1. ФИО _____________________

2. Возраст - 44 года (полных лет)

3. Группа крови 00 (I) Rh+

4. Пол - м

5. Национальность - татарин

6. Постоянное место жительства - г. Уфа

7. Место работы, профессия, должность: директор по строительству

8. Кем направлен - консультативной поликлиникой

9. Дата и время поступления в клинику - 8.04.2013 13: 48

10. Диагноз направившего учреждения: язвенный колит обострение

11. Диагноз основной: хронический язвенный колит левосторонний средней тяжести

12. Осложнений нет

13. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет

14. Дата курации: 18.04.13-23.04.13

1. Расспрос

Родился 17.11.1968 г. в Янаульском районе РБ, в полноценной семье вторым ребенком родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Женат, имеет двух детей. Трудовую деятельность начал в 20 лет, после окончания техникума. По словам больного, условия и режим труда были удовлетворительными. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные: проживает в квартире.

Вредные привычки: курит (индекс - 1 пачка в день), алкоголь употребляет в малых количествах. Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: ОРВ, ОРВИ. Туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ - отр. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность не отягощена. Страховой анамнез - работающий, в больничном листе нуждается. Профилактические прививки выполнены своевременно, в контакте с инфекционными больными не был.

Настоящее состояние (Status praesens)

3. Объективное исследование

Носовое дыхание свободное, выделений из носа не имеет. Раздувание крыльев носа при дыхании отсутствует. В акте дыхания симметрично, ровное одновременно участвуют обе половины грудной клетки. Грудная клетка имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, "сглажены". Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно. Эпигастральный угол больше 90; Направление ребер в боковых отделах клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного. Тип дыхания - смешанный. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмично, глубина дыхания не изменена. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, резистентность не нарушена, эластичность нормальная голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуторно определена высота стояния верхушек:

Спереди - на 1,5 см выше ключицы.

Сзади - на уровне 7-го шейного позвонка.

Ширина верхушек (поля Кренига) составляют по 2 см слева и справа.

С помощью топографической перкуссии определяется нижняя граница легких.

1. При проведении сравнительной перкуссии симметричных участков легких спереди (верхушки, подключичной области, подмышечной области) и сзади (надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной области) определяется ясный легочной звук.

2. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Патологические шумы не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 ударов в минуту. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный не резистентный.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца

Аускультация. Выслушивается тоны сердца в пяти точках:

1. Митральный клапан - область верхушечного толчка (V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии);

2. Клапан аорты - второе межреберье справа от грудины;

3. Капан легочного ствола - второе межреберье слева от грудины;

4. Трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка;

5. Точка Боткина-Эрба (аортальный клапан) - слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребра

Система пищеварения

Исследование ротовой полости

Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Исследование живота в горизонтальном положении

Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области.

Симптом раздражения брюшины отрицательный.

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка - плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Размеры высоты печеночной тупости:

по правой окологрудинной линии - 12 см

по срединно-ключичной - 15 см

по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

Печень и желчный пузырь

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги, ровный, мягкий, эластичной консистенции

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 10 см

по правой окологрудинной линии - 9 см

по правой реберной дуге - 8 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Система мочевыделения

Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон

Нервная система.

Сознание ясное, охотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, сон нормальный, память сохранена, головных болей нет, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена.

Поджелудочная железа - не прощупывается.

Местные проявления болезни (Status localis)

Прямая кишка:

Пальцевидное исследование до 8 см безболезненное, стенки гладкие, тонус сфинктера сохранен, ампула свободна, пальпация копчика безболезненна.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в начале апреля с вышеуказанных жалоб.

данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты,

Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Можно поставить диагноз: язвенный колит левостороннее поражение средней степени тяжести.

Лабораторные исследования:

1. ОАК

2. Анализ крови на содержание глюкозы

3. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

4. ОАМ

2. Инструментальные исследования

1. ЭКГ

2. Ректороманоскопия

3. Ирригография

Общий анализ крови

На 9.04.13 09: 56

Заключение: Сдвигов от нормы нет.

На 15.04.13 09: 56

Заключение: Сдвигов от нормы нет.

Общий анализ мочи:

На 9.04.13.

цвет - насыщенно-желтый

прозрачность - с/м

реакция - кислая

удельный вес - 1021

сахар - отр.

белок - отр.

микроскопия осадка:

эпителий плоский в п/з 2-1-1

лейкоциты в п/з 3-4-3

слизь ++

Заключение: Наблюдается наличие слизи и лейкоцитов.

Общий анализ мочи:

На 15.04.13.

цвет - насыщенно-желтый

прозрачность - с/м

реакция - кислая

удельный вес - 1021

сахар - отр.

белок - отр.

микроскопия осадка:

эпителий плоский в п/з 1-1

лейкоциты в п/з 3-4-2

Заключение: Единичные лейкоциты.

Группа крови: 00 (I) группа Rh+

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ от 10.03.13

Синусовый ритм с ЧСС 72 уд/мин

2. Ректороманоскопия

18 см свободное продвижение тубуса, просвет прямой кишки нормального диаметра, тонус повышен, слизистая гиперемирована, отечная, поверхностные и глубокие эрозии размером 0,1*0,1 см., кровоточивость контактная, сосудистый рисунок нечеткий, кишка воздухом расправляется удовлетварительно, внутренние геморраидальные узлы не увеличены.

3. Ирригография

Уменьшение выраженности или отсутствие гаустрации

Равномерное сужение просвета кишки, её укорочение и ригидность стенок (вид "водопроводной трубы")

Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости

Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов.

4. Клинический диагноз и его обоснование

Анамнеза: считает себя больным с 2006 г.,: Язвенный колит левостороннее поражение, обострение средней степени тяжести.;

На основании данных колоноскопии:

RSS до 18см картина эрозивно-язвенного проктита (умеренная гиперемия слизистой с наличием эрозий и язв в умеренном количестве, сосудистый рисунок отсутствует, слизистая контактно кровоточит).

Ирригография от 12.04.2013 г.: картина хронического язвенного колита, левостороннее поражение, долихосигма.

Выставлен диагноз: Хронический язвенный колит левостороннее поражение средней степени тяжести.

Этиология и патогенез.

Неспецифический язвенный колит - хроническое заболевание воспалительной природы неустановленной этиологии с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.).

Эпидемиология На долю язвенного колита, по данным зарубежных статистик, приходится от 4,9 до 10,9 на 10 000 стационарных больных, а в нашей стране - 7 больных на 10 000 госпитализированных. В странах Западной Европы частота этого заболевания колеблется от 40 до 80 на 100 000 населения. Женщины болеют язвенным колитом в полтора раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез Причиной язвенного колита в разное время предположительно считались вирусы, бактерии, различные цитоплазматические токсины. Предполагается аутоиммунный механизм формирования патоморфологических изменений, связанный с появлением антител к слизистой оболочке толстой кишки, приобретающей антигенные свойства.

Выделено ряд конституциональных особенностей у больных неспецифическим язвенным колитом: снижение активности системы гипофиз - надпочечники и преобладание соматотропных и тироидных реакций. Обусловленная стрессом стимуляция блуждающего нерва, приводящая к высвобождению ацетилхолина, вызывает нарушение перистальтики толстой кишки и гипоксию эпителия и подслизистого слоя, накопление в них молочной кислоты, ухудшение синтеза слизи. В результате снижается резистентность слизистой оболочки толстой кишки и пищевое обеспечение облигатной микробной флоры. Вследствие этого развиваются гипоксия колоноцитов, ускоренное слущивание и некроз, сопровождающийся появлением в крови аутоантигенов к эпителию толстой кишки. Затем происходит генерализация процесса со всеми клиническими проявлениями, характерными для этого заболевания.

Классификация. Клинические варианты язвенного колита разнообразны.

Примерная формулировка диагноза:

1. Неспецифический язвенный колит, рецидивирующее течение, средней тяжести с поражением прямой и сигмовидного отдела толстой кишки, эрозивно-геморрагическая форма, фаза затухающего обострения.

2. Неспецифический язвенный колит, острая форма, быстро прогрессирующее течение с тотальным поражением толстой кишки, токсическая дилатация кишки, септицемия.

3. Неспецифический язвенный колит, преимущественно проктосигмоидит, эрозивно-геморрагическая форма с латентным течением, фаза ремиссии.

Диагноз В типичных случаях диагностика неспецифического язвенного колита не представляет больших трудностей. Заболевание характеризуется частым жидким стулом с кровью и слизью, повышением температуры тела, схваткообразной болью в животе. При ректороманоскопии выявляется отечная, легко ранимая прямая кишка. В просвете кишки значительное количество крови и слизи вследствие диффузной кровоточивости кишечной стенки. Для постановки правильного диагноза достаточно ректороманоскопии. Колонофиброскопия проводится после стихания острых симптомов с целью уточнения протяженности патологического процесса. При рентгенологическом исследовании толстой кишки (ирригоскопия) определяют исчезновение гаустраций, утолщение и неровность стенки кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением, полиповидные образования (псевдополипы), укорочение кишки. С помощью рентгенологического исследования оценивается протяженность патологического процесса и его тяжесть. У больных с легким течением неспецифического язвенного колита перечисленные выше признаки могут отсутствовать. При многолетнем анамнезе и прогрессирующем течении ряд рентгенологических симптомов может иметь много общего с опухолью толстой кишки (сужение просвета, наличие дефектов наполнения при псевдополипозе). В этих случаях обязательно эндоскопическое и гистологическое исследование.

Лабораторные исследования уже в легких случаях позволяют выявить лейкоцитоз, повышение СОЭ. По мере прогрессирования болезни появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

При тяжелом течении неспецифического язвенного колита развиваются водно-электролитные расстройства с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса. В крови снижается концентрация калия, кальция, реже натрия и хлора.

В случае острого начала болезни характерны отчетливые симптомы интоксикации - высокая лихорадка, тахикардия, слабость, лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы, повышением уровня а1 - и а2-глобулинов, иммуноглобулинов в сыворотке крови. Симптомы интоксикации при этом часто могут быть следствием септицемии, развивающейся при снижении барьерной функции патологически измененной толстой кишки.

Боль в животе не типична для неспецифического язвенного колита. Сильная боль свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс висцерального листка брюшины и может быть предвестником перфорации кишки, особенно если у больного развивается токсическое расширение толстой кишки.

Это осложнение характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией.

При пальпации петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска. Живот вздут.

Классификация неспецифического язвенного колита

1. Клиническая характеристика

2. Анатомическая характеристика

3. Осложнения

Массивные кровотечения при неспецифическом язвенном колите наблюдаются редко, так как крупные сосуды обычно не повреждаются, но длительные кровопотери довольно быстро приводят к развитию гипохромной железодефицитной анемии.

У больных неспецифическим язвенным колитом возможны внекишечные манифестации болезни: поражения кожи, глаз, суставов и позвоночника.

5. Клиника