Боевые повреждения конечностей

3.Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 дней.

4.Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны (перелома), которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка не показана при множественных точечных ранах (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном общем обезболивании с проводниковой или внутрикостной анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов. Для этого целесообразно использовать специальный пластмассовый корытообразный поддон со стоком воды и подголовником, который устанавливают на стандартную каталку перед перекладыванием раненого на операционный стол.

Первичная хирургическая обработка ран конечностей включает:

-- широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;

--декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости -- и проксимального;

--ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных

осколков, не связанных с мягкими тканями;

--иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;

--многократное орошение операционной раны по ходу операции изотоническим раствором хлорида натрия, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;

--сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

--восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования

--полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого

--околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

--рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами осмотического действия;

--адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности -- транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-

Очередность оказания и объем хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому.

Техника ампутаций по первичным показаниям:

--ампутации целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем в пределах жизнеспособных тканей

--мышцы пересекают, отступя 1,5-2 см от основания кожно-фасциальных лоскутов;

--кость лучше перепиливать пилой Джильи транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на голени долотом сбивают гребень большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой;

--магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми (шелковыми) нитями на двух уровнях, причем на дистальном уровне сосуд прошивают и циркулярно перевязывают;

--нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1 % раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее;

--после снятия жгута легируют мелкие сосуды;

--рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси

водорода и антисептическими жидкостями;

--опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двуслойными плоскими марлевыми тампонами с присыпкой Житнюка или водорастворимыми мазями

--обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном (выпрямленном) положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Костнопластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапию.

Специализированная медицинская помощь. Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

--полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

--интенсивная терапия с коррекцией нарушенного гомеостаза, регионарного кровообращения и микроциркуляции;

--профилактика инфекционных осложнений, жировой эмболии и тромбоэмболии;

--выполнение первичной хирургической обработки раненым,

поступающим из фланговых потоков, по показаниям -- повторной и вторичной хирургической обработки, а также реконструктивно-восстановительных операций на костных структурах, мягких тканях, сосудах и нервах с учетом современных возможностей военно-полевой хирургии;

--комплексная терапия развившихся осложнений;

--реабилитация раненых.

Первичную хирургическую обработку на данном этапе можно дополнить по показаниям адаптационной резекцией острых концов отломков, лишенных надкостницы, и завершить полноценным закрытием ран с применением активного дренирования.

Повторная хирургическая обработка костно-мышечных ран должна предприниматься после неполноценной первичной хирургической обработки, при выраженном некрозе тканей по ходу раневого канала, а также при неударенных крупных инородных телах, лежащих в полости сустава или в проекции сосудисто-нервных пучков.

Вторичная хирургическая обработка должна выполняться в случаях развития раневых инфекционных осложнений. Содержание и объем данного оперативного вмешательства определяются конкретной формой и распространенностью инфекционного процесса. Как правило, вторичная хирургическая обработка костно-мышечных ран включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, по показаниям некр- и секвестрэктомию, мышечную пластику образовавшихся полостей, адекватное дренирование. В случаях гнилостной или анаэробной инфекции выполняют лампасные раз¬резы с целью декомпрессии сегментов, дренирования и аэрации ран.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой циркулярной повязкой. Этот метод лечебной иммобилизации в период боевых действий применяется у большинства (65-70 %) раненых.

Внеочаговый (чрескостный спицевой и стержневой) остеосинтез применяют при лечении 20-25% раненых. Показания к его использованию:

--огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани;

--многооскольчатые и раздробленные переломы;

--внутрисуставные оскольчатые переломы;

--переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей,

обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать следующие условия:

--обеспечить неосложненное течение раневого процесса при общем удовлетворительном состоянии раненого;

--применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени -- через 5-7 дней, бедренной кости -- через 2-3 нед;

Основные преимущества аппаратов внешней фиксации заключаются в малой травматичности метода, не связанного с большой кровопотерей и нанесением дополнительной травмы в области перелома, высокой стабильностью фиксации отломков на протяжении всего срока их консолидации, возможности управлять положением костных фрагментов, а также в ранней активизации раненых, сохранении активных движений в смежных суставах, в более быстром восстановлении регионарного и тканевого кровотока, а также в облегчении наблюдения за заживлением ран. Это I иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Рядовой А., 20 лет, 20.09.85 на боевом посту был ранен в ноги. Без ока-зания медицинской помощи через 50 мин в состоянии травматического шока I-II степени доставлен в армейский госпиталь, где установлен диагноз: множественные огнестрельные пулевые сквозные ранения обеих нижних конечностей со значительным повреждением мягких тканей правой и левой голеней, многооскольчатые переломы костей правой голени на границе верхней и средней трети, раздробленные переломы костей левой голени в средней трети, острая массивная кровопотеря.

На фоне противошоковых мероприятий раненому были выполнены сберегающая первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран, остеосинтез отломков правой и левой большеберцовых костей аппаратами Илизарова.

С 5-го дня после операции пострадавший начал передвигаться с помощью костылей, раны конечностей зажили на 28-31-е сутки. К исходу 4-й недели между репетирующими опорами аппаратов были размещены демпферные устройства, а нагрузка на ноги доведена до полной. Перелом правой больше-берцовой кости консолидировался через 3,5 мес, левой -- через 4,5 мес с полным восстановлением функций нижних конечностей.

После заключительной реабилитации в условиях Сакского центрального военного санатория через 6 мес признан годным к строевой службе (рис. 3.15).

Рядовой М., 19 лет, 14.01.87 получил множественные слепые осколочные ранения нижних конечностей, туловища и верхних конечностей. В состоянии травматического шока I-III степени доставлен в омедб с предварительным диагнозом: сочетанное ранение, множественные проникающие и непроникающие ранения живота, огнестрельные оскольчатые переломы правой бедренной кости в нижней трети и костей правой голени в верхней трети, огнестрельный мно-гооскольчатый перелом костей левой голени в нижней трети с обширным повреждением мягких тканей, острая массивная кровопотеря.

После короткой предоперационной подготовки оперирован. Выполнены лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание множественных ран тонкой кишки и ран печени, дренирование брюшной полости. Еще через 1 сут после выведения из шока и относительной стабилизации общего состояния были произведены первичная хирургическая обработка ран конечностей, иммобилизация гипсовыми повязками. Через 3 сут после ранения эвакуирован в армейский госпиталь вертолетом. В травматологическом отделении госпиталя произведена билатеральная катетеризация поверхностных бедренных артерий с целью ангиографического изучения магистрального кровотока и регионарной внутриартериальной инфузионной терапии.

На фоне терапии раненый несколько раз оперирован. Сроки оперативных вмешательств: 21.01.87 -- чрескостный остеосинтез отломков левой большеберцовой кости; 23.01.87 -- повторная хирургическая обработка ран правой голени, чрескостный остеосинтез отломков правой большеберцовой кости; 26.01.87 -- закрытие гранулирующих ран нижних конечностей расщепленными кожными лоскутами; 07.02.87 -- интрамедуллярный остеосинтез отломков правой бедренной кости гвоздем Кюнчера.

Перелом бедренной кости консолидировался через 4 мес, правой большеберцовой кости -- через 6 мес, левой большеберцовой -- через 8 мес. Восстановление функций нижних конечностей с незначительным ограничением достигнуто через 1,5 года с момента ранения (рис. 3.16).

Рядовой Т., 21 года, 21.06.86 получил огнестрельное сквозное ранение правого бедра. Первая медицинская помощь оказана врачом через 10 мин в полном объеме. Спустя 1,5 ч доставлен в армейский госпиталь, где установлен предварительный диагноз: огнестрельное сквозное пулевое ранение правого бедра в верхней трети с повреждением магистральных сосудов, огнестрельный раздробленный перелом правой бедренной кости на границе верхней и средней трети, острая массивнаяя кровопотеря, травматический шок III степени.

На фоне противошоковых мероприятий произведена ангиография. Выявлено повреждение глубокой артерии правого бедра с образованием пульсирующей гематомы значительных размеров. Кровотечение из поврежденного сосуда остановлено методом эмболизации. На 2-е сутки выполнены экономная первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны, чрескостный остеосинтез отломков бедренной кости аппаратом Илизарова. Раны зажили на 21-е сутки. Сращение перелома констатировано через 6 мес. Функция конечности восстановлена в полном объеме через 1 год после ранения (рис. 3.17).

При оказании специализированной медицинской помощи наиболее широкое применение в настоящее время получили спицестерж-невые и стержневые аппараты (рис. 3.18). Стержневые аппараты, не уступая по биомеханическим свойствам другим видам внешней фиксации, имеют ряд преимуществ:

--остеосинтез стержневыми аппаратами менее травматичен вследствие меньшего числа и площади раневых каналов в зонах расположения фиксаторов;

--при применении стержневых аппаратов инфекционные осложнения возникают в 3-4 реже;

--масса компоновок и комплектов стержневых аппаратов в среднем в 2 раза меньше, чем компоновок и комплектов аппаратов Илизарова;

--техника остеосинтеза стержневыми аппаратами значительно проще, чем техника остеосинтеза любым другим аппаратом внешней фиксации;

--сроки выполнения остеосинтеза стержневыми аппаратами

в среднем в 2 раза меньше по сравнению с выполнением остеосинтеза аппаратами Илизарова, что приобретает большое значение при массовом поступлении раненых на этапы медицинской эвакуации;

--остеосинтез стержневыми аппаратами связан с меньшим риском интраоперационных осложнений (повреждение крупных

сосудов и нервов), особенно при фиксации отломков в проксимальных отделах бедренной и плечевой костей;

--винт-стержни, как правило, устанавливаются в зонах функционально нейтральных и с наименьшей толщиной мягких тканей, что значительно снижает ограничение аппаратом функции конечности;

--наложенный стержневой аппарат не затрудняет доступ к ране, что позволяет выполнять любые хирургические манипуляции без демонтажа аппарата.

К недостаткам стержневых аппаратов следует отнести:

--ограниченные возможности управления костными фрагментами при репозиции переломов и выполнении несвободной костной пластики;

Учеными Военно-медицинской академии созданы универсальные комплекты спицевых, стержневых и спицестержневых аппаратов. Универсальность достигается использованием единых опорных (полукольца, кольца, сектора) и связующих (резьбовые стержни диаметром 6 мм) элементов аппаратов. Это позволяет на последующих этапах оказания медицинской помощи для решения новых задач лечения не демонтировать аппарат полностью, а лишь осуществлять его перемонтаж. Таким образом, обеспечиваются преемственность в оказании различных видов медицинской помощи и единство комплектации военно-лечебных учреждений.

Эффективность использования различных видов внешнего остеосинтеза можно иллюстрировать несколькими клиническими наблюдениями.

Рядовой П., 21 года, 20.04.87 при ведении боевых действий подорвался на мине. Первая медицинская помощь была оказана санинструктором в полном объеме. Из-за неблагоприятной медико-тактической обстановки лишь через 12 ч после ранения был доставлен в омедр в состоянии травматического шока II степени. После клинико-рентгенологического обследования установлен предварительный диагноз: минно-взрывное ранение, ушиб головного мозга, сердца, легких, печени, почек, отрыв переднего отдела правой стопы, огнестрельные раздробленные переломы правых берцовых костей в нижней трети с обширным повреждением мягких тканей, острая массивная кровопотеря.

После выведения раненого из шока, через 1 сут после травмы, была выполнена сберегательная первичная хирургическая обработка ран правой голени и стопы, иммобилизация правой нижней конечности гипсовой лонгетной повязкой.

23.04.87 раненый эвакуирован в армейский госпиталь с признаками нагноения ран и частичного некроза тканей правой стопы. В травматологическом отделении выполнена катетеризация правой подколенной артерии для ангиографии и внутриартериальной инфузионной терапии. С учетом данных ангиографии произведены некрэктомия и формирование культи правой стопы, а также остеосинтез отломков болыыеберцовой кости аппаратом Илизарова с фиксацией голеностопного сустава.

Рядовой С., 19 лет, 28.10.86 подорвался на мине. Первая медицинская помощь оказана врачом части на поле боя. Через 2 ч на вертолете был достав¬лен в омедб дивизии, где установлен диагноз: минно-взрывное ранение, ушиб головного мозга, легких и почек, проникающее ранение правого глаза, отрыв правой голени на уровне средней трети, огнестрельные раздробленные переломы левых берцовых костей в средней трети с образованием первичного дефекта кости до 5 см и обширным повреждением мягких тканей, множественные осколочные ранения нижней трети левого предплечья с повреждением локтевой артерии, отрыв концевых фаланг III-IV пальцев правой кисти, острая массивная кровопотеря, шок III степени.

После выведения раненого из шока выполнены первичная хирургическая обработка ран конечностей, перевязка левой локтевой артерии, формирование культей правой голени и III-IV пальцев правой кисти.

03.11.86 вертолетом эвакуирован в армейский госпиталь, где через 3 сут выполнена повторная хирургическая обработка ран левой голени, адаптационная резекция концов отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

В результате огнестрельной травмы и хирургических операций сформировался дефект левой болыпеберцовой кости длиной 7 см.

28.12.86 после заживления ран эвакуирован в окружной госпиталь, где

аппарат Илизарова был демонтирован и заменен глухой гипсовой повязкой. 06.02.86раненый поступил в клинику военной травматологии и ортопеддии Военно-медицинской академии для продолжения лечения. Установлена хроническая недостаточность кровообращения левой нижней конечности, связанная с тромбозом передней и задней болыпеберцовых артерий (ангиографическое исследование). С учетом полученных данных произведены реваскуляризация и замещение дефекта левой болыпеберцовой кости путем перемещения малоберцовой в аппарате Илизарова.

Заключительное «воспитание» регенерата осуществлялось с использованием демпферного устройства, вмонтированного в систему аппарата. Через 8 мес достигнуто полное восстановление опороспособности левой нижней конечности с хорошей функцией в коленном и голеностопном суставах (рис. 3.20).

Сержант Ж., 20 лет, 22.12.86 доставлен в омедб дивизии с диагнозом: огнестрельные многооскольчатые переломы дистальных метаэпифизов правой и левой бедренных костей, огнестрельные раздробленные внутрисуставные переломы костей правой голени в верхней трети, острая массивная кровопотеря, травматический шок III степени.

После выведения из тяжелого состояния, первичной хирургической обработки ран нижних конечностей и лечебно-транспортной иммобилизации шинами Дитерихса, укрепленными гипсовыми кольцами, 28.12.86 вертолетом эвакуирован в армейский госпиталь.

30.12.86 произведены повторная хирургическая обработка ран, остеосинтез отломков обеих бедренных костей и правой болыпеберцовой кости аппаратами Илизарова. Течение послеоперационного периода осложнилось некрозом икроножной мышцы правой голени. Причиной некроза явился ангиографические подтвержденный тромбоз задней болыдеберцовой артерии. После некрэктомии и последующей свободной кожной пластики расщепленными трансплантатами раны правой голени зажили. Через 8 мес переломы срослись, функции нижних конечностей восстановлены в полном объеме (рис. 3.21).

Скелетное вытяжение рекомендуется использовать лишь как временный метод обездвиживания отломков, как правило, при множественных переломах костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез можно применить лишь у 5-10% раненых при удовлетворительном общем состоянии и после неосложненного заживления раны. Риск инфекционных осложнений можно существенно уменьшить применением селективных внутриартериальных перфузии лекарственных комплексов и антибактериальных препаратов (рис. 3.22).

Выбор металлического фиксатора должен определяться характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости возможно применение пластинок, в том числе с использованием по показаниям адаптационной резекции центральных отломков.

Следует избегать внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени. Возможности использования внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах можно иллюстрировать следующим клиническим наблюдением.

Рядовой Э., 19 лет, 22.11.85 подорвался на мине. Первая медицинская помощь оказана через 20 мин фельдшером. Через 1,5 ч санитарным транспортом доставлен в армейский госпиталь, где был установлен диагноз: минно-взрывное ранение, открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, огнестрельный оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети с повреждением бедренной артерии, острая массивная кровопотеря, шок III степени.

Тяжелая черепно-мозговая травма исключала возможность окончательной остановки кровотечения и пластики поврежденной артерии, поэтому в приемном отделении госпиталя выполнено чрескожное лигирование правой бедренной артерии специальной иглой. Спустя 28 ч после компенсации нарушений функций жизненно важных органов и систем организма произведены экономная первичная хирургическая обработка раны, ревизия сосудистого пучка, аутовенозная пластика бедренной артерии, остеосинтез отломков бедренной кости штифтом из набора «Остеосинтез». Через 2 нед раны зажили первичным натяжением. Огнестрельный перелом консолидировался через 3 мес с полным восстановлением функции правой нижней конечности (рис. 3.23).

Инфекционные осложнения на этапе специализированной медицинской помощи развиваются у 35% раненых в конечности. К ним относятся абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, а также ишемическая гангрена, артриты, огнестрельный остеомиелит, язвы, длительно не заживающие раны культей и др. Развивающиеся осложнения требуют повторной хирургической обработки и секвестрэктомий, а в последующем -- сложных реконструктивных операций по восстановлению анатомии пострадавшего сегмента. Предпосылками развития раневой инфекции являются большой объем тканей со сниженной жизнеспособностью в зоне молекулярного сотрясения, высокая микробная загрязненность огнестрельных костно-мышечных ран, посттравматические нарушения регионарной гемодинамики, микроциркуляции и нервной трофики, общие и местные нарушения иммунитета. Кроме того, необходимо помнить, что после огнестрельных ранений, сопровождающихся кровопотерей и шоком, гнойные осложнения чаще развиваются у тех пострадавших, которым в 1-е сутки после ранения не проводилась коррекция гомеостаза (переливание крови и кровезаменителей, введение поляризующих растворов, соды, альбумина и т.д.) или она была неадекватной. Это подтверждает большое значение терапии травматической болезни как средства профилактики раневой инфекции.

Одним из самых грозных инфекционных осложнений остается огнестрельный остеомиелит. Патогенетические факторы, способствующие развитию огнестрельного остеомиелита, подразделяются на общие и местные. К общим относятся факторы неблагоприятно протекающей травматической болезни: анемия, гиповолемия, полиорганная недостаточность, иммунодефицит и т.д., к местным -- спектр и концентрация раневой микрофлоры, некрозы, нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции, извращенные реакции воспаления и иммунитета. Огромное значение в развитии огнестрельного остеомиелита имеет нерационально проводимое общее и местное лечение. Лечение гнойных осложнений должно быть комплексным и направленным в первую очередь на ликвидацию анемии, коррекцию нарушенных видов обмена, деток-сикацию организма. Применяют целенаправленную антибактериальную терапию с введением массивных доз антибиотиков, препараты, повышающие общую сопротивляемость организма (иммуномодуля-торы), оксигенобаротерапию на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. В остром периоде раневой инфекции (периоде нагноения) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение инфекционного очага. Широко вскрывают и полноценно дренируют гнойные очаги (рис. 3.24-3.27). Активно используют физические методы санации (рис. 3.28) и прочное обездвиживание конечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение) (рис. 3.29). Восстановительные операции в этот период не применяют.

После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния проводят некр- и секвестрэктомии (рис. 3.30, 3.31), по показаниям с резекцией концов отломков или суставных поверхностей, повторные хирургические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации (рис. 3.32-3.35).

После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями, кожной и других видов пластики, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в том числе с применением микрохирургической техники и внешней фиксации аппаратами.

Сержант К., 19 лет, 08.07.87 на 20-е сутки с момента травмы переведен в армейский госпиталь из омедб дивизии в состоянии септического шока с диагнозом: минно-взрывное ранение, множественные осколочные сквозные и слепые ранения правой голени с обширным повреждением мягких тканей, огнестрельные раздробленные переломы берцовых костей в средней трети, осложненные огнестрельным остеомиелитом и остеомиелитической флегмоной.

На фоне интенсивной терапии произведены резекция пораженных гнойным процессом отломков, вскрытие и дренирование гнойных затеков, лечебная иммобилизация аппаратом Илизарова с сохранением длины сегмента. Через 12 дней после купирования местного воспалительного процесса выполнены поперечная остеотомия проксимального отломка болынеберцовой кости и фиксация промежуточного фрагмента спицами, проведенными через резервное кольцо аппарата. В последующем благополучно осуществлено замещение дефекта большеберцовой кости длиной 6 см методом несвободной костной пластики. Консолидация перелома через 8 мес, а через 12 мес практически полностью восстановлена функция конечности (рис. 3.36).

Локализация патологического процесса и объем оперативных вмешательств

1. Локальная

Диафиз трубчатой кости:

--кюретаж;

--кюретаж + пломбировка;

--кюретаж + постоянное орошение;

--краевая резекция + кожно-фасциальная пластика;

--секвестрэктомия + мышечная пластика.

2. Распространенная

--секвестрэктомия + мышечная пластика (от 1 до 3 лоскутов);

--секвестрэктомия + комбинированная пластика: мышечная пластика +

пломбировка (для выравнивания сложного рельефа костной полости);

секвестрэктомия + костная пластика;

--резекция пораженного участка кости на протяжении.

Метаэпифиз

Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости:

--секвестрэктомия + мышечная пластика сгибателем I пальца по В.Н.

Борисенко;

--секвестрэктомия + итальянская мышечная пластика;

--секвестрэктомия + костная пластика;

--секвестрэктомия + мышечная пластика свободным лоскутом на

сосудистой ножке.

Суставы Тазобедренный:

--артротомия + резекция головки (и шейки ) + орошение и активное

дренирование полости;

--артротомия + резекция головки (шейки, части вертлужной впадины) + мышечная пластика + активное дренирование.

Коленный:

--артротомия + орошение и дренирование полости;

--артротомия + резекции:

а)при поражении суставного хряща -- артродезирование

компрессионно-дистракционного аппарата;

б)при поражении эпифизов:

Iэтап -- одномоментная компрессия резецированных концов отломков компрессионно-дистракционным аппаратом,

IIэтап -- после заживления раны -- удлинение конечности за счет образующейся первичной костной мозоли. Голеностопный:

--артротомия + субхондральная резекция + внеочаговая фиксация;

--артротомия + астрагалэктомия + резекция суставного конца большеберцовой кости, лодыжек +внеочаговая фиксация;

--артротомия + резекция таранной и большеберцовой костей + костная пластика + внеочаговая фиксация.

Плечевой, локтевой, лучезапястный:

--артротомия + орошение раны и дренирование;

--артротомия + резекция пораженных суставных поверхностей + внеочаговая фиксация (для плечевого сустава -- торакобрахиальная гипсовая повязка).

Плоские кости:

--секторальная резекция (экстирпация).

Классификация. Повреждения мягких тканей

По виду повреждений: открытые (раны, отслойка кожи, раздавливание, разрушение); закрытые (ушибы, разрывы связок, вывихи).

По локализации: плечо, предплечье, таз, бедро, голень, стопа.

С наличием сопутствующего повреждения сосудов, нервов.

Переломы костей конечностей.

По механизму травмы: прямая, непрямая.

По характеру перелома: внутрисуставные (Т- и V-образные, импрессионные); метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья, кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

По виду перелома: открытые, закрытые.

По уровню: верхняя, средняя, нижняя треть.

По сопутствующим повреждениям: сосуды, нервы (без пов¬реждения, с повреждением).

Повреждения суставов.

По виду повреждения: закрытые, открытые (проникающее, непроникающее).

По характеру повреждения мягких тканей: ушибы и повреж-дения внутренних элементов (с гемартрозом и без гемартроза).

По характеру повреждений суставной поверхности: без пов-реждения, ограниченные, обширные разрушения.

По локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазо-бедренный, коленный, голеностопный.

По сопутствующим повреждениям: сосуды (разрыв, тромбоз), нервы (изолированные повреждения стволов, сплетений).

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечности подручными средствами, табельными шинами. При отсутствии шин руку прибинтовывают к туловищу, поврежденную ногу -- к здоровой. Вводят анальгетики.

Первая врачебная помощь включает:

--переливание кровезаменителей при значительной кровопотере и признаках шока;

--обезболивание в гематому или футлярную анестезию при закрытых переломах;

--околораневую инфильтрацию раствором новокаина с антибиотиками при открытых повреждениях;

--иммобилизацию табельными шинами, их исправление и

укрепление;

--контроль жгута при повреждениях магистральных артерий;

--внутримышечное введение наркотических анальгетиков истолбнячного анатоксина при открытых переломах.

Квалифицированная медицинская помощь

В интенсивном лечении нуждается не более 2% пострадавших, в основном с переломами бедренной кости. На данном этапе проводят:

--инфузионное лечение раненым со значительной кровопотерей и находящимся в состоянии шока;

--рентгенологическое обследование;

--первичную хирургическую обработку обширных ран мягких тканей и открытых переломов;

--подкожные фасциотомии костно-фасциальных футляров

при выраженном или нарастающем отеке сегмента;

--пункции крупных суставов при повреждениях;

--вправление вывихов;

Остеосинтез отломков костей на данном этапе выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей осуществляют гипсовыми лангетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Специализированная медицинская помощь

На данном этапе при лечении переломов неогнестрельного происхождения используют все современные методы фиксации костей. Применяют первичный, отсроченный и поздний остеосинтез. При выборе метода фиксации отломков руководствуются общим состоянием, сроком, прошедшим после травмы, видом раны, перелома, их локализацией, а также стремятся к наименьшей травматичности и возможности соблюсти механические принципы (сопоставить отломки и создать между ними прочный контакт на весь период сращения).

К первичному внутреннему, или погружному, или внеочаговому остеосинтезу прибегают только при неэффективности гипсовой иммобилизации или невозможности ее использования. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья чаще используют внутренний остеосинтез, костей голени -- чрескостный остеосинтез аппаратами.

Гипсовая повязка остается наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при открытых переломах длинных костей без смещения отломков или при их незначительном смещении, не требующем репозиции, после одномоментной репозиции переломов плечевой кости и костей предплечья с любым характером излома, после поперечных и близких к ним переломов костей голени. Противопоказанием к наложению гипсовой повязки является неблагоприятное состояние мягких тканей, требующее постоянного наблюдения.

Скелетное вытяжение применяют чаще как временный метод лечения.

При открытых переломах целесообразен отсроченный внутренний остеосинтез, проводимый по показаниям после заживления ран мягких тканей и нормализации показателей периферической крови. Наружный чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при лечении любого оскольчатого диафизарного перелома длинной кости, особенно при неблагоприятном состоянии мягких тканей, требующем постоянного наблюдения.

К резекции кости на протяжении с одновременной несвободной костной пластикой прибегают при тотальном гнойном поражении. Хирургическая тактика при лечении пострадавших с множественными переломами заключается в одновременном решении задач по спасению их жизни, предупреждению осложнений и лечению переломов. В первую очередь проводят противошоковые мероприятия: останавливают кровотечение и восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройства дыхания. В этот период оперативные вмешательства можно проводить только по жизненным показаниям (кровотечение, размозжение конечностей). Обездвиживание отломков костей осуществляют простыми малотравматичными методами, в частности чрескостной фиксацией отломков стержневыми аппаратами одноплоскостного действия.

Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют после стабилизации гемодинамических показателей.

Лечение раненых с взрывными травмами конечностей на этапах медицинской эвакуации

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных травм. Клиника взрывных травм бывает пестрой из-за множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Основным признаком множественных и сочетанных травм остается тяжелое общее состояние (бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкое АД и другие признаки травматического шока). Иногда это стояние не объясняется видимыми повреждениями, поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, так как внешний вид местных изменений и выполненные мероприятия упрощают общую картину и демобилизуют внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммобилизации можно начать планомерное изучение анамнеза, причин и обстоятельств травмы, которые могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания, следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений дыхательной и сердечнососудистой систем. Чаще всего выявляются нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств травмы и детальное изучение жалоб.

Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо. Это позволяет установить все повреждения и предварительно оценить их тяжесть.

Множественные и многофакторные повреждения требуют комплексного обследования с участием многих специалистов. Кроме хирурга и травматолога, в осмотре обязательно должны участвовать анестезиолог, реаниматолог, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог, нейрохирург, терапевт, уролог и специалист по функциональной диагностике под руководством ведущего хирурга.

Опыт показал, что итогом такой работы обычно становится сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, указанием степени шока приводится перечень многих повреждений. При относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует возможно полного обследования.

При получении сведений (из анамнеза, со слов сопровождающих) о причастности раненого к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду наиболее типичный комплекс поражений -- общая контузия + другие травмы. Крайне важно выяснить детали обстоятельств взрывной травмы, но в условиях массового оказания помощи, острого недостатка времени нельзя уделять этому чрезмерное внимание. Следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая имеет особую тяжесть и множественные повреждения, целесообразно выделить ведущие, т.е. наиболее опасные для жизни в данный момент. Это тем более необходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, операции по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (они бывают практически всегда!), органа зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они имеются.

Основой диагностики должны служить результаты объективного обследования, направленного на выявление всех повреждений. Его начинают с оценки гемодинамики и последовательно проводят тщательный осмотр, пальпацию и другие тесты, применяемые в общехирургической диагностике. Особое внимание уделяют диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходимых случаях, даже при подозрении на повреждение, следует проводить рентгенологическое обследование. При множественной и сочетанной травме осуществляют экстренную обзорную рентгенографию всего тела или наиболее подверженных травме областей -- черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей.

Экстренное лабораторное обследование должно включать уточнение величины кровопотери по показателям гемоглобина, гематокрита, шоковому индексу, при возможности ОЦК, ЦВД, кислотно-основному состоянию крови.

Раненым, находящимся в тяжелом состоянии, следует сразу же выполнить катетеризацию мочевого пузыря для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные ЭКГ могут объективно свидетельствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, очень желательно записывать ЭКГ повторно.

Необходимо тщательное исследование состояния крупных сосудов, при показаниях -- при помощи ангиографии, поскольку даже точечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут означать повреждение крупной артерии с последующим возникновением массивных кровотечений.

Приведенный перечень исследований можно дополнить и расширить в соответствии с рекомендациями консультантов. Обследование пострадавших с взрывной травмой продолжается во время хирургической обработки. Здесь выявляют характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособных тканей в зонах первичных и отдаленных повреждений.

Принципы лечения пострадавших с взрывными травмами. Лечение проводят комплексно с учетом тяжести общего состояния раненого и местных повреждений. Следует прогнозировать возможность Микитовых поражений, в частности инфекционные заболевания у раненых. При лечении следует выделять периоды шока, ранних и поздних осложнений и выздоровления (табл. 3.3). В I периоде проводят противошоковую терапию, направленную на устранение нарушений жизненно важных функций и нормализацию гомеостаза. В этот период выполняют минимальные оперативные вмешательства по жизненным показаниям.

Во II периоде продолжают интенсивную терапию с целью ликвидации сохраняющихся расстройств основных жизненно важных функций, их стабилизации и поддержания параметров гомеостаза, профилактики и лечения осложнений, возникающих в процессе развития травматической болезни.

III период включает выполнение реконструктивно-восстановительных операций, общеукрепляющее лечение, физиотерапию, трудотерапию, протезирование, а также лечение отдаленных последствий.

Среднестатистическая потребность в переливании крови и жидкостей в I периоде составляет около 3 л крови и 3-4 л кровезамещающих жидкостей, что обычно обеспечивает восполнение кровопотери (обычно в пропорции 1:1). В дальнейшем переливание крови и жидкостей определяют в зависимости от состояния раненых и успешности хирургического лечения.

Техника оперативных вмешательств при взрывной травме отличается некоторыми особенностями, однако решающее значение приобретает их очередность.

Первоочередными следует считать операции на органах грудной и брюшной полости, черепе и головном мозге, а также конечностях по остановке продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения. Перечень и объем оперативных вмешательств для каждого раненого могут меняться, но дают представление о задачах и содержании восстановительных операций практически на всех областях тела при всех основных видах хирургической патологии.

Особенности ампутаций при минно-взрывных ранениях и травмах

Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из состояния шока, при сочетанных ранениях -- после остановки внутреннего кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей, при сопутствующих ранениях магистральных сосудов -- после их временного протезирования. Основной принцип ампутаций остается неизменным -- выполнять их по возможности дистальное, но в пределах жизнеспособных тканей. В этом отношении выбор уровня остается сложным вопросом, требующим совершенствования. Чаще всего его определяют во время операции путем диагностических разрезов. Если на предполагаемом уровне усечения наблюдаются выраженный отек мышц, изменение их окраски до темно-вишневого цвета, нет кровотечения и сокращения при раздражении, определяются расслоение мышц и их отслоение от кости, то уровень ампутации выбирают проксимальнее в пределах жизнеспособных тканей (рис. 3.39). При выполнении ампутации на уровне верхней трети голени иногда на фоне неизмененных мышц задней группы отчетливо выделяются ушибленные мышцы передней группы, удаление которых сопровождается вычленением малоберцовой кости. На этапе специализированной помощи при выборе метода ампутации применяют ангиографию, а также современные неинвазивные методы оценки микрососудистого русла.

Техника ампутации также имеет особенности. Оперативные вмешательства выполняют под наркозом в сочетании с проводниковой анестезией, под жгутом, с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации ран, с обязательной декомпрессией путем фасциотомии пораженного сегмента, при необходимости и проксимального. Элементы техники усечения, перевязки сосудов изменений не претерпели. Раны культи после взрывных ранений зашивать категорически запрещается, как правило, их тампонируют салфетками, смоченными раствором перекиси водорода. В салфетки помещают различные гидрофильные препараты, при их отсутствии -- присыпку Житнюка. Для предотвращения ретракции кожных лоскутов их края сближают с помощью 2-3 швов, обеспечивают иммобилизацию конечности лонгетной гипсовой повязкой. Положительное развитие раневого процесса, отсутствие некроза тканей позволяют закрыть рану культи отсроченными первичными швами и готовить культю к лечебно-тренировочному протезированию.

Особенности хирургической обработки взрывных ранений кисти и стопы. Квалифицированная хирургическая помощь заключается в остановке наружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, несмотря на кажущуюся нежизнеспособность тканей, проведении декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки (рис. 3.40), туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.

Первичная хирургическая обработка ран стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование карманов, декомпрессивную фасциотомию путем пересечения сухожильного растяжения по передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.

Специализированная медицинская помощь. Реконструктивно-восстановительные операции проводит травматолог, прошедший специализацию по хирургии кисти и владеющий техникой пластических операций.

Восстановительные операции на структурах стопы возможны после заживления ран, а также при отграничении гнойного про¬цесса. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фиксации.

Современные возможности хирургии, включающие вмешательства на магистральных сосудах, остеосинтез, особенно внеочаговый, шов, пластику нервов, восстановление сосудов малого калибра и сухожилий с применением микрохирургической техники, различные виды кожной пластики, обеспечивают максимальное восстановление повреждений, вызванных взрывной травмой.

Реабилитация раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей

Основные принципы восстановительного лечения

Восстановительное лечение раненых с боевыми повреждениями конечностей включает в себя медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию (схема 4.1).

Медицинская реабилитация объединяет хирургические и медикаментозные методы, бальнеотерапию, климатотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и диетотерапию.

Основной задачей сочетания хирургической реабилитации с лечебной физкультурой, физиотерапией и курортными факторами является повышение эффективности и сокращение сроков этапной и заключительной реабилитации. Система восстановительного лечения при заключительной реабилитации, в частности лечебная физкультура, планомерно перерастает в физическую подготовку военнослужащих.

Социальная реабилитация включает занятия, направленные на выработку и закрепление навыков самообслуживания, выполнение ранеными коллективных заданий, а также индивидуальные беседы с целью эмоционально-психологической реадаптации.

Профессиональная реабилитация включает занятия по строевой и физической подготовке (с элементами боевой подготовки).

Основные цели и принципы реабилитации:

--возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, предупреждающих стойкие нарушения функции;

--преемственность реабилитации, дополняющей лечебные мероприятия, в том числе хирургические вмешательства;

--непрерывность реабилитации до функционального восстановления;

--комплексный характер реабилитационных мероприятий

под руководством травматолога-ортопеда;

--индивидуализация программы реабилитационных мероприятий в зависимости от особенностей раненого и патологического процесса;

--осуществление реабилитации в коллективе раненых для ускорения восстановления функций;

--возвращение реабилитанта к общественно полезному труду, восстановление трудо- и боеспособности.

Эффективность реабилитационных мероприятий во многом зависит от правильности определения показаний, периода и схемы их использования в общем процессе лечения.

Выделяют группы раненых, поступивших в реабилитационный центр для этапной или заключительной реабилитации с повреждениями верхних или нижних конечностей. Течение патологического процесса и реабилитационные мероприятия у раненых подразделяются на 5 периодов.

К 1-му периоду относят стадию травматического воспаления при ранениях мягких тканей и переломах костей длительностью 10-15 дней. Основными задачами реабилитации 1-го периода являются обезболивание, ликвидация отека, рассасывание кровоизлияний и выпотов, организация гематом, заживление ран мягких тканей. Лечение проводится в госпитале.

2-й период -- перестройка мягкотканного рубца и образование первичной костной мозоли при переломах, он продолжается с 15-го до 30-60-го дня. Задачами реабилитации являются обезболивание, стимуляция образования костной мозоли, профилактика функциональных нарушений, тутоподвижности, атрофии мышц.

3-й период -- образование костной мозоли, он продолжается с 30-го до 90-120-го дня. Задачи реабилитации: усиление процессов минерализации костной мозоли, улучшение трофики ткани, предупреждение осложнений, тугоподвижности и мышечных атрофии, анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности.

4-й период -- этап остаточных явлений, последствий ранений при перестроившейся костной мозоли после перелома костей и выраженных функциональных нарушениях конечностей. Реабилитационные мероприятия в этом периоде направлены на восстановление функции мышц, опорной функции конечности и движений в суставах.

5-й период определяется последствиями травм -- ложными суставами, дефектами костей и другими состояниями, требующими длительного специализированного травматолого-ортопедического лечения. Задачами реабилитации в этом периоде являются стимуляция общих защитных сил организма, улучшение местного лимфообразования и микроциркуляции, профилактика отеков, мышечных атрофии и контрактур, остеопороза, стимуляция репаративных про¬цессов в поврежденных тканях.

В 1-м периоде реабилитации восстановительные мероприятия осуществляются при иммобилизации поврежденной конечности несъемными гипсовыми повязками или аппаратами внешней фиксации. Во 2-м и 5-м периодах используют съемные средства иммобилизации или аппараты внешней фиксации. В 3-м и 4-м периодах иммобилизацию конечности не применяют. Это определяет объем и интенсивность восстановительного лечения.