Болезни суставов

Четвертая стадия - хронический подагрический артрит. Формируется при длительном течении заболевания, являясь финальной стадией заболевания. Наиболее выраженные изменения возникают в голеностопных и коленных суставах, суставах пальцев кистей. Появляются многочисленные тофусы. Костные разрастания вызывают дефигурацию, ограничение подвижности суставов. Появляется грубый хруст при движении в коленных и голеностопных суставах. Возникают подвывихи суставов пальцев кистей. Хотя анкилозы суставов не типичны для подгагры, больные постепенно утрачивают способность передвигаться и становятся глубокими инвалидами.

Почти у половины больных с подагрой имеет место почечнокаменная болезнь, которая может осложняться хроническим пиелонефритом. Возможно формирование подагрического интерстициального нефрита с дальнейшим переходом в нефросклероз. Поражение почек проявляеся коликами, симптоматической артериальной гипертензией, хронической почечной недостаточностью.

Диагностика.

Диагноз основывается на анамнестических данных, характерных клинических проявлениях заболевания, результатах лабораторных, биохимических, рентгенологического исследований, лабораторной оценки состава синовиальной жидкости, морфологического и лабораторного исследований пунктата тофусов.

В начальный период заболевания общий анализ крови без изменений. Острый подагрический артрит сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, токсической зернистостью клеток крови, увеличением СОЭ.

Биохимическое исследование сыворотки крови позволяет установить увеличение концентрации мочевой кислоты (в норме не выше 0.24 ммоль/л).

При поражении почек и формировании синдрома ХПН возможна регистрация повышенного содержания в крови мочевины и креатинина.

В период острого артрита возможна регистрация биохимических маркеров воспалительной реакции - увеличение содержания в крови фибрина, сиаловых кислот, серомукоида, альфа-2- и гамма-глобулинов.

Общий анализ мочи в начальных стадиях болезни без патологических отклонений. В мочевом осадке могут присутствовать в большом количестве кристаллы уратов. На поздних стадиях болезни, осложненных мочекаменной болезнью, интерстициальным нефритом, хронической почечной недостаточностью определяется снижение удельного веса мочи, умеренная гематурия, протеинурия.

С диагностической целью производят пункцию суставов и биохимическое исследование синовиальной жидкости. В жидкости обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10-60*10⁹/л. В поляризационном микроскопе легко выявляются осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты, обладающих свойством двойного лучепреломления. Видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия.

В пунктате тофуса при микроскопии обнаруживается аморфная масса, в которой биохимическими методами определяется мочевая кислота и ее соли.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить следующие признаки подагрического поражения суставов.

· Кистовидные дефекты эпифизов с разрушением кортикального слоя кости - симптом «вздутия» костного края.

· Круглые («штампованные») дефекты в кости диаметром от нескольких миллиметров до 2-3 см, обязательно окруженные рентгенпозитивной каймой остеосклероза.

· Расширенные тени мягких тканей в периартериальной зоне за счет отложения уратов.

По рекомендациям американской ревматологической ассоциации (АРА) диагностика подагры основывается на следующих критериях:

· Выявление кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

· Наличие лабораторно верифицированных тофусов.

· Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

o более чем один приступ острого артрита;

o максимум боли и воспалительной реакции при остром артрите в первые сутки заболевания;

o острый артрит одного сустава (моноартрит);

o выраженная гиперемия кожи над воспаленным суставом;

o боль и припухание вокруг 1-го плюснефалангового сустава стопы;

o одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава стопы;

o одностороннее поражение суставов стопы;

o узелковые образования, похожие на тофусы;

o повышение уровня мочевой кислоты в крови;

o асимметричное припухание пораженных суставов;

o обнаружение на рентгенограммах костей субкортикальных кист без эрозий;

o отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости из пораженного сустава.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющимися артритом, узелковыми образованиями, очагами деструкции в костях. Основой дифференциальной диагностики является детальный анализ совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.

Так, при остеоартрозе выявлются остеофиты в виде узелков вблизи межфаланговых суставов пальцев кисти, которые ошибочно могут приниматься за подагрические тофусы. Однако при остеоартрозе практически отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса, кожа над пораженными суставами не гиперемирована, нет анамнестических свидетельств о перенесенных атаках острого артрита. Узелки Гебердена и Бушара в отличие от тофусов имеют плотную структуру. При остеоартрозе не выявляются типичные для подагры «штампованные» очаги в эпифизах костей.

Подагрический артрит в сочетании с тофусами необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом. Имеются возрастные различия между этими группами больных. Ревматоидный артрит дебютирует у молодых людей, поражает преимущественно женщин, тогда как подагра типично «мужское» заболевание, проявляющееся в зрелом возрасте. При подагре отсутствуют такие характерные признаки ревматоидного артрита, как высокий титр ревматоидного фактора в крови, отсутствие «штампованных» дефектов в эпифизах костей, окруженных каймой остеосклероза, отсутствие кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости из пораженного сустава. В отличие от тофусов ревматоидные узелки плотные, никогда не вскрываются. Ревматоидный артрит вызывает узурацию и анкилозирование пораженных суставов, чего не бывает при подагре.

При дифференциальной диагностике с острым ревматическим полиартритом учитывают то обстоятельство, что подагрический полиартрит возникает обычно у пожилых людей. В противоположность, острым ревматическим полиартритом страдают молодые люди и подростки. При подагре не формируются клапанные пороки сердца, а в крови отсутствуют высокие титры антител к ферментам агрессии гемолитического стрептококка.

При болезни Рейтера нередко возникает асимметричное воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца стопы с болями, отеком, гиперемией околосуставных тканей (псевдоподагрический артрит). Но, в отличие от болезни Рейтера, при подагре отсутствует коньюнктивит, уретрит, поражение кожи, а серологические тесты на наличие хламидийной инфекции дают отрицательные результаты.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Биохимический анализ крови: мочевая кислота, серомукоид, гаптоглобины, фибрин, альфа-2-глобулин, общий белок, мочевина, креатинин.

· Анализ мочи общий.

· Проба Зимницкого.

· Проба Реберга.

· Опреление суммарной экскреции мочевой кислоты в моче за сутки.

· Рентгенография пораженных суставов.

· Пункция пораженных суставов, анализ синовиальной жидкости.

· Пункция тофусов и анализ их содержимого.

Лечение.

Тактика лечения больных подагрой включает в себя решение следующих задач:

· восстановление нормального пуринового обмена: подавление синтеза и интенсификация выведения уратов;

· купирование острых приступов подагрического артрита;

· лечение хронического подагрического артрита;

Стабилизация метаболизма пуринов осуществляется путем назначения оптимального пищевого рациона, отмены фармакологических препаратов, способствующих развитию подагры, медикаментозной ингибиции избыточного синтеза мочевой кислоты и интенсификации выведения уратов через почки.

Рекомендуют ограничить или полностью исключить употребление продуктов с избыточным содержанием пуринов. Это мясо молодых животных, птицы, печень, почки, легкие, блюда из бобовых культур. При копчении и вялении содержание пуринов в мясе существенно снижается. Больные должны знать, что частое употребление кофе, алкоголя негативно влияет на обмен пуринов.

Больным подагрой не следует назначать тиазидные мочегонные препараты (гипотиазид), ацетилсалициловую кислоту, эуфиллин, димедрол, которые могут спровоцировать острый подагрический приступ.

При метаболическом варианте подагры избыточный синтез мочевой кислоты подавляют назначением аллопуринола. Лечение начинают с приема 100 мг препарата в сутки. При урикемии свыше 0.6 ммоль/л, наличии тофусов, уратных камней в почечных лоханках, почечной недостаточности (подагрическая почка) доза препарата увеличивается на 100 мг каждую неделю до достижения максимальной - 600 мг/сутки. При почечной недостаточности доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сутки.

Для интенсификации выведения уратов почками назначают антуран (сульфинпиразон) по 0,2-0,4 в сутки. С этой же целью применяют пробенецид (бенемид) по 0,25 - 2 раза в сутки первую неделю с последующим удвоением дозы до 0,5 - 2 раза в сутки. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозировку пробенецида можно повышать на 0,5 в сутки каждые 4 недели до максимального уровня - 3 г/сутки. Указанные препараты подавляет реабсорбцию солей мочевой кислоты в почечных канальцах. Для предотвращения образования мочевых камней их прием должен сопровождаться потреблением в течение дня не менее 2-3 литров жидкости. Антуран и пробенецид нельзя давать больным с подагрической нефропатией, мочекаменной болезнью.

Оптимальным является режим медленного, постепенного уменьшения содержания мочевой кислоты в организме больного. Быстрый гипоурикемический эффект от проводимого лечения может провоцировать высвобождение мочевой кислоты из депо и сопровождаться болями в суставах, или даже вызвать подагрический приступ.

Аллопуринол, антуран, пробенецид, другие препараты влияющие на уровень мочевой кислоты в крови нельзя начинать давать во время острого приступа подагры. Быстрые изменения концентрации уратов в крови увеличивают продолжительность приступа. По этой же причине, если острый артрит возник на фоне приема гипоурикемических препаратов, то их следует продолжать давать в прежних дозировках.

Одним из наиболее эффективных средств, позволяющих снижать содержание мочевой кислоты в организме, является бензбромарон. Препарат уменьшает канальцевую реабсорбцию уратов. Он способен улучшать функцию почек, препятствовать образованию уратных камней. Бензбромарон очень удобен в применении, так как его суточная доза 100-200 мг принимается однократно. Выпускается комбинированный препарат - алломарон, содержащий аллопуринол и бензбромарон, способный одновременно и подавлять синтез мочевой кислоты, и увеличивать ее экскрецию почками.

Приступ острого подагрического артрита купируют назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в больших дозах. Индометацин применяют по 0.075 в первый прием, затем по 0.05 каждые 6 часов до появления признаков облегчения состояния больного, и продолжают лечение, давая по 0.025 - 3 раза в день. Сходной эффективностью при лечении острого подагрического артрита обладают диклофенак-натрия (вольтарен) и бутадион.

Колхицин является своеобразным «нитроглицерином» при купировании приступа острого подагрического артрита. Это лучшее средство для очень быстрого и эффективного устранения боли, других симптомов воспаления сустава. Колхицин назначают по 1 мг через каждые 2 часа (но не более 4 мг в сутки). Во второй день больной получает 3 мг, в третий - 2 мг препарата.

В острый период для облегчения состояния больного можно ввести в пораженный сустав 10-40 мг метилпреднизолона.

При очень сильной боли рекомендуется прием внутрь 30-60 мг кодеина или 50-100 мг меперидина.

С целью улучшения функции пораженных суставов у больных с хроническим подагрическим артритом они должны заниматься лечебной физкультурой. Рекомендуются санатории, расположенные вблизи источников лечебных грязей, сульфидных или радоновых вод. В начальный период санаторного лечения, возможно некоторое обострение воспалительного процесса в пораженных суставах. Поэтому в первые 1-2 недели санаторного лечения больные должны принимать небольшие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бутадион, диклофенак-натрия).

Крупные тофусы и массивная уратная инфильтрация суставов с разрушением хряща эпифизов костей не устраняются при медикаментозом лечении. В таких случаях можно рекомендовать хирургическое лечение, сочетающее удаление тофусов и артропластику.

Прогноз.

Подагра редко вызывает анкилозы суставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Если у больного возникло и прогрессирует поражение почек, сформировался синдром хронической почечной недостаточности - прогноз неблагоприятный.

6. Тесты для самоконтроля

1. Кто больше подвержен заболеванию подагрой?

1. Мужчины в возрасте до 40 лет.

2. Мужчины старше 40 лет.

3. Женщины в детородном возрасте.

4. Мужчины и женщины одинаково.

5. Беременные женщины.

2. Какие факторы имеют значение в развитии подагры?

1. Наследственность.

2. Пищевой рацион.

3. Пол.

4. Возраст.

5. Все перечисленное.

3. Какие факторы имеют значение патогенезе подагры?

1. Нарушение метаболизма пуринов.

2. Избыточный синтез мочевой кислоты.

3. Недостаточное выведение уратов почками.

4. Все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

4. Употребление каких продуктов и блюд способствует развитию подагры?

1. Блюда из злаковых культур.

2. Вяленая рыба.

3. Копчености.

4. Свиная печень.

5. Мед.

5. Что можно употреблять в пищу больным подагрой?

1. Красное сухое вино.

2. Печеночный паштет.

3. Фасоль.

4. Все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

6. Какие препараты нежелательно принимать больным подагрой?

1. Аспирин.

2. Индометацин.

3. Диклофенак-натрия

4. Бутадион.

5. Все перечисленные.

7. Что характерно для подагры?

1. Полиартрит.

2. Моноартрит.

3. Периартрит.

4. Все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

8. Чему способствует аллопуринол?

1. Выведению мочевой кислоты из организма.

2. Уменьшению образования мочевой кислоты.

3. Уменьшению активности воспалительного процесса.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное неверно.

9. Чему способствует антуран?

1. Уменьшению активности воспалительного процесса.

2. Уменьшению образования мочевой кислоты.

3. Выведению мочевой кислоты из организма.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное неверно.

10. Чему способствует пробенецид?

1. Выведению мочевой кислоты из организма.

2. Уменьшению активности воспалительного процесса.

3. Уменьшению образования мочевой кислоты.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное неверно.

11. Какой препарат лучше применять для купирования острого подагрического артрита?

1. Аспирин.

2. Аллопуринол.

3. Антуран.

4. Колхицин.

5. Дибазол.

12. Какой типичный рентгенологический признак позволяет дифференцировать подагрический тофус от других причин, вызываемых дефекты в структуре кости?

1. Неправильная форма дефекта.

2. Дефект окружен рентгенпозитивной каймой.

3. Внутри дефекта видны костные секвестры.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное неверно.

13. Какие рентгенологические признаки типичны для подагрического артрита?

1. Кистовидные дефекты эпифизов с разрушением кортикального слоя кости.

2. «Штампованные» дефекты кости с каймой остеосклероза.

3. Расширение тени мягких тканей в периартериальной зоне.

4. Все перечисленные признаки типичны.

5. Все перечисленные признаки не типичны.

14. Какие симптомы характерны для острого подагрического артрита?

1. Поражается один сустав.

2. Воспаление сустава начинается внезапно.

3. Температура тела повышается до 39-40⁰С.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное не верно.

15. Что характерно для острого подагрического артрита?

1. Выраженная скованность в пораженном суставе.

2. Сондром Рейно.

3. Симметричность поражения суставов.

4. Выраженная гиперемия, повышение температуры кожи над суставом.

5. Быстро прогрессирующий анкилоз сустава.

16. Что чаще всего поражается при остром подагрическом артрите?

1. Тазобедренный сустав.

2. Коленный сустав.

3. Плюснефаланговый сустав первого пальца стопы.

4. Проксимальный межфалагновый сустав первого пальца стопы.

5. Дистальный межфаланговый сустав первого пальца стопы.

17. Когда обычно начинается приступ острого подагрического артрита?

1. Поздно вечером.

2. Ночью.

3. Ранним утром.

4. Перед полуднем.

5. После полудня.

18. Чем сопровождается приступ острого подагрического артрита?

1. Выраженным зудом кожи над пораженным суставом.

2. Выраженной скованностью в пораженном суставе.

3. Выраженной болью в пораженном суставе.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное не верно.

19. Что не характерно для хронического подагрического артрита?

1. Грубая деформация суставов.

2. Быстрое анкилозирование суставов.

3. Быстрая и тяжелая инвалидизация больного.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное не верно.

20. Чем обусловлено поражение почек при подагре?

1. Интерстициальным нефритом.

2. Отложением тофусов в паренхиме.

3. Формированием камней в лоханке.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное не верно.

21. Какими бальнеологическими факторами должны обладать санатории для лечения больных с хроническим подагрическим артритом?

6. Источники родона.

7. Сульфидные источники.

8. Запасы лечебных грязей.

9. Все перечисленное верно.

10. Все перечисленное не верно.

22. Какой состав у подагрических тофусов?

1. Углекислый кальций.

2. Соли мочевой кислоты.

3. Холестерин.

4. Сгустки фибрина.

5. Фиброзная ткань.

23. Что может спонтанно произойти с подагрическими тофусами?

1. Воспаление.

2. Вскрытие.

3. Некроз.

4. Все перечисленное верно.

5. Все перечисленное не верно.

24. Какое типичное место расположения внесуставных подагрических тофусов?

1. На ушной раковине.

2. На лбу.

3. Вблизи ахилова сухожилия.

4. На перегородке носа.

5. Все перечисленное верно.

25. Какой препарат можно вводить в сустав при остром подагрическом артрите?

1. Метилпреднизолон.

2. Поливинилпирролидон.

3. Реопирин.

4. Все перечисленные препараты.

5. Ни один из перечисленных препаратов.

26. Что нельзя делать при остром подагрическом артрите?

1. Назначать гипоурикемические препараты.

2. Отменять гипоурикемические препараты.

3. Назначать фуросемид.

4. Направлять на санаторно-курортное лечение.

5. Нельзя делать все перечисленное.

27. Какой признак можно использовать для дифференциальной диагностики между подагрой и остеоартрозом в пользу подагры?

1. Узелки на проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей рук.

2. Костевидная плотность узелков вблизи суставов.

3. Грубая деформация суставов.

4. Можно использовать все упомянутые признаки.

5. Нельзя использовать ни один из упомянутых признаков.

28. Какой признак можно использовать для дифференциальной диагностики между подагрой и остеоартрозом в пользу подагры?

1. Острые, начинающиеся утром атаки артрита с интенсивными болями, покраснением сустава, лихорадкой.

2. Грубая деформация суставов без склонности к анкилозам.

3. Высокая эффективность применения колхицина.

4. Можно использовать все упомянутые признаки.

5. Нельзя использовать ни один из упомянутых признаков.

29. Какой признак можно использовать для дифференциальной диагностики подагры и множественной миеломы в пользу подагры?

1. Боли в костях.

2. Наличие штампованных дефектов на рентгенограммах костей.

3. Наличие рентгенпозитивного контура вокруг округлых дефектов на рентгенограммах костей.

4. Можно использовать все упомянутые признаки.

5. Нельзя использовать ни один из упомянутых признаков.

30. Какой признак нельзя использовать для дифференциальной диагностики подагры и ревматоидного артрита в пользу ревматоидного артрита?

1. Отсутствие солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

2. Отсутствие штампованных дефектов в эпифизах костей.

3. Склонность к анкилозу суставов.

4. Наличие тофусов.

5. Высокий уровень мочевой кислоты в крови.

7. Ответы к тестам

Тема: Ревматоидный артрит

Тема: Остеоартроз

1 - 4

2 - 4

3 - 4

4 - 4

5 - 4

6 - 4

7 - 1

8 - 2

9 - 3

10 - 4

11 - 2

12 - 2

13 - 2

14 - 4

15 - 3

16 - 4

17 - 3

18 - 5

19 - 5

20 - 5

21 - 3

22 - 2

23 - 3

24 - 2

25 - 5

26 - 4

Тема: Подагра

1 - 2

2 - 5

3 - 4

4 - 4

5 - 5

6 - 1

7 - 2

8 - 2

9 - 3

10 - 1

11 - 4

12 - 2

13 - 4

14 - 4

15 - 4

16 - 3

17 - 3

18 - 3

19 - 2

20 - 4

21 - 4

22 - 2

23 - 2

24 - 5

25 - 1

26 - 5

27 - 2

28 - 4

29 - 3

30 - 3

Размещено на Allbest.ru