Отдельного внимания заслуживают компьютерно-томографические признаки "масс-эффекта", оказываемого ХСГ на мозг. Надо сказать, что, с одной стороны, в них нет ничего специфического, а, с другой, определенное сочетание в значительной мере свойственно именно ХСГ.

Имеется сравнительно высокая корреляция между клинической фазой заболевания и дислокационным воздействием ХСГ на мозг и ликворную систему. Смещение срединных структур мозга при ХСГ колеблется от 0 до 22 мм. При пофазном рассмотрении этого важнейшего показателя объемного полушарного процесса на уровне прозрачной перегородки вырисовывается следующая картина. В фазе клинической компенсации смещение срединных структур мозга либо отсутствует, либо находится в пределах 3-4 мм. В фазе клинической субкомпенсации смещение срединных структур обычно не превышает 6-7 мм, в фазе умеренной клинической декомпенсации оно чаще составляет 7 - 9 мм, в фазе грубой клинической декомпенсации это смешение достигает 10 и более мм (максимально до 22 мм) (рис.7).

Рис.7. КТ. Выраженное смешение срединных структур и желудочковой системы при ХСГ.

При общих закономерностях имеется, однако, много исключений. Одни из них обусловлены наличием двухсторонней (хотя и при этом может встречаться смещение срединных структур мозга со стороны большей по объему гематомы), либо медиобазальной ХСГ. Другие - могут быть связаны с возрастными факторами, когда наличие значительных резервных пространств вследствие атрофии мозга влияет на степень смещения срединных структур. Аналогичные инверсии могут быть и при изменении краниоцеребральных соотношений как преморбидных, так и связанных с шунтирующими операциями. Наконец свой вклад вносит характер реакций вещества мозга (отек, коллапс, нарушения мозгового кровообращения и т.п.) на ХСГ.

Наряду со смещением срединных структур ХСГ вызывает сдавление желудочков мозга, Обычно страдает гомолатеральный боковой желудочек. Здесь также устанавливается определенная пофазная корреляция. В фазе клинической компенсации и фазе клинической субкомпенсации при гомолатеральной гематоме боковой желудочек чаще умеренно сдавлен по сравнению с контралатеральным боковым желудочком. Ill и IV желудочки, как правило, не изменены. В фазах умеренной и грубой клинической декомпенсации при ХСГ гомолатеральный боковой желудочек обычно резко сдавлен, деформирован, вплоть до полного отсутствия его на КТ (рис.7); противоположный боковой желудочек может быть резко смещен в другую сторону, а также расширен в результате как преморбида, так и гидроцефалии вследствие дислокационной окклюзии на уровне межжелудочкового отверстия. При этом нередко оказывается компримированным и III желудочек, вплоть до отсутствия его визуализации на КТ. IV желудочек при полушарных ХСГ, как правило, не подвергается грубым изменениям.

Состояние базальных цистерн при ХСГ при пофазном анализе нельзя оценить однозначно. Так, в детском, молодом и младшем среднем возрастах степень их деформации в какой-то мере отражает клиническую фазу заболевания и размеры гематомы. У лиц же пожилого и старческого возраста часто наблюдается инверсия, когда при резком смещении срединных структур и деформации боковых желудочков в фазе грубой клинической декомпенсации охватывающая цистерна хорошо визуализируется или деформирована незначительно. Вероятно, эта диссоциация связана с инволюционными изменениями реакций мозга на длительное компримируюшее воздействие ХСГ.

Состояние конвекситалъных субарахноидальных пространств совершенно иное. Практически во всех клинических фазах они резко сдавлены на стороне гематомы и обычно не визуализируются на компьютерных томограммах даже у лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется особенностями анатомо-топографического расположения ХСГ, "выжимающих" ликвор в первую очередь из конвекситальных субарахноидальных пространств.

Что касается их визуализации на противоположной стороне, то у детей, лиц молодого и младшего среднего возраста по мере углубления клинической фазы заболевания они исчезают вплоть до полного отсутствия в фазе грубой клинической декомпенсации. Вместе с тем в старшем среднем и особенно пожилом и старческом возрасте даже в фазе грубой клинической декомпенсации конвекситальные субарахноидальные щели на противоположной гематоме стороне обычно хорошо визуализируются, при этом они могут быть даже расширены, что объясняется возрастными атрофическими изменениями мозга (рис.3-13). Аналогичная картина иногда может наблюдаться и у молодых пациентов при выраженной атрофии мозга либо аномалии краниоцеребральных соотношений.

Реакция мозговой ткани на ХСГ характеризуется, особенно при длительном существовании гематомы у пожилых и стариков, коллапсом мозга в зоне ее расположения.

Рис.8. КТ больного с ХСГ 78 лет, в фазе грубой клинической декомпенсации.

На стороне гематомы конвекситальные субарахноидальные щели отсутствуют, на противоположной стороне расширение вследствие возрастной атрофии мозга.

Вместе с тем у детей и молодых часто отмечается отек мозга локальный, полушарный или даже диффузный. Однако в силу именно длительности и сравнительной мягкости воздействия ХСГ он почти никогда не достигает той степени выраженности, какая наблюдается при острых субдуральных гематомах.

Описанные компьютерно-томографические признаки односторонних ХСГ во многом характерны и для двухсторонних ХСГ. Однако необходимо отметить некоторые особенности их воздействия, которые весьма существенны для диагностики изоденсивных двухсторонних ХСГ, а также в тех случаях, когда лишь одна из гематом имеет одинаковую с мозгом плотность. На нашем материале подтверждается так называемый феномен "заячьих ушей", который заключается в более или менее равномерном сдавлении обоих боковых желудочков и сближении их передних рогов. При этом одновременно изменяется контур талии боковых желудочков, а при ХСГ, занимающих оба полушария целиком, одновременно может наблюдаться и сближение задних рогов (рис.9).

Важным и легко доступным признаком для обнаружения именно билатеральных ХСГ является отсутствие субарахноидальных щелей с обеих сторон (рис.9). Этот факт особенно значим улиц пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, субарахноидальные щели в противоположном полушарии при односторонней ХСГ расширены.

Рис.9. Кт при двухсторонней ХСГ. Сближение передних и задних рогов боковых желудочков, сужение их талии; отсутствие конвекситальных субарахноидальных щелей с обоих сторон.

Резюме