Большое значение в стимуляции регенеративных процессов при травмах нижних конечностей придается механическим воздействиям и особенно осевым нагрузкам.

Вопрос дозированных осевых нагрузок для стимуляции регенерации и по настоящее время является предметом внимания многих ученых (26; 36).

Интересные факты были обнаружены в последние годы З.М. Атаевым и Э.Л. Дубровым. Уточнено, что высокая двигательная активность, включая тренировку опорной функции в условиях постельного режима больного с травмой нижней конечности не дает желаемого эффекта ни в ускорении сроков регенерации костной ткани, ни в восстановлении функционального состояния нервно - мышечного аппарата травмированной конечности. Они начинают активно проявляться лишь после перевода больного в вертикальное положение.

По-видимому, именно это позволило говорить А.Н. Беркутову и Ю.Г. Смирнову (1976г.) о том, что существует некоторая переходная ступень к путям управления регенерации костной ткани, такой ступенью по мнению авторов служит определение состояния кровообращения в травмированном сегменте на конечности и возможности воздействовать на него в нужном направлении.

Надо заметить, что многие исследователи (5;8) ставят процесс консолидации перелома в зависимость от характера местных сосудистых нарушений и подчеркивают, что кровообращение имеет значение в процессах регенерации.

Данное положение обязывает искать такие средства лечения, которые бы в самое ближайшее время после перелома способствовали нормализации гемодинамики в травмированной конечности. С особой остротой этот вопрос встает в случаях оперативного лечения переломов.

В настоящее время известны многие способы воздействия, направленные на нормализацию механизмов регенерации при переломах и их стимуляции; введение химических веществ, лучистая терапия, электротерапия, грязелечение, механические способы воздействия (30; 31).

Среди физических факторов воздействия центральное место занимают механические воздействия и особенно нагрузки по оси, в меньшей степени лечебная физкультура, о которых уже упоминалось выше.

В 1918 году Турнер Г.И., в 1929 году Моммзен А.В. (цитировано у Языкова Д.К. 1952г.) в качестве механобиологического раздражения, при переломах применяли способ поколачивания по оси, травмированной конечности.

Кроме вышеперечисленных средств, многие хирурги стимулировали процессы поколачиванием по месту перелома.

Наиболее спорным является вопрос ранней нагрузки на травмированную конечность.

Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. (1994г.), Уотсон - Джонс Р. (1982г.) категорически отрицают целесообразность применения в лечении переломов раннего механического воздействия, предупреждая о возможности травмирования нежной новообразованной фибробластической хондроидной ткани, а также зарождающихся сосудов, что препятствует развитию прямого костеобразования по линии перелома, возникающее только в условиях полного механического покоя, который может обеспечить или стабильный металлоостиосинтез, или полная фиксация костных отломков, образованной костной периостальной мозолью.

Кромпехер, 1987 г. (цитирую Коржа А.А., Белоуса А.М., Панкова Е.Я. 1982г.), изучая стадии эмбрионального развития скелета, привел факты, показывающие, что в зависимости от характера нагрузок возможен различный тип образования костной ткани: десмальный, хондральный, ангиогенный. При первых двух типах, протекающих в условиях действия силы тяги или давления, соответственно первоначально образуется провизорная структура, которая затем вторично подвергается перестройке в костную ткань, тогда как при третьем типе, протекающем в условиях отсутствия нагрузок, новообразованная кость образуется непосредственно вокруг сосудистых каналов.

В последствии он связывает образование того или иного типа костной ткани со степенью кровоснабжения и характером обменных процессов, которые, в свою очередь, находятся в прямой зависимости от действия механических нагрузок. Подчеркивая, что при хорошем кровоснабжении регенерата преобладает оксибиотический тип обмена, дающий возможность развитию остиобластических элементов и образованию костной ткани.

К сторонникам поздней нагрузки по оси относятся: Басин Я.Б., Бабич С.В., Скрыгин В.А., Телмуд (цитируя по Головину Г.В. 1985 г.). Их опасения вызваны возможностями послеоперационных осложнений, таких как искривление оси конечности, образование ложных суставов и рефрактур.

Другая группа травматологов наоборот рекомендует раннюю нагрузку при лечении переломов, как оперативным, так и консервативным методами.

Минасян Г.А. (1966г.) говорит, что ранние механические раздражения, вставание, ранняя ходьба, не только способствуют образованию костной мозоли, но и чрезвычайно влияет на мышечно-связочный аппарат, на нервно - симпатическое и психическое состояние больного, способствует сохранению и адаптации опорно-статического рефлекса, стимулирует сосудистый тонус и сердечную деятельность. В таких условиях больной раньше чувствует себя полноценным, выздоравливающим человеком.

Беллер В.В., Гориневская В.К. (1944 г.), Добровольский В.К. (1968 г.) считают необходимым сочетать ранние движения с периодическим давлением по оси.

Беллер В.В. (цитируя по Миносяну Г.А. 1986 г.) при оперативном лечении больного рекомендует через три - четыре дня ходить периодически приступая на больную ногу.

По Турнеру Г.И. (1917 г.) поколачивание является хорошим стимулятором регенеративного процесса в кости.

В случае консервативного лечения Беллер В.В. (1937 г.), цитируя по Языкову Д.К. (1952 г.), предлагает начинать опору на конечность после высыхания гипсовой повязки.

Исходя из вышеизложенного, можно с уверенностью сказать, что механическая нагрузка на раннем этапе лечения переломов экспериментально и клинически оправдано и может успешно применяться в лечебной практике.

Вопрос применения нагрузки по оси в период соответствующий второму гистологическому, представляется в литературных источниках также весьма противоречиво, хотя уже значительно большее число клиницистов пользуется на данном этапе нагрузкой по оси. Каплан А.В. (1960г.), цитируя по Чаклину В.Д. (1971 г.), предлагает больным приступать на травмированную ногу через 12-15 дней. При фиксации отломков пластинкой "Лэна" и гипсовой повязкой, назначать ходьбу с приступанием через три недели после операции. На этом этапе в регенеративном процессе идет активное формирование белковой структуры мозоли, на образование которой большое воздействие оказывает характер и направление действия механических сил.

Необходимость применения активного механического воздействия на регенеративный процесс в третьем гистологическом периоде, который соответствует 4 - 5 неделе, в настоящее время ни у кого из ведущих травматологов не вызывает сомнения. Многочисленными экспериментальными и клиническими данными установлено, что механические факторы раздражения перелома кости имеют большое значение для ускорения процесса консолидации костной мозоли.

Механическое раздражение, вызванное сопротивлением костных отломков и легким их трением с помощью давления по оси поврежденной конечности, по данным ряда авторов (17; 26) способствует отложению и удержанию солей кальция в новообразованной костной мозоли.

По данным Коржа А.А., Белоуса А.М., Панкова Е.Я. (1982г.) направление силовых линий нагрузок ориентирует рост коллагеновых волокон по их направлению, в этих процессах большую роль играет внешняя сила, способствующая ориентированному расположению макромолекул.

Таким образом, в третьем периоде, в результате действия механических нагрузок, возникают остеонизированные костные трабекулы, а избыточные структуры, находящиеся вне линии нагрузок, подвергаются резорбции.

Четвертый период наиболее продолжительный и характеризуется анатомической и физиологической адаптацией костной мозоли. Мнение авторов, по вопросу применения механических факторов, единодушно. Они приходят к выводу, что под влиянием функциональных нагрузок на поврежденную конечность, мозоль получает свою окончательную структурную форму.

Усиленная мышечная работа и физическая нагрузка в этом периоде лежит в основе костной перестройки, которая совершается на территории так называемых площадок перестройки, располагающихся по сосудистому руслу кости и ведет к увеличению количества остеонов. Г.С. Самойлов (1951 г.).

Х. Янсон (1975г.) подчеркивает необходимость топографической адаптации, т.е. целесообразного размещения костного материала по зонам сечения и стресс адаптации изменения упругих и деформативных свойств кости в процессе максимального напряжения. Такие изменения необходимы для полного функционального восстановления травмированной конечности и позволяют без посттравматических осложнений выдерживать поврежденной кости значительные физические нагрузки.

Подобные изменения могут быть вызваны только путем регулярной, постепенно нарастающей тренировкой опорности конечности.

Циклическое переменное сжатие и растяжение кости оказывает существенное влияние на состояние обменно-трофических процессов. В нормальных физиологических условиях кость подвергается именно переменным усилиям, изменяющимся, как по времени, так и по величине и направлению, отсутствие или недостаточно эффективное нагружение кости может быть одной из основных причин понижения метаболической активности кости, плохой регенерацией, костной или общей деминерализации.

Локальное же чрезмерное сжатие или растяжение кости, например, при больших искривлениях конечности, вызывают определенные изменения местного питания кости. Это, в свою очередь, может послужить одной из причин костной гипертрофии или атрофии кости.

Рост, скорость и сила нагружения вызывают необходимые деформации в кости, что способствует усилению кровотока в кости и вытекающие от сюда положительные изменения в её структуре. Столь важное влияние механического воздействия на костно-мышечный аппарат объясняется тем, что кость лабильная система, тонко реагирующая на все внешние влияния. Сложившаяся в условиях действия механических сил, кость наиболее тонко реагирует на их влияния.

Вышеперечисленные экспериментальные факты свидетельствуют об огромном влиянии механических стимуляторов на регенеративный процесс.

Резюме