0.05

Разгиб., локоть, ?

П

169.33.3

169.9±2.3

-

170.63.2

178.0±0.5

<0.01

Л

168.52.9

168.6±2.2

-

170.12.7

176.7±1.5

<0.01

Тыл.сг., лучез., ?

П

87.22.8

86.6±3.1

-

85.82.8

77.8±2.7

<0.05

Л

91.41.9

93.95±3.1

-

88.92.1

83.4±2.6

<0.05

Разгиб.,

Колено,?

П

167.92.6

167.8±3.2

-

169.82.4

175.1±1.2

<0.05

Л

165.73.1

166.96±3

-

167.92.7

175.9±1.7

<0.05

Тыл.сг., г/стоп ?

П

110.44.6

110.7±3.5

-

108.54.2

97.1±2.3

<0.01

Л

110.26.9

112.1±3.2

-

107.26.9

99.1±2.8

<0.01

Отвед., т/бедр.,?

П

19.22.6

18.4±2.9

-

20.72.6

25.8±2.9

<0.05

Л

18.62.9

19.1±3

-

20.42.9

26.4±2.7

<0.05

Ashw., бал

3.71.7

3.71.5

-

3.01.2

2.61.2

<0.05

При мышечной деятельности существенно возрос объем информации, который поступает из окружающей среды через внешние органы чувств - экстерорецепторы нервные импульсы вызывали изменения функций всех внутренних органов это привело к изменению (увеличению) обмена веществ и кровоснабжения нервной системы, двигательного аппарата и внутренних органов, что обеспечило усиление всех функций организма ускорение его роста и развитие во время мышечной деятельности. Физические упражнения увеличили скорость проведения возбуждения по нервным волокнам. Увеличили лабильность нервного волокна. Произошла упорядоченность движений по мере созревания центральных и периферических нервных структур нервной системы и нарастание тормозных влияний коры головного мозга. Произвольное пространственное ориентировочное движение планируется в терминах трехмерного евклидового пространства. Происходит формирование структуры нервной системы по иерархическому принципу. Формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием разных видов чувствительности, координации движений, улучшение речи, моторики и интеллекта ребенка. При работе мышц во время лечебной гимнастики наблюдается включение физиологических механизмов активации гамма - мотонейронов, раздражение проприорецепторов ОДА, где поток импульсов возбуждения идет от рецепторного аппарата в нервные центры, что ведет к преобладанию в ЦНС возбудительных процессов. Следует отметить, что в мышцах (связках и других тканях) находятся собственно рецепторы, которые реагируют на растягивание во время работы детей. Снятие спастики дает возможность разработки сокращенных сухожилий, увеличение объема пассивных движений, повышается эластичности мышечных волокон, и, следовательно, происходит уменьшение контрактур в верхнем плечевом поясе и нижних конечностях. И улучшение подвижности в суставах. Полученные нами данные свидетельствуют о более выраженной эффективности пролонгированного курса физической реабилитации и позволяют рекомендовать подобранный нами курс физической реабилитации, состоявший в обеих группах из лечебной физкультуры (ЛФК) по методикам Семеновой К.А., Bobath K.B. по 45 минут 1 раз в день 3 раза в неделю, физиотерапии (озокеритолечение) через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе - 3-мя курсами, коррекции витаминами в профилактических дозах, для коррекции физического состояния детей 2-3-х лет с диагнозом ДЦП.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научно-методической литературы свидетельствует об увеличении числа больных детским церебральным параличом, этиологическим фактором которого чаще всего выступают гипоксии, родовые травмы, болезни матери. Среди средств физической реабилитации больных ДЦП значительное место отводится комплексному воздействию диетотерапии, лечебной физкультуры, физиотерапии.

2. До проведения курса реабилитации у больных контрольной и основной групп выявлено значительное повышение мышечного тонуса, затруднение пассивных движений, граничащих с контрактурой, ограничение зон моторной функции. Показатели кардиореспираторной системы в группах до курса реабилитации находились в пределах возрастной нормы, но время их восстановления до исходных величин было более 5 минут. Дети находились в полной зависимости от посторонней помощи, произвольное пространственное ориентировочное движение у них в пределах трехмерного пространства было значительно затруднено. Отмечено недостаточное усвоение питательных веществ.

После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах, в основной группе гониометрические показатели изменились достоверно, свидетельствуя о значительном повышении подвижности в суставах, мышечный тонус достоверно уменьшился на 42% и стал умеренно повышен в течение всего объема движений без затруднения пассивных движений. После курса реабилитации показатели кардиореспираторной системы в обеих группах остались в пределах физиологической нормы, но в основной группе уменьшилось время возвращения к исходному уровню до 2-3-х минут. Увеличилась самостоятельность детей, манипулятивная функция кисти, координация движений, что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений, двигательное развитие, но моторные функции остались ограниченными. В обеих группах отмечено достоверное повышение усвоения питательных веществ.

3. Сравнение данных в основной и контрольной группах показало достоверно более выражены результаты в основной группе по шкале Бартеля, по шкале спастичности Ашворт, по шкале больших моторных функции GMFCS. Индекс Чулицкой (упитанности) в основной группе существенно более высокий относительно контрольной группы и стал соответствовать физиологической норме данного возраста. Координации движений и манипулятивной функции кисти в основной группе стали лучше по сравнению с контрольной примерно на 40%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Анатомия человека. Болезни и нарушения: - Москва: АСТ, Астрель, 2008.- 72 с.

2. Атлас Нервная система человека. Строение и нарушения:- Санкт- Петербург: ПЕРСЭ, 2010. - 80 с.

3. Бабушкина О.Ф. Учебное пособие « Физическая реабилитация при травмах и заболеваниях нервной системы» - Симферополь,2011. - 104с.

4. Бадалян Л.О. Невропатология: М.: Академия, 2009.- 384 с.

5. Быковская Е.Ю. Адаптивная онтогенетическая гимнастика для физической терапии детского церебрального паралича/ Е.Ю. Быковская, Ю.Г. Жуковский// Адаптивная физическая культура. С-Пб. 2006.№ 28(4).- С.35.

6. Белова А.Н. Нейрореабилитация: рук-во для врачей. - М.: Антидор, 2007. - 736 с.

7. Гайнер М. Безбарьерная окружающая середа в реабилитации лиц с ограниченными возможностями // Лечебная физкультура и спортивная медицина.- М., 2009.- №4(64).- С. 48-54.

8. Гросс Н.А. Физическая реабилитация с нарушением опорно-двигательного аппарата.- Москва.- Советский спорт,- 2010.- 224 с.

9. Детский церебральный паралич. Хрестоматия / Составители Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук. - СПб., Дидактика-Плюс, 2003.

10. Дутикова Е.М. Детский церебральный паралич как сфера реабилитационной работы будущих специалистов// Детская и подростковая реабилитация.- М., 2006.- №2 (7).- С.48-53.

11. Детский церебральный паралич отменяется!: В.Л. Игрушкин- Москва, Феникс.,2007.- 256 с.

12. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов: Методические рекомендации для врачей, методистов и инструкторов ЛФК. Под редакцией Леонтьев М.А., Малашенко М.М.- Новокузнецк, 2009.- 15 с.

13. Другие дети: Органические поражения нервной системы у детей: Книга для родителей/ Под научной редакцией канд.мед.наук И.А. Колкер.- Одесса: Моряк,2007.- 248 с.; 8 л.ил.

14. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: Учебник. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2009. - 506 с.

15. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация.2-е изд.- М.: МЕДпресс- информ, 2008.- 352 с.

16. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом.- Смоленск: Смол. Обл. типография, 2005. - 240с.

17. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Качмар О.А., Бабадаглы М.А.Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. - Львів: НВФ «Українські технології», 2008. - 192с.

18. Краткий курс лечебной физической культуры и массажа: Учеб.пособ./ Л.В.Горелова.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.- 224с.: ил.- (Медицина для вас).

19. Коррекция двигательных нарушений при детских церебральных параличах/ сост. Текорюс В.В.- Минск.: Белорусский ЭКЗАРХАТ - Белоруской православной церкви, 1999.- 32с. ил.

20. Компьютерные технологии реабилитации в педиатрии. Лильин Е.Т., Кулишов Н.Н., Горвиц Ю.М.- Москва, 2004.- 259 с.

21. Козлова Л.В. Основы реабилитации для медицинских колледжей. 5-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.- 475 с.

22. Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. СПб- ЭЛБИ, 2005.- 130 с.

23. Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно- двигательного аппарата: Учебное пособие для студентов средних педагогических учебных заведений.- М.: Издательский центр «Академия», 2011.- 192 с.

24. Мошков В.Н.Общие основы лечебной физкультуры// ЛФК и массаж.- М.,2006.- №7(31).-С. 58-62.

25. Малюкова И.Б. Абилитация детей с церебральными параличами: формирование движений. Комплексные упражнения творческого характера: практическое пособие. - М.: ГНОМ и Д,2011.- 112 с.

26. Мугерман Б.И. Оценка организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича// Ж-л неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- М., 2009.- Т.9, №7.- С.62-65.

27. Массаж i лiкувальна фiзкультура в медицинi: Пiдручник/ М.В. Степашко Л.В. Сухостат.- Киiв.: Медицина, 2006.- 288 с.

28. Нэнси.Р. Финни Ребенок с церебральным параличом. Помощь, уход, развитие.- СПб.: Теревинф, 2009.- 336 с.

29. Овчинникова Т.С., Потапчук А.А. Двигательный игротренинг для дошкольников.- М., «Речь», 2009.-179 с.

30. Общая физиотерапия: Учебник/ В.С. Улащик, Лукомский И.В.- 3-е изд.- Минск.: Книжный дом, 2008.-512 с.: ил.

31. Приходько О.Г. Ранняя помощь детям с церебральной патологией. Методическое пособие.- СПб.: «КАРО», 2006.- 58 с.

32. Приходько О.Г., Моисеева Т.Ю. Дети с двигательными нарушениями: коррекционная работа на первом году жизни. Методическое пособие.- М.: Полиграф сервис, 2003.- 160с.

32. Попов С.Н. Физическая реабилитация. Ростов н/Д: Феникс, 2007.-608 с.

34. Реабилитация неврологических больных. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпарова Н.В.- М., МЕДпресс- информ, 2009.- 564 с.

35. Ренате Хольц. Помощь детям с церебральным параличом. Практическое пособие.- СПб.: Теревинф, 2007.- 336 с.

36. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А.- М., Медпресс- информ, 2003.- 201 с.

37. Рост и развитие ребенка. Юрьев В.В, А.С. Симаходский, Воронович Н.Н, Хомич М.М,3-е издание.- СПб: Питер, 2008.- 272 с.

38. Смирнова И.А. Специальное образование дошкольников с ДЦП. Учебно-методическое пособие. СПб.: «ДЕТСТВО- ПРЕСС», 2003.- 160 с.

39. Соколова Н.Г. Практическое руководство по детской лечебной физкультуре.- Ростов н/ Д: Феникс, 2008.- 445с.

40. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. - М.: Закон и порядок, 2007.- 616 с.

41. Созаева Н.С. Ранние клинические признаки формирующегося ДЦП и их прогностическое значение// Русский журнал детской неврологии.- Москва, 2008.- Т.3, выпуск 4.- С. 26-33.

42. Шапкова, Л.В. Средства адаптивной физической культуры: Метод. рекоменд. по физкультурно-оздоровительным и развивающим занятиям детей с отклонениями в интеллектуальном развитии / Под ред. проф.С.П.Евсеева. - М.: Советский спорт, 2007. -152с.

Приложение

Шкала Бартела.

Наибольшее распространение в России получила шкала повседневной жизнедеятельности Бартеля для оценки уровня бытовой активности. Она проста в выполнении, не требует больших временных затрат, обладает высокой надежностью и удобством для практической реабилитации. Для определения потребности пациента в уходе и для наблюдения за изменением его способности к самообслуживанию можно воспользоваться градацией нуждаемости в уходе.

Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 220б.

0-60 б - полная зависимость

61-125б - умеренная зависимость

Шкалой удобно пользоваться как для определения изначального уровня активности пациента, так и для проведения мониторинга в целях определения эффективности реабилитации для адаптации пациента в социуме, оценки его качества жизни, необходимости ухода и объем.

Шкала Бартела

Функция

Выполнение

Степень

Стул

недержание (памперс)

редко (1 раз в неделю)

нет нарушений

0

1

2

Мочеиспускание

недержание (мочевой катетер или неспособность себе помочь)

непостоянный энурез

нет нарушений

0

1

2

Уход за собой

требуется помощь при уходе за собой

самостоятельно умывает лицо, чистит зубы, бреется, ухаживает за волосами

0

1

Пользование туалетом

зависим

частично нуждается в помощи

самостоятелен

0

1

2

Еда -- кормление

зависим

нуждается в помощи при приеме пищи (намазывание масла и др.)

самостоятелен

0

1

2

Перемещение (с постели в кресло и назад)

при перемещении помощи недостаточно, нет устойчивости при сидении

значительная помощь (1-2 чел. для полной поддержки), может сидеть

помощь незначительная (моральная или физическая поддержка) самостоятелен

0

1

2

Подвижность

иммобильный

независим в пользовании коляской

при помощи 1 чел. (моральная или физическая поддержка)

независим (вспомогательные средства, трость и др.)

0

1

2

3

Одевание

полностью зависим от посторонней помощи

нуждается в помощи, но наполовину самостоятелен

нуждается в помощи при застегивании пуговиц, замков-«молний», шнурков

0

1

2

Подъем по уклонам

невозможен

нуждается в помощи (морально, физически)

самостоятелен

0

1

2

Душ / купание

зависим

самостоятелен

0

1

Сумма

0 -- 0 баллов; 1 -- 5 баллов; 2 -- 10 баллов; 3 -- 15 баллов

Размещено на Allbest.ur


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.