Если же присоединяется подошвенное сгибание стопы, то по тем же причинам ломается задний дистальный край большеберцовой кости (перелом Десто). Стопа при этом соответственно смещается кпереди и в краниальном направлении или кзади и в краниальном направлении, чему способствует разрыв связок и капсулы сустава. В результате развивается подвывих или вывих стопы.

По клинической картине пронационные переломы лодыжек имеют ряд характерных признаков. Вследствие смещения таранной кости кнаружи развивается подвывих стопы и вальгусная ее деформация (pes valgus).

В результате разрыва вилки голеностопного сустава (разрыва межберцового синдесмоза, встречающегося и в изолированном виде) происходит расширение надлодыжечной области.

Клиническая симптоматика. Клиническими признаками перелома лодыжек является появление в месте перелома гематомы, отека голеностопного сустава. Также отмечается резкая локальная болезненность при пальпации соответственно линии перелома. Уточнить морфологию перелома, характер смещения фрагментов и местоположение таранной кости помогает рентгенологическое исследование.

Лечебные мероприятия. При изолированных и двулодыжечных переломах без смещения проводят местное обезболивание перелома введением в гематому анестетика (10--15 мл 1%-ного раствора новокаина), в дальнейшем обеспечивается фиксация стопы и голени U-образной повязкой Волковича с кольцами в течение 4--6 недель.

При двулодыжечном супинационном переломе проводят точечную репозицию, предварительно выполнив местное обезболивание. Стопе при подтягивании по оси голени и осуществлении противотяги придают варусное положение, которое способствует натяжению мощного сумочно-связочного аппарата (lig. talofibulare anterior et posterior, lig. calcaneo fibulare) и притяжению латеральной лодыжки к большеберцовой кости.

Медиальная лодыжка при этом под давлением таранной кости смещается кнутри и становится на свое место. В дальнейшем стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до колена. Основной целью фиксации в этом случае служит необходимость удержания стопы во вправленном положении как в момент наложения гипсовой повязки, так и на протяжении всего периода фиксации этой повязкой стопы и голени.

Определяют, насколько качественно выполнены фиксация перелома и сопоставление фрагментов перелома лодыжек, контрольным рентгеновским исследованием, выполненным в двух проекциях. Через 2,5--3 недели гипсовую повязку необходимо сменить. В дальнейшем стопе придают уже обычное положение и накладывают гипсовую повязку еще на 1--1,5 месяца.

При наличии пронационных переломов лодыжек с подвывихом стопы кнаружи, повреждением дистального заднего края большеберцовой кости (задний перелом Десто) и подвывихом стопы кзади (так называемые трехлодыжечные переломы) необходимо произвести вправление фрагментов перелома противотягой и тягой по оси голени, после чего накладывается фиксация нижнего отдела голени и смещение стопы кнутри и кпереди. Такого положения достигают равномерным надавливанием рукой на пяточную область в направлении сзади наперед.

При сопоставлении фрагментов при трехлодыжечных переломах голеностопного сустава вначале проводят вправление отколовшегося переднего или заднего фрагмента дистального конца большеберцовой кости. Затем, манипулируя стопой и не ослабляя приданного стопе положения тыльной или подошвенной флексии, сопоставляют лодыжки, т.е. придают соответствующие положения пронации или супинации.

В дальнейшем осуществляется фиксация места перелома циркулярной гипсовой повязкой. В том случае, если имеется расхождение межберцового синдесмоза при наложении гипсовой повязки, сдавливают вилку голеностопного сустава. Для этого применяют бимануальное сдавление межберцового синдесмоза, аппараты Свердлова, Беллера или пневматическое приспособление для устранения межберцового диастаза Каплана.

Нужно отметить, что вручную коррекцию упомянутой деформации проводить достаточно трудно, так как стопу и вилку голеностопного сустава необходимо прочно удерживать во вправленном положении вплоть до затвердения гипсовой повязки. Снимать циркулярную гипсовую повязку можно через 2--2,5 месяца с момента наложения. После этого выполняются комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия (теплые ванны). Больному нужно рекомендовать приобрести ортопедические вкладки-супинаторы для предотвращения развития посттравматического плоскостопия и вальгусной деформации стопы, что особенно часто бывает при пронационных переломах.

Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 2 месяца, при повреждении внутренней лодыжки -- через 2,5 месяца, а при повреждении обеих лодыжек голени -- через 3--3,5 месяца. Наиболее длительно восстанавливается трудоспособность при трехлодыжечных переломах -- в течение 3,5--4 месяцев.

Переломы костей стопы (fracture ossis pedis)

К переломам костей стопы относятся переломы таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей и фаланг пальцев.

Переломы таранной кости (fracturae ossis tali)

Нужно отметить, что переломы таранной кости встречаются относительно редко и относятся к группе тяжелых переломов. Наиболее часто ломается шейка таранной кости, затем идут переломы тела (блока) таранной кости и наиболее редко встречаются переломы заднего отростка таранной кости. Возникают данные переломы таранной кости от воздействия непрямого механизма травмы -- при падении с высоты и опоре на пятки или в результате чрезмерного сгибания стопы в тыльном или подошвенном направлении.

В первом случае имеет место возникновение компрессионного перелома тела таранной кости, во втором -- перелом шейки, который может осложниться вывихом тела таранной кости кзади. Перелом заднего отростка таранной кости чаще всего происходит в результате подошвенной флексии стопы. Если таранная кость под воздействием вышеописанных сил все же не ломается, давление тяжести тела через кости голени и таранную кость передаются на соседние кости стопы -- ладьевидную, пяточную, клиновидные и первые три плюсневые кости, тогда может повреждаться каждая из упомянутых костей.

Диагностировать перелом таранной кости достаточно трудно, так как симптомы этого повреждения (гемартроз, местная болезненность, ограничение функции стопы и голеностопного сустава, сглаженность контуров голеностопного сустава, невозможность нагружать стопу и т.д.) имеют много общего с признаками других повреждений голеностопного сустава -- с переломами лодыжек, дистальнего переднего или дистального заднего края большеберцовой кости и т.д.

Поэтому эти повреждения нередко не диагностируются врачами, трактуются как ушибы, растяжения (разрывы) связок голеностопного сустава, переломы лодыжек и др.

Диагностически важным в этой ситуации является тщательное клиническое обследование. Благодаря этому в ряде случаев удается выявить симптомы, свойственные повреждению именно таранной кости: кровоизлияние и отечность больше выражены с внутренней стороны голеностопного сустава, нередко они распространяются и на нижнюю треть голени. При переломах шейки таранной кости стопа располагается в положении подошвенного сгибания и незначительного вальгуса.

Также при данном виде перелома (при переломе шейки таранной кости) болезненность при пальпации локализуется в переднем отделе голеностопного сустава, а при наличии перелома заднего отростка таранной кости -- сзади по обе стороны от пяточного сухожилия. Можно отметить также при переломе шейки или блока таранной кости наличие болезненности в области щели голеностопного сустава при поколачивании по пятке, прощупывании тела таранной кости спереди или сбоку (кнаружи или кнутри) от пяточного сухожилия при вывихе его кзади. В результате вывиха тела таранной кости кзади стопа находится в положении подошвенного сгибания вследствие натяжения пяточного сухожилия над сместившимся фрагментом.

При этом кожа над пяточным сухожилием натянутая и бледная вследствие недостаточного ее кровоснабжения. Это объясняется натяжением длинного сгибателя большого пальца сместившимся фрагментом блока таранной кости кзади и кнутри, благодаря чему сухожилие сгибателя первого пальца относительно укорачивается. Болевое ощущение вызывается давлением сухожилия через опору таранной части на поврежденную таранную кость. Нужно сказать, что этот симптом считается патогномоничным для повреждения таранной кости.

Окончательный диагноз перелома таранной кости ставится после тщательного рентгенологического обследования больного. При этом нельзя забывать о том, что за перелом заднего отростка таранной кости на профильных рентгеновских снимках легко можно принять часто встречающуюся в этом месте добавочную сесамовидную косточку треугольной формы -- os trigonum (s. talus accessorium). Сесамовидная косточка располагается позади таранной кости и представляет собой задний отросток таранной кости (processus posterior tali), не слившийся в свое время с остальной частью таранной кости.

Края таранной кости при этом на боковых снимках всегда выглядят ровными, с плавным переходом от одной грани к другой. В тех же случаях, когда есть фрагмент заднего отростка таранной кости, при переломе один из краев кости является зазубренным. В сомнительных случаях целесообразно анализировать сравнительные снимки обеих конечностей (поврежденной и здоровой) в боковой проекции.

Лечебные мероприятия. При лечении переломов таранной кости без смещения фрагментов выполняется фиксация стопы под прямым углом к голени циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2--3 недель. Следует отметить, что более продолжительная фиксация стопы может привести к развитию тугоподвижности в голеностопном суставе и развитию асептического некроза тела таранной кости или нейротрофических изменений в костях и мягких тканях стопы. По прошествии 3 недель гипсовую повязку снимают и в течение последующих 3 недель фиксируют стопу задней гипсовой шиной.

Также назначаются ранние упражнения в голеностопном суставе, массаж, теплые ванночки, а затем физиотерапевтические процедуры с озокеритом и парафином. Нагрузку в дальнейшем разрешают в ортопедической обуви или при наличии ортопедической вкладки-супинатора через 1,5 месяца. Полное восстановление трудоспособности отмечается через 2,5--3 месяца.

Переломы шейки таранной кости со смещением фрагментов и переломы, сопровождающиеся вывихом таранной кости, в свою очередь требуют в первом случае одномоментного сопоставления фрагментов перелома, а во втором -- оперативного лечения.

Сопоставление фрагментов при переломе шейки таранной кости со смещением проводят под местным обезболиванием области перелома 1%-ным раствором новокаина (30--40 мл). Стопе после вправления отломков по оси голени придают положение максимальной подошвенной флексии, что связано с тем, что перелом шейки таранной кости сопровождается смещением дистального фрагмента в тыльную сторону. Травматологу при этом помогают два ассистента. Один удерживает стопу, другой фиксирует голень.

После придания стопе упомянутого выше положения:

Tравматолог надавливает на головку таранной кости, а ассистент, удерживающий стопу, переводит последнюю из положения крайнего подошвенного сгибания в положение легкого подошвенного сгибания.

Затем, удерживая стопу в приданном ей положении, накладывают циркулярную гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Качество произведенного вправления проверяют рентгенологическим исследованием в двух проекциях.

В дальнейшем проводится то же лечение, что при других переломах -- лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.

В случае, когда репозиция не удалась или имеется переломовывих таранной кости, прибегают к хирургическому лечению. Во время операции выполняется открытое сопоставление фрагментов, а при необходимости осуществляется и их фиксация перекрещивающимися спицами или костным штифтом из ауто- или аллокости. После операции на срок 1 месяц накладывается циркулярная гипсовая повязка или скелетное вытяжение за пяточную кость. В этом случае показана и может быть выполнена ранняя функциональная терапия (лечебная физкультура, массаж и физиотерапия).

Трудоспособность восстанавливается спустя 2,5--3 месяца с момента начала лечения. В восстановительном периоде не следует забывать о профилактике развития плоскостопия, что осуществляется путем ношения в течение года ортопедической вкладки-супинатора. Также более быстрой нормализации функции ноги в голеностопном суставе при данной патологии способствует грязелечение.

При изолированном переломе заднего отростка таранной кости проводят фиксацию конечности задней гипсовой шиной в течение 2--3 недель. Боль и ограничение функции в дальнейшем являются показанием к удалению заднего отростка. В более тяжелых случаях многооскольчатого перелома таранной кости с вывихом фрагментов производят артродез голеностопного сустава или астрагалэктомию -- удаление таранной кости.

Неотложная помощь. Иммобилизация конечности от верхней трети голени с захватом голеностопного сустава до кончиков пальцев стопы шинами Крамера. Одна из них накладывается по задней поверхности и две по бокам. При дюпюитреновском переломе, и особенно при переломах лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости, нередко наблюдается смещение стопы кзади. В этих случаях показана одномоментная репозиция и наложение задней гипсовой лонгеты. При изолированных переломах наружной лодыжки повязка накладывается на 30 дней, внутренней лодыжки -- на 40--50 дней. По снятии повязки -- массаж, суховоздушные ванны, гимнастика в течение 15--20 дней. Нагрузка разрешается в зависимости от характера перелома и процесса консолидации через 20--25 дней, сначала на костылях, а потом с палкой. По снятии гипсовой повязки необходимо больному назначить ношение супинатора на 6 месяцев во избежание развития плоскостопия.

Переломы пяточной кости

Клиническая симптоматика. Перелом пяточной кости характеризуется возникновением местного отека, кровоизлиянием в подлодыжечную область, сглаженностью контуров пяточного сухожилия (преимущественно с внутренней стороны), болезненностью при пальпации пятки.

При этом отмечается выраженное увеличение пятки в объеме, что особенно заметно при сравнительном осмотре области прикрепления пяточного сухожилия и пятки сзади. В результате перелома пяточной кости нагрузка на пяточную кость из-за резкой болезненности невозможна.

Ситуация, когда имеются многооскольчатые и компресионные переломы пяточной кости, осложняется уплощением продольного свода стопы, при этом также на стороне повреждения отмечается более дистальное расположение верхушек лодыжек по сравнению со здоровой ногой.

При переломе заднего отдела пяточной кости со смещением фрагментов в краниальном направлении и ретракцией икроножной мышцы, а также в связи с резко выраженным болевым синдромом значительно ослабевает сила подошвенной флексии стопы.

Окончательно диагноз и морфологию перелома пяточной кости уточняют по результатам оценки рентгенограмм, выполненных в двух проекциях.

Лечебные мероприятия. Лечение перелома пяточной кости без смещения заключается в фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в положении легкой подошвенной флексии стопы. Такое положение стопы предотвращает возможность вторичного смещения фрагментов в связи с развитием посттравматической ретракции трехглавой мышцы голени. Ходить больному с помощью костылей с дозированной нагрузкой на стопу (на передний ее отдел) разрешают через 3--4 недели.

Снимают гипсовую повязку по прошествии 1--1,5 месяца и назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию (тепло). Полную нагрузку на стопу разрешают не раньше чем через 2--3 месяца от начала лечения.

При переломе пяточной кости со смещением фрагментов в первую очередь обеспечивается адекватное обезболивание места перелома (вводится 30--35 мл 1%-ного раствора новокаина), а в последующем выполняется ручное вправление фрагментов на деревянном клине. При этом обращают особое внимание на моделирование продольного свода стопы в положении крайней подошвенной флексии стопы.

После этого конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом в 75--80° и подошвенного сгибания стопы под углом 95--100°. Благодаря такому положению конечности достигается полное расслабление икроножной мышцы, что необходимо для удержания фрагментов во вправленном положении.

Следует отметить, что в процессе наложения гипсовой повязки тщательно моделируют продольный свод стопы. При наличии перелома пяточной кости с еще более значительным смещением фрагментов и неудачной попытке одномоментной репозиции применяется для лечения метод постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор. При этом под контролем рентгеновских снимков, особенно в боковой проекции, следят за тем, чтобы спица Киршнера была наложена правильно -- через центральную часть пяточного бугра. В противном случае спица или клемма быстро прорежет кость и выйдет из нее в мягкие ткани.

Переломы пяточной кости (Наложения скелетной тяги)

После наложения скелетной тяги больного укладывают на ортопедическую койку со щитом, при этом ногу помещают на специальную ортопедическую подушку (пятка должна свисать и не касаться подушки). На бедро накладывают клеевое вытяжение с грузом 2--3 кг. Стопе же с помощью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а моделирование продольного свода ее осуществляют вправляющей петлей с тягой, направленной к головному концу.

Сопоставление фрагментов производят в течение 2--3 дней с помощью грузов 4--6 кг. На клеевой тяге, наложенной по тыльной и подошвенной поверхностям переднего отдела стоп, помещают груз 2,5--3 кг, на направляющей петле, наложенной на свод стопы, -- 2--2,5 кг. Благодаря системе скелетного вытяжения и вправляющим петлям можно достигнуть эквинусной установки стопы, расслабления икроножной мышцы, а также низведения сместившегося в краниальном направлении заднего отдела пяточной кости и формирования продольного свода стопы вправляющей петлей.

После определения, что сопоставление фрагментов перелома пяточной кости достигнуто (определяется по контрольной рентгенограмме), груз на клемме или спице постепенно уменьшают до 3 кг. Снимают же полностью скелетное вытяжение через месяц от начала лечения, а клеевое вытяжение сохраняют еще в течение 2 недель. Затем можно применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (тутор), но с вгипсованным в нее стременем, которое изготовлено из облегченного прочного материала. Стремя вгипсовывают в гипсовую повязку таким образом, чтобы его опорная часть выходила за пределы подошвенной поверхности на 5--6 см.

В этой повязке, опираясь на стремя, больной может самостоятельно стоять, совершать небольшой объем движений в голеностопном суставе и пальцами стопы или ходить с помощью костылей, можно также давать дозированную нагрузку на ногу. Следует отметить, что при таком методе фиксации стопа находится вне нагрузки. Давление при опоре, минуя спору, через стремя равномерно передается на вышележащие отделы конечности, чем предотвращаются вторичное смещение фрагментов пяточной кости и развитие плоскостопия, что, как правило, наблюдается при ранней нагрузке поврежденной стопы.

Снимают гипсовую повязку по прошествии 2--3 недель и назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Затем производят наложение гипсовой повязки с моделированием продольного свода стопы. При этом разрешают ходьбу с помощью костылей и рекомендуют дозированно нагружать ногу. Полная нагрузка с вкладкой-супинатором допускается через 3 месяца.

Нужно сказать, что свежие переломы пяточной кости, за исключением изолированного отрыва пяточного бугра вследствие сокращения икроножной мышцы (бугор фиксируют винтом), оперативному лечению не подлежат.

В более запущенных случаях, когда перелом пяточной кости сросся неправильно и ему сопутствует уплощение свода стопы, имеется варусная или вальгусная деформация пяточной кости с нарушением опорной функции стопы, показана корригирующая остеотомия пяточной кости с применением с целью коррекции деформации костного ауто- или аллоклина и металлического винта.

При этом размеры костного клина рассчитываются заранее по рентгенограмме. В некоторых случаях при подобных операциях предварительно проводят z-образное рассечение пяточного сухожилия. В конце операции при необходимости его удлиняют.

Переломы ладьевидной кости (fracturae ossis navicularae pedis)

Причиной возникновения перелома ладьевидной кости можно назвать прямую травматическую силу -- падение тяжелых предметов на стопу. В большинстве случаев переломы данного вида сочетаются с переломами кубовидной и клиновидной костей.

Ладьевидная кость тем не менее может повреждаться и в результате непрямой травмы -- вследствие насильственного подошвенного сгибания стопы, при котором ладьевидная кость сдавливается между головкой таранной кости и клиновидными костями. Тогда отмечается отрыв костного края тыльной поверхности ладьевидной кости или отрыв бугристости на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

Кроме того, перелом ладьевидной кости нередко сопровождается вывихом фрагмента к тылу или к тылу и кнутри. При резком нескоординированном сокращении задней большеберцовой мышцы происходит отрыв бугристости ладьевидной кости в месте прикрепления упомянутой мышцы.

Клиническая симптоматика. При осмотре стопы при переломе ладьевидной кости отмечают ограниченную припухлость и боль в области ладьевидной кости. При вывихе фрагмента к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. При этом ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка по оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. В случае изолированного отрыва бугристости ладьевидной кости имеются припухлость и боль, локализующаяся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

Окончательный диагноз и морфологию перелома уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Нужно отметить, что отрыв бугристости ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной наружной ладьевидной кости (os tibiale externum), которая появляется в результате отдельного ядра окостенения и не сливается с основной массой ладьевидной кости. В некоторых случаях эту дополнительную кость принимают за костный осколок. Чтобы точно поставить диагноз, в этой ситуации необходимо провести анализ рентгенограмм обеих стоп, так как добавочные кости бывают, как правило, на обеих ногах.

Лечение перелома ладьевидной кости может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение начинают с обеспечения адекватного обезболивания места перелома, для чего в область перелома вводится 20--30 мл 1%-ного раствора новокаина. При отрыве края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу и голень. При этом важно тщательно смоделировать продольный свод стопы. К повязке пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить.

Срок фиксации гипсовой повязкой продолжается в течение 2--3 недель. Трудоспособность восстанавливается не раньше чем через 3--4 недели от момента начала лечения. При отрыве бугристости ладьевидной кости, к которой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении приведения и пронации стопы на 5--6 недель. Если повязку не накладывать, то вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. Поэтому при наложении гипсовой повязки особое внимание уделяется моделированию продольного свода стопы.

После снятия гипсовой повязки назначаются комплекс упражнений лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Также рекомендуется постоянное ношение вкладки-супинатора. Трудоспособность восстанавливается после такой травмы только через 2--2,5 месяца.

В случае переломовывиха ладьевидной кости также производят обезболивание 20--25 мл 1%-ного раствора новокаина и приступают к одномоментной репозиции фрагментов повреждения ладьевидной кости. Больной при этой манипуляции лежит на спине, коленный сустав на поврежденной ноге согнут.

Нужно отметить, что вправить смещенную ладьевидную кость можно только после предварительного растяжения ее ложа, находящегося между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. Стопе придают положение подошвенного сгибания и вальгусной установки, а затем осуществляют пальцевое нажатие на сместившийся фрагмент.

После сопоставления фрагментов в обязательном порядке стопе нужно придать среднефизиологическое положение и наложить циркулярную гипсовую повязку на срок 2,5--3 месяца. Затем обязателен курс лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии (теплых ванн). Также очень важным моментом является последующее ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви. Трудоспособность в этом случае восстанавливается не раньше чем через 3--4 месяца от начала лечения.

Если сместившийся фрагмент ладьевидной кости консервативно вправить не удалось, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению. Во время операции выполняют давление на ладьевидную кость и постепенно проводят наружное отклонение. Следует заметить, что вправить ладьевидную кость даже при хирургическом вмешательстве (при хорошем доступе к кости и общем наркозе) достаточно трудно.

Для предупреждения повторного смещения через первую клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы скусывают, рану зашивают послойно. Спицу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении небольшого подошвенного сгибания. Спицу удаляют через 6 недель после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение аналогичны описанному выше.

Хирургическому лечению также подвергаются отрывные переломы бугристости ладьевидной кости. Во время операции в этом случае отломок с сухожилием задней большеберцовой мышцы подшивают на место шелком через надкостницу или трансоссально.

Переломы кубовидной и клиновидных костей (fracturae ossis cuboideum et cuneiformia)

Причиной травмирования кубовидной и клиновидных костей является механизм прямой травмы -- падение тяжести на тыл стопы, сдавление стопы колесом и т.д. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Следует тем не менее заметить, что значительного смещения фрагментов при переломе кубовидной и клиновидных костей обычно не происходит.

Клиническая симптоматика. При переломе данного вида определяются ограниченная припухлость, боль при пальпации, давлении и движениях стопы. При переломе кубовидной кости боль локализуется больше снаружи, а при переломах клиновидных костей -- внутри. Для перелома кубовидной кости характерна болезненность при осевой нагрузке IV--V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей -- при осевой нагрузке I--III плюсневых костей.

При подозрении на травму такого рода обязательно выполняется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме перелом кубовидной и клиновидных костей следует отличать от сесамовидной кости, расположенной в сухожилии короткой малоберцовой мышцы, и добавочной (везалиевой) кости. Добавочные кости на рентгенограмме имеют ровные, незазубренные контуры, имеются и на другой стопе, как правило, не совпадают по локализации с припухлостью и болезненностью.

Лечебные мероприятия. При переломе кубовидной и клиновидных костей применяют бесподкладочную гипсовую повязку, которую следует хорошо отмоделировать в области продольного и поперечного сводов стопы. К повязке, как и при других переломах костей стопы, пригипсовывают стремя. Ходить при этом больной может уже через 3--4 дня после наложения гипсовой повязки. Снимают гипсовую повязку через 5--6 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Восстановление трудоспособности можно отметить уже через 2--2,5 месяца. В дальнейшем в течение года больному обязательно рекомендуют носить вкладку-супинатор или специальную ортопедическую обувь.

Переломы плюсневых костей (fracturae ossis metatarsus)

Нужно сказать, что переломы плюсневых костей возникают достаточно часто и составляют около 2% всех переломов. Наиболее частому повреждению подвержены I и V плюсневые кости. Можно отметить также, что встречаются и множественные переломы плюсневых костей, возникающие, как правило, вследствие прямой травмы (сдавления стопы, падения тяжелого предмета на стопу, наезда колесом и т.д.). Непрямой механизм травмы как причина данного перелома встречается достаточно редко.

Плюсневые кости могут ломаться у основания, на протяжении диафиза, в области шейки и головки. В большинстве случаев можно наблюдать переломы диафиза плюсневых костей, при этом наиболее неблагоприятным является смещение фрагментов под углом, открытым к тылу. Это в дальнейшем затрудняет нагрузку стопы.

В свою очередь смещение под углом, открытым в подошвенную сторону, также является не очень благоприятным, так как в дальнейшем затрудняется ношение обычной обуви. Однако следует сказать, что значительного смещения при переломе одной или двух плюсневых костей не бывает, так как уцелевшие плюсневые кости, являясь естественными шинами, удерживают отломки от значительного их смещения.

Клиническая симптоматика. Клиническая картина переломов плюсневых костей зависит от характера травмы, количества поврежденных костей и степени выраженности смещения фрагментов. Основными признаками перелома плюсневых костей являются кровоизлияние, отек пальца, боль, невозможность нагружать поврежденную ногу. При объективном обследовании больного можно отметить, что надавливание на головку поврежденной плюсневой кости со стороны подошвенной поверхности вызывает отраженную болезненность в области перелома (симптом Якобсона).

Также вызывает резкую отраженную болезненность в области перелома нагрузка по оси пальца, соответствующего поврежденной поверхности плюсневой кости. Характер перелома, степень смещения фрагментов и число поврежденных плюсневых костей уточняют на рентгеновских снимках, сделанных в двух проекциях, -- тыльно-подошвенной и косой (пронация стопы под углом в 45--50°).

Лечебные мероприятия. При переломе одной или двух плюсневых костей без наличия смещения фрагментов накладывают гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку с хорошо отмоделированным продольным сводом стопы на срок 3--4 недели. В случае наличия смещений фрагментов при переломе плюсневых костей место перелома каждой плюсневой кости обезболивается введением анестетика (10 мл 1%-ного раствора новокаина). Угловое смещение укрепляют вытяжением на соответствующий палец или пальцы и противовытяжением.

Фиксацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение месяца. Хорошо отмоделированный продольный свод стопы является непременным условием лечения данного вида перелома. Затем гипсовую повязку снимают и назначают физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж. Полную нагрузку на стопу разрешают только спустя 2--2,5 месяца с момента лечения. Также обязательным в восстановительном периоде (в течение года после травмы) является ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви.

Когда вправить фрагменты плюсневых костей не удается, что подтверждается результатами рентгенологического исследования сразу после репозиции и наложения фиксирующей повязки, а также в случае открытого перелома, требующего хирургической обработки, производят открытое сопоставление фрагментов плюсневых костей и внутрикостную фиксацию их с помощью спиц. Трудоспособность восстанавливается через 2--2,5 месяца. После консолидации места перелома спицы удаляют.

Переломы фаланг пальцев стопы (fracturae digiti pedis)

Переломы фаланг пальцев встречаются в 1,5% случаев по отношению ко всем переломам. Возникают они, как правило, вследствие прямой травмы (падения тяжести на пальцы стопы), причем при этом чаще повреждаются дистальные и проксимальные фаланги. Редким явлением можно назвать возникновение перелома средней фаланги пальца стопы. Также очень редко наблюдаются значительные смещения фрагментов перелома проксимальных и дистальных фаланг пальцев.

Смещения их, особенно фрагментов проксимальных фаланг, под углом, открытым к тылу, устраняют после предварительного обезболивания (местной анестезии новокаином) давлением на вершину угла со стороны подошвенной поверхности. Фиксацию в дальнейшем осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени или задней гипсовой шиной в течение 3 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4--5 недель.

При неудавшейся попытке репозиции или открытых переломах, требующих хирургического вмешательства, смещенные фрагменты после их репозиции фиксируют спицей или инъекционной иглой. Трудоспособность после применения данного метода лечения восстанавливается через 1,5--2 месяца.

Переломы дистальных фаланг, чаще носящие оскольчатый характер, как правило, сопровождаются формированием болезненных подногтевых гематом. С целью эвакуации подногтевой гематомы проводят прожигание ногтя в перпендикулярном направлении раскаленным концом канцелярской скрепки или инъекционной иглы. Манипуляция эта безболезненна, после нее через образовавшиеся отверстия кровь, скопившаяся под ногтем, выходит. После проведения манипуляции обязательным является наложение асептической повязки.

При лечении переломов фаланг пальцев особое внимание необходимо уделять лечению повреждений большого пальца стопы, несущего значительную нагрузку при стоянии и особенно при ходьбе в момент переката стопы и отталкивания ее от плоскости опоры, так как именно они нередко сопровождаются значительными функциональными нарушениями.