Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН “БИРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ”

(ГАПОУ ПБ БИРСКИЙ “МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ)

ДОПУСКАЕТСЯ К ЗАЩИТЕ

Зам. директора по учебной работе

___________________ Т.Г.Зотова

“______”_______________2019 г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

на тему: “Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода”

Выполнена студенткой: Ибдулбаевой Дианой Сергеевной

Группа 311 ак

Программа подготовки специалистов среднего звена по специальности/профессии 31.02.02 Акушерское дело

Форма обучения: очная

Руководитель: ___преподаватель ГАПОУ РБ Бирский медико-фармацевтический колледж_КПН Балякова И.С

Работодатель (социальный партнер):

Главный врач ГБУЗ РБ Караидельская ЦРБ

___________________Ю.Н. Галин

“_______”________________2019 г.

2019 г. Бирск



Оглавление

• Введение
• Глава 1. Теоретическая часть по теме “Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода”
• 1.1 Виды и основные принципы появления неправильных положений плода
• 1.2 Операции, исправляющие положение плода
• 1.3 Ведение родов при тазовом предлежании плода
• Глава 2. Практическая часть по теме “Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода”
• 2.1 Течение родов при неправильном положении плода
• Заключение
• Список использованной литературы


Введение

Актуальность исследования. Положение плода называют правильным, когда ось (длинник) плода совпадает с осью матки. Если ось плода пересекает ось матки под каким-либо углом, возникает неправильное положение плода, при котором течение родов становится опасным для матери и плода. К неправильным положениям относят поперечное и косое положения плода. Поперечным положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом.

Многие осложнения, возникающие при родах в тазовом предлежании, можно предотвратить, если использовать современные методы диагностики, правильно вести беременность и роды.

На ранних сроках гестации в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто. В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 недели гестации.

Цель исследования: изучить принципы ведения беременности и родов при неправильном положении плода.

Задачи исследования:

1) Изучить основные причины появления неправильных положений плода.

2) Изучить способы операций, исправляющих положение плода.

3) Провести анализ практической части.

Объект исследования: неправильное положение плода.

Предмет исследования: принципы ведения беременности и родов при неправильном положении плода.

База исследования: ГБУЗ РБ Караидельская ЦРБ.

Методы исследования: анализ литературы и интернет источников, беседа с пациентками, статистический анализ.

Практическая значимость: результаты исследования могут быть использованы при организации санитарно-просветительной работы с населением.



Глава 1. Теоретическая часть по теме “Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода”

1.1 Виды и основные принципы появления неправильных положений плода

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,5--0,7 % от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует

Косым положением плода называют такое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под острым углом.

Практически важным является то, что при поперечном положении плода обе его крупные части располагаются выше гребней подвздошных костей, а при косом - одна из крупных частей плода расположена в подвздошной ямке, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позицию плода при поперечном и косом положении определяют по головке плода: если она находится слева, то это - первая позиция, если справа - вторая позиция. Вид плода определяют по спинке.

Этиология - пониженная возбудимость матки, недостаточность брюшного пресса, пространственное несоответствие полости матки и размеров плода.

Распознавание. При поперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы располагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз нет.

Роды при поперечном положении плода могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности и небольших размерах плода. Возможны осложнения: дородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, аномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, эндометрит в родах, разрыв матки.

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены.

Все их можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.

К материнским факторам, способствующим тазовым предлежаниям, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.

Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

Причины формирования неправильных положений плода разнообразны, многочисленны и все еще до конца не изучены.

Все их можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. Эти причины могут препятствовать вставлению головки ко входу в малый таз, ограничивать или повышать подвижность плода в матке.

К материнским факторам, способствующим формированиям неправильных положений плода, относятся аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.д.); миома, особенно расположенная в нижнем сегменте матки; деформации и опухоли костей таза; узкий таз; снижение тонуса матки у многорожавших или его повышение при угрозе прерывания беременности; функциональная неполноценность мышц матки.

Плодовые факторы включают в себя многоплодие, задержку роста плода, недоношенность, врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильные членорасположения плода, маловодие, многоводие, незрелость вестибулярного аппарата плода. При тазовом предлежании структуры мозга, в частности продолговатого, менее зрелые по сравнению с головным, даже при доношенной беременности.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты и ее расположение в области дна или углов матки.

Кроме этого, все причины формирования неправильных положений плода условно можно классифицировать следующим образом:

- многоводие;

- маловодие;

- многоплодная беременность;

- аномалии развития матки;

- дряблость мышц передней брюшной стенки;

- крупные размеры плода;

- опухоли матки (миома).

Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная и плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки в III триместре беременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия вследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов. Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной дистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т.д. Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

Повышенная подвижность плода при:

- многоводии;

- анэнцефалии, микроцефалии;

- задержке развития плода;

- недоношенности.

Ограничение подвижности плода при:

- различных изменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, седловидная матка, перегородка в матке);

- маловодий;

- обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода;

- абсолютной короткости пуповины.

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, которые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация во время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу наследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Возможно повторное образование тазового предлежания при последующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же факторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию неправильных положений плода относят:

- аномальные формы и анатомическое сужение таза;

- структурно-морфологические и функциональные изменения матки (пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке); - объемные образования органов таза;

- заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы;

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные выскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды),

- фетоплацентарная недостаточность и как следствие -- аномальное количество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме матки, плод устанавливается головкой вниз к 22--24 нед. Однако это положение остается неустойчивым еще 11--13 нед. В течение этого периода сократительная деятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой амплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип сокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует оптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К этому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и сократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает тонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. Это способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. Усиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков миометрия. Если к 34--35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний. Следовательно, формулировка диагноза “тазовое предлежание плода” целесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить неправильное положении плода.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика неправильного положении плода затруднена.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном предлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец и копчик. Однако следует помнить, что неосторожное пальцевое исследование области наружных половых органов плода может привести к дефлорации (разрыву девственной плевы) у девочек, а у плода мужского пола раздражение рефлексогенной зоны мошонки -- к появлению дыхательных движений и аспирации околоплодных вод. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой. При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, расположенных на одной линии. Распознавание ножных предлежании обычно не представляет затруднений. Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и лобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки. Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению крестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter-trochanterica). Так же, как и при головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний вид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят поперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Алгоритм УЗИ при тазовом предлежании должен включать определение следующих параметров:

- Предлежание плода;

- Подсчет предполагаемой массы плода;

- Количество вод (амниотический индекс);

- Локализация плаценты;

- Описание пуповины (предлежание, обвитие вокруг шеи плода);

- Аномалии развития матки;

- Аномалии развития плода;

- Определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение).

- Допплерометрия.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания (голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К разгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к тазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития матки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН может быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин разгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. Чрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

При УЗИ по величине угла между позвоночником и затылком выделяют четыре варианта положения головки плода: при размерах угла более 110° - головка согнута; от 100 до 110° - слабое разгибание (I степень); от 90 до 100° - умеренное разгибание (I степень); менее 90° - чрезмерное разгибание (III степень).

1.2 Операции, исправляющие положение плода

К операциям, исправляющим положение плода, относят:

1) акушерский поворот наружный;

2) акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева;

3) акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева.

Акушерским поворотом называют операцию, с помощью которой неблагоприятное при данной акушерской ситуации положение плода переводят в другое, благоприятное, при том всегда продольное.

Наружный акушерский поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому)

Показанием к операции является тазовое предлежание плода.

Подготовка к операции. Производят операцию натощак, после очищения кишечника слабительными или клизмой (накануне вечером). Мочевой пузырь опорожняют непосредственно перед операцией. Беременную укладывают на твердую кушетку, на спину, одетую только в рубашку. Врач садится справа от нее. Устанавливают наружными приемами положение, позицию, вид и предлежание плода. Наркоз не показан.

Техника операции. Очень бережно, манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в таз высоко кверху - выше гребешка подвздошной кости, а головку - книзу. Поворот считается законченным, когда головка располагается над входом в таз, а ягодицы - в дне матки.

По окончании операции по обе стороны матки кладут небольшие мягкие валики из пеленок и весь живот не туго забинтовывают длинным полотенцем, чтобы удержать плод в матке в достигнутом положении.

Исход операции. Далеко не во всех случаях, даже при удачно проведенном наружном повороте, достигнутое продольное положение плода сохраняется.

В современных условиях операцию наружного профилактического поворота практически не применяют ввиду недостаточной эффективности и значительной частоты серьезных осложнений (ПОНРП, разрыв матки, преждевременное начало родов и т.д.).

Комбинированный акушерский поворот при полном открытии маточного зева.

Показания: поперечное (и косое) положение плода; неблагоприятное предлежание головки - лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади) высокое прямое стояние стреловидного шва; выпадение мелких частей плода и пуповины - при поперечном положении и головном предлежании; угрожаемые состояния роженицы и плода, требующие немедленного окончания родов.

Условия: полное или почти полное раскрытие маточного зева; абсолютная подвижность плода; точное знание положения плода; состояние матки и твердых частей родового канала, допускающее рождение плода через естественные родовые пути; хорошее состояние плода.

Первые два условия являются абсолютными; при неполном раскрытии маточного зева нельзя проникнуть всей рукой в полость матки, при ограниченной подвижности плода, а тем более при неполной его неподвижности производство классического поворота на ножку во избежание неминуемого в таких случаях разрыва матки противопоказано.

Подготовка к операции. Подготовка к операции - обычная для влагалищных операций. Глубокий наркоз показан для расслабления матки и брюшной стенки. Подробно изучают положение плода и состояние родовых путей наружными приемами и влагалищным исследованием. Врач выполняет операцию стоя.

Техника операции слагается из трех этапов:

- выбор руки и ее введение в матку;

- нахождение и захват ножки;

- собственно поворот.

Первый этап операции - выбор и введение руки

При выполнении первого этапа следует обратить внимание на следующие три момента.

1. Поворот может быть произведен любой рукой, введенной в матку. Однако он удается при соблюдении легко запоминающегося правила: вводят руку, одноименную позиции.

2. Руку вводят, конусообразно сложив кисть. Для этого все пять пальцев руки вытягивают до отказа и сближают один с другим с виде конуса. Пальцами второй ("наружной") руки раздвигают в стороны половые губы, после чего кисть, сложенная конусом, тыльная поверхность которой обращена кзади, легко может быть введена через влагалищное отверстие в полость матки, отдавливая промежность кзади. Руку вводят обязательно вне схватки. Если плодный пузырь цел, его вскрывают в центре, причем кисть тут же проводят в полость матки. При этом следует по возможности помешать быстрому излитию вод из матки.

3. Кисть руки следует проводить мимо мыса. Если продвижению кисти в полость матки мешает предлежащая головка, то ее отталкивают вверх внутренней рукой и отводят в сторону спинки наружной рукой. Таким же образом отодвигают в сторону предлежащее плечико плода при поперечном положении.

Второй этап операции - нахождение и захват ножки

В этом этапе следует последовательно выполнить также три момента:

1. Для дальнейших манипуляций выгодно найти ножку, лежащую кпереди, т.е. ближе к брюшной стенке роженицы. Эта ножка, обычно, лежит ниже другой, вследствие чего ее находят легко.

2. Чтобы найти ножку, кисть руки, ладонная поверхность которой обращена к брюшной поверхности плода, продвигают вне схватки вдоль плода. При этом введенная в матку кисть или прямо продвигается к тому месту, где предполагают расположение ножек, или скользит по заднему боку плода по головке до ягодичной области; здесь кисть переводят на переднее бедро, а затем на голень. Следуя по длинному пути, акушер последовательно определяет части плода, начиная с головки, и искомую ножку. Что это ножка, а не ручка, убеждает наличие на ножке пяточного бугра, коротких пальцев, расположенных в один ряд, трудность и незначительность отведения большого пальца в сторону. При головном предлежании предпочтительнее разыскивать ножку по длинному пути, при поперечном - по короткому. Чтобы легче достичь ножку плода, наружную руку располагают на дне матки и фиксирует ее.

3. Найденную ножку во избежание ее перелома лучше всего захватить всей кистью за голень, расположив большой палец по ее длине.

Третий этап операции - собственно поворот

Поворот осуществляют низведением книзу ножки сразу же после ее захвата. Одновременно с этим наружная рука отводит головку ко дну матки. При этих манипуляциях обе руки действуют сочетано. Поворот считают законченным, когда из половой щели показывается подколенная ямка, а головка находится в дне матки, т.е. создано полное ножное предлежание плода. После этого обычно приступают к извлечению плода.

Возможные осложнения:

- выпадение пульсирующей петли пуповины, после вскрытия плодного пузыря;

- спазм внутреннего зева во время осуществления поворота;

- выведение ножки вместо ручки плода;

- гипоксия плода;

-невозможность совершения поворота вследствие недостаточной подвижности плода;

- разрыв матки.

Исход операции благоприятен и для матери и для плода, если она была выполнена при строгом соблюдении условий и технически безупречно.

С позиции современного акушерства классический комбинированный поворот плода может быть произведен только в случае, когда невозможна операция кесарева сечения.

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (поворот по Брекстон-Гиксу).

Показанием к операции считали предлежание плаценты при недоношенном (нежизнеспособном) или мертвом плоде.

Условия:

- открытие маточного зева на 2,5-3 пальца;

- полная подвижность плода.

Подготовка к операции такая же, как и к операции поворота при полном открытии зева.

Техника операции. Всю кисть руки вводят во влагалище, после чего указательный и средний пальцы проникают в полость матки. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают корнцангом в пределах маточного зева. Если просвет последнего покрыт изнутри тканью предлежащей плаценты (при центральном ее предлежании), последнюю также пробуравливают корнцангом. После чего в полость матки через это искусственно созданное отверстие вводят два пальца. Наружная рука сильно надавливает на тазовый конец плода по направлению к входу в таз. Ягодицы плода приближают к находящимся в матке пальцам. Любую ножку захватывают пальцами и низводят книзу. Захватывают ножку в области голеностопного сустава. В это время наружную руку перемещают на головку и оттесняют ее кверху - к дну матки.

Выведя ножку из половой щели, на нее надевают петлю из марлевого бинта, к которому подвешивают груз в 200 г; этот груз снимают после прорезывания ягодиц. Цель операции - прижать предлежащую плаценту низведенной ножкой и ягодицами и остановить этим кровотечение. Поэтому извлечение плода после произведенного поворота строго противопоказано, так как оно, обычно, влечет за собой разрыв нижнего сегмента матки и обильное кровотечение из находящейся здесь плохо сокращающейся плацентарной площадки.

Возможные осложнения. Не всегда удается захватить ножку, а захваченная ножка не всегда выводится через зев. В таком случае под контролем пальца подводят к ножке марлевую петлю, а при мертвом плоде пулевыми щипцами захватывают стопу, которую и низводят.

Исходы. Матери угрожает кровотечение и инфекция, а иногда и разрыв нижнего сегмента. Жизнеспособные плоды погибают в родах. Поэтому при жизнеспособном плоде прибегают к операции кесарево сечение.

В современном акушерстве поворот по Брекстон-Гиксу полностью вытеснен операцией кесарева сечения.

Извлечение плода за тазовый конец.

Извлечением плода за тазовый конец называют операцию, посредством которой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно выводят из родового канала, начиная все манипуляции более активно, когда весь плод или большая его часть находится в родовом канале.

Различают извлечение плода за ножку, обе ножки и паховый сгиб.

Показания: нарушение компенсации сердечно-сосудистой системы роженицы, тяжелое заболевание почек, эклампсия, воспаление легких, эндометрит в родах, гипоксия плода. Операция извлечения плода за тазовый конец чаще является продолжением классического наружно-внутреннего поворота плода при полном открытии маточного зева.

Условия для проведения операции: полное открытие маточного зева, соответствие головки плода родовому каналу, отсуисивие плодного пузыря, околоплодные воды только что излились.

Подготовка к операции: введение спазмолитиков и глубокий ингаляционный наркоз.

Техника операции. Извлечение плода за ножку. Операция слагается из трех этапов.

Первый этап - нахождение, захват ножки и извлечение плода до нижнего угла лопаток. Ножку плода предварительно выводят наружу до голени, захватывают голень рукой так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножной мышцы, а остальные пальцы охватывают ножку спереди. Влечение производят кзади и книзу с таким расчетом, чтобы пятка, а затем подколенная ямка были обращены к лону. Извлекая бедро плода, необходимо следить, чтобы туловище плода помещалось в косом размере таза. После прорезывания ягодиц руки врач располагает так, чтобы большие пальцы лежали вдоль крестца, а остальные пальцы охватывали тазовый пояс плода. Вторая ножка при тракциях рождается сама. При появлении из половой щели нижних углов лопаток головка плода вступает во вход в малый таз и прижимает пуповину к костному кольцу. Чтобы не допустить глубокую гипоксию плода, от рождения углов лопаток до рождения головки плода должно пройти не более 5-7 минут.

Второй этап - освобождение плечевого пояса. Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки плода. Для этого захватывают рукой обе голени плода и его туловище отводят кпереди и в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположенному стороне освобождаемой ручки. Полуруку, введенную в крестцовую впадину малого таза, осторожно проводят по спинке, плечевому поясу и ручке плода до локтевого сгиба. Умывательным движением по передней поверхности груди плода заднюю ручку выводят из родовых путей. Второй момент - освобождение переднего плечика и ручки плода. Для этого достаточным может быть отклонение туловища плода кзади. Если передняя ручка самостоятельно не родилась, то для освобождения необходимо перевести переднюю ручку в крестцовую впадину. С этой целью врач захватывает обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивает плод в косой размер таза, противоположенной позиции. При этом спинка и затылок плода должны быть обращены к лону.

Третий этап - освобождение последующей головки плода (способы Смелли-Файта и Морисо-Левре).

Возможные осложнения:

1) Образование заднего вида. Предотвратить это осложнение можно ротацией туловища плода во время тракций в один из косых размеров таза со спинкой, обращенной к лону.

2) Запрокидывание ручек за головку плода (три степени). Предотвратить это осложнение можно, если ассистент во время тракций будет прижимать дно матки к головке плода, не позволяя ей разгибаться.

3) Спазм маточного зева, ригидность промежности, не позволяющие освободить головку плода.

4) Острая гипоксия и травматические повреждения плода.

4) Гибель плода.

Извлечение плода за обе ножки. К этой операции прибегают при полном ножном предлежании плода или при низведении обеих ножек плода при классическом акушерском повороте плода. Этапы операции те же.

Извлечение плода за паховый сгиб. Если ягодицы плода находятся над входом в малый таз, то низводят ножку плода и производят его извлечение, как при неполном ножном предлежании. Если ягодицы плода вколочены в малый таз и ножку низвести не удается, то извлечение производят за паховый сгиб. Исход для плода, как правило, - неблагоприятный

1.3 Ведение родов при тазовом предлежании плода

Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 38 - 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно, как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.

Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.

Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах.

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.

Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки, определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. "Незрелая" шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода.

При родоразрешении учитывают массу плода. Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600-3800 г.

Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга.

Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода. Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т.д.).

При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, "зрелой" шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец).

Противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути:

1) Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например: субкомпенсированное/декомпенсированное состояние плода);

2) Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании;

3) Предлежание пуповины;

4) Ножное предлежание;

5) Разгибание головки;

6) Предполагаемый вес плода: < 2500 или > 3800 г;

7) Особенности развития плода, которые могут вызвать механические трудности;

8) Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2);

9) Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение.

С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно.

В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n. splanchnicus, что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175-190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов. В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3--4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3--5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов. Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода. При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии -- на тазовом дне. Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих -- от 4 до 12 ч. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание. С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие).

При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.

В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.

С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора сульфата атропина или другие спазмолитики, проводят эпизио- или перинеотомию.

После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки.

Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает. В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги. Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдают заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения п. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками, но это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению. Кроме того, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.

Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.

Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

1) оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);

2) установить период родов;

3) произвести измерения таза;

4) выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);

5) определить состояние роженицы и плода;

6) принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент) рождаются плечевой пояс и ручки.

Пятый момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди). После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент). Следствием сгибания является рождение головки. Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

Особенности родов при ножных предлежаниях.

При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу. Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.

В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся синебагровыми.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что для благоприятного течения беременности и родов при неправильном положении плода необходимо соблюдать следующие положения:

1. Выделение групп риска при неправильном положении плода.

2. Сохранение физиологического течения беременности.

3. Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.

4. Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.

5. Использование корригирующей гимнастики.

6. Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.

7. Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

8. Эффективная подготовка организма к родам.

9. Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.

10. Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.

11. Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.

12. Рациональное ведение послеродового периода.

13. Тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.



Глава 2. Практическая часть по теме “Исследование принципов ведения беременности и родов при неправильном положении плода”

плод роды тазовой предлежание

2.1 Течение родов при неправильном положении плода

Цель исследования -- изучить особенности течения беременности и родов при неправильном положении плода.

Проведен анализ течения беременности и родов на основании документа 030/y (контрольная карта диспансерного наблюдения) и 111/у (индивидуальная карта беременной, родильницы (Приложение А)) у 100 женщин в период с 2018 по 2019 г. в родильном доме г. Караидель из 100 родов в головном предлежании плода было - 95 родов (95%), (группа “А”), в тазовом предлежании -- 5 (5%) (группа “Б”). (Рис.2.1.).

Рис.2.1. Анализ течения беременности и родов у 100 женщин в период с 2018 по 2019 г. в родильном доме г. Бирска

Вывод: Срочные роды в головном предлежании произошли в 90 наблюдениях (90%), преждевременные роды -- в 10 наблюдении (10%). В тазовом предлежании из 5 наблюдений срочных родов было 4 (80%), преждевременных родов -- 1 (20%).

При беременности значимое место занимают осложнения и заболевания, перенесенные в процессе гестации (табл.2. 1).



Таблица 2.1.

Частота осложнений во время беременности с учетом предлежания плода (м±тх, %)

Вид осложнений	группа А (головное предлежание)	группа Б (тазовое предлежание)
	абс.	абс.
Ранний токсикоз	60	8
Угроза преждевременных родов	12	2
Поздний гестоз	5	1
Предлежание плаценты	4	3
Многоводие	1	1
Изосерологическая несовместимость	0	3
Всего	82	18

В структуре осложнений преобладают ранние и поздние гестозы. При этом из всех женщин группы Б (тазовое предлежание плода) почти каждая четвертая женщина была госпитализирована в стационар.

Каждая третья пациентка в обеих группах перенесла во время беременности острое респираторное заболевание или другие вирусные инфекции, которые чаще встречались в I и во II триместрах беременности.

Одним из факторов, определяющих исход родов для плода, является характер родовой деятельности. При анализе длительности родового акта у женщин с тазовым предлежанием плода обращает на себя внимание тот факт, что у каждой второй женщины, родившей через естественные родовые пути, роды осложнились замедленным их течением. Средняя продолжительность родов в тазовом предлежании плода составила 15,3±2,1 ч у первородящих и 10,0 ч у повторнородящих, что достоверно больше, чем при родах в головном предлежании (соответственно 10,2±2,3 ч, р<0,001; 7,3±0,8 ч, р<0,05).

Осложнения в родах у женщин с учетом предлежания плода представлены в табл. 2.

При тазовом предлежании в 2 раза чаще встречалась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, чаще наблюдалось гипотоническое кровотечение, что можно связать с преобладанием в структуре осложнений ранних и поздних гестозов (табл. 2.2.).

Таблица 2.2.

Частота осложнений в родах у женщин с учетом предлежания плода (м±тx,%).

Вид осложнений	группа А (головное предлежание)	группа Б (тазовое предлежание)
	абс.	абс.
Дородовое излитие околоплодных вод	13	7
Слабость родовой деятельности	12	2
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	6	3
Задержка частей плаценты	-	1
Плотное прикрепление плаценты	24	4
Гипотоническое кровотечение	21	3
Хорионамнионит	41	6

Операция кесарева сечения при тазовых предлежаниях была произведена у 45,4% женщин, при головном -- у 11,7%. Показания к операции кесарева сечения представлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3.

Показания к операции кесарева сечения

Показания	группа А (головное предлежание), (11,7%)	группа Б (тазовое предлежание), (45,4%)
	абс.	абс.
Преждевременная отслойка плаценты	7	4
Предлежание плаценты	12	1
Кесарево сечение с началом родовой деятельности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом	2	6
Несостоятельность рубца на матке	20	1
Угроза разрыва матки	12	0
анатомически узкий таз	1	2
Выпадение петель пуповины	0	1
Слабость родовой деятельности	14	5
Гипоксия плода	3	3
Неподготовленность организма беременной к родам при доношенной беременности	3	1
Возраст старше 30 лет	10	2
Перенашивание беременности	3	1
Крупный плод	7	2
Патологический прелиминарный период	3	0
Безводный промежуток больше 12 ч	2	0
Обвитие пуповиной шеи плода	2	1

Заметное место в показаниях к операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода заняло выпадение петель пуповины (при головном предлежании - 0,9%, при тазовом -- 7,0%), в основном из показаний встречались перенашивание беременности, крупный плод и патологический прелиминарный период.

При анализе течения беременности и родов при головном и тазовом предлежаниях плода выявлены значительные отличия в их клинической характеристике:

а) экстрагенитальная патология при тазовом предлежании встречается чаще, чем при головном (48,0 и 33,9% соответственно);

б) в структуре осложнения беременности преобладают ранние и поздние гестозы. Ранний гестоз при головном предлежании встречается в 9,6%, при тазовом -- в 20,6%, поздний -- в 4,6 и 10,9% соответственно;

в) при тазовых предлежаниях плода преждевременных родов было в 2 раза больше, чем при головном.



Заключение

В заключении можно добавить следующие, что причины формирования неправильных положений плода разнообразны, они бывают; материнские плодовые и плацентарные. В ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину неправильного положения плода. С другой стороны, нередко имеет место сочетание воздействия нескольких факторов.

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, и ультразвукового исследования. Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить неправильное положении плода. Плод многократно, даже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз только к 35-й неделе.

При анализе течения родов при тазовом предлежании плодов отмечено, что у каждой второй женщины, родившей через естественные родовые пути, роды осложнялись замедлением их течения (средняя продолжительность родов при тазовом предлежании составила 15,3±2,1 ч у первородящих и 10,0 ч у повторнородящих). При родах в головном предлежании-- 10,2±2,3 и 7,3±0,8 ч соответственно. В родах при тазовом предлежании в 2 раза чаще встречалась отслойка нормально расположенной плаценты. Чаще наблюдалось и патологическое кровотечение.