Разработка этапов диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией органов сердечно-сосудистой системы

На основе собранных данных о состоянии здоровья пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, находящегося на плановом лечении в Ярославской областной клинической больнице, и их интерпретации была создана картина патологического процесса, которая дала основание поставить следующий диагноз:

DS: ГБ III, риск высокий, ИБС: стенокардия напряжения стабильная, ФК II. ПИКС (ОИМ 2008 г.)

Осложнение: ХСН I, ФК II.

Сопутствующие заболевания: ЖКБ (холецистэктомия 2008 г.). Добавочный сосуд левой почки.

Список литературы

1. В.И. Маколкин, В.И. Подзолков Гипертоническая болезнь Приложение к журналу «Врач». - М.; Издательский дом «Русский врач». - 2000. - 96с.

2. М. С. Кушаковский Гипертоническая болезнь.-- М.: Медицина, 1977.-- 210 с.

3. Гогин Е. Е., Сененко А. Н., Тюрин Е. И. Артериальная гипертензия.-- Л.: Медицина, 1983.--272 с.

4. Н. М. Бурдули, Т. М. Гатагонова, И. Б. Бурнацева, С. А. Кцоева Гипертоническая болезнь - М.; Медицина, 2007 г.- 192 с.

5. Исаков И. И. Артериальные гипертонии.-- Л. : Медицина, 1983.-- 198 с.

Приложения

Приложение А

Таблица 1 Классификация величин АД (ВОЗ и МОГ, 1999)

Приложение Б

Таблица 2 Классификация артериальной гипертензии в зависимости от поражения органов-мишеней (ВОЗ 1993г.)

Приложение В

Таблица 3 Категории стратификации степеней риска

Таблица 4 Степени риска

Приложение Г

Алгоритм измерения АД

Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.

Показания: по назначению врача для оценки функционального состояния организма, для самоконтроля АД.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, 70 % спирт, ватные шарики или салфетки, мед документация для регистрации данных.

Алгоритм действий:

I. Подготовка к процедуре

1. Убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы.

2. За 15 минут предупредить пациента о предстоящем исследовании.

3. Уточнить у пациента понимание цели и хода исследования и получить его согласие.

4. Выбрать правильный размер манжеты.

5. Попросить пациента лечь или сесть.

II. Выполнение процедуры

6. Уложить руку пациента в разогнутом положении (под локоть можно положить сжатый кулак кисти свободной руки или валик). Освободить руку от одежды.

7. На обнаженное плечо пациента наложить манжету на 2 - 3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты). Между плечом и манжетой должен проходить 1 палец.

8. Вставить фонендоскоп в уши и одной рукой поставить мембрану фонендоскопа на область локтевого сгиба (место нахождения плевой артерии).

9. Проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы и другой рукой закрыть вентиль «груши», повернуть его вправо, этой же рукой нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации на лучевой артерии + 20-30 мм рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД).

10. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1 секунду, повернуть вентиль влево.

11. Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны на шкале манометра соответствующую систолическому АД.

12. Продолжить выпускать воздух из манжеты отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

13. Выпустить весь воздух из манжетки и повторить процедуру через 1 - 2 минуты.

14. Сообщить пациенту результат измерения.

III. Завершение процедуры

15. Данные измерения округлить и записать АД в виде дроби, в числительном - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление (АД 120/80 мм рт.ст.).

16. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

17. Вымыть руки.

18. Записать данные в принятую медицинскую документацию.

Кратность измерений. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут. Во время первого визита пациента необходимо измерить артериальное давление на обеих руках. В дальнейшем целесообразно производить эту процедуру только на одной руке, всегда отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт.ст. для систолического артериального давления и 5 мм рт.ст. для диастолического артериального давления), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводятся, как правило, на «нерабочей» руке. Если первые два измерения артериального давления отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращаются и за уровень артериального давления принимают среднее значение этих величин. Если имеется отличие более 5 мм рт.ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение артериального давления, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента.

Если же отмечаются разнонаправленные колебания артериального давления, то дальнейшие измерения прекращаются и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения артериального давления).

АД можно измерять на бедре у пациентов молодого возраста, при отсутствии верхних конечностей специальной манжетой.

Для детей от 1 года от 18 лет манжета тонометра должна соответствовать возрасту (равна Ѕ окружности плеча). Выпускаются специальные, соответствующие возрасту манжеты, шириной 3,5 - 13 см.

Приложение Д

Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств

Цель: определить основные свойства пульса (частоту, ритм, наполнение, напряжение).

Показания: контроль за функциональным состоянием пациента.

Оснащение часы или секундомер, ручка, бумага.

Алгоритм действий:

I. Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его согласие на процедуру.

2. Вымыть руки.

II. Выполнение процедуры

Во время процедур пациент может сидеть или лежать. Предложить расслабить руку, при этом кисти и предплечье не должны быть «на весу».

3. Прижать 2,3,4- м пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (1 палец находится со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию.

ЗАПОМНИТЕ! Если при одновременном исследовании пульсовых волн появляются различия, то определение других его свойств проводят при исследовании той лучевой артерии, где пульсовые волны выражены лучше.

4. Взять часы или секундомер.

5. Определить ритм пульса в течение 30 секунд по интервалам между пульсовыми волнами. Если интервалы равные - пульс ритмичный, если промежутки между пульсовыми волнами различны - пульс аритмичный.

6. С помощью часов или секундомера определить частоту пульса - количество пульсовых волн в 1 минуту. Если пульс ритмичный частоту можно исследовать в течение 30 секунд и показатели умножить на два. Если пульс неритмичный - определять частоту в течение 1 минуты. Нормальные показатели частоты пульса 60-80 уд/мин.

7. Сдавить лучевую артерию до исследования пульса и определить напряжение пульса. Если пульс исчезает при умеренном напряжении - пульс умеренного напряжения (вариант нормы). Если пульсация не исчезает - пульс напряженный (твердый), если артерия сжимается легко - пульс мягкий. Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления.

8. Оценить наполнение пульса, которое определяется количеством крови, выбрасываемой в аорту, и зависит от общего объема циркулирующей крови.

9. Сообщить пациенту результат исследования.

10. Записать результат.

III. Завершение процедуры "АД"

11. Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

12. Вымыть руки.

13. Отметить результаты исследования в медицинской документации.

Приложение Е

Таблица 5 Дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни и симптоматической артериальной гипертензии

Приложение Ж

Рис. 1 Гипертрофия левого желудочка

Приложение И

Рис. 2 Атеросклеротическая бляшка

Приложение К

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Схема патогенеза эссенциальной гипертензии: концепция гиперактивности симпато-адреналовой системы

Приложение Л

Пальпация сердца и сосудов

Цели:

ѕ определить и охарактеризовать верхушечный толчок

ѕ выявить наличие сердечного толчка

ѕ уточнить видимую пульсацию

ѕ выявить наличие «кошачьего мурлыканья»

Последовательность действий:

ѕ надеть спецодежду, принять удобное положение для проведения пальпации

ѕ придать нужное положение больному, поэтапно обнажить участки тела

ѕ провести пальпацию верхушечного толчка, для этого ладонь правой руки кладут на грудь больного основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4-7 ребрами слева, при обнаружении толчка концевые фаланги трех согнутых пальцев ставят перпендикулярно поверхности клетки и перемещают до того места, где пальцы хорошо ощущают пульсацию

ѕ оценить свойства верхушечного толчка (смещение наружу, внутрь, вверх, вниз и влево, ширина, высота, сила)

ѕ провести пальпацию пульсации аорты справа от грудины во 2-ом межреберье и в области рукоятки грудины

ѕ определить наличие надчревной пульсации, т.е. видимое на глаз приподнимание и втягивание надчревной области (под мечевидным отростком) и ощущаемое при пальпации (более отчетливо при глубоком вдохе) определить наличие «кошачьего мурлыканья», необходимо положить руку на те точки, где принято выслушивать сердце

Приложение М

Алгоритм перкуссии сердца

Цель - определить:

ѕ границы сердца;

ѕ конфигурацию;

ѕ ширину сосудистого пучка.

Последовательность действий

ѕ вымыть руки, обработать антисептиком;

ѕ надеть спецодежду;

ѕ принять такое положение, чтобы была возможность правильно положить палец-плессиметр на грудную клетку и удобно наносить перкуторный удар, исследующий может сидеть или стоять, находясь справа от пациента;

ѕ больной должен находиться в вертикальном положении с опущенными «по швам» руками или, если состояние не позволяет, в положении на спине;

ѕ провести перкуссию сердца; палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно искомой границе, перкутируют от области ясного звука до места появления притупленного звука, отметку ставят на по наружному краю пальца, применяется перкуссия средней силы;

ѕ определить границы относительной сердечной тупости;

ѕ для определения правой границы сначала определяют нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии и, найдя ее, переносят палец-плессиметр на одно межреберье выше, ставят его параллельно искомой границе и перкутируют, постепенно перемещая к грудине, до появления притупленного звука, а отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, в норме нижняя граница легкого справа на уровне 6-го ребра, правая граница сердца расположена в 4-ом межреберье на 1 см наружу от правого края грудины;

ѕ для определения левой границы сердца сначала находят верхушечный толчок, палец-плессиметр располагается снаружи от верхушки параллельно искомой границе, перкутируют по межреберью по направлению к сердцу, если верхушечный толчок не определяется, то палец-плессиметр располагают в 5-ом межреберье и перкуссию начинают от передне-подмышечной линии идя к сердцу до появления укороченного звука, отметку ставят как и в первом случае, в норме левая граница сердца расположена в 5-ом межреберье на 1-1,5 см внутрь от срединно-ключичной линии;

ѕ для определения верхней границы сердца палец-плессиметр ставят, отступя на 1 см влево от грудины параллельно ребрам в 1-е межреберье и перемещают его вниз до появления притупленного звука, отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, в норме верхняя граница сердца расположена на 3-м ребре или по верхнему его краю;

ѕ определяется конфигурация сердца дополнительной перкуссией по межреберьям справа и слева от грудины по направлению к сердцу (снизу-вверх), палец-плессиметр располагают как при определении вышеуказанных границ, полученные точки соединяют между собой и получают силуэт сердца;

ѕ определяется ширина сосудистого пучка для этого палец-плессиметр располагается во 2-ом межреберье справа от срединно-ключичной линии параллельно грудине, применяя тихую перкуссию, перемещают его до появления притупленного звука, делая отметку по наружному краю пальца-плессиметра, затем таким же образом производят перкуссию слева во 2-м межреберье и измеряют расстояние между полученными точками, в норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см.

Приложение Н

Алгоритм аускультации сердца

Цели: выслушивание тонов сердца;

ѕ выслушивание шумов сердца.

Последовательность действий

ѕ подготовить фонендоскоп;

ѕ вымыть руки, обработать антисептиком;

ѕ надеть спецодежду;

ѕ принять такое положение, чтобы была возможность свободно и правильно прикладывать фонендоскоп к местам выслушивания;

ѕ обнажить тело пациента до пояса;

ѕ выслушивать сердце необходимо в вертикальном и горизонтальном положениях, в ряде случаев на левом боку, при обычном дыхании и во время задержки дыхания после сделанного вдоха и выдоха, если позволяет состояние пациента, то до и после физнагрузки, в четырех стандартных точках плюс в дополнительной точке Боткина;

ѕ первая аускультативная точка в 5-ом межреберье, на 1 см внутрь от левой срединно-ключичной линии - звуковые явления, возникающие в области двустворчатого клапана;

ѕ вторая аускультативная точка во 2-ом межреберье справа у края грудины - звуковые явления, возникающие на аорте;

ѕ третья аускультативная точка во 2-ом межреберье слева у края грудины; четвертая аускультативная точка у основания мечевидного отростка (место прикрепления 5-го реберного хряща к грудине) - звуковые явления, возникающие в области трехстворчатого клапана;

ѕ пятая (дополнительная) аускультативная точка, точка Боткина в 3-ем межреберье слева у края грудины - звуковые явления, исходящие из аортальных клапанов;

ѕ выслушиваются тоны сердца, фонендоскоп ставят на вышеуказанные точки, соблюдая последовательность выслушивания, 1-ый тон слышится после большой паузы, 2-ой тон слышится после малой паузы, т.е. 1-ый тон - малая пауза - 2-й тон - большая пауза;

ѕ выслушиваются шумы сердца, выслушивая следует определить какой он - систолический или диастолический, определить его продолжительность, тембр, громкость, локализацию, иррадиацию;

ѕ систолический шум, связанный с недостаточностью створчатых клапанов или с сужением устья аорты и левой легочной артерии, лучше выслушивается в положении лежа на верхушке, на основании сердца или у мечевидного отростка;

ѕ диастолический шум, связанный с сужением атриовентрикулярных отверстий или недостаточностью полулунных клапонов, лучше выслушивается в вертикальном положении больного на верхушке, на основании сердца или у мечевидного отростка.

Размещено на Allbest.ru