Острая ревматическая лихорадка

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Острая ревматическая лихорадка»

МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной в-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

­ дети и подростки;

­ соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

­ все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца - развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

­ 1900 год, Дания - 200/100000;

­ 1925 год, Москва - 820/100000;

­ сегодня: США - 2/100000, Россия - 17/100000;

­ РБ: 2002 - 210 случаев (Минск - 3), 2003 - 69 случаев (Минск - 2).

­ в общей популяции - 0,1-0,3%;

­ закрытые коллективы - до 3%;

­ США - менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

­ развивающиеся страны - более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

­ улучшение социально-экономических условий;

­ изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

­ широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

­ резистентность хозяина;

­ утрата приобретенной гиперреактивности;

­ возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

­ миграционные процессы;

­ возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

­ снижение экономического уровня жизни населения;

­ ограничение возможностей лечения;

­ безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор - в-гемолитический стрептококк группы А:

­ более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

­ ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

­ выраженные агрессивные потенции

­ молочные датские эпидемии;

­ вспышки в закрытых коллективах;

­ фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

­ предрасполагающие факторы:

­ конкурентные вирусные инфекции;

­ недостаточность питания;

­ генетическая предрасположенность:

­ антигены HLA B5, DR2, DR4;

­ В-клеточный аллотип 883;

­ внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

­ I. Латентный период (2-4 недели):

­ токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

­ II. Иммунная фаза:

­ СЛ-S-лизин > клеточная мембрана > протеазы > клетка;

­ СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

­ антитела к М-протеину > ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

­ молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ:

­ стадии воспаления:

­ мукоидное набухание;

­ фибриноидное набухание;

­ некроз;

­ склероз;

­ гранулемы Ашофф-Талалаева:

­ крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

­ лимфоидные клетки,

­ лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит - основной базой и фоном его, а полиартрит - наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

­ крупные суставы (коленный, голеностопный),

­ мигрирующий,

­ недеформирующий,

­ быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

­ выраженная,

­ мигрирующая.

E. Хорея - Sydenham's chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема - Erythema marginatum (10-20%):

­ чаще у детей,

­ никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

­ только у детей,

­ в основном, в области периартикулярных тканей,

­ в виде безболезненных горошин.

H. Кардит.

­ 90-92% - дети до 3-х лет;

­ 50% - дети 3-6 лет;

­ 32% - подростки 14-17 лет;

­ <15% - взрослые.

Синдром, характерный для первичного ревмокардита:

­ хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

­ латентный период - 2-4 недели;

­ молодой возраст больного;

­ преимущественно острое или подострое начало;

­ полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

­ «пассивный» характер кардиальных жалоб;

­ (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

­ высокая подвижность симптомов кардита;

­ корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Клинические проявления ревматического кардита:

1. Большие признаки:

­ а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

­ шум митрального вальвулита - высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

­ шум Carey-Coombs - мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

­ шум аортального вальвулита - мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

­ б) кардиомегалия;

­ в) прогрессирующая СН;

­ г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

­ одышка;

­ боль в груди;

­ тахикардия в покое;

­ ослабление I тона (ослаблен миокард);

­ удлинение интервала PQ.

Формирование пороков сердца:

­ в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

­ после первой атаки - у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении - у каждого пятого;

­ при повторной атаке - у каждого второго;

­ конкретные механизмы не ясны

­ вальвулит;

­ травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

­ антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и в₂-гликопротеину).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования:

A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

­ позитивная культура из зева (?25%) - взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

­ АСЛ-О антитела > 250 (?80%) - образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

­ титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы в и стрептозана (?97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

­ СРП,

­ серомукоид,

­ диспротеинемия,

­ СОЭ.

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

­ кардиомегалия.

D. ЭКГ в динамике:

­ АВ-блокада;

­ изменение мио- и перикарда (диффузное);

E. ЭХО-КГ.

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Большие критерии	Малые критерии
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные: Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: ­ повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) ­ позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию в-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

2. Поздний кардит - растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

(!) Необходимо помнить:

­ позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

­ негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

­ диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

­ при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

­ повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных в-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Клинические варианты	Клинические проявления	Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYHA
	Основные	Дополнительные
ОРЛ Повторная ОРЛ	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром	1 - минимальная 2 - умеренная 3 - высокая	Выздоровление ХРБС: - без порока сердца* - порок сердца**	0 1 2 3 4

Примечания:

*) - возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

**) - при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

Примеры диагноза:

ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

Дифференциальная диагностика ОРЛ:

A. Бактериальные инфекции:

­ септический артрит;

­ ИЭ;

­ лаймская болезнь.

B. Вирусные инфекции:

­ артрит при краснухе;

­ артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

C. Системные заболевания соединительной ткани:

­ ЮРА;

­ РА;

­ синдром Стилла;

­ СКВ;

­ васкулиты;

­ болезнь Кавасаки.

D. Иммунокомплексная патология:

­ аллергические реакции на лекарства.

E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

F. Онкопатология:

­ лейкемии;

­ лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная терапия ОРЛ:

Режим - постельный при остром процессе.

Диета - ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора:

­ пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

­ бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия:

­ эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение:

­ аспирин 4-6 г/сут внутрь;

­ другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

­ индометацин 100-150 мг/сут;

­ диклофенак 100-150 мг/сут;

­ ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

­ продолжительность приема: 6 недель (эффективность - 80%), 12 недель (90%).

­ ГКС (при тяжелом кардите):

­ преднизолон 20-30 мг/сут или

­ медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

­ аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

­ делагил 250 мг или

­ плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат	Дозы	Способ введения	Продолжительность
Бензатин-пенициллин G	600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг)	В/м	Однократно
Феноксиметилпенициллин	250 мг 3 раза/сут	Per os	10 дней
При аллергии к пенициллину:
Эритромицин	20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)	Per os	10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.

Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G	1 200 000 ЕД	В/м каждые 3 недели
Пенициллин V	250 мг 2 раза в день	Per os
Сульфадиазин	0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)	Per os
При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:
Эритромицин	250 мг 2 раза в день	Per os

Принципы профилактики:

­ проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ - до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

­ обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

­ новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

­ обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

­ обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.