Физическая реабилитация после перелома шейки бедра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

перелом шейки бедра реабилитация

Актуальность. Перелом шейки бедра является актуальной проблемой травматологии и практического здравоохранения в связи с высокой распространенностью данных повреждений. Риску получения данных травм наиболее подвержены лица пожилого возраста, доля которых с каждым годом увеличивается.

В настоящее время происходит рост и увеличение числа этих переломов. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в мире в тот год произошел 1 миллион 700 тысяч переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возрастов.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных ортопедов- травматологов считают наиболее эффективным методом медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов операцию по остеосинтезу шейки бедра[11, 18, 20]. Эта операция имеет значимые преимущества по сравнению с традиционными вмешательствами (корригирующая остеотомия бедра, артродез, и др.) [1] и получает все большее распространение в практике. За последние годы в ортопедической хирургии произошел большой прогресс благодаря развитию остеосинтеза. Внедрение таких операций позволило значительно уменьшить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства пациентов с патологией тазобедренных суставов. Ежегодно в мире выполняется около 500000 операций и потребность в этих операциях постоянно возрастает, что свидетельствует о значительной актуальности этой проблемы [19, 12, 10] . Количество операций, проводимых на территории России, неуклонно растет, чему способствует увеличение средней продолжительности жизни пациентов [15]. Однако хорошо проведенная операция -- это лишь часть комплексного лечения патологии тазобедренного сустава. Хорошие результаты оперативного лечения достигаются в том числе благодаря проведению адекватной реабилитации, в которой нуждаются все больные в послеоперационном периоде для закрепления и улучшения полученного эффекта. По данным, реабилитационные мероприятия имеют особую актуальность после остеосинтеза тазобедренного сустава для больных с множественным поражением суставов, заболеванием контралатерального сустава, сопутствующей соматической и неврологической патологией, стойким болевым синдромом и незначительным улучшением функционального состояния после операции, контрактурой коленного сустава[24]. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в пред- и послеоперационном периодах применяются различные методики реабилитации [6] с акцентом на методы функциональной терапии (лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия и др.)

Объект исследования - процесс реабилитации больных перенесших перелом шейки бедра

Предмет исследования - средства и методы для всесторонней физической и функциональной реабилитации.

Гипотеза исследования заключается в том, что ранняя активизации пациентов после остеосинтеза шейки бедра, позволяет в сжатые сроки достичь максимального уровня функциональной и социальной реабилитации.

Цель: изучить особенности реабилитации больных при переломе шейки бедра.

Задачи:

1)Провести анализ литературных источников по теме исследования.

2)Изучить программу реабилитации в течении раннего и позднего послеоперационных периодов после остеосинтеза шейки бедра.

3)Провести анализ оценки эффективности реабилитации, в котором используются клинические и инструментальные методы исследования.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: - анализ и систематизация литературных данных;

Глава 1. Остеопороз как основная причина перелома шейки бедра

1.1 Анатомическое строение тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав соединяет кости таза с бедренной костью и представляет собой шарнирную конструкцию, которая благодаря своей шаровидной форме обеспечивает большую свободу движений. Элементами тазобедренного сустава являются вертлужная впадина (тазовая часть) и головка бедренной кости (бедренная часть). Компоненты сустава покрыты хрящевой тканью и спрятаны под суставной капсулой. Внутри суставной капсулы слой специальных клеток продуцирует синовиальную жидкость, которая питает хрящевую ткань, а также обеспечивает свободное скольжение поверхностей сустава. Синовиальная жидкость также служит в качестве своего рода амортизатора, который предохраняет тазобедренный сустав от массивного давления, оказываемого на него в течение жизни.

Компоненты сустава соединены связками, которые обеспечивают необходимую стабильность. Движения в суставе осуществляются благодаря мышцам и сухожилиям [2] .

В тазобедренном суставе осуществляются движения вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной осей: сгибание - до 85-90° (при согнутом коленном суставе голени до 120°), разгибание (до 12-13°), отведение (до 40°), приведение (до 20°), поворот кнутри (до 35°), поворот кнаружи (до 15°). Мощная подвздошно-бедренная связка тормозит разгибание.

Морфологические особенности тазобедренного сустава существенно изменяются в течение жизни человека. У новорожденного вертлужная впадина уплощенная, имеет овальную форму. Бульшая часть головки бедра практически находится вне ее. Суставная капсула тонкая, связочный аппарат развит слабо. В период раннего детства углубляется вертлужная впадина, формируется ее край, головка бедренной кости входит в глубь впадины, а круговая зона смещается в направлении шейки бедренной кости. Лишь у подростков круговая зона полностью окружает шейку бедренной кости.

Тазобедренный сустав кровоснабжается ветвями медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из глубокой артерии бедра) и запирательной артерии. Кровь оттекает в глубокие вены таза и бедра. Лимфа оттекает в глубокие паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями запирательного, бедренного и седалищного нервов [21] .

1.2 Остеопороз

Остеопороз - это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения. Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет. Хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усиление хрупкости, по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска переломов[12,18]

Остеопороз - это патологическое состояние, которое характеризуется следующими признаками:

· разрушение костной ткани: процессы распада начинают преобладать в ней над процессами синтеза

· снижение прочности костей и, как следствие, повышение их хрупкости

· нарушение внутреннего строения костей

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием или симптомом других патологий[3].

Остеопороз является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность наиболее высока среди людей старшего и пожилого возраста. В настоящее время проблема остеопороза очень актуальна, так как во всех странах мира продолжительность жизни увеличивается.

Виды первичного остеопороза:

· постменопаузальный - развивается у женщин в постменопаузальном периоде

· старческий - является симптомом естественного старения организма

· идиопатический - развивается в любом возрасте, его причины до настоящего времени не установлены

Патологический перелом - это перелом, который возникает при минимальном воздействии на кость[19,18,1].

Воздействия, которые способны приводить к патологическим переломам:

· неловкие движения

· слабый удар, силы которого явно недостаточно для того, чтобы переломить кость здорового человека

· падение (не с высоты)

· кашель, чихание

· нормальные нагрузки, например, на кости ног во время ходьбы

Патологический перелом происходит из-за того, что кости пациента становятся хрупкими. Часто отломки очень плохо срастаются. Это также обусловлено остеопорозом: нарушена регенерация костной ткани. Между отломками образуется ложный сустав - псевдоартроз. При этом функция пораженной конечности резко ухудшается[3,7,10].

Симптомы патологического перелома шейки бедра при остеопорозе:

· Длительные сильные боли в паху. Практически ни один пациент не связывает этот симптом с проблемами со стороны бедренной кости. Люди часто продолжают терпеть болевые ощущения, не обращаясь к врачу. Сам момент перелома остается незамеченным. Зачастую при остеопорозе это происходит прямо во время езды.

· Укорочение больной ноги по сравнению со здоровой. Этот симптом тоже часто остается незамеченным, так как разница обычно небольшая, в пределах 4 см [4].

· Поворот ноги наружу вокруг продольной оси. Если больной лежит на спине, то заметно, что стопа на стороне поражения повернута наружу больше, чем на здоровой.

Патологический перелом шейки бедра при остеопорозе обычно лечится долго и с большим трудом. Шейка и головка бедренной кости имеют некоторые особенности кровоснабжения. Если во время перелома будут повреждены кровеносные сосуды, то произойдет асептический некроз головки бедра: она отмирает и начинает рассасываться.

1.3 Остеосинтез, как метод оперативного вмешательства при переломе шейки бедра

Перелом шейки бедренной кости - серьезная травма, которая при неправильном или несвоевременном лечении может привести к тяжелым последствиям. Чаще всего переломы шейки бедра встречаются у пожилых людей. У молодых, перелом шейки бедренной кости, как правило, следствие автомобильной аварии или прочих сильных травм. Опасная специфика заключается в том, что перелом в шейке бедра попросту может лишить головку бедренной кости кровоснабжения. И есть опасность, что кости не срастутся. Также может произойти аваскулярный некроз костной ткани головки бедренной кости. Более серьезные последствия перелом шейки бедра имеет для пожилых людей. Для них он может закончиться летальным исходом. Это бывает тогда, когда пожилой пациент долгое время прикован к кровати[27].

Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение

Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях.

Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра - внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку[25,26].

Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные.

Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Самое главное - знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области[7,13].

Первый симптом - это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.

Второй симптом - это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе[11].

Третий симптом - укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Четвертый симптом - "прилипшая" пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны[5].

Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.

Лечение перелома шейки бедра

Эта часть сустава устроена и снабжается кровью особенно, что является препятствием к срастанию перелома. Только у детей может быть естественное срастание перелома. У взрослых на это шансов практически нет, потому хирургическое лечение стало основным методом и самым эффективным[14,21,28].

Раньше больного «упаковывали» в гипсовый сапожок и обездвиживали на долгие месяцы, что зачастую приводило к летальному исходу. Сейчас все развитые страны от такого способа лечения отказались, заменив его оперативным вмешательством.

Консервативный метод лечения применяется только по показаниям. Обычно это пациенты, перешагнувшие восьмидесятилетний рубеж и имеющие целый букет сопутствующих заболеваний или те, кому противопоказан наркоз. Разумеется, что такое лечение - это вынужденная мера, от которой не стоит ожидать таких же хороших результатов, как от операции. У нас еще нередко больному накладывают «деротационный сапожок», чем приковывают пациента к постели на 2-3 месяца. Такой способ лечения приносит только вред больному и усложняет уход за ним. Длительная неподвижность приводит к развитию застойного воспаления легких, появляются пролежни, и может быть тромбоэмболия. Все это и является причиной таких высоких показателей смертности. Главное, чтобы человек, имеющий перелом шейки бедра, начал активно двигаться как можно раньше: сидеть в кресле, передвигаться с ходунками (как на фото) и делать небольшие прогулки по комнате[31].

Операция при переломе шейки бедра - это самый рациональный метод лечения. В настоящее время делаются два вида операции[20].

Остеосинтез шейки бедра - это операция, при которой отломки костей фиксируются в правильном положении с помощь винтов. Их изготавливают из специальных (медицинских) металлических сплавов повышенной прочности.

Такая фиксация дает возможность сращения перелома шейки бедра в течение четырех месяцев. На костылях ходить после остеосинтеза разрешается уже не следующий день, но оставить их можно будет только после полного сращения перелома. Метод замечательный, но, как и все операции, остеосинтез имеет свои отрицательные стороны. Во-первых, - это несращение перелома. Поэтому пациентам после 65 лет рекомендуется не этот способ лечения, а более радикальный способ.

Кроме несращения перелома остеосинтез может дать еще и другие осложнения:

посттравматический остеоартроз тазобедренного сустава;

аваскулярный остеонекроз головки бедра;

И два вида осложнений, которые могут развиться при любом виде оперативного вмешательства - развитие инфекционного процесса в месте разреза и легочная тромбоэмболия. Но, несмотря на все эти минусы, остеосинтез шейки бедра остается самым популярным видом лечения во всем мире, поскольку он способен эффективно вернуть пациенту нормальную жизнь и трудоспособность[6,9].

Эндопротезирование - это операция, при которой тазобедренный сустав пациента заменяют имплантатом. Она показана самым пожилым пациентам. эндопротезирование может быть однополюсным, когда замене подлежат только головка бедра и шейка. Опытному хирургу чтобы провести такую операцию хватит менее получаса времени, что для пациентов в возрасте 80-90 лет очень важно, ведь им достаточно трудно переносить длительную операцию. Для такого метода лечения применяется протез упрощенной конструкции, что сказывается на его долговечности. Он сможет хорошо функционировать на протяжении пяти лет, но не более. Потому к выбору метода протезирования нужно подходить взвешенно[8].

Двухполюсное эндопротезирование - это полная замена сустава (с вертлужной впадиной). Операция длится гораздо дольше (не менее двух часов), но протез здесь намного эффективнее и прослужит до двадцати лет.

Преимуществом метода, безусловно, является то, что больной уже через 2-3 месяца может наступать на ногу. А если во время операции применяется костный цемент, который укрепляет протез, то буквально через несколько суток ногу уже можно нагружать, что очень существенно для людей преклонного возраста.

Остеосинтез --хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза -- обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью[12].

Остеосинтез шейки бедра. Цель этой операции та же, что и при консервативном методе лечения -- зафиксировать кости в области перелома. При осеосинтезе роль фиксаторов выполняет не гипс и повязки, а специальные металлические винты. Это позволяет сократить этап восстановления до 4-5 месяцев. Этот способ более эффективный, чем безоперативное лечение, однако не является стопроцентно надежным. Кости могут не срастись. Поэтому остеосинтез не проводится пациентам старше 60 лет.

Глава 2. Методика восстановительного лечения после перелома шейки бедра

2.1 Средства, задачи и периоды реабилитации

Ранний послеоперационный период

Средства: - ДУ наклоны головы и

- активные движения в суставах здоровой нижней

- активные движения в голеностопе

- движения пальцев стоп

Задачи: - улучшение трофики в области травмы

- профилактика гипотрофии и тугости

- нормализация психоэмоционального состояния

Содержание ФР:- статические и динамические дыхательные ФУ

- ФУ на координацию и

- массаж

Поздний послеоперационный период

Средства: - движения в голеностопе и коленном

- абдукция аддукция больной ноги в т.б суставе

- блоковые устройства

Задачи: нормализация трофики для ускорения образования костной ликвидация гипотрофии мышц и восстановление подвижности

ликвидация временных

восстановление осанки

восстановление сложнокоординированных движений тренировка

вестибулярного аппарата

повышение выносливости к физич. нагрузкам

обучение пользованию вспомогательных средств

Содержание ФР: - ФУ с увеличением дозирования в И.П

- для пораженного сегмента гимнастические упр. из

- облегченных И.

- ФУ с сопротивлением у гимнастической стенки

Период функционального восстановления

Средства: ФУ направленные на восстановление ходьбы и правильной осанки

Задачи: полное восстановление подвижности и выносливости мышц

Содержание ФР: - ОРУ с большими нагрузками

- ходьба, бег, плавание

- гидрокинезотерапия

- механотерапия

- массаж

2.2 Ранний послеоперационный период

После проведения остеосинтеза очень важно придерживаться всех назначений врача. При необходимости он может назначить лечебную физкультуру, массаж, трудотерапию и физиотерапию. Эти действия направлены на быстрое восстановление здоровья пациента, функции кости и ее анатомического строения.

Цель реабилитации - адаптировать больного к выполнению прежних обязанностей. Если позволяет работа, его можно вернуть службу на прежнем месте, однако, условия труда должны измениться.

Физическая нагрузка должна быть понижена, но она может быть близка к прежнему типу работы. Если невозможно реализовать эти моменты, следует выполнить переквалификацию больного в другую специальность.

Реабилитационные меры должны начаться как можно раньше, так как это важная часть лечебного процесса. Все назначения врача нужно выполнять непрерывно и комплексно. Конечно, к каждому больному есть свой подход, учитывающий его особенности, однако, пациенту очень важно участвовать и в коллективных лечебных мероприятиях[15,29].

Ранний послеоперационный, который начинается с момента операции и продолжается до выписки больного из стационара (2-3 недели).

В этот период больного беспокоят боли в оперированной конечности, она отечна. Больной находится на постельном или полупостельном режиме, положение конечности возвышенное, функционально выгодное: чем дистальный перелом, тем выше должно быть положение конечности. Вакуумный дренаж, как правило, удаляют через 24--48 ч после операции. По нашему опыту, после остеосинтеза бедра с помощью вакуумного дренажа эвакуируют 100--400 мл крови. С помощью вакуумного дренирования предотвращают образование гематом и тем самым развитие осложнений воспалительного характера. Во время перевязок дренаж к вакуумному отсосу подключает врач или медицинская сестра в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики. Первую смену повязки производят на следующий день после операции, с 4-го дня можно применять пленкообразующие жидкости[22].

Комплексное лечение пациентов включало стандартизированную схему мероприятий. Задачами проводимого раннего восстановительного лечения являлись:

· ранняя активизация больного в постели;

· обучение ходьбе на костылях с 3-5-х суток (в зависимости от типа перелома) после операции и навыкам самообслуживания;

· применение методики ЛФК для быстрого восстановления функции травмированной конечности;

· профилактика ранних и поздних осложнений после остеосинтеза переломов шейки бедра;

· подготовка больного для дальнейшего амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации[17].

По окончанию операции, при переводе пациента в палату, применяли эластичное бинтование на обе нижние конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра (с целью профилактики тромботических осложнений). Под оперированную конечность подкладывали небольшой валик для придания нижней конечности средне-физиологического положения со сгибанием в коленном суставе под углом 15є. Так как в предоперационном периоде скелетное вытяжение осуществлялось за бугристость большеберцовой кости с тракцией капсулы коленного сустава, данная укладка конечности уменьшала дополнительную болевую импульсацию. Ориентируясь на субъективные ощущения больного (по мере прекращения действия анестезии), рекомендовали проводить активные движения в пальцах, синхронно движениям в здоровой конечности по 1-3 минуты. Упражнения выполняли вначале в облегченных условиях с малой амплитудой, а по мере нарастания объема движений - с максимально возможной. Кинезотерапию здоровой конечности рекомендовали проводить на фоне дыхательных упражнений уже с 1-го дня послеоперационного периода. В ходе проведения ЛФК использовались медленные движения в суставах здоровой конечности в виде сгибания-разгибания голени, стопы, сгибания-разгибания-приведения бедра[24]. Со 2-го дня после операции особое значение уделяли обучению пациентов изометрической гимнастике, направленной на поддержание тонуса мышц, улучшение кровообращения в прооперированной конечности. В связи с тем, что при данной травме гипотрофии чаще всего подвергается четырехглавая мышца бедра, в занятия включали изометрические напряжения этой мышцы, что способствовало профилактике гипотрофии, улучшению сократительной функции, повышению тонуса. Наличие дренажей в послеоперационной ране после открытой репозиции (трубчатые дренажи выведенные чрезкожно через отдельные проколы с системой активной аспирации) не являлось противопоказанием к изометрической гимнастики, которая способствовала эвакуации гематомы и раневого отделяемого[16]. Изометрические упражнения проводили 6-8 сеансов в сутки по 8-10 напряжений общепринятым правилам - максимальное напряжение с последующим расслаблением в два раз дольше по продолжительности. Проводили также активно-пассивные движения в коленном суставе оперированной конечности в пределах сектора углов 180є - 150є, а в случаях закрытого остеосинтеза увеличивали объем движений до появления болезненности.

Примерный комплекс рекомендуемых физических упражнений направленных на мобилизацию больного со вторых по четвертые сутки после операции - исходное положение (и.п.) - лежа на спине, руки вдоль туловища:

1) поднять руки вверх - вдох, вернуться в и.п. - выдох 3-5 раз;

2) тыльное сгибание и подошвенное разгибание стоп 6-10 раз;

3) попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах (стопы скользят по плоскости постели) 3-5 раз;

4) наклоны туловища вправо и влево, руки скользят вдоль туловища;

5) изометрическое напряжение мышц бедра и ягодичных мышц по 5-7 секунд 3-5 раз;

6) сгибание и разгибание рук в локтевых суставах 6-10 раз;

7) сжимание и разжимание пальцев рук 6-10 раз;

8) и.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах; прогнуться в грудном отделе позвоночника, затем, взявшись за балканскую раму, поднимание и опускание туловища 3-5 раз;

9) и. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища; развести руки в стороны - вдох, вернуться в и.п. - выдох 6-10 раз.

Упражнения выполнялись в спокойном темпе без задержки дыхания. Такой комплекс упражнений мы рекомендовали проводить 2-3 раза в день по 3-5 минут. При общем удовлетворительном состоянии пациента добавляли упражнения с сопротивлением и отягощением (больной выполнял движения конечностью, а лечащий врач оказывал сопротивление движению). Впоследствии упражнения увеличивались по продолжительности до 10 минут, количество повторений до 5-6 раз в день[12,30].

2.3 Поздний послеоперационный период

Поздний послеоперационный период - время постепенного восстановления функции и опороспособности оперированной конечности (3-6 месяцев с момента операции).

С 4-5-х суток после операции пациентам разрешали вертикальное положение в кровати с опущенными ногами и опорой на стопы о пол 6-8 раз в сутки (с приемом пищи в положении сидя). При этом угол сгибания в коленном суставе составлял 50-70є от полного разгибания. Активизацию проводили с учетом индивидуальной подхода к конкретному больному, его ортостатической реакции, возраста, соматического состояния и операционной кровопотери. Учитывали также примененный способ блокирования внутрикостного стержня (статический, динамический, компрессионный) и тип перелома.

Как правило, с 5-х суток больного обучали подъему с кровати на костыли из положения сидя, сначала с посторонней помощью, а затем самостоятельно с опорой на здоровую ногу. Больные стояли на костылях возле кровати с распределением веса тела на обе конечности и осуществляли передвижение в пределах палаты (5-6 шагов). В последующие несколько дней весовая нагрузка на оперированную ногу дозировано увеличивалась по мере того, как у больного появлялась уверенность и навыки передвижения на костылях. Швы снимали на 10 сутки после операции. К моменту выписки из стационара на 12-14 сутки пациенты данной группы уверенно передвигались на костылях с полноценно-оптимальной опорой на оперированную конечность в пределах отделения на 25-30 метров.

нагрузка оперированной конечности определялась индивидуально, учитывали величину операционной раны, фиксацию и расположение промежуточных фрагментов и т.д., а дозированная нагрузка разрешалась к моменту снятия швов. Швы снимали на 12-14 сутки после операции.

При ходьбе на костылях пациентам рекомендовали уделять внимание сохранению стереотипа ходьбы, активному разгибанию голени, исключению отведения и ротационного положения нижней конечности с пассивной стабилизацией коленного сустава. Выполнение данных рекомендаций по двигательному режиму позволяло пациентам самостоятельно регулировать нагрузку на момент выписки из стационара и являлось основой для его последующего расширения в амбулаторных условиях[23].

Швы снимают на нижней конечности -- на 12--14-й день. Для создания функционально выгодного положения нижней конечности в послеоперационном периоде целесообразнее применять шины, позволяющие несколько раз в течение суток менять угол сгибания в коленном суставе. Частая смена положения шины, а значит, и угла сгибания в коленном суставе предотвращает образование контрактур. С 1-го дня после операции с целью профилактики пневмонии назначают дыхательную гимнастику статического типа, со 2--3-го дня вводят общеразвивающие и специальные упражнения для всех суставов здоровой конечности и дистальных суставов оперированной конечности; идеомоторную гимнастику для суставов, смежных с переломом; изометрическую гимнастику. Период мобилизации при гладком течении послеоперационного периода начинается с 3--5-го дня после операции и продолжается до консолидации перелома. Главное преимущество стабильно-функционального остеосинтеза заключается в том, что с первых дней после операции возможны активные движения. К 3--5-му дню после операции боли стихают, отек уменьшается, общее состояние больного улучшается; проводят дальнейшую активизацию больного, расши ряют двигательный режим для оперированной конечности; вводят упражнения в облегченном положении, т. е. со снятым весом конечности, которые выполняют вначале пассивно, затем активно до появления болей. Через 2--3 дня возможны активно-свободные движения конечности до полного восстановления ее функции[14].После этого при технически безупречно выполненном остеосинтезе рекомендуются упражнения с сопротивлением в облегченном положении, необходимые для укрепления мышц. Хорошим средством улучшения крово- и лимфообращения, репаративных процессов, укрепления мышц и увеличения амплитуды движений в суставах являются занятия в бассейне. Благодаря физическим свойствам воды для выполнения упражнений в бассейне требуется значительно меньше усилий.

Занятия в бассейне назначают при первых признаках консолидации переломов, т. е. через 4--5 нед после операции. Температура воды в бассейне должна быть 30--32°С, продолжительность занятий 25--30 мин. Все движения, свойственные верхним и нижним конечностям, выполняют в медленном темпе, по 10--12 раз каждое. При переломах верхних конечностей упражнения выполняют, стоя по грудь или шею в воде, при переломах бедра или голени -- в положении на спине и животе, держась за поручень руками.

При переломах бедренной и большеберцовой костей назначают ходьбу в воде с учетом возможностей нагрузки на ноги. При определении нагрузки следует использовать зависимость массы тела от уровня воды в бассейне: при уровне воды до шеи масса тела составляет /ю массы тела, не погруженного в воду, до груди -- /з, до пупка -- 1г. Опыт проведения занятий в бассейне показывает их высокую эффективность: быстро восстанавливаются функции конечности, укрепляются мышцы и повышается общий тонус больного[22]. С момента консолидации начинается третий период -- период восстановления бытовых и профессиональных навыков. Больным разрешают ходить без костылей. Функция конечности к этому моменту обычно полностью восстанавливается, и задачи реабилитации состоят в укреплении мышц конечности, восстановлении координации движений, отработке профессиональных и совершенствовании бытовых навыков.

С этой целью применяют механотерапию, упражнения на блоках, с гантелями, эспандерами, вводят элементы спортивной тренировки. Пластины удаляют при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома и полном восстановлении функции конечности.

2.4 Период функционального восстановления

В восстановительном периоде ЛФК направлена на восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее укрепление мышц. Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, механотерапией. При переломах шейки бедренной кости лечебную гимнастику начинают с 1-го дня, применяя дыхательные упражнения. На 2-3-й день включают упражнения для брюшного пресса. В I периоде при лечении вытяжением следует применять специальные упражнения для суставов голени, стопы, пальцев. Начинают процедуру с упражнений для всех сегментов здоровой конечности. У больных с гипсовой повязкой на 8-10-й день применяют статические упражнения для мышц тазобедренного сустава. Во II периоде необходимо подготовить к ходьбе и при сращении отломков восстановить ходьбу. Назначают упражнения для восстановления силы мышц. Вначале с помощью, а затем активно больной выполняет отведение и приведение, поднимание и опускание ноги. Обучают ходьбе с костылями и в дальнейшем без них. В III периоде продолжается восстановление силы мышц, полноценной подвижности суставов[29].

Программу реабилитации включает в себя:

Обезболивающие мероприятия. После перелома и особенно после операции человек испытывает сильную боль. Для успешной реабилитации болевой синдром необходимо купировать. Для этого используется местная анестезия, обезболивающие и успокоительные препараты.

Механотерапия. Механотерапия - физические упражнения, которые выполняются при помощи специальных аппаратов и приборов, в основном предназначенных для разработки суставов и восстановления двигательных функций[13,30].

Физиотерапия. Физические методы терапии - важная часть реабилитации. Они снимают боль, борются с отеками и инфекциями, ускоряют заживление послеоперационных ран и восстановление костей, рассасыванию кровоизлияния, предупреждают развитие осложнений, связанных с адинамией (атрофию мышц, пролежни и контрактуры) и помогают вернуть подвижность. Во время реабилитации после перелома шейки бедра применяют электрофорез, УВЧ-терапию, лечение ультразвуком, магнитотерапию, парафиновые аппликации, бальнео- и грязелечение, а также массаж.

Массаж. Для поддержания нормального кровообращения и мышечного тонуса показан лечебный массаж. Массаж помогает избежать пролежней, застойной пневмонии, остеопороза и атрофии мышц, а также улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

ЛФК. Лечебная гимнастика крайне важна для скорейшего восстановления. Для пациента разрабатывается комплекс специальных упражнений, как двигательных, так и дыхательных. По мере улучшения состояния упражнения становятся сложнее.

Диетотерапия. Очень часто люди, пережившие перелом шейки бедренной кости, страдают от отсутствия аппетита, поэтому им требуется особая диета - пища должна быть не только калорийной, но и вкусной. Предпочтение отдается продуктам, улучшающим пищеварение, богатым витаминами и кальцием, который необходим для костной ткани.

Психотерапия. Из-за долгой вынужденной неподвижности и беспомощности люди с переломом шейки бедра нередко пребывают в подавленном состоянии, возможно даже развитие депрессии. Большинству из них рекомендованы занятия с психотерапевтом[1].

Упражнения для голеностопного сустава и суставов стопы

ИП - лежа на спине или сидя со слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Сгибание и разгибание пальцев стоп (активно пассивно). Сгибание и разгибание стопы здоровой ноги и больной попеременно и одновременно. Круговые движения в голеностопных суставах здоровой ноги и больной попеременно и одновременно Поворот стопы внутрь и наружу. Разгибание стопы с увеличением объема движении с помощью тесьмы с петлей. Темп упражнений медленный, средний или меняющийся (20-30 раз).

ИП - то же. Носки ног положены один на другой. Сгибание и разгибание стопы с сопротивлением, оказываемым одной ногой при движении другой. Медленный темп (15-20 раз).

ИП - сидя со слегка согнутыми в коленных суставах ногами Захватывание пальцами ноги мелких предметов (шарики, карандаши и т. п.

ИП -сидя: а) стопы обеих ног на качалке. Активное сгибание и разгибание здоровой и пассивное - больной. Темп медленный и средний (60-80 раз), б) стопа больной ноги на качалке. Активное сгибание и разгибание стопы. Темп медленный и средний (60-80 раз).

ИП - стоя, держась за рейку гимнастической стенки, или стоя руки на пояс. Поднимание на носки и опускание на всю стопу Поднимание носков и опускание на всю стопу. Темп медленный (20-30 раз).

ИП - стоя на 2-3-й рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне груди. Пружинящие движения на носках, стараться как можно ниже опускать пятку. Темп средний (40-60 раз).

Упражнения для коленного сустава

ИП - сидя в постели. Мышцы ноги расслаблены. Захват рукой надколенника. Пассивные смещения его в стороны, вверх, вниз Темп медленный (18-20 раз).

ИП -лежа на спине, больная нога полусогнута, поддерживается руками за бедро или упирается на валик. Сгибание и разгибание ЕГ коленном суставе с отрывом пятки от кровати. Темп медленный (12-16 раз).

ИП - сидя на краю кровати, ноги опущены: а) сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой. Темп медленный (10-20 раз); б) активное попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Темп средний (24-30 раз).

ИП -лежа на животе. Сгибание больной ноги в коленном суставе с постепенным преодолением сопротивления груза массой от 1 по 4 кг. Темп медленный (20-30 раз).

ИП -стоя с опорой о спинку кровати. Поднять вперед согнутую в коленном суставе больную ногу, разогнуть, опустить. Темп медленный и средний (8-10 раз).

Упражнения для тазобедренного сустава

ИП - лёжа на спине, держась руками за привязанный к спинке кровати шнур. Переход в положение полусидя и сидя. Темп медленный (5-6 раз).

ИП - лежа на спине или стоя. Круговые движения прямой ногой наружу и внутрь. Темп только медленный (6-8 раз).

ИП - лежа на спине, взявшись руками за края кровати: а) попеременное поднимание прямых ног; темп медленный (6-8 раз); : б) круговые движения поочередно ногой правой и левой. Темп медленный (3-5 раз).

ИП - лежа на боку, больная нога сверху. Отведение ноги. Темп медленный (4-8 раз).

ИП - стоя боком к спинке кровати, опираясь о нее рукой: а) поднимание ноги вперед и отведение ее назад; б) отведение ноги и руки в сторону. Темп только медленный (8-10 раз).

ИП - стоя, носки вместе. Наклон вперед, стараться достать пол концами пальцев или ладонями. Темп средний до быстрого (12-16 раз).

Упражнения для всех суставов нижней конечности

ИП - лежа на спине, стопа больной моги на набивном мяче. Перекатывание мяча к туловищу и в ИП. Темп медленный (5-6 раз).

ИП - лежа на спине, взявшись руками за края кровати. «Велосипед». Темп средний до быстрого (30-40 раз).

ИП - стоя лицом к спинке кровати с опорой руками: а) попеременное поднимание ног вперед, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах. Темп медленный (8-10 раз); б) полуприседание. Темп медленный (8-10 раз); в) глубокое приседание. Темп медленный (12-16 раз).

ИП - стоя, больная нога на шаг вперед. Сгибание больной ноги в колене и наклон туловища вперед до положения «выпад». Темп медленный (10-25 раз).

ИП - стоя лицом к гимнастической стенке. Лазание по стенке на носках с дополнительными пружинящими приседаниями на носке больной ноги. Темп медленный (2-3 раза).

ИП - вис спиной к гимнастической стенке: а) попеременное и одновременное поднимание ног, согнутых в коленных суставах; б) попеременное и одновременное поднимание прямых ног. Темп медленный (6-8 раз).

2.5 Оценка эффективности реабилитации

Для оценки эффективности реабилитации пациентов, перенесших остеосинтез шейки бедра, используются клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы тесты и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Из клинических методов наиболее информативен анализ динамики болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале),силы мышц нижних конечностей (по 6-балльной системе), гониометрических показателей, выраженности хромоты, степени гипотрофии мышц, величины укорочения конечности.

Для углубленного анализа изменений на уровне повреждений (по МКФ) применяются клинические тесты:

тест (6-минутный тест ходьбы «Встать и иди»)

тест разгибания бедра

тест Galeazzi (оценивает разницу в длине ног)

тест переднего бедренно-ацетабулярного импиджмента( указывает на вовлечение края вертлужной впадины и места соединения головки бедра с шейкой) и биомеханические методы исследования: подометрия, стабилометрия, компьютерная оптическая топография позвоночника.

Для оценки динамики активности в повседневной жизни (уровень активности, по МКФ) наибольшее распространение в клинической практике получила шкала Лекена. Шкала Лекена (Lequesne M., 1991) была разработана как индекс тяжести состояния больных тазобедренного сустава для оценки эффективности консервативного лечения. Индекс состоит из трех подшкал (боль или дискомфорт- табл.1, максимальная дистанция ходьбы- табл.2, повседневная активность - табл. 3).

Тест разгибания бедра

Оценивает сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе.

Методика. Пациент лежит на животе оба бедра свешиваются над краем стола. Конечность, которая не исследуется, поддерживается между ногами врача, лежит на стуле или свободно свисает вниз.

Одной рукой фиксируем таз пациента. Другой рукой начинаем медленно разгибать тестируемою конечность. Положение на животе полностью устраняет поясничный лордоз.

Оценка. Точка в которой начинается движение таза или появляется поясничный лордоз, соответствует конечной точке разгибания бедра. Угол между осью бедра и горизонталью(стол) приблизительно отражает сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе. Этот тест позволяет хорошо оценить сгибательную контрактуру, особенно двухстороннюю (как при мышечном спазме).

Тест Galeazzi

Оценивает разницу в длине ног.

Методика. Пациент лежит на спине, его ноги согнуты до 90 градусов в коленных суставах, подошвы стоп полностью стоят на столе. Оцениваем положение коленных суставов со стороны и с торца стола.

Оценка. В норме оба коленных сустава находятся на одном уровне. Если одно колено располагается выше другого, значит, либо на этой стороне голень длиннее, либо противоположная голень короче. Если одно колено выступает кпереди относительно другого, значит, либо на этой стороне бедро длиннее, либо противоположное бедро короче. Тест для оценки длины бедра является дополнительным тестом для определения вывиха бедра.

Тест переднего бедренно-ацетабулярного импиджмента

Указывает на вовлечение края вертлужной впадины и места соединения головки бедра с шейкой.

Методика. Пациент располагается на спине. Методист пассивно сгибает,

приводит и ротирует кнутри конечность в тазобедренном суставе.

Оценка. Клинически выраженный бедренно- ацетабулярный импиджмент характеризуется болезненным ограничением внутренней ротации и сгибания. Боль ощущается в переднемедиальном и переднелатеральном отделе тазобедренного сустава.

Импиджмент возникает при наличии утолщения кости в области соединения головки с шейкой бедра, которое приводит к контакту на ранней стадии движения, вызывая повреждение ткани составной губы и предартрозное изменение хрящевой ткани, особенно у молодых и активных пациетнов среднего возраста.

Выводы

1) Переломы шейки бедренной кости являются тяжелым и частым повреждением опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и молодого возраста, возникающие на фоне остеопороза. Смертность пациентов пожилого и старческого возраста в первые 6 месяцев после получения травмы достигает 20%. Частота переломов шейкибедренной кости у данной категории пациентов за последние 65 лет во всем мире возросла с 135,5 до 612,7 на 100 тыс населения.

Помимо оценки общего состояния пострадавшего, его степени тяжести сопутствующих заболеваний, необходимо определение степени смещения костных отломков и нарушения питания головки бедренной кости, определить прогноз. С этой целью применяли клинические, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, причем последние два метода имеют особое значение.

2) Продолжительность реабилитации после перелома шейки бедра зависит от общего состояния больного, применяемых методов и того, насколько оперативно были начаты меры по восстановлению подвижности. Курс реабилитации нужно начинать через 2-3 дня после операции. Для достижения наилучших результатов потребуется несколько курсов интенсивной восстановительной терапии.

Таким образом, комплекс реабилитационных лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после остеосинтеза переломов бедренной кости блокируемым стержнем должен быть динамичным с постепенным увеличением физической нагрузки и учетом особенностей конкретного клинического случая. Как правило, к концу периода пациенты передвигались на костылях с оптимальной нагрузкой на оперированную конечность, осуществляли активное удержание голени в разогнутом положении конечности в коленном суставе. Объем движений в последнем составлял 70-80є. Правильно подобранный двигательный режим, весовая нагрузка при передвижении, а также навыки лечебной физкультуры, полученные под руководством лечащего врача травматолога, в последующем являются для пациентов базовой основой реабилитационных мероприятий.

3) Для оценки эффективности реабилитации применяются различные тесты, шкалы и опросники. Позволяющие оценить степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни в целом.

Список литературы

1. Анкин, Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин // М.: Книга-плюс. -2012 С. 480.

2. Антонов, В.В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости / В.В. Антонов // Дисс. канд. мед. наук. М. - 2009. -С. 18-20.

3. Ахтямов И.Ф., Гильмутдинов И. Ш., Шигаев Е. С., Гатина Э. Б. Реабилитация пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава. Учебное пособие для врачей / Казань: Скрипта, 2012, - 32 с.

4. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. М., 2003.-С. 1--3.

5. Беневолевская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины //Остеопороз и остеопатии. - 2009. -- №1. - С. 4--7.

6. Бернакевич А.И., Лазарев А.Ф., Еськин H.A., Аржакова Н.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений втравматологии и ортопедии//Фарматека №11.-2004.-С.35-40.

7. Беневоленская, Л.И, Остеопороз: эпидемиология и диагностика / Л.И.Беневоленская, Е.И. Марова М. - 2003. - С85 - 88.

8. Беневоленская, Л.И, Остеопороз: эпидемиология и диагностика / Л.И.Беневоленская, Е.И. Марова М. - 1997. - С85 - 88.

9. Биту, С. Гибридное эвдопротезирование тазобедренного сустава / С.Биту // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2011. - С. 17.

10. Борисов, С.А. О некоторых вопросах лечения больных с переломами шейки бедренной кости / С.А.Борисов, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Тр. Воен.-мед. акад. СПб - 2012. -Т.248. -С. 499 - 505.

11. Бут-Гусаим, А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Дисс. докт. мед. наук. М. - 2008. - С. 16-17.

12. Войтович A.B., Гончаров М.Ю., Иванов K.M., Мамонтов В.Д. Механический анализ условий функционирования биполярного эндопротеза тазобедренного сустава.//Материалы симпозиума „Эндопротезирование крупных суставов". М., 2000.-- С. 13.

13. Воронцов, А.В. Индивидуальное эндопротезирование суставов / А.В.Воронцов // СПб: Гиппократ. 1999. - С.63.

14. Войтович, А.В. Совершенствование анестезиологическогообеспечения экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В.Войтович, В.М.Кустов, С.В. Соколов // Тез. VII обл. науч.-практ.конф. Кириши. - 2001. - С. 8-9.

15. Гафаров Х.З., Валеев И.А. и соавт. Эндопротезирование крупных суставов//Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов»- М., 2009.-С. 24-25.

16. Гиршин, С.Г. Переломы проксимального конца бедра / С.Г.Гиршин // Клинические лекции по неотложной травматологии. Москва. - 2004. -С. 118-120.

17. Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М. Чрескостный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости// Ортопед. и травматол.-1999.-№>9. -С. 46-47.

18. Колесник А.И., Булаев A.M. и соавт. Ошибки, осложнения и профилактика при эндопротезированиитазобедренного сустава. Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». --М. -2000. С.47-48.

19. Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Каземирский A.B. Оценка осложнений после эндопротезирования коленного сустава// Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». М. 2000.- С. 52-53.

20. Кузьменко В., Копенкин С. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. // Врач.-2012, 8: 2-7.

21. Корнилов, Н.В. Травматология и ортопедия, том 3 / Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин // СПб.: Гиппократ. 2006 - С73- 74.

22. Ключевский В.В. Хирургия повреждений.--Ярославль. ДИА-пресс.-1999 С.267--277.

23. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Рагозин А.О., Какабадзе М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза/ТВестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.-- 2004.-№ 1.-С. 27-31.

24. Матвеева Н.Ю., Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г.//Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.-2010.-№2.-С. 54-57.

25. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. // Материалы Российского симпозиума по остеопорозу. С--Пб, 2010. - С.72.

26. Мурзабеков, И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости в пожилом и старческом возрасте / И.А.Мурзабеков // Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 2006. - С 1825.

27. Ольбинская Л.И., Гофман A.M. Лечение и профилактика тромбозов. М., 2007.С 246.

28. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Российский консенсус. / Материалы совещания экспертов Ассоциации флебологов России.-- М., 2000. С 145-160.

29. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Николенко В.Н. и др. Анатомия человека: учебник. В 2 томах. / Том 1. Под ред. М.Р. Сапина. 2013. - 528 с.: ил.

30. Сакалов Д.А., Скороглядов A.B., Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.// Вестн. Российского гос. мед. университета. -М.,2011--№5(31 )-С. 29-33.

31. Тенисон, Г.В. Пятилетний опыт лечения больных с вертельными переломами в условиях НРБ / Г.В. Тенисон // Сб. тр. юбилейной конф., посвящ. 160-летию Александровской больницы: мат. конфю. СПб. -2002. - С.163-165.

Приложение