Переломы нижних конечностей

Изучение сущности переломов - повреждения кости с нарушением её целости. Особенности врождённых и приобретённых переломов, а также в зависимости от направления линии перелома - поперечных косых и продольных. Признаки переломов костей нижних конечностей.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 28.06.2010
Размер файла 335,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

76

Травматологическое отделение

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

Переломы нижних конечностей

Выполнила:

палатная медицинская сестра

Алибулатова Ильмуят Магомеднуриевна

Сургут, 2010

Переломы - повреждения кости с нарушением её целости. Различают врождённые и приобретённые переломы. Врождённые переломы редки, наступают в результате травмы беременной или вследствие заболевания костей скелета плода. Самую многочисленную группу приобретённых переломы составляют травматические, к-рые возникают от одномоментного воздействия чрезмерной механич. силы при транспортной, производственной, боевой и других видах травм. Травматические переломы сопровождаются большим или меньшим повреждением мягких тканей, окружающих кость. Если под действием травмирующего предмета или острого отломка кости нарушается целость кожи, то образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым (рис. 1). В зависимости от направления линии перелома, различают поперечные, косые и продольные переломы.

Рис. 1. Схема закрытого (слева) и открытого (справа) перелома костей голени.

При полном переломе кости разделяются на две части (простой П.) или на несколько частей (сложный П.). Сложный перелом с отделением от концов кости одного или нескольких осколков называют оскольчатым, или многооскольчатым, а при большом количестве мелких осколков - раздробленным. При неполном переломе в кости образуется только трещина или открывается нижний участок поверхности кости. Полный перелом, особенно если повреждена длинная трубчатая кость, почти всегда сопровождается смещением костных отломков, которые становятся под углом один к другому, либо сдвигаются вбок, либо поворачиваются вокруг своей оси, а иногда расходятся по длине (рис. 2.). Полные переломы без смещения отломков редки, встречаются главным образом у детей.

Рис. 2. Схематическое изображение смещения костных отломков при переломах в верхней (1), средней (2) и нижней (3) трети бедра.

Стрелками обозначено направление тяги мышц, обусловливающей смещение отломков бедра.

Неполные переломы (трещины) также более часты в детском возрасте. Вообще травматическим переломам наиболее подвержены лица пожилого, а особенно старческого возраста, т.к. с годами кости становятся более хрупкими, утрачивают гибкость. Особое место занимают переломы компрессионные (от сдавления), характерные для коротких костей, чаще всего позвонков. При этих переломах кость может не разделяться на части, она только деформируется (сплющивается), и содержащаяся в ней губчатая костная ткань разрушается во многих местах. Наиболее четко выражены признаки переломов длинных костей конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Признаки перелома - резкая боль, невозможность пользоваться конечностью и даже изменять её положение, нарушение формы и длины конечности по сравнению со здоровой; может обнаруживаться ненормальная подвижность в месте перелома. В отличие от ушиба, функция конечности нарушается немедленно - с момента травмы. Позднее проявление, постепенное нарастание расстройств возможно при неполных переломах.; отличить их от ушибов и растяжений часто удаётся только с помощью рентгеновского снимка.

Полный перелом иногда (чаще на конечностях) сопровождается повреждением крупных сосудов, нервов, что ведёт к обильному кровоизлиянию, побледнению, похолоданию кисти или стопы, потере их чувствительности, грозит омертвением конечности. При переломе ребра может пострадать лёгкое (проявляется кровохарканьем). Первым наиболее наглядным признаком перелома позвонков часто бывает паралич, вызванный травмой спинного мозга. Бесспорным признаком открытого перелома служит выстояние в рану отломком кости, но оно бывает не всегда, поэтому каждый перелом, при котором имеется рана, хотя бы на вид не глубокая, нужно считать открытым.

Сращение перелома - сложный биологический процесс, начинающийся спаянием отломков молодой соединительной тканью, образующей так наз. мягкую мозоль; последняя затем превращается в костную мозоль, прочно соединяющую отломки. Скорейшую сращению способствуют тесное соприкосновение отломков и покой. При этих условиях длительность сращения зависит от того, какая кость сломана. Быстрее всего (за 2-2,5 нед.) срастается перелом фаланги пальца, дольше всего (за 6 мес.) - прелом шейки бедренной кости. При большом расстоянии между отломками, вклинивании между ними слоя мягких тканей, при нарушениях покоя сращение перелома замедляется и может вообще не произойти; в этом случае образуется ложный сустав. Сращение может наступить и при значительном смещении отломков, но тогда перелом срастается неправильно, что приводит к укорочению или искривлению конечности (рис. 3.). Процесс сращения особенно нарушается при открытых переломах, подвергавшихся бактерийному загрязнению, в результате чего развивалась инфекция.

Рис. 3. Сращение отломков бедра под углом. Стрелкой указана костная мозоль.

Лечение перелома состоит в устранении смещения путём вправления (репозиции) отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения перелома. Лечение проводит хирург или травматолог, к которому пострадавший должен быть направлен как можно скорее.

К переломам костей нижних конечностей относятся:

· Переломы бедренной кости;

· Переломы надколенника (fracturae patellae)

· Переломы костей голени

· Переломы лодыжек

· Переломы костей стопы

Переломы бедренной кости

Все переломы бедра подлежат стационарному лечению, и роль врача сводится к своевременной постановке диагноза, к иммобилизации перелома и эвакуации больного в хирургический стационар.

По локализации различают переломы верхнего конца бедренной кости, диафиза и переломы нижнего конца. Переломы верхнего конца бедренной кости могут быть внутрисуставными (медиальные переломы шейки бедра), внесуставными (латеральные переломы шейки бедра) и изолированные переломы большого и малого вертела.

Возникновение перелома бедренной кости возможно как в результате прямой, так и непрямой травмы.

В зависимости от локализации повреждения переломы бедренной кости подразделяются на переломы проксимального конца (переломы шейки, переломы вертельной области -- чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого и малого вертелов), переломы диафиза (верхней, средней и нижней трети) и переломы дистального конца (переломы мыщелков). Переломы бедра подразделяются также на закрытые, открытые и огнестрельные.

Следует отметить, что клиническое течение, лечение и исход упомянутых групп переломов бедра разные.

Известно, что переломы бедра являются одним из тяжелых видов травмы опорно-двигательного аппарата, нередко сопровождающимся тяжелым травматическим шоком. Особенно тяжело протекают огнестрельные переломы бедра, являющиеся одним из частых повреждений в военное время и сопровождающиеся кровопотерей и шоком. Так как огнестрельные переломы являются инфицированными, они нередко осложняются анаэробной инфекцией и заканчиваются смертью.

Поэтому в ситуации перелома бедренной кости очень важны своевременная борьба с шоком, квалифицированное проведение хирургической обработки раны, надежная иммобилизация и интенсивная антибактериальная терапия, что позволяет спасти пострадавшего. Нужно отметить, что нередки случаи открытых переломов бедра.

В свою очередь среди закрытых переломов чаще встречаются диафизарные переломы бедра, затем переломы шейки, вертельной области и, наконец, дистального конца -- мыщелка бедренной кости. Все больные с переломами бедра, нужно отметить, подлежат стационарному лечению.

Переломы проксимального конца бедренной кости (fracturae ossis femoris regii proximalis)

К этой группе относятся переломы шейки бедренной кости (медиальные, или субкапитальные, срединные, или интермедиарные, и латеральные, или базальные) и переломы вертельной области (чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого или малого вертелов).

Переломы шейки бедренной кости и вертельной области могут быть аддукционными и абдукционными, что определяется по углу между центральным и периферическим (вместе с диафизом бедра) фрагментами.

Аддукционный перелом подразумевает угол между фрагментами, открытый в направлении средней линии тела. Дистальный фрагмент вместе с диафизом бедра приведен, шеечно-диафизарный угол уменьшен, развивается деформация coxa vara.

Абдукционный перелом подразумевает в свою очередь, что угол между фрагментами открыт в направлении средней линии тела. Дистальный фрагмент вместе с бедром оказывается в отведенном положении. Образуется деформация coxa valga.

Также дистальный фрагмент шейки бедра может смещаться кпереди или кзади, что определяется на профильной рентгенограмме. Следует отметить, что переломы шейки бедра являются внутрисуставными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным переломам.

Перелом шейки бедренной кости

Для рассмотрения переломов шейки бедра очень важно анатомическое строение этой области и в первую очередь ее кровоснабжение.

Главным образом кровоснабжение шейки и головки бедренной кости происходит через внутрикостные сосудистые артериальные ветви a. circumflexa femoris medialis et lateralis. В меньшей степени кровоснабжение идет через сосуды связки головки бедренной кости (lig. capitis femoris), которая у людей старшего возраста большей частью облитерируется. В связи с внутрисуставными переломами шейки бедренной кости имеет место нарушение основной внутрикостной артериальной сети, что значительно снижает питание проксимального отдела шейки и головки бедренной кости и, следовательно, отрицательно влияет на процессы регенерации костной ткани в области перелома, а также приводит к явлениям аваскулярного некроза шейки и головки.

Нужно сказать, что переломы шейки бедренной кости встречаются довольно часто и преимущественно у женщин пожилого возраста (60 лет и старше), у которых тонус мускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани повышена. Переломы шейки подразделяются на медиальные, интермедиальные и латеральные.

В случае медиального перелома линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости, но ближе к головке (чресшеечные медиальные переломы).

В случаях интермедиального перелома (интермедиальные переломы средней части шейки, или срединные переломы) в свою очередь линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости.

При латеральном переломе ломается уже основание шейки, и линия перелома проходит в непосредственной близости от вертельной области. Такие переломы также называются базальными, или латеральными, переломами шейки бедренной кости.

Нужно отметить, что перечисленные виды переломов чаще возникают при аддукционном механизме травмы, т.е. при падении на бок. Периферический фрагмент при этом приведен и смещен кверху и кнаружи. Абдукционный же механизм травмы подразумевает опору и падение с разведенными ногами, что встречается значительно реже.

Периферический фрагмент при этом находится в отведенном положении, смещен кверху, а иногда внедряется в центральный фрагмент (головку), образуя вколоченный перелом. Отмечено, что медиальные и интерстициальные переломы шейки бедренной кости, за исключением вколоченных, срастаются плохо, особенно при консервативном лечении (гипсовой повязке, скелетном вытяжении).

Причинами, создающими неблагоприятные условия для сращения этих переломов, являются плохое кровоснабжение проксимального отломка, отсутствие надкостницы в области шейки бедра, вертикальное расположение плоскости излома. Кроме того, имеются трудности хорошего сопоставления фрагментов и плотного соприкосновения их вследствие большой подвижности головки, а также понижение регенераторных процессов у лиц пожилого возраста.

Лучшая консолидация перелома отмечена при латеральных (базальных) переломах шейки бедренной кости (хорошее кровоснабжение отломков, лучшие условия для их сопоставления и т.д.). Как правило, эти переломы благополучно срастаются.

Клиническая симптоматика. Перелом шейки бедренной кости проявляет себя умеренной болью в области тазобедренного сустава, резкой наружной ротацией всей нижней конечности под влиянием ее массы. Все это определяется при сравнительном осмотре стопы и надколенника (наружный край стопы прилегает к плоскости кровати, надколенник повернут кнаружи), имеется положительный симптом пятки (больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу), а также укорочение конечности на 2--3 см вследствие смещения дистального фрагмента в краниальном направлении.

Линия Шемакера на стороне повреждения проходит ниже пупка, большой вертел находится выше линии Розера--Нелатона, равнобедренность треугольника Бриана нарушена.

Пальпация тазобедренного сустава (ощупывание области шейки -- под паховой связкой) и нагрузка по оси бедра и на большой вертел (поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по большому вертелу) определяют резкую боль в области тазобедренного сустава. Вследствие смещения кпереди под влиянием образовавшейся гематомы бедренной артерии и прижатия ее к паховой связке отмечается усиленная пульсация ее над и в меньшей степени под паховой связкой (симптом Гирголавы). Переломы шейки бедренной кости нередко вызывают боль, иррадиирующую в коленный сустав, что связанно с наличием анастомозов между запирательными и подкожными нервами.

Попытка произвести активные движения, а также при пассивных движениях боль в области тазобедренного сустава усиливается. В некоторых случаях больной может пассивно произвести небольшие сгибательные движения в тазобедренном суставе, однако не отрывая пятку от плоскости кровати.

В ситуации, когда имеется вколоченный перелом, клинические проявления могут практически отсутствовать (выражены крайне слабо). Наружная ротация нижней конечности не определяется или выражена весьма умеренно. Укорочение обычно отсутствует или бывает незначительным, в пределах 1--1,5 см. При этом переломе шейки бедра (субкапитальном и базальном) также возможны движения (активные и пассивные) в тазобедренном суставе.

Больной даже может самостоятельно прийти к врачу с жалобами на боль в области тазобедренного сустава. Пальпаторно можно определить локальную болезненность в области тазобедренного сустава, под паховой складкой. При дальнейшей нагрузке на травмированную конечность в этой ситуации (больной, например, продолжает активно двигаться и ходить), под действием механических сил нагрузки могут произойти расколачивание перелома и смещение фрагментов. Такое смещение может произойти и во время лечения вследствие постепенно наступающего краевого рассасывания костной ткани краев сколоченных фрагментов по плоскости перелома.

Расколачивание перелома в большинстве случаев происходит в тех ситуациях, когда плоскость перелома проходит вертикально и когда действуют механические силы (нагрузка, тяга мышц), направленные на срез. В свою очередь вколоченные переломы шейки бедренной кости с горизонтальной плоскостью перелома расколачиваются редко.

Наметить план ведения и лечения пострадавшего и судить о характере перелома помогает тщательный сбор анамнеза, клинические данные и рентгенологическое исследование в двух проекциях.

Лечебные мероприятия. При вколоченных медиальных переломах шейки бедренной кости проводят иммобилизацию конечности в положении отведения и внутренней ротации на 3--4 месяца с помощью циркулярной гипсовой повязки для тазобедренного сустава. Так как больные пожилого возраста плохо переносят длительную иммобилизацию гипсовой повязкой, то им лучше применить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузами по 2 кг или манжеточное вытяжение за голеностопный сустав с грузом 2--3 кг.

В ситуации, когда имеются более серьезные повреждения кости с такими деформациями, как укорочение, наружная ротация, значительная coxa vara или coxa valga, вколоченность необходимо устранить и лечить больного одним из описанных далее способов.

Медиальные переломы шейки бедренной кости со смещением требуют оперативного лечения. Лишь в отдельных случаях при имеющихся противопоказаниях прибегают к репозиции фрагментов по Уитмену, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой повязкой с высоким поясом в положении отведения и внутренней ротации. Обязательным в таких случаях является местное обезболивание (40--45 мл 1%-ного раствора новокаина). Вводят анестетик непосредственно в сустав из точки, расположенной на 1 см ниже средней части паховой связки. Вправление фрагментов осуществляется согласно следующему плану.

Больного укладывают на ортопедический стол с тазодержателем. Помощник фиксирует таз, а врач сгибает больную ногу в коленном и тазобедренном суставах, производит тракцию по оси бедра, ротируя его кнутри, а затем, не прекращая тяги, разгибает и отводит конечность. По окончании репозиции перелома врач руками или с помощью специального аппарата осуществляет вытяжение по оси разогнутой, отведенной и ротированной внутрь нижней конечности. В таком положении фиксируют тазобедренный сустав циркулярной гипсовой повязкой с поясом и гильзой на противоположное бедро сроком на 4--6 месяцев. Затем назначают ходьбу на костылях, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию (тепловые процедуры).

В случае, когда имеются противопоказания к наложению гипсовой повязки и осуществлению оперативного метода лечения, прибегают к постоянному скелетному вытяжению. Конечности при этом придают положение отведения и легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Под голень помещают ортопедическую подушку, а стопу противоположной ноги упирают в деревянный ящик. Наружную ротацию ноги устраняют с помощью ротационных петель, наложенных на бедро и голень. Спицу проводят под мыщелками бедренной кости. Данный метод достаточно эффективен, он позволяет уже со второго дня применять функциональную терапию (движения в голеностопном и межфаланговых суставах стопы, игру надколенника -- сокращение четырехглавой мышцы бедра). Назначается дыхательная гимнастика.

Устраняют и смещение по длине фрагментов, что выполняется с помощью грузов от 5--6 до 7--8 кг в зависимости от степени смещения фрагментов и развития мускулатуры больного. Удалять спицу можно через 6--7 дней, а на 2--3 недели накладывается клеевое вытяжение на бедро и голень. Ходьба на костылях без нагрузки на поврежденную конечность возможна через 2,5--3 месяца. Дозированную нагрузку разрешают через 3,5--4 месяца, полная же нагрузка на конечность допускается только после сращения перелома, подтвержденного клинически и рентгенологически, но не раньше, чем через 6 месяцев.

Лечение латеральных (базальных) переломов шейки бедренной кости проводят путем фиксации конечности гипсовой повязкой либо методом постоянного скелетного вытяжения по описанной выше методике. Нужно отметить, что постоянное скелетное вытяжение достаточно широко используют при медиальных переломах шейки бедренной кости со смещением для вправления фрагментов и удержания в таком состоянии при подготовке больного к операции.

Нельзя забывать, что длительное неподвижное пребывание в постели больных пожилого возраста с гипсовой повязкой или постоянным скелетным вытяжением влечет за собой развитие гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистых расстройств, трофических нарушений (например, развитие пролежней), приводящих в 21,2% случаев к смерти пострадавших. Также из статистических данных известно, что при применении консервативного лечения место перелома срастается в среднем только у 20% больных.

Метод лечения Смита--Петерсона

На сегодняшнее время внедрение новых методов лечения, к примеру, метода Смита--Петерсона (1931), позволило значительно улучшить исходы и увеличить частоту сращений переломов шейки бедра до 87,7%.

В связи с этим в настоящее время большее предпочтение при отсутствии прямых противопоказаний (типа свежий инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и т.д.) отдается предпочтение оперативному лечению больных, особенно с медиальными переломами шейки бедренной кости. Технически операция сводится к внедрению в головку бедренной кости металлического стержня для фиксации фрагментов костей, способов введения которого на сегодняшний день существует более 100.

При использовании любого метода важным остается только один момент: чтобы гвоздь прошел через центр шейки и вошел в головку бедренной кости. Кроме того, необходимо добиться сколоченности перелома. Правильность введения гвоздя определяется обязательно рентгенологически.

Латеральные (базальные) переломы шейки бедренной кости у людей пожилого возраста в последние годы начали широко оперировать. Фиксацию фрагментов осуществляют металлическим трехлопастным гвоздем и металлической накладной пластинкой, соединяющейся с гвоздем. Пластинку прикрепляют к метафизу и диафизу бедренной кости 3--4 винтами. В дальнейшем по окончании остеосинтеза фрагментов больного укладывают на ортопедическую кровать, ногу помещают на ортопедическую подушку, накладывают шину Беллера или Богданова и накожное или манжеточное вытяжение на голень с грузом 2--3 кг.

В ситуации, когда гвоздь введен недостаточно глубоко в головку или проник в вертлужную впадину, для предотвращения постепенного выскальзывания гвоздя при движении накладывают гипсовую повязку с поясом сроком на 3--4 месяца. Так как данный вид травмы встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, в послеоперационном периоде необходимо следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также за свертываемостью крови. В случае повышения коагулянтной активности крови назначаются антикоагулянты. Соответствующую медикаментозную терапию назначают и при других сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистой патологии и т.д.).

После остеосинтеза вставать и ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу, разрешают только спустя 2--3 недели. В дальнейшем нагрузку на ногу постепенно увеличивают так, чтобы через 3 месяца больной мог ходить с одним костылем и палкой. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 5--6 месяцев от начала лечения.

Оперативный метод лечения переломов шейки бедра

По результатам анализа оперативного метода лечения переломов шейки бедра можно отметить, что этот метод позволяет уменьшить количество осложнений и летальность, добиться сращения в значительно большем проценте случаев, чем при консервативном лечении, а также значительно сокращает срок пребывания больного в стационаре.

Трудоспособность больных с медиальными и срединными переломами шейки бедренной кости восстанавливается через 6--12 месяцев, с латеральными (базальными) -- через 4--6 месяцев.

В ситуации, когда пожилому больному в связи с какими-либо противопоказаниями применять выше описанный метод лечения нельзя, прибегают к кратковременной укладке его на ортопедическую кровать. Ноге после тщательного обезболивания места перелома придают среднефизиологическое положение, используя для этого ортопедическую подушку и мешочки с песком, и накладывают манжеточное вытяжение с небольшими грузами (3--4 кг) на 1 неделю. После снятия острых явлений приступают к ранней активизации больных, обучают сидеть их в постели и затем ходить с помощью костылей. При этом значительно уменьшается возможность декомпенсации и тяжелых осложнений.

В случае, когда перелом шейки бедренной кости не сросся через 3--6 месяцев или у больного имеет место развитие ложного сустава, при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов производят костную пластику со вскрытием сустава. Можно также выполнить простую, но достаточно эффективную операцию внесуставного остеосинтеза шейки бедра трехлопастным гвоздем Смита Петерсена с применением костного аутотрансплантата или аллотрансплантата, вводимого в шейку дистальнее гвоздя. Последняя операция предпочтительнее, так как лица пожилого возраста плохо переносят более травматичную операцию открытого остеосинтеза и костной пластики, а повреждение капсулы сустава при его вскрытии ухудшает и без того недостаточно хорошее кровоснабжение шейки и головки бедренной кости.

Благодаря тому, что при выполнении внутрисуставного остеосинтеза трехлопастным гвоздем производят еще и дополнительное введение костного аутотрансплантата, эффективность операции резко повышается. Для лиц пожилого возраста подобная операция в большинстве случаев -- последний шанс восстановить целость сустава. Данная категория пациентов обладает сниженными регенераторными проявлениями со стороны тканей организма, поэтому аутокость является более совершенным остеопластическим материалом, стимулирующим восстановительные процессы в поврежденной кости. Упомянутую операцию применяют в тех случаях, когда рассасывание шейки бедра выражено незначительно, а аваскулярные изменения в головке бедренной кости отсутствуют. В противном случае данная операция оказывается неэффективной.

Следует отметить, что перед оперативным методом лечения с целью репозиции фрагментов на 1--1,5 недели над мыщелками бедра накладывают скелетное вытяжение. Во время операции перелом прочно сколачивают, а после операции конечность фиксируют гипсовой повязкой для тазобедренного сустава с поясом и гильзой на здоровое бедро сроком на 3 месяца.

У больных с выраженным аваскулярным некрозом шейки и головки бедренной кости проводят менее продолжительную, но более эффективную операцию Пути--Мак Маррея -- межвертельную остеотомию бедренной кости в слегка скошенном направлении снизу вверх и снаружи кнутри. После остеотомии диафиз бедренной кости для создания упора смещают кнутри под плоскость не сращения шейки и головки, ногу отводят. Также для правильного удержания бедренной кости в приданном положении можно применить пластинку ЦИТО или Харьковского института ортопедии и травматологии, позволяющую скрепить фрагменты.

Гипсовую повязку с поясом накладывают на 3--4 месяца. В последующем гипс снимают, назначают дозированную ходьбу с помощью костылей, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтическое лечение. Шейка, как правило, срастается, а явления аваскулярного некроза головки бедренной кости проходят. Конечным итогом всех лечебных мероприятий является то, что конечность становится более опорной и достаточно выносливой, хотя объем движений в тазобедренном суставе при этом все-таки ограничен.

В случае, когда имеет место полное разрушение проксимального отдела шейки бедренной кости и полное его рассасывание, а головка при этом подвергается деструкции, прибегают к ее удалению и различным реконструктивным операциям. Операция по реконструкции тазобедренного сустава представляет собой пересадку консервированных костно-хрящевых и металлических колпачков на конец дистальной культи шейки бедра, консервативных полусуставов из аллокости, а также производится эндопротезирование -- аллопластическое замещение шейки и головки бедренной кости искуственными протезами Сиваша, Цивьяна, Каплана, Мовшовича, Жюде, Мак-Ки, Остина-Мура, Томпсона и т.д. Следует отметить, что эндопротезирование тазобедренного сустава не требует длительной фиксации конечности гипсовой повязкой и позволяет рано начать ходьбу с нагрузкой на конечность, что очень важно для больных пожилого возраста.

К артродезу тазобедренного сустава также прибегают в ситуации рассасывания головки и шейки бедренной кости и наличия деформирующего артроза с резким болевым синдромом и значительным нарушением функции.

Переломы вертельной области (fracturae regii trochanterici)

Чрезвертельные и межвертельные переломы бедренной кости

Встречаются данные переломы чаще медиальных переломов шейки бедренной кости преимущественно у лиц пожилого возраста (65--70 лет и старше), при дорожно-транспортных происшествиях, а также при падении на область большого вертела. Данные переломы также могут возникнуть в результате падения с высоты или опоре на разведенные ноги, т.е. при абдукционном механизме травмы. Причем этот механизм травмы для данной группы переломов встречается нам более часто. Чрезвертельные и межвертельные переломы являются внесуставными и, как правило, хорошо срастаются.

При чрезвертельном переломе линия перелома проходит через большой и малый вертелы, при межвертельном -- между ними. Большой вертел при этом остается соединенным с центральным, а малый -- с дистальным фрагментом. Упомянутые переломы в свою очередь, как и переломы шейки бедренной кости, могут быть аддукционными и абдукционными. В первом случае бедро оказывается в результате перелома приведенным, шеечно-диафизарный угол уменьшен, образуется деформация coxa vara. Следует отметить, что эта деформация встречается чаще. Во втором же случае бедро находится в положении отведения, шеечно-диафизарный угол увеличен, образуется деформация coxa valga.

Клиническая симптоматика. Данного вида переломы сопровождаются болью в области вертела (при переломе шейки бедренной кости -- боль в области тазобедренного сустава), имеются наружная ротация и укорочение конечности на 3--5 см. При этом отсутствует возможность пользоваться поврежденной ногой. Симптом прилипшей пятки положительный. Большой вертел располагается выше линии Розера--Нелатона. Нагрузка по оси конечности и поколачивание по большому вертелу болезненны, движения резко ограничены. При попытке произвести активное сгибание в тазобедренном суставе или повернуться в постели больные отмечают хруст (симптом крепитации фрагмента). Кроме того, отмечается появление припухлости и гематомы в области наружной поверхности верхней трети бедра. Морфологию перелома и степень смещения фрагментов уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечебные мероприятия. В ситуации с переломами вертельной области применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Клемму и спицу проводят над мыщелками бедра. Больного укладывают на спину на ортопедическую кровать, под голень подкладывают ортопедическую твердую подушку, вследствие чего конечность принимает среднефизиологическое положение. Ногу при этом слегка отводят. На скелетную тягу подвешивают груз от 5--6 до 8--10 кг в зависимости от возраста больного, степени развития мышечной системы, величины смещения фрагментов и т.д. На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, а на стопу -- подвешивающую петлю с грузом 1 кг. В первые 3 дня груз на скелетной тяге увеличивают на 1--2 кг. Для устранения наружной ротации накладывают ротационные петли на бедро и голень.

Оценить правильность сопоставления фрагментов позволяет сравнительное измерение длины обеих конечностей (от передней верхней ости до внутренней лодыжки или суставной щели коленного сустава) и контрольная рентгенография. Физиофункциональный комплекс лечения проводится после исчезновения болевого синдрома у больного. Необходимо особое внимание уделять профилактике образования пролежней, особенно у больных пожилого возраста, а также профилактике у них дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Скелетное вытяжение заменяют на клеевое уже через 6--7 дней. А уже через 2--2,5 месяца больному разрешают ходить с костылями. Восстановление трудоспособности можно отметить не раньше чем через 3--4 месяца от момента лечения.

Нужно сказать, что из-за более частого появления у больных пожилого возраста осложнений (пневмонии, пролежней и т.д.) значительно расширились показания к оперативному лечению чрезвертельных и межвертельных переломов, а также переломов шейки бедренной кости. В этой ситуации для фиксации фрагментов кости используют трехлопастные гвозди с боковыми пластинами и различными фиксаторами, двухлопастные гвозди ЦИТО с накладкой, фиксируемой винтами к диафизу бедренной кости, и т.д. Дозированную нагрузку в этом случае разрешают уже через 2 недели после операции, а полная нагрузка на конечность дается спустя 3 месяца с момента операции. Трудоспособность восстанавливается через 3--4 месяца.

Переломы большого вертела

Возникает перелом данного вида, как правило, в результате прямой травмы (удара, падения на бок). Также в некоторых случаях возникает вследствие резкого некоординированного сокращения средней и малой ягодичных мышц, что приводит к отрывному перелому большого вертела. Отломившаяся часть большого вертела в большинстве случаев не смещается или смещается незначительно. На рентгеновском снимке четко прослеживается вся линия перелома.

Клиническая симптоматика. Отмечаются локальная боль, кровоизлияние, невозможность активно отвести конечность, особенно если больному приходится преодолеть мышечную силу руки исследующего, который придерживает ногу. Тем не менее при переломе большого вертела возможны сгибательные и разгибательные движения в тазобедренном суставе.

Лечебные мероприятия. Первым этапом лечения является адекватное обезболивание места перелома (30 мл 1%-ного новокаина). Конечность в последующем помещают на шину Беллера в положении полного отведения и легкого сгибания в коленном и тазобедренном суставах. С целью придания конечности более правильного положения, кроме того, применяют твердую ортопедическую подушку и мешочки с песком, которыми обкладывают голень для придания конечности устойчивого положения.

Для удержания конечности в приданном положении накладывают клеевое вытяжение на бедро и голень с грузами 1,5--2 кг, а также поддерживающую петлю на стопу с грузом 1 кг. Снимают клеевое вытяжение по прошествии 2 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию. Спустя 3 недели разрешают ходьбу с помощью костылей. Восстановление трудоспособности возможно через 1--1,5 месяца.

Если перелом большого вертела сопровождается значительным смещением фрагментов, что чаще наблюдается при отрывных переломах (большой вертел под действием рефлекторного сокращения средней и малой ягодичных мышц смещается кверху в краниальном направлении и кнутри в медиальном, ближе к средней линии тела человека), прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение подразумевает открытое сопоставление фрагментов и их фиксация металлическим винтом или костным штифтом. После операции тазобедренный сустав фиксируют задней гипсовой шиной от поясницы до коленного сустава в течение 4 недель. Удалять металлический винт можно через 2--3 месяца после операции по его установлению.

Перелом малого вертела

Этот перелом свойственен в большей степени молодым людям и подросткам, занимающимся спортом. Он относится к отрывным переломам, встречается достаточно редко и возникает вследствие резкого сокращения m. iliopsoas при мгновенном сгибании или разгибании бедра. Отрыв малого вертела обычно происходит по апофизарной линии роста. Также перелом малого вертела у взрослых чаще встречается как сопутствующее повреждение чрезвертельных переломов бедра.

Клиническая симптоматика. Отмечаются припухлость, боль по внутренней поверхности верхней трети бедра, невозможность поднять пассивно согнутую в тазобедренном и выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом Людлоффа). Этот симптом проверяют в положении больного сидя на стуле (при этом исключается функция прямой мышцы бедра). Объясняется этот симптом нарушением функции подвздошно-поясничной мышцы. Следует отметить, что при переломе малого вертела (точнее, его отрыве) малый вертел смещается под действием рефлекторно сокращающейся m. iliopsoas в краниальном направлении.

Окончательно диагноз устанавливается по результатам рентгенологического исследования.

Лечебные мероприятия. В первую очередь необходимо адекватное обезболивание новокаином (30--40 мл 1%-ного раствора), конечности придают в дальнейшем положение легкого отведения, наружной ротации и значительного (до угла в 80--90°) сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 3--4 недели, что осуществляется с помощью шины Беллера или ортопедической твердой подушки. Описанное положение конечности способствует максимальному расслаблению подвздошно-поясничной мышцы и сближению плоскостей излома. Спустя 10--14 дней ногу постепенно выпрямляют и придают ей меньшие углы сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Полное восстановление функции наступает не раньше чем через 4--6 недель.

Переломы диафиза бедренной кости

Диафизарные переломы бедренной кости встречаются в 24,9% случаев переломов этого сегмента.

Переломы диафиза бедренной кости возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы и относятся к числу тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, часто сопровождающихся шоковым состоянием. Перелом может располагаться на протяжении всего диафизарного отдела бедренной кости -- от подвертельной области до надмыщелковой включительно. Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости и надмыщелковые переломы. Следует отметить, что у взрослых преобладают поперечные, винтообразные и косые переломы со смещением.

От прямого механизма чаще возникают поперечные переломы (удара по бедру бампером движущейся машины или другим предметом); винтообразные и косые переломы в свою очередь чаще возникают при непрямой спортивной травме (например, у лыжников и конькобежцев). В обоих случаях могут возникнуть крупно- и мелкооскольчатые переломы. Мелкооскольчатые переломы присущи травме, возникающей от наезда колесом автомобиля, трактора или если на бедро падает большой груз. В большинстве случаев имеют место переломы средней трети, а также на границе средней и верхней третей бедренной кости.

Смещение фрагментов бывает различным в зависимости от уровня перелома и механизма возникновения травмы. Наиболее типичными механизмами травмы являются насильственное сгибание диафиза бедра, сдвиг, скручивание и комбинация этих видов воздействия. Достаточно часто можно наблюдать сочетание всех видов смещения фрагментов, особенно у взрослых (смещение по ширине, длине, оси и периферии). При переломах бедренной кости в верхней трети, в том числе и при подвертельных переломах, локализующихся чуть ниже малого вертела, центральный фрагмент под действием тяги ягодичных мышц (mm. gluteus medius et minimus) отводится кнаружи, под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди, а внутренняя запирательная и близнецовые мышцы ротируют его кнаружи. Периферический фрагмент смещается кнутри и кверху (действие приводящих, двуглавой и четырехглавой мышц).

Наиболее типичной деформацией, развивающейся между фрагментами, является варусная позиция их с углом, открытым кнутри и кзади. Также эту типичную деформацию при переломах бедра в верхней трети называют деформацией типа галифе. Результатом ее является, как правило, укорочение конечности.

Аналогично смещение фрагментов отмечается при переломах диафиза бедренной кости в средней трети, но выражено тем не менее это смещение в меньшей степени. Если же уровень перелома кости располагается дистальнее (на границе средней и нижней третей), проксимальный фрагмент под действием приводящих мышц приводится. Такое же смещение проксимального фрагмента наблюдается и при переломах бедренной кости в нижней трети, а также при надмыщелковых переломах. Дистальный же фрагмент под действием икроножной мышцы смещается кзади. Угол между смещенными фрагментами в этой ситуации оказывается открытым кпереди. В результате такого рода смещения возможно повреждение сосудов и нервов подколенной ямки.

Достаточно часто имеется сдавление сместившимся дистальным фрагментом сосудисто-нервного пучка, что вызывает отек голени и стопы, похолодание и побледнение их и появление зон нарушения чувствительности кожи. Нередко в результате этого формируется сосудистая аневризма. Иногда при надмыщелковых переломах (при соответствующем механизме травмы) дистальный фрагмент смещается кпереди. В этих случаях на профильных рентгенограммах он оказывается согнутым в коленном суставе, а угол между фрагментами, как и при смещении дистального фрагмента бедра кзади, открыт также кпереди.

Первая помощь при диафизарных переломах бедренной кости заключается в максимальном покое поврежденной конечности и обеспечении транспортной иммобилизации. С этой целью накладывают шину Дитерихса, лестничную шину Крамера или средства подручной иммобилизации. Во избежание развития шока во время транспортировки, больному обязательно вводят наркотические анальгетики (промедол, морфин), обезболивают также непосредственно место перелома.

Как правило, переломы диафиза бедренной кости диагностируются без особых затруднений.

Клиническая симптоматика. Признаками диафизарного перелома является возникновение резкой боли при относительном покое конечности сразу же после травмы, при этом нарушается функция конечности, появляется подвижность в необычном месте и наружная ротация дистального отдела конечности.

Имеют место также припухлость, вызванная кровоизлиянием и отеком тканей в месте перелома, деформация конечности и ее укорочение от 5--6 до 10--12 см. Можно отметить также наличие крепитации (специально добиваться крепитации определенными манипуляциями не следует, так как это может привести к еще большему смещению фрагментов кости и дополнительному повреждению тканей и сосудисто-нервного пучка).

Ногу больной поднять не может. Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает отраженную болезненность в области перелома. Тогда же, когда повреждены элементы сосудисто-нервного пучка и периферические сосуды (в частности, a. dorsalis pedis), чувствительность стопы нарушается.

Окончательно диагноз устанавливается после анализа рентгенограмм больного в двух проекция. Следует отметить, что рентгенологическое исследование выполняется без снятия временной иммобилизации.

Лечебные мероприятия. Эффективность лечения, нужно сказать, во многом зависит от врачебной тактики и выбора метода лечения, что осуществляется строго индивидуально для каждого больного, с учетом характера перелома, возраста больного и наличия сопутствующей патологии внутренних органов (сердечно-сосудистой, дыхательной систем и т.д.).

В ситуации, когда, помимо перелома бедренной кости, имеется и выраженная клиническая симптоматика развития травматического шока, в первую очередь проводят соответствующую противошоковую терапию (введение наркотических анальгетиков, сердечных средств, обезболивание области перелома инъекцией в гематому 50 мл 1%-ного раствора новокаина, переливание крови, кровезаменителей, противошоковой жидкости и т.д.).

В дальнейшем по выведении больного из шокового состояния приступают к лечению диафизарных переломов бедренной кости, что у взрослых людей выполняется с помощью постоянного скелетного вытяжения или оперативным путем. В последние годы реже применяется одномоментная репозиция фрагментов в первые часы после травмы с фиксацией конечности кокситным цугаппаратом, с последующей фиксацией конечности кокситной гипсовой повязкой. Тем не менее, об этом методе нужно помнить, и в некоторых случаях его применение целесообразно.

При лечении закрытых диафизарных переломов бедра, как правило, сочетают метод постоянного скелетного вытяжения с функциональным методом. Сначала, безусловно, проводится адекватное обезболивание места перелома (30--40 мл 1,5%-ного новокаина), анестетик вводится в гематому, а также в места введения спицы вплоть до надкостницы (вводят 15--25 мл 0,5%-ного раствора новокаина). Спицу в дальнейшем проводят над мыщелками бедренной кости или, если имеются ссадины или раны в упомянутой области, за бугристость большеберцовой кости.

Следует отметить, что при использовании спицы ее вводить удобнее в направлении снаружи внутрь.

Спицу вводят в кость, строго соблюдая правила асептики и антисептики. После выполнения данной манипуляции накладывается асептическая повязка.

В дальнейшем спицу прикрепляют к скобе Киршнера или ЦИТО, к которой крепится шнур или прочная леска. Последнюю перебрасывают через специальные блоки и к концу ее подвешивают грузы.

На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, на стопу -- поддерживающую петлю с грузом 1 кг. Все эти манипуляции стабилизируют периферическую часть конечности и предотвращают возможное дальнейшее ротационное смещение конечности (дистального фрагмента бедренной кости).

Конечности придают среднефизиологическое положение -- легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах (до угла в 150--165°), периферический отдел конечности устанавливают по оси центрального фрагмента.

Важным моментом является то, что чем короче центральный фрагмент, тем больше должно быть отведение конечности и сгибание ее в тазобедренном суставе. Кроме того, чем дистальнее расположена плоскость перелома в нижней трети бедренной кости, тем угол сгибания в коленном суставе должен быть большим, вплоть до прямого или острого угла (135--130°).

С этой целью в щите кровати для стопы и голени делают специальное отверстие или конечность укладывают на клиновидную ортопедическую подушку. В результате этого можно достичь наиболее полного расслабления икроножной мышцы и введения смещенного кзади дистального фрагмента бедра. Для еще более полного расслабления икроножной мышцы стопе придают положение максимальной подошвенной флексии.

Пострадавших с такими низкими переломами бедренной кости можно лечить и методом постоянного скелетного вытяжения в положении лежа на животе на ортопедической кровати, согнув конечность в коленном суставе под острым углом. Стопу и голень в этом положении поддерживают клеевым вытяжением, наложенным на голень, и манжеткой -- стопкой, фиксирующей стопу.

Лечение больного производится в положении лежа на спине, при этом конечность укладывают или на ортопедическую твердую подушку, или на шину Беллера, или на функциональные шины Чаклина, Богданова, Шулутко, с помощью которых можно менять угол сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Для предотвращения сползания больного под действием грузов скелетного вытяжения ножной конец кровати приподнимают, а под здоровую стопу для опоры помещают фанерный ящик размером 35 х 25 х 15 см.

В первые 3 дня по оси бедра постепенно наращиваемым грузом 8--12 кг (величину груза варьируют в зависимости от возраста больного, степени развитости мускулатуры, характера смещения фрагментов, вида перелома и т.д.) устраняют смещение отломков по длине. Следует отметить, что правильная укладка ноги и система дополнительных вправляющих петель, а иногда и дополнительная ручная репозиция позволяют ликвидировать и другие имеющиеся смещения отломков кости в области перелома. В свою очередь во избежание провисания бедра и вторичного смещения фрагментов при укладывании ноги пострадавшего на ортопедическую подушку применяют широкую фланелевую подвешивающую петлю на бедро грузом 2 кг. Дальше, уже после сопоставления фрагментов, что уставливается по клиническим данным (по сравнительному измерению длины обоих бедер, пальпации места перелома и т.д.) и рентгенологическому исследованию, груз на скелетной тяге, чтобы предотвратить перерастяжение, уменьшают до 6--7 кг.

А также с первых дней лечения назначают функциональную терапию: движения стопой, пальцами, сокращение четырехглавой мышцы бедра (игру надколенником) и т.д. Через 1--1,5 месяца после консолидации фрагментов, что определяется клинически (по отсутствию их подвижности, возможности больным поднять ногу и т.д.) и рентгенологически (видна формирующаяся мозоль), скелетное вытяжение на бедре заменяют клеевым с грузом 2 кг. Ходить больному с костылями разрешают через 2,5--3 месяца, назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Восстановление трудоспособности отмечается через 5--7 месяцев. Правильное применение метода постоянного скелетного вытяжения при соответствующих показаниях, как правило, дает хорошие результаты.

В случае, когда методом постоянного скелетного вытяжения фрагменты вправить и удержать не удалось, прибегают к открытому их сопоставлению.

Лечение поперечных, двойных переломов бедренной кости

Поперечные, двойные переломы бедренной кости, фрагменты которых трудно репонируются как одномоментно, так и методом постоянного скелетного вытяжения, переломы с интерпозицией мягких тканей, открытые переломы и переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка подлежат оперативному лечению. В настоящее время широкое распространение получил метод интрамедуллярного (внутрикостно-мозгового) остеосинтеза фрагментов бедренной кости металлическими гвоздями ЦИТО, Дуброва, Богданова, Кюнчера, металлическими фиксаторами Новикова, Климова, Крупко, различными конструкциями системы АО и т.д.

В то же время широкое применение при диафизарных переломах бедренной кости находит метод открытого сопоставления фрагментов диафиза бедренной кости. Через разрез по наружной поверхности бедра фрагменты фиксируют металлическим стержнем, который вводят из области большого вертела или ретроградно -- из области перелома.

Стержень подбирают по рентгенограммам поврежденного и здорового бедра в соответствии с шириной костно-мозговой полости в средней части диафиза и длиной всей бедренной кости. Нужно сказать, что слишком толстый стержень достаточно трудно вводить в костно-мозговые полости фрагментов, что может привести к раскалыванию последних, а очень узкий в свою очередь не обеспечивает их прочной фиксации. Весь процесс остеосинтеза выполняется под наркозом.

При косых и винтообразных переломах диафиза бедренной кости следует отметить, что дополнительно часто применяют круговые проволочные швы, которые улучшают адаптацию плоскостей излома. При низких и высоких метафизарных переломах, где костно-мозговая полость сильно расширена, для остеосинтеза используются другие виды металлических конструкций (фиксаторы, балки и т.д.).

В ситуации диафизарного перелома бедренной кости врачу важно правильно определить хирургическую тактику и последовательность оперативных вмешательств -- остеосинтеза и наложения в показанных случаях сосудистого шва на поврежденные магистральные сосуды. Сосудистый шов при этом лучше накладывать после сопоставления и фиксации фрагментов, а на сосуд временно накладывают сосудистые зажимы.

Новые тенденции в лечении переломов бедренной кости

Можно отметить некоторые достаточно новые тенденции в лечении переломов бедренной кости в верхней трети и подвертельных переломов, при которых обычные стержни не обеспечивают достаточной прочной фиксации фрагментов из-за расширения в этой части костно-мозговой полости. Поэтому применяют с достаточно хорошим эффектом более новые разработки, такие как гвоздь-штопор Сиваша, компрессирующий гвоздь -- винт Крупко, гвоздь с анкерным устройством Фишкина, гвоздь с чекой Моськина и т.д.


Подобные документы

  • Современные методы, используемые в восстановлении трудоспособности после переломов трубчатых костей нижних конечностей. Лечебная физическая культура после переломов трубчатых костей нижних конечностей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.

    дипломная работа [528,0 K], добавлен 22.12.2010

  • Переломы – повреждение кости, сопровождающееся нарушением ее целостности. Классификация переломов. Признаки переломов. Сращение переломов. Первая помощь при переломах. Правила и возможные ошибки наложения шин. Дальнейшее лечение и профилактика.

    реферат [2,1 M], добавлен 03.06.2008

  • Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства. Репозиция отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения. Лечение переломов.

    презентация [1,3 M], добавлен 05.02.2017

  • Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.

    реферат [4,3 M], добавлен 01.06.2015

  • Симптомы и признаки перелома костей голени. Переломы большеберцовой кости. Повреждения вследствие отека. Многочисленные классификации переломов костей голени. Интактность кровоснабжающих сосудов стопы. Повреждение мягких тканей с присоединением инфекции.

    реферат [14,5 K], добавлен 26.06.2009

  • Внутрисуставные переломы на примере переломов лодыжек. Переломы диафиза и шейки бедра. Открытые и закрытые повреждения кисти. Помощь при множественных переломах костей и сочетанных поражениях. Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич.

    курс лекций [3,9 M], добавлен 27.02.2012

  • Правила, показания и техника проведения блокады мест переломов длинных костей, ребер. Блокада конечностей по Вишневскому. Футлярная блокада плеча, предплечья, бедра, голени, бедренного, седалищного, бельшеберцового нервов. Проводниковая анестезия.

    презентация [771,4 K], добавлен 28.01.2016

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.