Акушерство. Методические рекомендации кафедры

Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологические концентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.

Тактика ведения преждевременных родов.

Ведение преждевременных родов зависит:

-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);

- от срока беременности;

- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);

- состояния матери;

- состояния плода;

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия или отсутствия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и ее выраженности;

- наличия и характера кровотечения.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика показана:

- при хорошем состоянии матери и плода;

- при целом плодном пузыре;

- при сроке беременности до 36 недель;

- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;

- при отсутствии признаков инфекции;

- при отсутствии регулярной родовой деятельности;

- при отсутствии осложнений беременности;

- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;

- при отсутствии ВПР у плода.

Ведение преждевременных родов.

Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.

Основные принципы ведения преждевременных родов.

1. максимальное обезболивание родов;

2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода);

3. терапия внутриутробной гипоксии и предупреждение асфиксии плода и новорожденного (мониторный контроль в родах за состоянием плода);

4. профилактика травматизма матери и плода.

Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.

Консервативно-выжидательная тактика.

Возможность пролонгирования беременности при нарушении целости оболочек должна тщательно анализироваться и решаться в каждом случае индивидуально, т.к. длительный безводный период способствует возникновению гнойно-септических послеродовых заболеваний у матери и новорожденного.

Условия для сохранения беременности:

-продольное положение плода;

- отсутствие родовой деятельности;

- отсутствие признаков инфекции;

- отсутствие симптомов внутриутробного страдания плода;

- отсутствие ВПР плода;

- отсутствие осложнений беременности;

- отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных.

Активная тактика ведения преждевременных родов показана:

1. наличие регулярной родовой деятельности;

2. раскрытие шейки матки более 4 см, при сроке беременности более 34 недель, или массе плода более 2000 г, продольном положении плода;

3. наличие признаков инфекции;

4. внутриутробное страдание плода (гипоксия, гипотрофия, изосерологическая несовместимость);

5. тяжелые соматические заболевания беременной;

6. наличие осложнений, связанных с беременностью и не поддающихся лечению (гестозы, многоводие);

7. ВПР плода.

Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути.

3. Способы досрочного родоразрешения

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы токсикоза беременных, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии); плоду (гипотрофия плода, перенашивание беременности); сахарный диабет у матери, изосенсибилизация) или здоровью матери и плода (многоводие и др.), а также при внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других его аномалиях развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности (родовозбуждение) до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности.

Родовозбуждение проводят при целом плодном пузыре и в случае его отсутствия (преждевременное излитие вод).

Основными критериями успеха при родовозбуждении являются готовность женского организма к родам и наличие такого важного показателя, как "зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов: окситоциновый, маммарный и др. указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.

Если шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", то создают гормональный фон путем введения фолликулина или эстрадиола дипропионата (20000 ЕД.), синестрола (10 мл.) в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстрогенные гормоны вводят 3-4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5-1 мл.) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20-25 минут.

Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2-3 часа) капельным внутривенным введением окситоцина с простагландином.

Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно мониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.

С целью родовозбуждения с успехом можно использовать оральное, экстраамниальное, вагинальное введение простагландинов и Я-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). Иногда прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения. Его можно использовать перед проведением амниотомии.

4. Переношенная беременность

Различают:

1. истинные (биологическое) перенашивание беременности.

2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10-14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.

Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.

К клиническим симптомам перенашивания обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков.

Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:

1. определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, "календарю беременности" и др.;

2. проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего ("зрелость" шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;

3. проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;

4. производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);

5. применение нестрессового и окситоциновго тестов.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 ч.

Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:

- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25-36%).

- аномалии родовой деятельности, в частности - слабость родовых сил (14,8-34,9 %) запоздалые роды нередко бывают затяжными (в 3-8 раз чаще, чем при доношенной беременности), сопровождается внутриутробной гипоксией плода.

В связи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает в 5-8 раз.

Так наложение акушерских щипцов составляет от 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции - от 3,2 %-7,0 % кесарева сечения от 2,7 % до 27 %.

Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения - анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4-18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленных сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 16,1-18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения: нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит.

У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии, при осложненном акушерском анамнезе, гипоксии плода и др. осложнениях целесообразно родоразрешать путем кесарева сечения до начало родов.

При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней (при необходимости 5-7 дней).

В случае преждевременного излития околоплодных вод, а также при угрожающем состоянии плода создается "ускоренный" гормональный фон. С целью родовозбуждения можно применять окситоцин или простагландин (в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированное введение окситоцина и простагландина внутривенно.

При маловодии, гестозе и артериальной гипертензии производят амниотомию, затем родовозбуждение. Сокращающие матку средства вводят на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде их продолжают вводить еще 15-30 мин. после родов. При преждевременном излитии околоплодных вод и "зрелой" шейке матки после создания гормонального фона через 2-4 часа следует приступить к родовозбуждению. Если при преждевременном излитии околоплодных вод шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", а состояние плода удовлетворительное, то после создания "ускоренного" гормонального фона и при достижении "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение.

При длительном безводном промежутке (более 6 часов) и отсутствии достаточной "зрелости" шейки матки одновременно создают гормональный фон и проводят родовозбуждение (в/в простагландин F2 или в комбинации простагландин + окситоцин).

Если эффект от родовозбуждения отсутствует в течение 5-6 часов, особенно при излившихся околоплодных водах, "незрелой" шейке матки, наличии другой акушерской патологии, развитием внутриутробной гипоксии плода - родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.

Роды запоздалые ведутся под строгим контролем за состоянием роженицы (пульс, артериальное давление), сердцебиение плода (КТГ-контроль), характером сократительной деятельности матки, с максимальным обезболиванием профилактикой внутриутробной гипоксии плода (каждые 3-4 часа).

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности - выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, состояние плода, отягощающие факторы (несвоевременное излитие околоплодных вод, экстрагенитальная патология).

При хорошем состоянии плода и целом плодном пузыре проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2-3 дня, электро- и фонокардиография плода, УЗИ за состоянием плода и плаценты) до 42 недели.

При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.

При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.

5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика

Многоплодная беременность - это беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два и большее число плодов.

Роды 2^мя плодами и большим числом плодов называются многоплодными.

Причины наступления многоплодной беременности полностью не ясны. Определенную роль играют:

1) наследственность (известны семьи, в которых многоплодная беременность наблюдается из поколения в поколение);

2) возраст (многоплодная беременность часто наблюдается у женщин более старшего возраста);

3) количество родов (чаще у многорожавших);

4) применение гормональных препаратов (женщины, которые применяли длительное время эстроген-гестагенные препараты; женщины, которые проходили лечение гонадотропинами и кломифеном при бесплодии - предрасположены к наступлению многоплодной беременности).

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух и большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).

Близнецы, образовавшиеся из 2, 3 и т. д. яйцеклеток, называются двуяйцовыми (многояйцовыми), возникшие из одной - однояйцовые. Многояйцовые (разнояйцовые) близнецы могут быть одного или различных полов, однояйцовые близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови.

Двуяйцовые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации: 2 плаценты и 2 плодовместилища.

При однояйцовой двойне наиболее часто наблюдается: монохориальный биамниотический тип плацентации (1 плацента и 2 плодовместилища). Но может встречаться: биохориальный биамниотический или монохориальный моноамниотический типы плацентации.

Диагностика.

1) Анамнез (бесплодие, прием гормональных препаратов, у родственников - многоплодная беременность).

2) Клинические и лабораторные исследования: быстрое увеличение матки, не соответствующее срокам беременности (по месячным, по дате овуляции, по коитусу) - особенно в 14-17 недель, низкое расположение предлежащей части плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода, выслушивание 2^х сердцебиений плода.

3) УЗИ в динамике.

4) Исследование мочи на ХГЧ (хорионического гонадотропина) и плацентарного лактогена. При многоплодной беременности содержание этих гормонов в 2 раза выше, чем при беременности 1 плодом.

6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной

беременности

Течение многоплодной беременностью часто осложняется гестозом (26-48 %).

Течение родов при многоплодной беременности часто осложнено:

1. Преждевременными родами (30-40 %).

2. Дискоординацией и слабостью родовых сил (10-30 %).

3. Преждевременным и ранним излитием околоплодных вод (15-30 %).

4. Выпадением мелких частей плода и пуповины плода (4-8 %).

5. Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого новорожденного (3-7 %).

6. Иногда, после рождения одного ребенка, второй плод принимает поперечное положение в полости матки.

Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативных вмешательств и пособий в родах.

Особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности определяют сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.

Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28-36 неделя), целом плодном пузыре, открытии акушерского зева не более 4 см., целесообразно пролонгировать беременность. Назначают: постельный режим, седативные средства, Я-миметические средства, сернокислый магний. При отсутствии эффекта от токолиза и при дородовом излитии околоплодных вод - роды ведут как преждевременные: применяют спазмолитики, анальгетики и наркотики в половинных дозах. Для ускорения созревания ткани легких плодов назначают: мукосольван и этимизол в/венно капельно на физиологическом растворе или глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон).

Проводят профилактику внутриутробной гипоксии плодов (аскорбиновая кислота 5 % - 5 мл., глюкоза 40 % - 20 мл., кокарбоксилаза 100 мг. в/венно фракционно).

В случае дородового излития вод и отсутствия готовности шейки матки к родам создают ускоренный глюкозо-гормонально-кальциево-витаминный фон, назначают 60 мл. касторового масла, через 2 часа ставят очистительную клизму. Через 3-4 часа после создания фона при отсутствии регулярной родовой деятельности - возможно родовозбуждение с помощью окситоцина или простагландина в половинных дозах (2,5 ЕД. ликситоцина или 2,5 мл. простагландинов на 500 мл. физ. раствора). Родостимуляцию проводят также, назначая половинные дозы окситоцина или простагландинов. В родах ведется мониторный контроль за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

При многоплодной беременности роды предпочтительно вести через естественные родовые пути. Показания к кесареву сечению те же, что и при родах одним плодом.

Во II периоде родов для профилактики травмирования головки плода проводят пудендальную анестезию новокаином и рассечение промежности.

При быстрых родах применяют: роды на боку, закисно-кислородный наркоз, глубокое дыхание женщины во время потуги.

После рождения первого новорожденного тщательно перевязывают конец пуповины, как у плода, так и у матери. Это связано с тем, что до рождения второго плода не всегда можно точно определить тип плацентации, в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть через неперевязанную пуповину первого плода. Кроме кровопотери вторым плодом через пуповину первого, возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов.

При хорошем состоянии роженицы, продольном положении II плода через 5-10 минут после рождения первого ребенка вскрывают плодный пузырь (второй) и под контролем руки выпускают воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно, при необходимости применяют родостимуляцию окситоцином или простагландинами.

При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечении вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению: если головка находится в полости или в выходе малого таза - накладывают щипцы. Если тазовое предлежание II плода - плод извлекают за ножку или паховый сгиб. Если II плод расположен поперечно в полости матки - выполняют кесарево сечение. Третий период родов требует особого внимания. Внимательно следят за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят в/мышечно метилэргометрин или в/венно капельно окситоцин с целью профилактики обильного кровотечения. При возникновении кровотечения и отсутствии признаков отделения последа производят ручное отделение и выделение последа под наркозом. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Родившийся послед (первый и второй) внимательно осматривают, чтобы установить его целостность, наличие всех долек и оболочек, исключить наличие дополнительных долек. При осмотре плаценты окончательно диагностируют однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни. Внимательно осматривают родовые пути, ушивают разрывы, эпизираффия.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

5. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н.Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Неонатология: Руководство для врачей, под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.

ТЕМА № 9: ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Абортом называется прерывание беременности в течение первых 22 недель. Аборт в течение первых 12 недель называется ранним. По характеру возникновения аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. Неблагоприятные последствия аборта для организма женщин. Он способствует возникновению или обострению воспалительных процессов внутренних женских половых органов, нередко на почве плацентарных полипов, дисфункция яичников, является одной из причин невынашивания беременности, бесплодия. В настоящее время операция искусственного аборта весьма распространена и, по данным ВОЗ, не намечается тенденции к снижению числа таких абортов. Прерывать беременность по желанию женщины разрешено в сроки до 12 недель. Для того чтобы сделать это в более поздние сроки должны быть установлены медицинские показания. Перечень показаний к прерыванию беременности имеется в приказе МЗ РБ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть объемом знаний о причинах самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, клиники, диагностики, лечении и профилактики данной патологии.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику невынашивания, функциональные и инструментальные методы диагностики, лечение угрозы прерывания беременности, показания к прерыванию беременности. Студент должен уметь: поставить диагноз угрозы прерывания беременности с учетом клиники, инструментальных и функциональных методов диагностики, стадии процесса, выявить причины невынашивания, составить план лечения невынашивания с учетом стадии процесса, срока беременности, экстрагенитальной патологии и сопутствующих осложнений, обосновать показания к прерыванию беременности.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.

2. Прерывание беременности в ранние сроки (вакуум-регуляция менструального цикла, искусственный аборт):

а) показания медицинские и социальные;

б) условия и противопоказания;

в) обезболивание;

г) техника операции.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель беременности. Показания, условия. Техника выполнения. Возможные осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт

Аборт (выкидыш) - прерывание беременности в первые 22 недели.

Классификация:

I. Самопроизвольный :

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

II. Искусственный аборт.

Аборты классифицируют также по срокам: ранний аборт - прерывание беременности до 12 недель, поздний - от 13 до 22 недель.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - прерывание беременности в первые 22 недели, произошедшее без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2^х раз, говорят о привычном выкидыше. Ведущий симптом - кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности, клинические признаки зависят от стадии аборта.

Принципы лечения:

ь угрожающий и начавшийся аборт (при незначительном кровотечении)

ь сохраняющая терапия в условиях стационара;

ь аборт в ходу и неполный аборт - выскабливание полости матки.

Инфицированный аборт - аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание. Инфекция, как правило, развивается при внебольничном, чаще криминальном, прерывании беременности. Симптомы инфицированного аборта и сопутствующих осложнений: повышение температуры, учащение пульса, озноб, кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей, наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов, болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков, иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Принципы лечения:

ь удаление остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией, адекватная антибактериальная терапия;

ь инфузионная терапия;

ь иммунокоррекция.

ь тщательный контроль лабораторных анализов, температуры, АД, диуреза.

2. Прерывание беременности в ранние сроки

Медицинские показания к прерыванию беременности:

I. Инфекционные заболевания:

1. все активные формы первичной туберкулезной инфекции;

2. тяжелая форма вирусного гепатита;

3. сифилис: ранний с симптомами, скрытый, нервной системы, другие формы сифилиса: поздний скрытый, резистентный к лечению;

4. краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес. беременности.

Примечание: при других острых инфекционных заболеваниях, перенесенных в ранние сроки беременности, вопрос о ее прерывании решается комиссией в индивидуальном порядке.

II. Онкологические заболевания:

1. наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

2. злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.

III. Заболевания эндокринной системы:

1. тиреотоксикоз с зобом или без него, тяжелая форма;

2. некомпенсированный врожденный и приобретенный гипотиреоз;

3. тяжелая форма сахарного диабета, сахарный диабет у обоих супругов, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе или с выраженными остаточными явлениями после специфического лечения.

IV. Болезни системы крови:

1. амилоидоз;

2. апластическая анемия, часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.

V. Психические заболевания:

1. психические расстройства, удостоверенные психоневрологическим учреждением, у матери или у отца будущего ребенка. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидальные состояния, другие неорганические психозы; преходящие психотические состояния(хронические), возникающие в результате органических заболеваний;

2. невротические расстройства личности, хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

VI. Заболевания центральной нервной системы:

1. воспалительные болезни ЦНС: менингит, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, цистицеркоз;

2. наследственные и дегенеративные болезни ЦНС;

3. все формы рассеянного склероза и другие демиелинизирующие болезни;

4. все формы эпилепсии;

5. каталепсия и нарколепсия;

6. все формы воспалительной и токсической невропатии;

7. периодическая гиперсомия;

8. мышечные дистрофии и другие виды миопатий.

VII. Заболевания органов зрения:

1. отслойка и дефект сетчатки;

2. хориоретинальные воспаления;

3. тяжелые формы болезней радужной оболочки;

4. глаукома в любой стадии;

5. неврит зрительного нерва и др.

VIII. Заболевания ЛОР-органов:

1. синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата;

2. все формы отосклероза; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха; глухота, глухонемота.

IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

1. ревматизм в активной фазе; ИБС; ГБ II ст. с частыми кризами, III ст., злокачественная;

2. пороки сердца с недостаточностью кровообращения;

3. нарушения сердечного ритма и др.

X. Болезни органов дыхания:

1. стеноз гортани;

2. тяжелая форма бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни;

3. болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов; стеноз трахеи и бронхов.

XI. Болезни системы пищеварения:

1. стеноз и сужение пищевода, неподдающееся бужированию;

2. язва желудка и 12-п.к. с наличием стеноза и кровотечения; НЯК;

3. хронические болезни печени и цирроз;

4. болезни поджелудочной железы и др.

XII. Болезни мочевыделительной системы:

1. гломерулонефрит; ОПН и ХПН;

2. гидронефроз двусторонний, единственной почки, врожденный и т. д.

XIII. Гинекологические заболевания:

1. пузырный занос, в т.ч. перенесенный ранее (не меньше 2 лет);

2. чрезмерная рвота беременных;

3. поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 недель беременности и неподдающийся лечению в стационаре;

4. врожденная аномалия матки; хорионэпителиома и т. д.

XIV. Прочие.

Социальные показания к прерыванию беременности:

1. Смерть мужа во время беременности.

2. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

3. Лишение прав материнства.

4. Многодетность (число детей свыше 5).

5. Развод во время беременности.

6. Беременность после изнасилования.

7. Инвалидность у ребенка.

При наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера, не предусмотренных настоящей инструкцией, вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта

Осложнения, которые могут возникнуть в момент операции аборта или вскоре после нее:

Ближайшие осложнения:

1. перфорация матки;

2. кровотечение;

3. оставление частей плодного яйца;

4. острая гематометра.

Отдаленные осложнения:

1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис;

2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;

3. бесплодие;

4. внематочная беременность;

5. истинно-цервикальная недостаточность;

6. аномалии родовой деятельности при последующих родах;

7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус-Rh (Д) человека.

Реабилитация больных после аборта.

Реабилитация - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании. Женщины, перенесшие искусственный аборт, должны находиться под диспансерным наблюдением в течении 2-3 месяцев после прерывания беременности, чтобы можно было своевременно выявить то или иное осложнение. При развитии воспалительных процессов после искусственного аборта необходимо как можно раньше провести адекватную терапию. При нарушении менструальной функции следует предпринять меры для ее восстановления с помощью соответствующих гормональных средств. При прерывании беременности поздних сроков следует учитывать, что с 10 недель беременности в крови плода начинают формироваться группы крови и резус-фактор, поэтому при прерывании беременности может произойти сенсибилизация организма женщины. Учитывая этот факт, при прерывании беременности у женщин с отрицательным резус-фактором рекомендуется ввести антирезусный &-глобулин. С целью профилактики осложнений после аборта проводится курс физиотерапии, витаминотерапии и лечебной физкультуры.

4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель

беременности

Прерывание беременности ранних сроков.

Миниаборт. Прервать беременность на ранних сроках таким образом можно при задержке от 2-3 дней до 25 дней. Перед производством миниаборта важно точно установить наличие и срок беременности; с этой целью рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологическую реакцию на беременность, ультразвуковое исследование. Миниаборт производят с помощью вакуум аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюлей диаметром 4,5-6 мм. с двумя отверстиями у торца. Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0,6-0,8 атм., и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивания не требуется. Мини-аборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Метод эффективен, безопасен, легко выполним, экономически дешев, не травмирует шейку и стенки матки, кровопотеря при его выполнении минимальная, болезненность отсутствует, минимальна так же "эндокринная" травма, минимально число осложнений, сохраняется трудоспособность.

Искусственный аборт методом выскабливания матки. Методом выбора при прерывании беременности в 1 триместре (после 6 недель) является одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания полости матки с обязательным обезболиванием. Операция выскабливания матки сводится к расширению шейного канала расширителями Гегара (до 12-14 в зависимости от срока беременности), удалению крупных частей тупой кюреткой или аборцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Прерывание беременности поздних сроков. В позднем сроке (от 12 до 28 недель) прерывание беременности в медицинских учреждениях производят по строгим медицинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды могут привести к ухудшению состояния здоровья женщины, а иногда и создать угрозу для ее жизни. Аборт по медицинским показаниям производят в тех случаях, когда у новорожденного можно ожидать выраженных морфологических и функциональных нарушений, которые подтверждаются ультразвуковым исследованием. Медицинские показания к прерыванию беременности в позднем сроке устанавливаются так же, как и при прерывании беременности в раннем сроке.

Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интраамниальное введение гипертонических растворов.

Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение шеечного канала матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13-19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и если это возможно, накладывают щипцы на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам подвешивают груз массой 250-500 г. в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства. При использовании этого метода более чем у 50 % больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлению противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное и влагалищное малое кесарево сечение. Операцию проводят по общепринятой методике. Малое кесарево сечение производят при тяжелых сердечно-сосудистой системы, ЦНС, болезнях почек, заболеваниях глаз, поздних токсикозах, тяжелой гипертонической болезни, предлежании плаценты. Гистеротомия является достаточно травматичной операцией. Даже при современном уровне хирургической техники и анестезиологии возможны осложнения во время оперативного вмешательства (кровотечение, ранение смежных органов), послеоперационном периоде (образование спаек, инфильтратов), а также в отдаленные сроки после операции (стойкие нарушения менструальной и детородной функций, спаечная болезнь, разрыв матки по рубцу при последующих беременностях и родах, грыжи передней брюшной стенки).

Центральное введение простагландинов. Метод интраамниального введения простагландинов обладает рядом преимуществ перед введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требует эвакуации амниотической жидкости не наблюдается кровотечений, обусловленных нарушением свертывающей системы крови. Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.

3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3^е изд. М., Медицина, 1974.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. -512 с.

5. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

2. Дж. Л. Симптон. Генетика в акушерстве и гинекологии. Москва, Медицина, 1985.

3. Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И., 1988. стр. 115-127.

ТЕМА № 10: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Центральной проблемой в современном акушерстве является регуляция родовой деятельности, так как выяснение сущности механизмов, стимулирующих сократительную деятельность матки, - необходимая предпосылка к уменьшению количества патологических родов, оперативных вмешательств. Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения между размерами плода и таза. Данное осложнение является частной акушерской патологией (около 10 % всех родов). Нарушение сократительной деятельности матки в родах отрицательно сказывается на состоянии роженицы и внутриутробного плода, ведут к увеличению частоты оперативных вмешательств и повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Своевременная диагностика, профилактика и терапия аномалий родовой деятельности - реальный путь борьбы за здоровье матери и ребенка в родах. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, лечению и профилактике аномалий родовой деятельности; по технике наложения акушерских щипцов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки биологической готовности организма к родам, клинику, диагностику и лечение аномалий родовой деятельности, методы регуляции родовой деятельности в зависимости от вида аномалий, меры их профилактики, показания для операции кесарево сечения; устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов, показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов, профилактику осложнений операции наложения акушерских щипцов.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, клинического течения родов, внутреннего акушерского исследования и дополнительных методов исследования определить вид нарушения сократительной деятельности матки и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; выработать план ведения родов при аномалиях родовой деятельности, проводить профилактику данной патологии в родах у женщин из группы риска; определить показания и условия для наложения акушерских щипцов.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Признаки биологической готовности организма к родам.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки.

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности.

4. Патологический прелиминарный период. Клиника, диагностика. Лечение.

5. Слабость родовой деятельности. Клиника. Диагностика. Лечение.

6. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

7. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов.

9. Показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов. Методы обезболивания.

10. Техника наложения выходных акушерских щипцов:

а) при переднем виде затылочного предлежания,

б) при заднем виде затылочного предлежания.

11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения:

а) при переднем виде затылочного предлежания,

б) при заднем виде затылочного предлежания.

12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов для матери, плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Признаки биологической готовности организма к родам

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доминанты можно на основании изменений биоэлектрической активности головного мозга у беременных и рожениц. При нормальных родах в доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Важную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновый тест, не стрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности

матки

Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их объективной регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт. ст.). Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности

Причины и факторы, обусловливающие и способствующие развитию нарушений СДМ, целесообразно различать по времени их развития (возникновения) до наступления беременности, в течение ее и в период родов. К таким факторам до наступления беременности можно отнести следующие: экстрагенитальные заболевания соматической и инфекционной природы, нейроэндокринная патология и заболевания половых органов, отягощенные показатели репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и др.), биологические и конституциональные (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150 см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов увеличивается в период беременности: токсикозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, начинающиеся роды при недостаточной «зрелости» шейки матки, патология отделения плаценты, неправильные и необоснованные применения фармакологических средств и других вмешательств.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения между высшими отделами ЦНС и подкорковыми структурами, эндокринными железами и маткой, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, при патологических морфологических изменениях в матке, при различных нарушениях нейроэндокринной системы.

Классификация.

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности:

1. первичная;

2. вторичная;

3. слабость потуг: первичная, вторичная

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

1. дискоординация;

2. гипертонус нижнего сегмента матки (обратимый градиент);

3. судорожные схватки (тетания матки);

4. циркулярная дистония (контракционное кольцо).

4. Патологический прелиминарный период

Патологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма беременной на развитие регулярной родовой деятельности при отсутствии готовности к родам и прежде всего матки. Защитная реакция организма беременной проявляется в виде дискоординированной сократительной деятельности матки и направлена на созревание шейки матки и ее раскрытие.

Клиника патологического прелиминарного периода:

1) нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 часов;

2) нарушается сон и бодрствование женщины, она утомлена, обессилена;

3) при наружном обследовании: повышен тонус матки особенно в области нижнего сегмента, плохо пальпируются части плода;

4) вагинальное исследование: повышен тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки «незрелая». Несмотря на длительные схваткообразные боли, нет структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие.

Продолжительность патологического прелиминарного периода от 6 ч до 24-48 часов. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода.

Диагностика основывается на:

1) анамнезе;

2) наружном акушерском обследовании;

3) влагалищном обследовании;

4) данных гистерографии (фиксируются схватки различной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами);

5) цитологическом обследовании влагалищного мазка (выявляется I или II цитотип, что говорит о недостаточной эстрогенной насыщенности).

Лечение показано при доношенной беременности при длительности прелиминарного периода свыше 6 часов. Выбор способа лечения зависит от психоэмоционального статуса беременной, степени утомления, состояния родовых путей и состояния плода.

1.При продолжительности прелиминарного периода до 6 часов, наличии «зрелой» шейки матки и фиксированной во входе в малый таз головке, независимо от состояния целости плодного пузыря лечение необходимо начать с электроаналгезии или сеанса иглорефлексотерапии. Иногда рекомендуется лечебная электроаналгезия, т. е. перед сеансом вводят 1,0 мл. 2 % раствора промедола, или 2,0 мл. 2,5 % раствора пипольфена, или 1,0 мл. 1 % р-ра димедрола внутримышечно. Параллельно вводят эстрогенные гормоны (эстрадиола дипропионат 0,1 % - 30 000 ЕД. или фолликулин 20 000 ЕД.).

2.При длительности прелиминарного периода до 6 часов и недостаточно "зрелой" шейке матки рекомендован седуксен или реланиум 10 мг в/мышечно или в/венно, медленно на 20 мл. физраствора. Одновременно - лечение, направленное на созревание шейки матки: эстрогены, спазмолитики.

3. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 часов), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжаются, необходимо повторно ввести 10 мг. седуксена + 2,0 мл. 2% р-ра промедола + 2,0 мл. 2,5 % р-ра пипольфена; через 30 мин вводится оксибутират натрия (ГОМК) в виде 20 % р-ра 20-30 мл (из расчета 60-65 мг. на 1 кг массы женщины) в/венно вместе с 20 мл. 40 % р-ра глюкозы.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 12 часов и выраженном утомлении следует сразу предоставить женщине медикаментозный сон-отдых (ГОМК в сочетании с промедолом, седуксеном и пипольфеном), а также 0,5 мг атропина). Иногда (с целью снятия болезненных дискоординированных схваток) лечение в патологическом прелиминарном периоде начинают с применения партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. физ. р-ра, в/венно капельно в течение 2-3 часов. Если в течение 1 суток не удается снять болезненные схватки у женщины, добиться улучшения состояния родовых путей, то для женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, ОАГА, крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальной патологией, а также у беременных старше 30 лет - показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Кесарево сечение в обязательном порядке показано при появлении на фоне длительного прелиминарного периода - признаков внутриутробной гипоксии плода.