Физическая реабилитация детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича средствами иппотерпии

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Сочинский государственный университет»

Факультет туризма, сервиса и спорта

Кафедра физической культуры и адаптивных технологий

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема: физическая реабилитация детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича средствами иппотерпии

Работа допущена к защите:

Зав.кафедрой ФКиАТ

Полякова А.В.

Выполнил: студент группы 11-ЗАФК

Кощенко Дарья Никитовна

Научный руководитель:

к.б.н., доцент

Пилосян Наталия Анатольевна

Сочи-2015

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности физического развития детей с детским церебральным параличом

1.2 Структура двигательного дефекта при детском церебральном параличе

1.3 Реабилитационная верховая езда при детском церебральном параличе

1.4 Заключение по главе

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

2.1.1 Анализ научно-методической литературы по теме исследования

2.1.2 Педагогическое наблюдение

2.1.3 Педагогический эксперимент

2.1.4 Медико-педагогическое тестирование

2.1.5 Педагогическое тестирование

2.1.6 Методы математической статистики

2.2 Организация и порядок проведения экспериментального исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Исходный уровень двигательных функций детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича

3.2 Методика физической реабилитации детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича средствами иппотерапии

3.3 Изменение показателей двигательных функций детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Проблема реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом, на протяжении многих лет привлекает к себе особое внимание. Растет количество разнообразных центров, занимающихся лечением этого сложного и тяжелого заболевания. Однако работа, как правило, направлена лишь на коррекцию нарушений в физической сфере. Существенное дифференцирование направлений коррекционной деятельности, разнесение задач воспитания и лечения по разным учреждениям приводит к неизбежному снижению эффективности реабилитации [3,8].

По данным Всемирной организации здравоохранения с начала 2000 г. по настоящее время регистрируется от 13 до 15 случаев ДЦП на 1000 новорожденных, при этом по частоте встречаемости на первый план выходят спастические формы. Возрастающее число инвалидов делает проблему их реабилитации и социальной адаптации особенно актуальной [5,13].

Ситуация с детьми отражает общую тенденцию ухудшения здоровья населения страны. По официальным данным, основными причинами детской инвалидности являются: болезни нервной системы и органов чувств - 52,45 (случаев на 10 000 детей в возрасте до 15 лет); психические расстройства - 31,2 случая, из них 21,88 - умственная отсталость; врожденные аномалии развития - 28,2 случаев на 2013-2015 год [3,5,8].

Оптимальным способом решения проблемы инвалидности, является реабилитация детей-инвалидов. Для эффективного решения проблемы необходим поиск новых технологий реабилитационной деятельности педагогических социальных служб [3,8,22].

Физическая реабилитация по праву занимает ведущее место в социальной интеграции и комплексной реабилитации инвалидов с церебральными параличами, поскольку является естественно-биологическим методом терапии. В течение многих лет как отечественными, так и зарубежными исследователями были предложены различные средства физической реабилитации инвалидов с церебральными параличами [12,13,27,28,39].

В последние годы в качестве средства реабилитации все активнее используют иппотерапию. Г.В. Дремова объясняет уникальность иппотерапии тем, что благодаря воздействию ритмически упорядоченной моторной и сенсорной нагрузки на реабилитанта при его тесном контакте с лошадью достигается стабильно выраженный эффект. И. Штраус отмечает многообразие биомеханических воздействий в сочетании с эмоциональным эффектом, получаемых при занятиях иппотерапией, невозможно достичь при использовании других средств адаптивной физической культуры [22,64].

Научной разработкой проблематики использования верховой езды и конного спорта в целях реабилитации больных занимаются российские и зарубежные ученые Д.М. Цверава, М.Ш. Лория, Анаис Атмаджан, Н.С. Роберт и другие [4,26,40,42,46].

Согласно определению доктора медицинских наук, профессора Цверава Д.М. иппотерапия - есть не что иное, как форма лечебной физкультуры (ЛФК), где в качестве инструмента реабилитации выступают лошадь, процесс верховой езды и физические упражнения, выполняемые человеком во время верховой езды [24,52].

Физическая реабилитация инвалидов со спастической формой церебрального паралича в возрасте 4-6 лет средствами иппотерапии является недостаточно разработанной, особенно с точки зрения онтогенетического развития двигательных способностей человека [26,45].

Цель исследования - обоснование применения средств иппотерапии в процессе развития двигательных функций как основы для социально-бытовой реабилитации детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича.

Задачи исследования:

1. Определить уровень двигательных функций и формирование навыков бытового самообслуживания у детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича.

2. Разработать методику занятий по физической реабилитации с применением средств иппотерапии для детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича.

3. Изменение уровня двигательных функций и навыков бытового самообслуживания у детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича в результате применения средств иппотерапии в процессе педагогического эксперимента.

Объект исследования - процесс физической реабилитации детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича.

Предмет исследования - средства иппотерапии, позволяющие создать основу для социально-бытовой реабилитации детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича за счет развития необходимых двигательных функций.

Гипотеза исследования. В основу рабочей гипотезы положено предположение о том, что применение средств иппотерапии в физической реабилитации детей со спастической формой детского церебрального паралича оказывает положительное влияние на развитие двигательных функций, лежащих в основе формирования навыков бытового самообслуживания.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности физического развития детей с детским церебральным параличом

В работе Е.М. Мастюковой, о нейроонтогенетическом подходе к структуре двигательного дефекта, отмечается, что целесообразно выделить два типа нарушения при этом заболевании. Первый тип связан с задержкой формирования тех или иных функций, например, отставание функций сидения, стояния, ходьбы, произвольного захватывания. Второй тип отражает наличие примитивных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка и поэтому патологических, например, сохранность хватательного рефлекса после 6 - 7 месяцев жизни, шагательный рефлекс после 4 - 6 недель жизни. В школьном возрасте дети предпочитают сидеть с полусогнутыми ногами, согнув спину, несколько наклонившись вперед, с опущенными разогнутыми руками [31].

При гиперкинетической форме влияние распространяется на разгибание мышц голеней, разгибанием мышц шеи и спины. Дети передвигаются вперед на прямых ногах, опираясь на передние отделы несколько повернутых вовнутрь стоп. Равновесие при ходьбе поддерживается боковыми качаниями туловища и нескоординированными взмахами рук. Данный вопрос освещен в методическом пособии под редакцией Шматко. Она указывает на то, что основным проявлением двигательных нарушений бывает неустойчивая ходьба, неумение самостоятельно спускаться и подниматься по лестнице без помощи взрослого дети затрудняются одеться, раздеться, зашнуровать ботинки, завязать бантик, застегнуть пуговицу и молнию [2,5,23,31,49].

У данной категории детей может быть поражена правая или левая рука, они не могут совершать действия больной рукой. Отмечается нарушение координации движения: ходят на широко расставленных ногах, походка их крайне неустойчива, а при испуге или волнении могут упасть. Навыки самообслуживания у них чаще всего недостаточно сформированы, предметно-практическая деятельность крайне ограничена, не готовы к овладению навыками рисования, письма. Иногда у детей отмечается повышенное слюноотделение. Поэтому привитие навыков личной гигиены также должно решаться и на уроках физической культуры. Автор указывает на то, что эти дети быстро устают, особенно во время активных действий, и поэтому нуждаются в физкультурной паузе [2,5,23,31,50].

В начале обучения у детей при удержании карандаша, руки наблюдается вялость пальцев или, наоборот, чрезмерное напряжение малая подвижность. Кроме выше перечисленных нарушений дети испытывают трудности при овладении письмом. Прежде всего это связано с несформированностью или нарушением хватательной функции кисти. Сам акт письма, требующий плавного движения кисти, нарушен за счет слабости мышц, расстройств мышечного тонуса в кисти, насильственных движений. Также учащиеся держат ручку неправильно, часто в кулаке, письмо выполняется за счет движений кисти, а иногда и всей руки. Пальцы резко напряжены, неподвижны, плотно сжимают ручку [31,37,50,56,61].

Неравномерность письма особенно выражена у учащихся с гиперкинезом, так как насильственные движения мешают работе пальцев в момент письма. Дефекты моторики рук обнаруживаются в процессе формирования трудовых и бытовых навыков. На уроках труда такие дети без специальной коррекции затрудняются работать с пластилином: не могут его раскатать, разделить на части. Несформированность функций дифференциация захвата и удержания предмета, насильственные движения и невозможность соразмерить мышечные усилия с двигательной задачей мешают выполнению трудовых операций [3,31,39].

Особенности двигательных нарушений у учащихся с церебральным параличом проявляется на уроках физической культуры. Выполнение упражнений на уроках физической культуры затруднено за счет того, что учащиеся не могут воспроизвести правильно исходные положения, сохранить устойчивость в статической позе, выполнить упражнения с нужной амплитудой, осуществить движения слитно и в нужном темпе, согласовать движения рук, туловища и ног. У учащихся с детским церебральным параличом отмечаются трудности при упражнении с различными предметами: затруднен захват и удержание предметов различной формы. Нередко при выполнении упражнений у детей появляется нарушение дыхания: оно становится поверхностным, аритмичным [14,30,31,54,56].

1.2 Структура двигательного дефекта при детском церебральном параличе

Дети, больные церебральным параличом имеют задержку и нарушение формирования всех двигательных функций: с трудом и опозданием формируется функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Двигательные нарушения, являясь ведущим дефектом, без соответствующей коррекции оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи [5,23,49,50,51].

Двигательные нарушений у детей с церебральным параличом очень разнообразны, что обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания [5,23,49,56,61].

Ответ мышц на самоощущение называется мышечным тонусом или, условно, рефлексом на проприоцепцию. Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы. Часто при детском церебральном параличе наблюдается повышение мышечного тонуса - спастичноcтъ. Мышцы в этом случае напряжены. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным параличом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей [49,50,51,56].

При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Нарушаются плавность и слаженность мышечного взаимодействия [5,23,49].

При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. При гипотонии объем пассивных движений значительно больше нормального [5,23,49].

Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчивостью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться невозможным [5,23,49].

В случаях осложнений церебрального паралича может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом [49,50,61].

Также может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей, называется центральным параличом, а ограничение объема движений - центральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ноги. Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и прежде всего манипулятивной деятельности и ходьбы. При парезах страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движении, например изолированные движения пальцев рук [49,50,60,61].

Многие формы детского церебрального паралича характеризуются насильственными движениями, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора [5,23,49].

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют осуществление произвольного двигательного акта, а порой делают его невозможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных, отделов конечностей, туловища [5,49,61].

Тремор - дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например, при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальценосовая проба по выявлению тремора) [5,49].

Также может наблюдаться туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость походки: дети ходят на широко расставленных ногах (с целью компенсации дефекта), пошатываясь, отклоняясь в сторону. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Ребенок не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место; при выполнении этих движений он промахивается, у него наблюдается тремор. Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельности и при письме [49,61].

Двигательные функции, и их развитие, тесно связано с ощущением движений. Ощущение движений осуществляется при помощи специальных чувствительных клеток (проприоцепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. При всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых формируется чувство положения собственного тела, позы в пространстве. У детей с церебральным параличом бывает ослаблено чувство позы; у некоторых искажено восприятие направления движения (например, движение пальцев рук по прямой может ощущаться ими как движение по окружности или в сторону). Нарушение ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении отдельных движений, задерживает формирование тонких координированных движений [2,23,39,50].

Непроизвольные содружественные движения - синкинезии, сопровождающие выполнение активных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются) [50,61].

Патологические тонические рефлексы и их выраженность отражает основной механизм нарушений при детском церебральном параличе. Двигательные нарушения при церебральном параличе обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его созревания. При нормальном развитии тонические рефлексы проявляются не резко в первые месяцы жизни. Постепенное их угасание создает благоприятную основу для появления более высокой ступени в безусловно-рефлекторной деятельности ребенка так называемых установочных рефлексов. При нормальном ходе развития к 3 месяцам жизни позотонические рефлексы уже не проявляются [49,60].

При детском церебральном параличе отмечается запаздывание в угасании врожденных безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формирования патологических поз, движений контрактур и деформаций [5,23,49,61].

Дети с церебральными нарушениями двигательных функции составляют самую большую группу детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Причиной детского церебрального паралича является повреждение головного мозга до, вовремя или после родов. Характер моторного нарушения зависит от степени повреждения головного мозга и проявляется от незначительных нарушений двигательных функции до неспособности выполнять автоматизированные движения. К.А. Семенова различает пять типов церебрального нарушения двигательных функции: спастика, атетоз, атаксия, центральная гипотония и смешенные формы [49,50,51].

Спастика характеризуется нарастанием мышечного тонуса при попытке произвести движения, нарушением координации движения и недостаточным сохранением осанки, стереотипными движениями и снижением двигательной активности. Больные с тяжелой степенью поражения имеют предрасположенность к контрактуре (ограничение подвижности суставов). Относительно пораженных частей тела можно дать следующую классификацию [5,23,50,61]:

Тетрапарез - все четыре конечности и туловище поражены в равной степени;

Диплегия - нижние конечности поражены сильнее, чем верхние;

Гемипарез - поражена только одна сторона тела;

Двусторонний гемипарез - одна сторона поражена сильнее, чем другая.

Характерной особенностью атетоза является изменения мышечного тонуса (тонические спазмы мышц). Детям страдающим атетозом, трудно твердо стоять на ногах, особенно в среднем положение, наблюдается повышенная двигательная активность, движения вычурны и нелепы. Чаще всего поражаются мимика и речь [5,23,50,61].

В основе атаксии лежит, как правило, нарушение деятельности мозжечка и его нервных волокон. Вследствие этого - недостаточная координация движения, нарушение равновесия, походка «на ходулях», при выполнении действий, связанных с мелкой моторикой. Часто наблюдаются дрожание рук [5,23,50,61].

При центральной гипотонии нарушается вся система управления движениями, которая становиться практически невозможным. Движения получаются лишь в аномальных формах, при этом не удается принять правильную прямую осанку [5,23].

Нарушение двигательных функций чаще всего встречается в смешенном виде. Четко дифференцированные формы нарушение наблюдаются реже. Так, например, у детей со специфической тетраплегией могут проявляться симптомы атетоза [49,50,51].

По преобладанию тех или иных неврологических нарушений можно различать отдельные формы детского церебрального паралича. Чаще всего встречаются формы, при которых на первый план выступает мышечная гипертония. Обычно страдают верхние и нижние конечности в зависимости, от преобладающего поражения которых, а также сторонности различаются отдельные клинические варианты - диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия [5,49,61].

Спастическая диплегия. Нарушена преимущественно моторика нижних конечностей; степень вовлечения рук в патологический процесс может быть различной; часто нарушения проявляются в виде моторной неловкости при выполнении целенаправленных движений; двигательные нарушения могут сочетаться со снижением интеллекта различной степени, речевыми расстройствами, судорожными проявлениями, но в меньшей степени, чем при других формах [49,50].

Гемиплегия. Характерны двигательные нарушения на одной из сторон тела, нога при этом поражается меньше, чем рука; мышечный тонус в руке выше, она согнута во всех суставах, прижата к туловищу и развернута внутрь; могут иметь место дизартрия, моторная алалия, судорожные приступы; интеллект страдает редко [49,50].

Двойная гемиплегия. Наблюдается глубокий паралич всех четырех конечностей, двигательные возможности минимальны; тонус мышц повышен, но типу спастикоригидности или ригидности; интеллектуальный дефект, связанный с первичным поражением мозга, усугубляется тяжелой обездвиженностью и невозможностью контактов с окружающими. Эта форма детского церебрального паралича нередко сочетается с микроцефалией и малыми аномалиями развития, что свидетельствует о патологии внутриутробного развития [49,50].

При других формах детского церебрального паралича в клинической картине могут преобладать гиперкинетический синдром или гипотоническая форма - так называемый атонически-астатический синдром с расстройством координации [49,50,61].

Гиперкинетическая форма характеризуется изменчивостью мышечного тонуса, частыми колебаниями между гипотонией и нормотонией. Наблюдаются перемежающиеся спазмы, приступообразное повышение мышечного тонуса, обусловленное изменяющейся активностью тонических рефлексов на фоне гипотонии. Позотонические рефлексы выражены слабо. Движения больных неловкие, сопровождаются излишними двигательными реакциями. Гиперкинез может быть более выражен в дистальных или проксимальных отделах конечностей, мимической мускулатуре, мышцах шеи; часто он осложнен синдромом торсионной деформирующей дистонии с выраженными спазмами в мышцах шеи, плечевого пояса и груди; порой возникают почти фиксированные отведения той или другой руки назад в плечевом суставе, иногда болезненные, причиняющие неудобства. Речь, как правило, дизартрична. Интеллект, как правило, высокий [5,23,61].

Атонически-астатическая форма. На первый план выступает выраженная мышечная гипотония мышц туловища и конечностей, но с сохраненными или повышенными сухожильными рефлексами и нарушением координации (атаксический синдром). При преимущественном поражении лобных долей имеет место снижен неинтеллекта; при преимущественном поражении мозжечка, сопровождающемся почти той же двигательной симптоматикой, интеллект сохранен [5,23,49,61].

Церебральные нарушение двигательных функций оказывают влияние не только на моторику, но и на все другие сферы развития ребенка (когнитивную, познавательную, коммуникативную, эмоциональную и т.д.), таким образом, комплекс нарушений вызывает значительные трудности и их дифференциации, что снижает возможности развития этих детей [5,23,49,50,56].

1.3 Реабилитационная верховая езда при детском церебральном параличе

церебральный паралич верховой езда

Лечебная верховая езда имеет историю, которая восходит к временам Эскулапа и Гиппократа, говоривших в своих трудах о несомненной пользе верховой езды для больных и раненых. Особенно рекомендовали верховую езду для душевнобольных, потому что она «освобождает от темных мыслей и приносит мысли веселые и ясные». К сожалению, со временем мудрые советы античных ученых были прочно забыты [1,4,9].

Возродившись в последней трети 20 века, иппотерапия распространилась па наиболее развитым странам мира, в которых популярны верховая езда и спорт [1,4,10].

На этом новом витке серьезный интерес к лечебной верховой езде проявили медики. Описывались наблюдения и зафиксированные результаты использования иппотерапии при различных заболеваниях. Глубже изучались и определялись показания и противопоказания. Подбирались наиболее информативные способы отслеживания воздействия ЛВЕ на организм и критерии оценки этого воздействия [11,12,15].

Сейчас можно с полным основанием говорить о том, что список показаний еще не полон. Эффективность использования иппотерапии прослеживается при нарушении интеллектуального развития, некоторых психических заболеваниях, а так же при трудностях в общении, обучении, сложностях в воспитании и других личностных проблемах [4,8,10,22].

Проблемы, с которыми сталкиваются инвалиды с детским церебральным параличом, порой настолько серьезны, что для многих становятся труднопреодолимыми или не преодолимыми вообще. Сложность приспособления к своему положению порождает психологический дискомфорт. Неуверенность в себе, затруднения в обучении ведут к отдалению от жизни общества, препятствуют трудоустройству таких людей, созданию ими собственной семьи. Поэтому вопрос реабилитации становится основополагающим в их жизни [28,36,54,58].

Существующие способы реабилитации больных детским церебральным параличом, базирующиеся на применении традиционных форм лечебной физкультуры, сопряжены с необходимостью жесткого самоконтроля и болевыми ощущениями. Такая коррекционная работа, основанная на постоянном насилии больного человека над собой, вызывает у большинства пациентов скуку и отторжение, поэтому трудно рассчитывать на полноценные результаты [13,56].

Иппотерапия, признанная как один из ведущих методов реабилитации, по сути своей также является формой лечебной физкультуры. Своеобразие и сложность этого метода заключаются в единовременном включении в процесс двух живых существ с их характерами, импульсивностью, индивидуальным восприятием друг друга и окружающего мира [17].

В отличие от других форм ЛФК, в процессе занятий иппотерапией пациент не является пассивным объектом. Он активно взаимодействует с лошадью. У него вырабатывается интерес к занятиям лечебной верховой ездой и огромное желание самому участвовать в реабилитационных мероприятиях. Именно это активное желание является колоссальной движущей силой процесса реабилитации [17,29].

Основной механизм воздействия иппотерапии на организм человека основан на концепции лечебно-профилактического влияния двух мощных факторов: психогенного и биомеханического [22,53].

Под психогенным фактором подразумевается мотивация пациента, его личная заинтересованность в процессе и результате деятельности [22].

Дети, которые занимаются лечебной верховой ездой, ощущают удовлетворение от осуществленного достижения, у них наблюдается улучшение самоконтроля, повышается самоуважение, оценка своего физического образа. При этом занятия воспринимаются как развлечение, игра, удовольствие, а не как лечение [22,53].

В качестве биомеханического фактора в данной ситуации рассматривается влияние колебаний, возникающих и идущих от спины лошади в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Эти колебания вызывают поочередно рефлекторное напряжение и относительное расслабление почти всех групп мышц. Это обусловливает частичное (а в некоторых случаях и выраженное) урегулирование мышечного тонуса, уменьшение объема и амплитуды непроизвольных движений, улучшение координации, что, в свою очередь, улучшает статико-локомоторные функции [11,17,22,26,41].

К тому же трехмерное движение спины идущей шагом лошади соответствует движениям человека при ходьбе, и приспособление всадника к ритму покачивания спины движущейся под ним лошади инициирует нормальные сенсомоторные стереотипы: у всадника появляется возможность пережить ощущения нормального прямохождения. Понятно, насколько важен такой опыт нормального психомоторного развития для детей с ДПЦ, лишенных этого опыта на ранних этапах постнатального онтогенеза [17,21,22,40].

При любой форме детского церебрального паралича у человека серьезно нарушается ощущение и переживание пространства и себя в этом пространстве, его восприятие. Иппотерапия в существенной степени решает проблемы ориентации ребенка в пространстве своего тела и в пространстве в целом [18,27].

Погружаясь в новую для себя систему движений на лошади, ребенок заново простраивает систему пространственно-временных отношений, сопоставляя ее с условиями своего нового статуса [18,27].

Немаловажным фактором в процессе занятий иппотерапией является также коррекция патологических проявлений несогласованности межполушарного взаимодействия. Характер воздействия в процессе верховой езды подразумевает трехмерное движение с постоянным пересечением средней линии тела, что является самым естественным способом задействования обоих полушарий. Это в существенной мере восполняет пробел в такого рода активности, тренируемой при нормальном развитии в младенчестве на стадии ползания [29,40].

Иппотерапия - это нейрофизиологические ориентированная терапия с использованием лошади. Идущая шагом лошадь служит терапевтическим средством воспроизведения двигательной активности. Когда пациент сидит верхом, его осанка вырабатывается благодаря специфики движений лошади, идущей вперед, с помощью слабых координационных реакции вырабатываются и тренируются удержание равновесия и компенсаторные мышечные сокращения. Дискриминационная (проприоцептивная) сенсомоторная стимуляция улучшает осанку, так как облегчает нахождение и закрепление наиболее близких к норме двигательных реакций, доступных пациенту. Одновременно такая двигательная коррекция тренирует мускулатуру, устраняя ее непропорциональности, и регулирует ее мышечный тонус, что так же максимально увеличивает объем двигательной активности в суставах [12,23,42].

Общение с лошадью осуществляется как общение с человеком - посредством слова, а так же по принципу аналогичного общения, где имеют значения позы, жесты, мимика, тон речи, скорость произнесения слов и их ритм и т.д. в данном контексте наибольший интерес представляет эта форма общения, поскольку она информирует о состоянии связи. Как уже отмечалось, взаимодействия между ребенком и животным устанавливается в основном по принципу аналогического общения. Однако насколько легко солгать словами, настолько же трудно солгать при общении по аналогическому принципу, где используется язык тела, настроения, интонации [48,53].

При аналогичном общении телесный контакт, близость, которая создается при ритмичных и гармоничных движениях лошади, ощущаемое тепло, пеплом способствует выражению эмоции. Важной особенностью лошади является то, что, будучи чувствительным и реактивным животным, она реагирует не на словесное сообщение, посылаемое ей всадником [64].

Иппотерапия заметно улучшает состояние пациентов с различными формами детского церебрального паралича. В сознании людей именно это заболевание чаще всего ассоциируется с лечебной верховой ездой, и эту связь подтверждает исследование работы 76 терапевтических центров, проведенное в Федеративной Республике Германия в 1975г. По поручению DKThR (который руководил работой) эти исследование провел доктор Райсер (Dr. Reisser, M.D.). Большинство статей, написанных врачами и физиотерапевтами, которые применяли лечебную верховую езду, касаются поражений головного мозга у маленьких детей с детским церебральным параличом обусловленных повреждением головного мозга, которое произошло до, во время или после родов. Причиной повреждения может быть инфекция, перенесенная матерью во время беременности (грипп, краснуха, вирусный гепатит), или инфекционное заболевание ребенка (менингококковая инфекция, коклюш, корь). У детей, родившихся недоношенными, детский церебральный паралич встречается значительно чаще. Иногда причиной заболевания являются травмы и несчастные случаи. Если учитывать все легкие случаи детского церебрального паралича (с так называемыми минимальными нарушениями), то число таких людей в Федеративной Республике Германия превышает 500 000! [40].

Можно добиться лучших результатов лучения в том случае, если терапию назначить на первом году жизни. Эта терапия основана на принципах Бобата. Лечение направлено на нормализацию неправильных двигательных навыков, на развитие правильных схем движения и на снижение спастичности мышц [63,65].

Иппотерапия при детском церебральном параличе особенно показана детям с тяжелыми двигательными нарушениями и при сочетании двух нарушений и более. Как правило, такие дети не могут ходить или сидеть самостоятельно, т.е. прикованы к инвалидному креслу. Они не способны сохранять равновесие тела, у них резко нарушены координация и пространственная ориентация, они страдают от постоянных тонических мышечных спазмов [11,12,20].

В этих случаях иппотерапевт ставит перед собой задачу улучшить мышечный тонус и контроль над положение головы и туловища с помощью такой позиции на спине лошади, которая подавляет непроизвольные сокращения мышц и снижает спастичность приводящих мышц. Кроме того, иппотерапия способствует развитию статистических и динамических рефлексов равновесия, улучшает координацию и проприоцепцию (пространственную ориентацию). В этих случаях иппотерапия прекрасно дополняет другие терапевтические процедуры, например метод Бобата, с помощью которых терапевт стремиться преодолеть двигательные нарушения пациента и развить в нем способность нормально двигаться [11,12].

В самых тяжелых случаях детского церебрального паралича физиотерапевт сидит позади пациента на лошади, которую водят по манежу. На спине лошади находятся вальтрап и вольтижировочный гурт. Когда применяется корда или лейцы, пациента с тяжелыми нарушениями с обеих сторон лошади должны страховать ассистенты [18,20,43].

Иппотерапия должна проводиться не реже двух раз в неделю, продолжительность занятия не менее 10 мин [18,20,43].

При детском церебральном параличе иппотерапия показана больным с более тяжелыми или множественными нарушениями, лечебная же верховая езда применяется в относительно легких случаях, в том числе при таких называемых минимальных проявлениях детского церебрального паралича. У больных с минимальными проявлениями двигательные нарушения не столь заметны; они проявляются лишь когда необходимо выполнить достаточно сложные движения. Эти больные, как и больные с нарушениями средней тяжести, могут сидеть и ходить самостоятельно, хотя и с некоторыми затруднениями. Тем не менее, они страдают от тонических спазмов и нарушения равновесия. Часто у них встречаются нарушения равновесия. Часто у них встречаются нарушения тонкой моторики, контроля над положением туловища и головы, вращательных движений и пространственной ориентации [18,19,20,43].

С помощью лечебной верховой езды мы стремимся нормализовать тонус мышц, улучшить способность сохранять равновесие, развивать тонкую моторику и координацию, усилить контроль над положением головы и туловища, улучшить способность совершать вращательные движения и пространственную ориентацию (проприоцепцию). Кроме того, этот подход позволяет работать с нарушениями концентрации внимания, учить пациента сохранять правильное положение тела, обучать его навыкам верховой езды и управления лошадью с помощью повода [18,40,43,44,46].

При детском церебральном параличе с нарушениями средней тяжести занятия должны проводиться 2-3 раза в неделю продолжительностью 20-30 мин. Следует постепенно увеличивать продолжительность занятия исходя из физического состояния и его способности концентрировать внимание [43,44,46,66].

Лечебная верховая езда создает у детей с детским церебральным параличом сильную мотивацию. Нередко это помогает преодолеть «усталость от терапии», которая развивается у таких детей после долгих лет лечения [52,56,64].

Дети переживают чувство успеха и удовлетворения. Что крайне важно для развития личности. Психологические факторы, которые несет в себе лечебная верховая езда, часто исправляют поведенческие нарушения у таких детей. Взаимодействие с лошадью дает им необходимые социальные навыки и позволяет преодолеть свою изолированность [1,4,17,36,47].

Лечение необходимо начинать как можно раньше. В наши дни лошади, бесспорно, являются неотъемлемыми помощниками на ранних стадиях сенсомоторного восстановительного процесса [12,17,48].

Иппотерапия - это нейрофизиологическая физиотерапия, проводимая с помощью лошади и на ней. Это наилучший метод лечения детей, страдающих детским церебральным параличом, не только потому что двигательные импульсы лошади приводят к двигательной коррекции всадника. При езде на лошади к всаднику ритмично и постоянно поступают сигналы для коррекции равновесия, а также многообразные сигналы его органам чувств: от лошади, работающих с ним людей, меняющегося при перемещении в пространстве окружения. Этот метод лечения всегда является комплексным, даже когда терапевт делает упор на тренировку моторики [41].

Искусство специалиста состоит в том, чтобы предлагаемая ребенку нагрузка была бы достаточно напряженной для него, но не превышала бы его возможностей на данном этапе. Избыток предлагаемых ему упражнений на восприятие также плох, как и недостаток. Нужно гармонично сочетать специфическое нейромоторное воздействие иппотерапии с тренировкой сенсомоторных навыков для приучения ребенка к правильному способу овладения двигательными навыками, что позволит им в дальнейшем превращаться в психомоторные навыки. Для достижения этих целей лошадь просто незаменима, и мы обязаны с наибольшей полнотой использовать ее лечебно-обучающие возможности, согласуюсь со спецификой диагноза каждого ребенка [43,44,46].

Мягкие мячики из липучки различных размеров и цветов можно использовать в разных играх. Они хорошо стимулируют тактильные ощущения ладошек. Можно работать с несколькими мячиками, чтобы учить различать их по размеру, перекладывать из правой руки в левую и наоборот, крепко держать мячик и просовывать его в резиновое кольцо в разных направлениях, прокатывать по своей пояснице и т.п. Можно заставлять детей нацеплять разные легкие прищепки на гриву или к полям шлема, что также будет тренировать целенаправленные движения и мануальные умения, а заодно и различение цветов [43,44,45,46]

Можно сделать крупные картинки, чтобы учить повторять изображенные на них позы [46,52].

Езда рядом дает широкие возможности для разных упражнений: можно давать задания на наблюдение, имитацию, взаимодействие или совместные действия [46,47].

Двигательные нарушения вследствие церебральной патологии, вызванные поражениями мозга в младенческом возрасте, и сопровождаемые ограничениями в восприятии и умственном развитии, требуют возможно более раннего и комплексного лечения. Однако обычно мы начинаем занятия «мотивационными играми» только на втором или третьем году иппотерапевтических занятий, но никак не в их начале [22,47].

Все эти примеры призваны показать, как терапевт может варьировать и комбинировать упражнения, развивающие ребенка, что для него они оставались игрой и удовольствием. Помните, чем сильнее его увлекают упражнения, тем шире диапазон их лечебного воздействия [46,52].

1.4 Заключение по главе

Эффективность иппотерапии как средства физической реабилитации определяется возможностью построения методики, исходя из этапности процесса реабилитации в результате воздействия эффекта снижения патологического мышечного тонуса и гашения тонических рефлексов в результате воздействия физических упражнений, выполняемых на лошади, и специфических факторов влияния самой лошади на реабилитанта с целью развития двигательных функций, обучения и совершенствования навыков бытового самообслуживания. Такой подход, вопреки традиционному разделению физической и бытовой реабилитации на отдельные этапы, позволяет создавать базу для развития навыков бытового самообслуживания в процессе физической реабилитации, что способствует более эффективной интеграции инвалидов с ДЦП в общество [43].

В отличие от традиционного рассмотрения навыков бытового самообслуживания как предметных действий, развитие этих навыков с позиций проявления лежащих в их основе двигательных функций - силовой выносливости мышц спины и живота, координационных способностей в положении сидя и стоя и координационных способностей при схвате и манипуляции предметами ? способствует более эффективному созданию основы для социально-бытовой реабилитации [38,39,47,56].

Из множества разработанных классификаций ДЦП на настоящий момент в отечественной медицине применяется классификация К.А. Семеновой, в которой выделяются: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая и атонически-астатическая формы. Спастическая форма ДЦП описывается как наиболее часто встречающаяся в клинической практике [49,50].

В главе рассмотрено онтогенетическое моторное развитие человека, которое происходит в строго установленном порядке: движения головы, хватания руками, повороты тела, ползание, вставание, ходьба, а также сидение и стояние как статические позы. Таким образом, развитие движений ребенка, обеспечивающих перемещение тела в пространстве и сохранение позы, совершенствуется сверху вниз - от головы к ногам. Повышенный мышечный тонус является усилением сгибательной установки, свойственной здоровому новорожденному. При этом у инвалидов со спастической формой ДЦП слабо выражены или отсутствуют динамические рефлексы, статические же рефлексы, наоборот, усилены [24,25,31,37].

В главе также рассмотрены различные подходы к понятию «навыки бытового самообслуживания», сводящиеся к двум различным направлениям. Первое - рассмотрение данных навыков как предметных действий, совершаемых человеком при нахождении в своем жилище. Такой подход является традиционным в практике бытовой реабилитации, его рассматривают с рядом поправок большинство исследователей.

Второй подход заключается в рассмотрении навыков бытового самообслуживания как реализации функций схвата, стояния и передвижения в условиях функционального дефекта мышц. На наш взгляд, второй подход позволяет выстроить процесс реабилитации поэтапно: от физической к социально-бытовой реабилитации [38,39,47].

Нами были проанализированы методики физической реабилитации инвалидов с церебральными параличами, разработанными как отечественными, так и зарубежными специалистами.

В результате анализа научно-методической литературы нами установлено, что иппотерапия является одним из средств, эффективно совмещающим гашение патологического мышечного тонуса и развитие реакций вертикализации у реабилитантов с ДЦП. Иппотерапия как часть лечебной верховой езды характеризуется пассивным использованием специфических факторов влияния лошади на реабилитанта.

В большинстве зарубежных методик иппотерапии нашли применение идеи К. и Б. Бобат, Р. Бранкоу, В. Войта. Многочисленные исследования грузинской школы терапевтической верховой езды, таких авторов как Н.И. Ионатамишвили, М.Ш. Лория, М.М. Рухадзе, Д.М. Цверава, Ц.Ш. Чхиквишвили направлены на комплексную реабилитацию различных заболеваний опорно-двигательного аппарата и внутренних систем.

Однако большая часть методической литературы отечественных исследователей направлена на комплексную реабилитацию последствий ДЦП, отклонений умственного и психического развития в зрелом возрасте.

Таким образом, физическая реабилитация инвалидов со спастической формой церебрального паралича в возрасте 4-6 лет средствами иппотерапии, построенная с позиций этапности реабилитационного процесса и создающая базу для социально-бытовой реабилитации, является недостаточно разработанной с точки зрения онтогенетического развития двигательных способностей человека.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы исследования

Были отобраны методы для исследования двигательных функций детей, которые удовлетворяли следующие требования:

1) значимость исследуемых показателей для физической реабилитации и развития навыков бытового самообслуживания;

2) простота поведения исследования.

Важными для оценки навыков бытового самообслуживания считаются надлежащие характеристики:

1) способность к удержанию вертикальной позы;

2) способность удержания позы сидя и стоя;

3) состояние двигательной сферы;

4) развитость мелкой моторики как составляющей навыков бытового самообслуживания.

Были использованы следующие методы исследования для решения поставленных задач:

1. Анализ научно-методической литературы по теме исследования.

2. Педагогическое наблюдение.

3. Педагогический эксперимент.

4. Медико-педагогическое тестирование (оценка степени тяжести клинических проявлений).

5. Педагогическое тестирование (функциональной категории ходьбы, характеристика устойчивости вертикальной позы, моторики рук).

6. Методы математической статистики.

2.1.1 Анализ научно-методической литературы по теме исследования

Нами была проанализирована литература по этиология, патогенезу, клинической классификация церебральных параличей, структуре двигательных нарушений при спастической форме ДЦП таких авторов как Л.О. Бадалян, К.А. Семенова; так же научно-методическая литература, в которой рассматриваются проблемы формирования навыков бытового самообслуживания; рассмотрены и проанализированы различные методики физической реабилитации детей с ДЦП и научно-методическая литература по вопросам применения иппотерапии как средства комплексной, физической и социально-бытовой реабилитации инвалидов следующих авторов - А.И. Денисенков, Г.В. Дремова, П.Т. Гурвич, Г.И. Дерябина, И.Л. Шпицберг, Н.С. Роберт, О.С. Рогов и других.

Нами были исследованы нужные для проведения исследования документы:

а) личные дела детей;

б) журнал наблюдений с характеристикой на каждого ребенка;

в) заключения осмотра детского невропатолога;

г) дневник реабилитации.

2.1.2 Педагогическое наблюдение

Педагогическое наблюдение один из методических приемов обследования [5]. Для описания характерных особенностей двигательных нарушений и самообслуживания у детей с ДЦП возникла необходимость наблюдать за детьми в процессе реабилитации и игровой деятельности, что позволяет судить об интеллектуальных и физических возможностях детей. Проводилось как специалистами центра, так и родителями и отражался в личных дневниках.

2.1.3 Педагогический эксперимент

Педагогический эксперимент проводился с целью обоснования методики применения средств иппотерапии в процессе развития двигательных функций как основы для социально-бытовой реабилитации детей 4-6 лет со спастической формой детского церебрального паралича.

Структура и содержание разработанной методики представлены в табл. 1.

Таблица 1

Структура и содержание методики физической реабилитации детей 4-6лет со спастической формой ДЦП средствами иппотерапии.

№ занятия	Средства	Целевая направленность упражнений	Организационно-методические указания
1 - 4 занятия Вводный этап	Езда верхом в положениях пассивной укладки и нейрофизиологической посадки	Предварительное расслабление спастичных мышц за счет воздействия колебаний спины лошади	Необходимо общение с реабилитантом, в процессе которого происходит снижение напряженности и как следствие - снижение патологического мышечного тонуса
5 - 20 занятия Основной этап	Комплекс физических упражнений, выполняемых в онтогенетической последовательности. Воздействие трехмерных колебаний спины лошади нормализует патологический мышечный тонус, снижает активность тонических рефлексов, кормление лошади с ладони	Развитие силовой выносливости мышц спины и живота с целью развития способности вертикализации тела. Формирование правильного двигательного стереотипа, тренировка «пассивной ходьбы». Снижение патологически распределенного мышечного тонуса. Развитие моторики рук	Элементы самостоятельного управления лошадью (поводом или игрушкой «руль») используются как средство развития моторики рук
20 - 26 занятия Завершающий этап	Езда верхом в положении нейрофизиологической посадки; общение иппотерапевта с реабилитантом, кормление лошади с ладони	Закрепление навыка пассивной ходьбы, нормального распределения мышечного тонуса, способности вертикализации, поддержание положительного впечатления от пройденного курса, создание мотивации для продолжения реабилитационного процесса	В течение данной части курса необходимо доверительное общение иппотерапевта с реабилитантом, обсуждение впечатлений, целеполагание на последующие курсы

Цель вводного этапа - подготовка ребенка к выполнению комплекса упражнений основного этапа и снижение патологического мышечного тонуса. Средством на данном этапе является езда верхом в положениях пассивной укладки и нейрофизиологической посадки. Вводный этап может быть сокращен при условии заметного снижения патологического тонуса у ребенка после первого цикла.

Цель основного этапа - развитие двигательных функций ребенка по онтогенетической схеме. Задачами данного этапа является: снижение патологического мышечного тонуса, развитие мелкой моторики рук. Основное средство - комплекс физических упражнений, выполняемых в онтогенетической последовательности.

Завершающий этап направлен на закрепление достигнутого эффекта снижения патологического тонуса, снижение возможных его рецидивов и доверительное общение с лошадью. Задачи данного этапа: закрепление навыка пассивной ходьбы, снижение патологического тонуса, развитие проприорецепции. Средством на этом этапе была езда верхом в положении нейрофизиологической посадки, кормление лошади с ладони.

Упражнения на всех этапах выполнялись 6-8 раз в 4-5 сериях, а также поддерживалась оптимальная для детей с ограниченными возможностями моторная плотность занятия 55-60 %.

В результате анатомического анализа навыков бытового самообслуживания детей с ДЦП были определены физические способности, необходимые для развития навыков бытового самообслуживания. Анатомический анализ навыков бытового самообслуживания детей со спастической формой детского церебрального паралича представлены в виде таблици в приложении 1.

В основе навыков бытового самообслуживания лежат следующие физические способности: сила мышц спины и живота, координация в положении сидя, поддержание вертикальной позы, координация при схвате и манипуляции предметами.