Раздел 1. Внутренние повреждения коленного сустава

Термином "внутренние" повреждения коленного сустава" чаще всего обозначают травму в остром периоде, когда из-за гемартроза, резкого болевого синдрома и нарушении функции невозможно провести дифференциальную диагностику и выявить локолизацию повреждения. По данным института имени М, И. Ситенко, 50% больных с внутренними повреждениями коленного сустава - это больные с повреждениями менисков.

Рис 1.1. Операции на коленном суставе

Рис 1.2. Схема пластики крестообразных и боковых связок

Повреждения коленного сустава встречаются довольно часто, особенно в молодом возрасте, и могут быть следствием как прямого удара в области коленного сустава, так и приложения силы вне сустава, например при резком повороте туловища и бедра с фиксированными стопой и голенью. Могут возникать как незначительные (ущемление жировых телец, разрыв синовиальной оболочки), так и тяжелые (разрывы мениска, крестообразных и боковых связок) внутрисуставные повреждения. Как правило, все эти повреждения сопровождаются более или менее выраженным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз). Повреждения коленного сустава могут быть открытыми (не проникающими в полость сустава и проникающими, в том числе и огнестрельными. Закрытые часто всего возникают в результате действия прямой травмы. При непрямой травме бывает растяжения (дисторзия) или разрыв (полный или частичный) связочного аппарата. Перелом может возникать в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы. Дифференциальная диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава затруднена, особенно в острый период травмы.

1.1. Ушиб, гемартроз, травматический синовит коленного сустава

Ушиб лёгкой формы почти не отражается на функции коленного сустава и обычно быстро проходит. Более сильный ушиб сопровождается кровоизлиянием в подкожную основу, болезненностью при движении в суставе.

При ушибе надколенника кровоизлияние в область препателярной слизистой сумки формируется ограниченная шаровидная припухлость мягкой концепции. При частых мелких травмах надколенника формируется травматический препателлярный бур сит.

Часто в результате ушиба коленного сустава со временем развивается травматический синовит. Синовиальная оболочка, реагируя на травму продуцирует избыточное количество жидкости. Появляется выпот в суставе. Контуры увеличены в объёме сустава сглажены, функция затруднена. Возникает симптом баллотирования надколенника.

Больной жалуется на боль, появившуюся сразу после травмы. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. При пальпации определяется наличие жидкости в суставе, особенно в верхнем завороте, при надавливании на коленную чашку отмечается ее баллотирование. Движения в суставе резко болезненны, нога принимает полусогнутое положение. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях обязательна: необходимо исключить внутрисуставные костные повреждения, а также повреждения боковых и крестообразных связок.

Пункция сустава является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием, так как излившуюся в полость сустава кровь следует удалить. Пункцию сустава производят после анестезии мягких тканей 0,25% раствором новокаина, отступив на 1 см от верхнего полюса надколенника. Толстой иглой прокалывают ткани, проникают в полость коленного сустава через верхний заворот и шприцем отсасывают всю скопившуюся в ней кровь. Сустав туго забинтовывают и ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев. В это время больной должен передвигаться с помощью костылей, не нагружая ногу. Затем разрешают давать нагрузку на конечности. Как только боли стихают, назначают физиотерапевтическое лечение и лечебную гимнастику с целью восстановить подвижность в суставе. Фиксацию гипсовой лонгетой продолжают 2-3 нед, после чего снимают ее и назначают активные движения в суставе, массаж мышц бедра и голени.

Иногда после гемартроза некоторое время может сохраняться посттравматический синовит со скоплением небольшого количества серозной жидкости в полости сустава. Эту жидкость удалять не надо, так как при хорошей иммобилизации коленного сустава и физиотерапевтическом лечении жидкость полностью рассасывается. Ушибы коленного сустава, если они не сопровождаются повреждениями связочного аппарата, проходят бесследно и функция сустава полностью восстанавливается. Сроки нетрудоспособности зависят от степени повреждения и обычно не превышают 3-4 нед. В первые месяцы после травмы рекомендуется бинтовать колено эластичным бинтом или носить наколенник.

1.2. Повреждения менисков

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто и преимущественно у мужчин [З.С. Миронова, 1962] в возрасте 18-30 лет.

Различают продольный, косопоперечный, поперечно полный и неполный разрыв менисков, отрыв переднего или заднего рогов его и полный отрыв мениска от капсулы сустава и коллатеральной связки, или паракапсульный разрыв мениска (рис.9а, 9б).

Рис. 9а Вариант разрыва медиального мениска правого коленного суставе; 1 - полный поперечный разрыв; 2 - продольный неполный отрыв переднего рога; Рис 9б Отрыв медиального мениска правого коленного сустава от капсулы (1), и продольный разрыв внутреннего мениска.

Повреждение менисков занимает первое место среди внутренних повреждений коленного сустава и встречается наиболее часто у лиц, занимающихся спортом 96%, по литературным данным: чаще всего у футболистов, затем следуют гимнасты и лыжники. Отмечено также, что разрывы менисков у определенных групп рабочих встречаются чаще, чем у других, например у горнорабочих, полотеров, садоводов и каменщиков, работа которых связана с положением на корточках. По нашим данным, у мужчин разрывы менисков наблюдаются значительно чаще (80%), чем у женщин. Наиболее часто мениски повреждаются у лиц в возрасте 20-30 лет, хотя не исключается возможность повреждения мениска и в более старшем возрасте. Установлено также, что внутренний мениск травмируется в 10 раз чаще, чем наружный. Это объясняется как анатомическими особенностями внутреннего мениска (он менее подвижен), так и типичным механизмом разрыва мениска.

В первые часы и даже дни после травмы повреждение мениска может протекать как ушиб коленного сустава и гемартроз, поэтому диагноз обычно можно поставить только, спустя несколько дней после стихания явлений гемартроза. При первичном обращении пострадавшего к врачу сразу после травмы оказывают такую же помощь, как при ушибе: производят пункцию сустава при наличии гемартроза и отсасывание излившейся в сустав крови, вводят в сустав 20 мл 2% раствора новокаина с антибиотиками, осуществляют фиксацию конечности с помощью задней гипсовой лонгеты.

Диагноз разрыва мениска обычно устанавливают спустя некоторое, иногда даже длительное время после травмы. Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями бедра и голени.

Блокада сопровождается резкой болью, вскоре появляется выпот в полости сустава, накопление которого приводит к расширению суставной щели. Вывихнутый и ущемленный мениск может вправиться самостоятельно. В таких случаях боль стихает, и восстанавливаются активные движения в коленном суставе. В первое время после травмы ущемление мениска происходит редко. Каждое очередное ущемление увеличивает возможность новых ущемлений. В промежутках между ними отмечаются быстрая утомляемость ноги и неустойчивость в коленном суставе.

Больные обращаются к врачу не только в остром периоде повреждения, но. часто спустя разное время после травмы, причем обычно не в момент ущемления, а в светлые промежутки. . Диагноз повреждения устанавливают на основании ряда симптомов: полное разгибание и переразгибание ноги в коленном суставе невозможны, так как в глубине его появляются боли. Они усиливаются при надавливании пальцем на область прикрепления мениска к капсуле на протяжении от собственной связки надколенника до боковой связки, в момент разгибания голени. Боли в суставе отмечаются при сгибании с одновременной ротацией голени кнаружи. Отмечается атрофия мышц бедра, особенно верхняя часть. Степень атрофии находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после повреждения мениска.

Боли усиливаются при спуске по лестнице. В момент, когда больной стоит на одной ноге, необходимо полностью разогнуть другую ногу. Если этого не сделать, то нога согнется в колене и больной упадет. В момент полного разгибания колена всегда отмечается усиление болей. При подозрении на повреждение мениска обязательно производят рентгенографию коленного сустава, чтобы исключить костные повреждения в суставе. В зависимости от характера и механизма травмы наблюдаются различные виды разрывов мениска: по длине в виде ручки лейки (наиболее часто встречающийся вид повреждения), в области переднего и заднего рогов мениска, поперечные, в виде хорды и др. В остром периоде после разрыва мениска оказание помощи заключается в удалении крови из сустава, тугом его бинтовании и создании для поврежденной ноги полного покоя путем иммобилизации ее с помощью задней гипсовой лонгеты.

После этого лонгету и давящую повязку снимают и, если движения в суставе совершаются в полном объеме, больной может быть выписан на работу. При ограничении подвижности в суставе назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

После консервативного лечения в остром периоде больные чувствуют себя хорошо и часто забывают о травме. Однако довольно часто через некоторое время при неудобном положении ноги, быстром приседании, прыжках, подвертывании стопы на неровной поверхности происходит ущемление мениска, появляется внезапная острая боль в коленном суставе. Сустав блокируется, движения в нем невозможны. Больной вынужден остановиться, старается придать голени определенное положение, при котором исчезают все перечисленные явления. Однако нередко это не удается, и блокада сустава сохраняется некоторое время.

Повторяющаяся блокада сустава является прямым показанием к оперативному лечению, для проведения которого больных направляют в травматологическое отделение. Операции обычно выполняют под местным или внутрикостным обезболиванием. В зависимости от характера разрыва удаляют оторванную часть или иссекают весь мениск.

В поликлинических условиях основное внимание должно быть обращено на восстановление полного объема движений в коленном суставе и укрепление мышц бедра. Обычно у больных с длительно существующим разрывом мениска наступает значительная атрофия мышц бедра, особенно в связи с чем больной должен активно заниматься лечебной гимнастикой: не нагружая ногу, несколько раз в день напрягать мышцы бедра. Следует обучить его самомассажу мышц бедра и голени. При ограничении движений в суставе весьма полезны тепловые процедуры, которые проводят в физиотерапевтических кабинетах.

Спустя 3-4 нед после операции можно разрешать полностью нагружать ногу. В зависимости от выполняемой работы больные могут быть трудоспособными с 6-7-й нед, хотя к этому времени движения в суставе не всегда полностью восстановлены. Заниматься спортом разрешают не раньше чем через 2,5-3 мес. после операции, потому что во время занятий такими видами спорта, как футбол, бег, коньки, лыжи, отмечается большая нагрузка на коленный сустав. Не менее 6 мес. после операции рекомендуется носить эластичный наколенник

1.3. Повреждения крестообразных связок

Особенностью анатомического строения крестообразных связок является их расположение между двумя подвижными суставными поверхностями, причем места прикрепления находятся в не сочленяющейся зоне сустава. Связки перекрещиваются во фронтальной и сагиттальной плоскостях: окутаны синовиальной оболочкой и имеют непосредственную связь с менисками. При нормальных сгибательно-разгибательных движениях обе крестообразные связки постоянно натянуты, однако на различных этапах движения напрягаются то передняя, то задняя связка. В положении разгибания коленный сустав фиксируется главным образом боковыми, а при сгибании - крестообразными связками. Переразгибанию препятствует передняя крестообразная связка, которая, прежде всего повреждается при этом движении. При форсированном отведении с поворотом разрывается внутренняя боковая, а затем задняя крестообразная связка. Форсированное отведение и приведение голени вызывают повреждение боковых, а затем крестообразных связок.

Диагностика. Повреждение крестообразных связок, как правило, определяется в относительно поздние сроки после травмы, хотя раннее распознавание повреждения этих связок имеет значение для проведения лечебных мероприятий впервые дни после травмы.

Рекомендуется произвести пункцию сустава, удалить кровь и ввести в сустав 20 мл 2% раствора новокаина.

В этот период на основании анализа рентгенограммы можно только исключить костные повреждения., После стихания острых явлений гемартроза отмечается неустойчивость сустава при ходьбе, особенно затруднен подъем по лестнице, невозможно приседание на одной ноге. Как только стихнут боли, необходимо установить наличие симптома “выдвижного ящика”, который имеет большое значение в диагностике. Его определяют следующим образом. Больной лежит на спине. Его ногу сгибают в коленном суставе до прямого угла. Обеими руками захватывают голень в верхней трети и смещают ее вперед и назад описанные выше признаки выявляются при полных разрывах крестообразных связок.

В ряде случаев явных признаков разрыва крестообразных связок не обнаруживают, однако и исключить повреждение связок нет оснований, так как может быть растяжение и частичный разрыв связок.

Лечение. При свежих повреждениях, когда нет убедительных данных о полном разрыве крестообразных связок, после отсасывания гематомы из сустава и введения в его полость 20 мл 2% раствора новокаина накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от ягодичной складки до пальцев и туго бинтуют область коленного сустава. В течение нескольких дней рекомендуют соблюдать постельный режим, затем разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.

Спустя 2,5-3 нед. после травмы можно нагружать ногу, продолжая пользоваться костылями. гипсовую лонгету снимают только через 6 нед. при частичном разрыве или растяжении связок. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику для укрепления мышц бедра и голени и восстановления подвижности в суставе. После растяжения или частичного разрыва крестообразных связок функция конечности восстанавливается полностью. Однако в первое время не разрешают форсированные движения, резкое сгибание колена, бег и длительные переходы.

При явных признаках разрыва крестообразных связок в остром периоде поступают так же, как и при растяжении или частичном разрыве связок, только продолжительность фиксации с помощью гипсовой повязки увеличивается на 2-3 нед. Повязку снимают в среднем не раньше чем через 8-9 нед. После этого назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Некоторые травматологи считают, что при таком лечении свежих разрывов крестообразных связок в ряде случаев они срастаются, и их функция восстанавливается. Существует также мнение, что при целости боковых связок выпадение передней крестообразной связки не влияет на стабильность и функцию коленного сустава.

Больные с застарелыми разрывами крестообразных связок подлежат оперативному лечению. Показаниями к нему являются наличие разрыва передней, задней или обеих крестообразных связок, частичный разрыв этих связок с явлениями ущемления, повреждение крестообразных связок у лиц молодого возраста с развитием значительных функциональных расстройств.

Наиболее целесообразно производить операцию через 2 - 3 мес. после травмы. Операции, выполненные в этот период, технически проще и дают лучшие результаты, так как к этому времени еще не успевают развиться деформационные изменения в суставе и незначительно выражена атрофия мышц бедра.

При явных признаках разрыва крестообразных связок и резко выраженных деформационных изменениях нет прямых показаний к оперативному вмешательству, так как восстановление связки делает сустав устойчивее, но не уменьшает болей и не останавливает развитие деформирующего артроза.

Оперативное вмешательство заключается в создании новой крестообразной связки вместо разорванной. Существует несколько методик, технически мало отличающихся друг от друга. Различие состоит только в материале и ткани, из которых создается связка. Для восстановления связки используют широкую фасцию бедра, часть собственной связки надколенника сухожилие двуглавой мышцы бедра, некоторые травматологи применяют мениск. В последние годы для этих целей довольно широко используют ленты синтетических тканей (капрон, лавсан), а также консервированные аллогенные сухожилия.

Операция восстановления передней крестообразной связки заключается в широком вскрытии сустава, просверливании каналов во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и наружном мыщелке бедра, через которые проводят ленту из ткани и закрепляют ее концы на боковых поверхностях мыщелков.

Операцию осуществляют под наркозом или внутрикостном обезболивании. После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету. В первые дни пунктируют полость сустава для эвакуации крови. Через месяц снимают лонгету, назначают лечебную физкультуру для восстановления движений в коленном суставе и разрешают ходить с помощью костылей, немного нагружая ногу. Обычно при гладком течении подвижность в суставе быстро восстанавливается и на 6-й неделе после операции больных выписывают из стационара для продолжения лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

При первичном осмотре больного врач амбулатории или поликлиники должен выяснить: какая операция и когда была' сделана. Лечение должно быть направлено на восстановление подвижности сустава, тонуса и силы мышц бедра с помощью лечебной гимнастики и массажа мышц бедра. Для того чтобы судить об успехах лечения, следует один раз в 2 нед. угломером определять угол сгибания голени, а также измерять окружность бедра в нижней его части.

Через 2 мес. больные обычно могут оставить костыли и полностью нагружать ногу. Сроки нетрудоспособности зависят от характера выполняемой работы: лица, не занимающиеся физическим трудом, могут быть выписаны на работу, когда они могут полностью нагружать ногу. Необходимо учитывать расстояние от места жительства до места работы и вид транспорта, которым должен пользоваться больной.

Время нетрудоспособности для лиц, занимающихся физическим трудом, особенно тяжелым, увеличивается в зависимости от характера работы и составляет не менее 3 мес.

Повреждения боковых связок коленного сустава могут произойти в случае резкого отведения или приведения голени при выпрямленной ноге и фиксированном бедре. Чаще всего повреждается внутренняя боковая связка.

Следует различать растяжения и частичные или полные разрывы связок. Для диагностики важное значение имеет учет механизма травмы. Из клинических симптомов выявляются припухлость по боковой поверхности сустава, болезненность при пальпации по ходу боковой связки. В случае разрыва внутренней боковой связки при выпрямленной ноге голени можно легко придать вальгусное положение.

Больной с частичным повреждением или растяжением внутренней боковой связки при попытке придать голени вальгусное положение испытывает сильные боли по ходу внутренней связки, но голень не удается отвести кнаружи. Если растянута наружная связка, то боли по ходу ее возникают при попытке придать голени вальгусное положение.

Рис 11. Вальгусное положение голени при разрыве внутренней боковой связки с отрывом костного фрагмента.

Разрывы боковых связок коленного сустава могут быть подтверждены рентгенологически. Для этого под оба коленных сустава, расположенных рядом, подкладывают кассету с рентгеновской пленкой. Бедра выше коленного сустава связывают, а между голенями в нижней трети ставят распорку. При повреждении внутренней связки соответствующая голень принимает вальгусное положение (рис.11), а на рентгегограмме определяется расширенная щель. Для выявления разрыва наружной связки мыщелками бедра и голени расширена (рис. Снятые таким образом рентгенграммы весьма убедительно свидетельствуют о разрыве боковых связок. В некоторых случаях при повреждении боковых связок отмечается выпот в полости сустава.

В зависимости от характера повреждения боковых связок показано консервативное или оперативное лечение. При растяжении или частичном разрыве боковой связки применяют консервативное.

Лечение: при наличии большого количества выпота пунктируют и туго забинтовывают сустав. Для обеспечения покоя накладывают глубокую заднюю лонгету от ягодичной складки до лодыжек или до пальцев, сгибая голень под углом 170°. При таком положении растянутая или частично поврежденная связка находится в расслабленном состоянии. Больному разрешают нагружать ногу в гипсовой лонгете. Иммобилизацию прекращают через 12-14 дней и назначают массаж мышц бедра и голени. Обычно через 2-3 нед после травмы трудоспособность восстанавливается даже у лиц, занятых тяжелым физическим трудом.

При полном разрыве боковых связок, особенно у лиц, занятых тяжелым физическим трудом и спортсменов, показано оперативное лечение. Консервативное лечение проводят в тех случаях, когда противопоказано оперативное вмешательство. При этом на 4-5 нед фиксируют колено с помощью задней лонгеты под углом 170°. Нагружать ногу разрешают через неделю. После снятия лонгеты назначают массаж мышц бедра и голени, тепловые физиотерапевтические процедуры. Лица с полным разрывом боковой связки после консервативного лечения должны длительное время носить эластичный наколенник. При таком лечении восстановление трудоспособности происходит не раньше чем через 6 нед и зависит от характера работы.

Оперативное вмешательство следует проводить в первые дни после травмы. Больных с полным разрывом боковой связки, если нет противопоказаний к операции, направляют в стационар сразу же после установления диагноза.

При недавних разрывах связки операцию осуществить значительно проще, чем при застарелых, и заключается она чаще всего в сшивании разорванной связки. При застарелых разрывах прибегают к пластике аутофасцией, сухожилием или аллогенными сухожилиями, а также синтетической лентой.

После операции накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек при полусогнутом до 170° положении ног. Фиксация продолжается на протяжении 6-7 нед. В гипсовой повязке больному на протяжении первых 4 нед разрешают ходить с помощью костылей. С 5-й недели, не оставляя костылей, постепенно увеличивают нагрузку на ногу. К моменту снятия гипсовой повязки больной может полностью нагружать ногу. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени и приступают к восстановлению движений в коленном суставе. Тепловые физиотерапевтические процедуры способствуют более быстрому восстановлению движений.

После оперативного лечения по поводу полного разрыва боковой связки у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Занятия спортом могут быть разрешены не раньше чем через 6 мес.

В некоторых случаях на рентгенограммах, снятых в связи с разрывом внутренней боковой связки, отмечается отрыв небольшого кусочка кости от внутреннего мыщелка. Подобное повреждение называют болезнью Штида в отличие от болезни Пеллигрини, при которой уплотнение рентгенологически выявляется не сразу, а спустя некоторое время после травмы и представляет собой обызвествление гематомы у места прикрепления приводящих мышц.

1.4. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы чаще всего располагается над надколенником, а собственной связки надколенника - ниже его и может произойти как вследствие прямой травмы, так и сильного напряжения четырехглавой мышцы.

Диагностика этих повреждений не вызывает больших затруднений: больной ощущает сильную боль, не может стоять на поврежденной ноге (выпадает функция четырехглавой мышцы) и разогнуть голень. При разрыве сухожилия четырехглавой западение. Под коленной чашкой западение выявляется при разрыве собственной связки подколенника мышцы над коленной чашкой можно прощупать.

На рентгенограмме при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы коленная чашка находится на обычном месте. Разрыв собственной связки подколенника сопровождается смещением коленной чашки кверху. При частичных разрывах этот симптом отсутствует.

Лечение частичных разрывов связок следует начинать с применения консервативных методов; накладывают гипсовый тутор на выпрямленную ногу с захватом бедра и голени от ягодичной складки до лодыжек. Фиксация должна продолжаться 3 нед, после чего тутор снимают и приступают к осторожному восстановлению подвижности в коленном суставе, одновременно назначая массаж мышц бедра и голени. Лечение может быть закончено при восстановлении силы четырехглавой мышцы и объема движений в коленном суставе.

При полном разрыве сухожилий показано оперативное лечение, которое заключается в сшивании поврежденного сухожилия. При свежих разрывах необходимо срочное оперативное вмешательство. В более поздние сроки для восстановления связки производят пластические операции.

При сшивании или пластического восстановления связки на ногу при выпрямленном колене накладывают гипсовый тутор. Через 5-6 нед его заменяют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до лодыжек. В послеоперационном периоде разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу. В лонгете нога находится не менее 3-4 нед. В общей сложности фиксация гипсовой повязкой в послеоперационном периоде продолжается до 10 нед. После этого срока назначают лечебную гимнастику для восстановления подвижности в коленном суставе. В зависимости от выполняемой работы трудоспособность восстанавливается в сроки от 12 до 14 нед.

1.5. Переломы надколенника

Переломы коленной чашки относятся к нечасто встречающимся повреждениям, они могут произойти вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Чаще всего в основе перелома лежит прямая травма: удар по надколеннику, падение на согнутое колено, когда он оказывается придавленным бедренной костью к мостовой, ступеньке и т.д. При непрямой травме в результате резкого напряжения четырехглавой мышцы отрывается верхний или нижний полюс чашки.

Линия перелома может проходить как в поперечном, так и продольном направлении, в связи с чем различают поперечные, продольные и оскольчатые переломы. При поперечных переломах обычно повреждается средняя часть надколенника или часть, расположенная несколько ниже. Переломы надколенника всегда захватывают полость сустава. Только при отрыве от нижнего полюса коленной чашки у места прикрепления собственной связки надколенника перелом является внесуставным.

Важное значение имеет состояние разгибательного и бокового связочного аппаратов: если они целы, что бывает крайне редко, или разорваны незначительно, то расхождение отломков небольшое или отсутствует. В таких случаях перелом коленной чашки может быть определен только на рентгенограмме.

При разрыве разгибательного и бокового связочного аппаратов отломки коленной чашки расходятся за счет смещения верхнего отломка вследствие сокращения четырехглавой мышцы. Отломки хорошо пальпируются под кожей, а между ними прощупывается более или менее выраженное углубление. Если разгибательный и боковой связочный аппараты не нарушены, то возможно активное разгибание в коленном суставе. При разрыве этих аппаратов разгибательные движения невыполнимы.

Несмотря на очевидность клинических признаков перелома надколенника, обязательно выполняют рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях, чтобы исключить сопутствующие повреждения суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Кроме указанных клинических симптомов, при осмотре определяется увеличение объема коленного сустава, вызванное гемартрозом.

Лечение. В амбулаторно-поликлинических условиях можно лечить пострадавших с переломами надколенника без расхождения отломков.

Прежде всего после анестезии кожи и глубжележащих тканей 1% раствором новокаина пунктируют сустав и вводят в его полость 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Эта доза новокаина дает обезболивающий эффект и в то же время делает более жидкой излившуюся кровь. Шприцем отсасывают кровь, смешанную с новокаином, после чего вводят в сустав. еще одну дозу раствора новокаина и опять отсасывают кровь, смешанную с новокаином. Так поступают 2 - 3 раза. Затем в полость сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина и ногу фиксируют гипсовым тутором при сгибании в коленном суставе под углом 175°. Гипсовая повязка должна захватывать всю ногу от ягодичной складки до лодыжек. Когда повязка просохнет, больной может быть отпущен домой. На следующий день он должен явиться к врачу или его посещает на дому медицинский персонал. Больному разрешают передвигаться с помощью костылей, не нагружая ногу. Спустя 5-7 дней можно немного наступать на ногу и к 10-му дню оставить костыли. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, движения в коленном суставе. Обычно при переломах коленной чашки без смещения фрагментов сращение наступает через 6-7 нед. К этому времени восстанавливается и трудоспособность. Однако на протяжении еще 1-3 мес. рекомендуется щадить поврежденную ногу: не предпринимать дальних переходов, не делать прыжков, не бегать и т.д. При продольных переломах сроки нетрудоспособности могут быть сокращены, так как нет опасности смещения фрагментов при сокращении четырехглавой мышцы.

Переломы надколенника со смещением фрагментов подлежат оперативному лечению. Существуют различные способы операции, но все они сводятся к соединению отломков и удержанию их в соприкосновении на время сращения. Одним из важных моментов является, восстановление целости бокового связочного аппарата, после чего фрагменты сближают и скрепляют одним из существующих методов.

После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую спустя 8-10 дней после снятия швов заменяют гипсовым тутором. Первые 10 дней после операции больному разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.

Через 12-14 дней после сшивания надколенника больной поступает под наблюдение врача поликлиники или амбулатории. Хотя нога фиксирована с помощью гипсового тутора, врач не должен разрешать больному ходить с полной нагрузкой. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, производят активные и пассивные движения в коленном суставе. В связи с тем, что после оперативного лечения движения в коленном суставе восстанавливаются значительно медленнее, чем при консервативной терапии переломов надколенника без смещения фрагментов, показаны тепловые физиотерапевтические процедуры, в первую очередь парафиновые или озокеритовые аппликации на коленный сустав. Нередко для восстановления полного объема движений необходимо в течение 2-2,5 мес. применять весь комплекс восстановительного лечения: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, парафино - и грязелечение. Сращение сшитых отломков коленной чашки наступает раньше, чем восстанавливается подвижность в суставе.

1.6. Вывихи в коленном суставе

Вывихи в коленном суставе возникают при резком насильственном приведении, отведении или переразгибании голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей (рис.12).

Признаки. Диагностика свежего вывиха не вызывает затруднений. Для него характерны выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы.

Вывихи могут осложняться с давлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологическое исследование обязательно даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить возможные сопутствующие повреждения костей.

Рис 12 Схема вывихов в коленном суставе

а - передний вывих;

б - задний вывих.

Принципы лечения. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем тяги по длине и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости ущемился в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем.

После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и ушивание фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом в 150-160°) в течении 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится пластическое восстановление его.

Раздел 2. Физическая реабилитация при повреждениях коленного сустава