Ранний детский аутизм

Рассмотрим клинико-психологическую классификацию РДА в рамках уровневого подхода:

Никольская выделяет четыре типичные группы раннего детского аутизма (Никольская, 1985; 1987), в каждой из которых аффективная адаптация ребенка будет определяться механизмами одного из четырех уровней. Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой и тип самого аутизма.
У детей I группы речь будет идти об отрешенности от внешней среды, II - ее отвержения, III - ее замещения и IV сверхтормозимости ребенка окружающей его средой.
Как показали исследования, аутичные дети этих групп различаются по характеру и степени первичных расстройств, вторичных и третичных дизонтогенетических образований, в том числе гиперкомпенсаторных.

Дети I группы с аутистической отрешенностью от окружающего характеризуются наиболее глубокой агрессивной патологией, наиболее тяжелыми нарушениями психического тонуса и произвольной деятельности. Их поведение носит полевой характер и проявляется в постоянной миграции от одного предмета к другому. Эти дети мутичны. Нередко имеется стремление к нечленораздельным, аффективно акцентуированным словосочетаниям. Наиболее тяжелые проявления аутизма: дети не имеют потребности в контактах, не осуществляют даже самого элементарного общения с окружающими, не овладевают навыками социального поведения. Нет и активных форм аффективной защиты от окружающего, стереотипных действий, заглушающих неприятные впечатления извне, стремления к привычному постоянству окружающей среды. Они не только бездеятельны, но и полностью беспомощны, почти или совсем не владеют навыками самообслуживания.
Скорее всего, здесь речь идет о раннем злокачественном непрерывном течении шизофрении ("люцидная кататония"), часто осложненной органическим повреждением мозга.
Дети этой группы имеют наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Они остаются мутичными, полностью несостоятельными в произвольных действиях. В условиях интенсивной психолого-педагогической коррекции у них могут быть сформированы элементарные навыки самообслуживания; они могут освоить письмо, элементарный счет и даже чтение про себя, но их социальная адаптация затруднена даже в домашних условиях.

Дети II группы с аутистическим отверженцем окружающего характеризуются определенной возможностью активной борьбы с тревогой и многочисленными страхами за счет вышеописанной аутостимуляции положительных ощущений при помощи многочисленных стереотипий: двигательных (прыжки, взмахи рук, перебежки и т. д.), сенсорных (самораздражение зрения, слуха, осязания) и т. д. Такие аффективно насыщенные действия, доставляя эмоционально положительно окрашенные ощущения и повышая психологический тонус, заглушают неприятные воздействия извне.
Внешний рисунок их поведения - манерность, стереотипность, импульсивность многочисленных движений, причудливые гримасы и позы, походка, особые интонации речи. Эти дети обычно малодоступны контакту, отвечают односложно или молчат, иногда что-то шепчут. С гримасами либо застывшей мимикой обычно диссоциирует осмысленный взгляд. Спонтанно у них вырабатываются лишь самые простейшие стереотипные реакции на окружающее, стереотипные бытовые навыки, односложные речевые штампы-команды. У них часто наблюдается примитивная, но предельно тесная "симбиотическая" связь с матерью, ежеминутное присутствие которой - непреложное условие их существования.
С точки зрения нозологии и у этой группы детей речь, скорее, идет либо о шизофрении, либо, возможно, биохимической, на настоящем уровне диагностики не определяемой, энзимопатии.
Прогноз на будущее для детей данной группы лучше. При адекватной длительной коррекции они могут быть подготовлены к обучению в школе (чаще - в массовой, реже - во вспомогательной).

Дети III группы с аутистическими замещениям окружающего мира характеризуются большей произвольностью в противостоянии своей аффективной патологии, прежде всего страхам. Эти дети имеют более сложные формы аффективной защиты, проявляющиеся в формировании патологических влечений, компенсаторных фантазиях, часто с агрессивной фабулой, спонтанно разыгрываемой ребенком как стихийная психодрама, снимающая пугающие его переживания и страхи. Внешний рисунок их поведения ближе к психопатоподобному. Характерны развернутая речь, более высокий уровень когнитивного развития. Эти дети менее аффективно зависимы от матери, не нуждаются в примитивном тактильном контакте и опеке. Поэтому их эмоциональные связи с близкими недостаточны, низка способность к сопереживанию. При развернутом монологе очень слаб диалог.
Эти дети при активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Дети IV группы характеризуются сверхтормозимостью. У них не менее глубок аутистический барьер, меньше патологии аффективной и сенсорной сфер. В их статусе на первом плане - неврозоподобные расстройства: чрезвычайная тормозимость, робость, пугливость, особенно в контактах, чувство собственной несостоятельности, усиливающее социальную дезадаптацию. Значительная часть защитных образований носит не гиперкомпенсаторный, а адекватный, компенсаторный характер, при плохом контакте со сверстниками они активно ищет защиты у близких; сохраняют постоянство среды за счет активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильного социального поведения, стараются быть "хорошими", выполнять требования близких. У них имеется большая зависимость от матери, но это не витальный, а эмоциональный симбиоз с постоянным аффективным "заражением" от нее.
Их психический дизонтогенез приближается, скорее, к своеобразной задержке развития с достаточно спонтанной, значительно менее штампованной речью. Дети именно этой группы часто обнаруживают парциальную одаренность.
Эти дети могут быть подготовлены к обучению в массовой школе, а в небольшой части случаев - обучаться в ней и без специальной подготовки.

- Ведущая роль эмоциональных нарушений в развитии аутизма подчеркивается и в теории R. Hobson. Автор рассматривает аутизм преимущественно как аффективное расстройство с нарушением межличностных отношений. Утверждается, что для аутизма типично врожденное отсутствие способности воспринимать и отвечать на аффективную экспрессию других. Это подтверждается результатами экспериментальных исследований, направленных на изучение способности оценивать эмоциональное выражение лиц. В связи с таким дефицитом ребенок с аутизмом не получает необходимого социального опыта в период раннего детства. Последнее приводит к неполноценности когнитивных структур, необходимых для нормального общения. Таким образом, подчеркивая роль эмоциональных расстройств при аутизме и объясняя ими основные проблемы, возникающие у этих больных, автор тем не менее указывает на первичность специфического когнитивного дефицита.

- Коммуникативные проблемы у детей с аутизмом интерпретируются в рамках еще одной концепции, как следствие нарушения способности имитации лицевой экспрессии. Основываясь на том факте, что здоровые новорожденные обладают способностью имитировать видимую мимическую экспрессию, авторы постулируют наличие врожденной супрамодальной схемы тела, объединяющей зрительную и проприоцептивную информацию. Имитируя аффективную экспрессию взрослого, ребенок начинает испытывать те же эмоции. Так возникает "эмоциональное заражение", позволяющее ребенку идентифицировать взрослого, как "нечто похожее на него самого".. Авторы полагают, что при аутизме эта врожденная система имитации повреждена, что и приводит к нарушению взаимодействия с миром.

Рассмотренные выше концепции аутизма в качестве основной причины нарушений развития видят эмоциональные расстройства, независимо от того, являются ли они первичными или производными от когнитивного дефицита. Согласно другим теориям, нарушение именно когнитивной сферы и есть источник отклонений у подобных больных.

- Одна из наиболее известных концепций такого рода - теория U. Frith Основанием для ее создания послужили результаты экспериментальных исследований и наблюдений, которые обнаружили не только снижение возможностей, но и специфические способности у больных аутизмом (например, высокие показатели при запоминании слов, не связанных по смыслу, умение воспроизводить бессмысленные звукосочетания, умение узнавать перевернутые и зашумленные изображения, выделять второстепенные признаки при классификации лиц). В то же время больные аутизмом затрудняются при выполнении тестов на запоминание предложений, на классификацию лиц по эмоциональному выражению, на узнавание правильно ориентированных изображений и т.д. U. Frith предположила, что аутизм характеризуется специфическим дисбалансом в интеграции информации. По мнению автора нормальный процесс переработки информации заключается в тенденции сводить разрозненную информацию в единую картину, связанную общим контекстом или "центральной связью" ("central coherence"). Она считает, что при аутизме нарушается именно это универсальное свойство процесса переработки информации человеком. В то время, как нормальные субъекты интерпретируют информацию, исходя из контекста, в котором предъявлены стимулы, больные аутизмом свободны от такого "контекстуального принуждения".

В последнее время исключительную популярность приобрела еще одна теория аутизма, получившая название "The theory of mind". Её создатели U. Frith, A, Leslie, S. Baron-Cohen утверждают, что триада поведенческих нарушений при аутизме обусловлена повреждением фундаментальной человеческой способности понимать намерения других людей ("mind-read"). Здоровые дети приблизительно в возрасте 4 лет начинают понимать, что люди имеют убеждения и желания ("ментальные состояния"), и что именно они детерминируют поведение. По мнению авторов, у людей с аутизмом эта способность отсутствует, что приводит к нарушению развития воображения и формирования коммуникативных и социальных навыков. Иметь теорию намерений ("The theory of mind") означает быть способным приписывать независимые ментальные состояния себе и другим. Именно такая способность позволяет объяснять и прогнозировать поведение. Предполагается, что существует некоторый врожденный когнитивный механизм, обеспечивающий формирование особого типа представлений, а именно представлений о ментальных состояниях. Авторами концепции была разработана целая батарея тестов, с помощью которой удалось показать, что большинство больных аутизмом несостоятельны в понимании желаний, намерений, знаний и т.д. др. людей.

Таким образом, большинство современных исследователей указывают на первичный когнитивный дефицит у больных аутизмом. Несомненно, создание теории аутизма представляет большие трудности. Это связано прежде всего с тем, что данное состояние включает в себя спектр симптомов, отражающих и дефицит, и особые способности этих больных. Полноценная концепция с необходимостью должна непротиворечиво объяснять и то, и другое, а также указать первичную причину, лежащую в основе своеобразия развития. Кроме того, поскольку практически все исследователи аутизма признают, что в основе болезни лежит нарушение центральной нервной системы, логично предположить, что у этих больных может быть обнаружен некоторый специфический нейропсихологический синдром, который, в свою очередь, должен быть сопоставим с психологической моделью.

Коррекционная работа с аутичными детьми:

Уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей как основа ведущих направлений коррекции эмоциональных расстройств:

В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей (В.В.Лебединский, 1980, 1985, 1990). Этот подход основывается на закономерностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка. Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень полевой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку к активному взаимодействию индивидуума с окружающим. Второй уровень регуляции -- уровень стереотипов имеет важное значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избирательной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка первых трех месяцев жизни. При нарушениях психического и особенно эмоционального развития, как это имеет место при раннем детском аутизме, когда ребенок более длительное время задерживается на этом уровне, у него наблюдаются характерные эмоционально-поведенческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, изменений режима, расширения круга общения. Следует сразу же отметить, что эти как бы общие нарушения являются специфичными в зависимости от механизма нарушения

Важно, что второй уровень регуляции обеспечивает не столько общее равновесие, сколько направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообразных способов аутостимуляции, направленных на поддержание положительных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные расстройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредотачиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внешние стимулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии. Дисфункция на этом наблюдается у детей с ранним детским аутизмом.

На третьем уровне эмоциональной регуляции основные аффективные переживания связаны, главным образом, с достижением желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здорового ребенка начинает функционировать в возрасте 3--6 месяцев.

В этот период у ребенка активно развивается его взаимодействие со взрослым и, прежде всего, с матерью, которая его аффективно “заражает” и “заряжает”.

На четвертом уровне эмоциональной регуляции все более активными становятся коммуникативные формы регуляции (глазное общение, мимические и интонационно выразительные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность -- лепет, формируются интегративные и сенсорно-ситуационные связи. Отличительной особенностью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности.

Готовность к совместной игровой деятельности ребенка проявляется в том, что он в ответ на заигрывание с ним оживляется, начинает произносить отдельные звуки, смеется. Постепенно у ребенка все больше и больше развивается ориентация на эмоциональную оценку взрослого его поведения, в связи с чем мать получает благоприятную возможность для воспитания малыша, положительно подкрепляя позитивные формы его поведения и ограничивая негативные.

Дальнейшее развитие и совершенствование эмоциональных реакций способствует обогащению и разнообразию поведенческих проявлений при общении малыша со взрослым. Постепенно развивается и совершенствуется новый тип общения ребенка со взросльм -- предметно-действенный.

При диагностике психического развития ребенка первых лет жизни особо важное значение имеет комплексная оценка его эмоциональных реакций с определением уровня эмоциональной регуляции. При этом особенно важно оценить реакции ребенка на общение со взрослым или другими детьми.

Ранний детский аутизм относят к особой форме патологии, при которой нарушен механизм эмоционально-поведенческой адаптации.

На основе представленного уровневого подхода в отечественной психологии разработаны основные направления коррекции эмоциональных расстройств у детей и, прежде всего, у детей с аутизмом (К..С Лебединская, О.С.Никольская, 1988, В.ВЛебединский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М-Либлинг, 1990). Психологическая коррекция направлена, прежде всего, на преодоление негативизма и установление контакта с аугичным ребенком, преодоление у него сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии. При этом, одной из главных задач психологической коррекции является преимущественная ориентация на сохранные резервы аффективной сферы с целью достижения общего расслабления, снятия патологического напряжения, уменьшения тревоги и страхов с одновременным увеличением произвольной активности ребенка. С этой целью используются различные приемы аутотренинга и оперантной регуляции поведения. Отечественные психологи подчеркивают важность при проведении этой работы ориентироваться на представленную структуру уровней эмоциональной регуляции (В.В. Лебединский, О.С.Никольская и др.).

Важной задачей психокоррекционной работы является развитие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к своему окружению, используя комплексный подход к организации его аффективной жизни и нормализуя его взаимодействие прежде всего, с близкими для него людьми. Вся коррекционная работа проводится поэтапно, при этом первостепенной задачей является установление эмоционального контакта с ребенком, развитие его эмоционального взаимодействия с внешним миром. При установлении контакта с ребенком особенно важно избегать всякого, даже минимального давления на него, а в раде случаев и просто прямого обращения к нему. Контакт, прежде всего, устанавливается и поддерживается в рамках интереса и активности самого ребенка, этот контакт должен вызывать у него положительные эмоции, важно, чтобы ребенок почувствовал, что с партнером ему лучше и интереснее, чем одному. Специфика работы по установлению контакта дифференцируется в зависимости от состояния ребенка. Важно очень постепенно увеличивать продолжительность аффективных контактов. Разработаны методы дифференцированной психологической и педагогической работы с аутичными детьми (К.С.Лебединская, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.МЛиблинг, Т.И.Морозова, Р.К.Ульянова).

Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями общения имеет комплексный характер и включает медикаментозную, психологическую и педагогическую коррекцию. Важное значение имеет медикаментозное лечение, которое проводится строго дифференцирование, с учетом медицинского диагноза и преобладающих психомоторных нарушений. Основную группу детей с нарушениями общения составляют дети с ранним детским аутизмом (РДА). При лечении детей с РДА важно проведение дифференциальной диагностики между проявлениями аутизма как аномалии развития и как синдрома шизофренического процесса.

Важное значение имеет психологическая коррекция, основы которой разработаны К.С.Лебединской, О.Н.Никольской, В.ВЛебединским и др. Психологическая коррекция направлена на преодоление негативизма и установление контакта с ребенком, преодоление сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии.

Особенно важное значение имеет установление контакта с аугичным ребенком, активация его психической деятельности и произвольно регулируемых форм поведения. Для решения этих задач особо важное значение имеют специальные игротерапевтические занятия.

Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной психической активностью, что затрудняет проведение с ними педагогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо применение ряда психолого-педагогических коррекционных приемов, направленных на стимуляцию произвольной психической активности ребенка (К.С.Лебединская, О.Н.Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игровых занятий полезно вводить дополнительные яркие впечатления в виде музыки, ритмики, пения (К.С.Лебединская, О.Н.Никольская, Р.К. Ульянова и др.).

Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой цели служит четкий распорядок дня, формирование стереотипного поведения в определенных ситуациях.

При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями общения важное значение имеет развитие их общей и особенно тонкой моторики и подготовки руки к письму. В специальном исследовании было показано, что у детей с аутизмом имеют место своеобразные нарушения тонкой моторики рук (Р. К. Ульянова, 1992). Ребенок не может правильно взять в руки кисть, карандаш, раскатать в руках пластилин, но особые трудности он испытывает при овладении графическими навыками (Р.К.Ульянова).

Различные подходы к развитию речи

Подходы к развитию речи у детей с тяжелыми формами аутизма различны. Отечественные специалисты делают основной упор на коррекцию эмоциональных нарушений, повышение психического тонуса, создание потребности в речевом взаимодействии через установление и развитие эмоционального контакта. За рубежом поведение формируют с помощью отработки речевых стереотипов на основе подкрепления. Часть западных специалистов считает, что формирование звучащей речи у детей с тяжелыми вариантами аутизма вообще нецелесообразно, и предлагает развивать другие, неречевые формы общения.

Первый подход, если и позволяет сформировать речь, то достигается это очень редко и не скоро, становление речи происходит с большой задержкой в сравнении с возрастными этапами развития в норме, и эта задержка в дальнейшем не компенсируется. В случае западных подходов речь формируется, но она механическая, не гибкая, состоит из набора речевых штампов.

Наиболее оптимальным представляется сочетание обоих подходов(методика, которая разрабатывается М.Ю.Ведениной):на основе подкрепления создаются стереотип готовности к взаимодействию и выполнению инструкций, что помогает ребенку сосредоточиться и вести себя относительно адекватно и организованно. Это создает не обходимые условия для обучения. Одновременно усилия направляются на развитие эмоционального взаимодействия, внесения аффективного смысла в происходящее вокруг, на стимуляцию речевой активности.

Коррекционные занятия строятся по принципу чередования различных заданий и игры в строгом соответствии с расписанием на фоне четко дозированного эмоционального тонизирования. Входе занятий отрабатывается целенаправленное поведение, понимание речи, развивается практическая предметная деятельность, целенаправленная двигательная активность. Проводится и собственно речевая работа: вызывание вокализации, стимуляция звукоподражания, имитация речи других. Каждое правильное выполнение задания поощряется теми средствами, которые хотя бы минимально привлекают ребенка.

Библиография:

1. Астапов В.М. Тревожность у детей. - М.: ПЕР СЕ, 2001

2. Гиндикин В.Я. Ранняя диагностика психических заболеваний. Киев, 1989

3. Гурьева В.А., Семке В.Я, Гиндикин В.Я. Психопатология детского возраста

4. Гурьева В. Психогенные расстройства у детей и подростков. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1996

5. Детская и подростковая психиатрия/ Пер. с нем. Т.Н. Дмитриевой. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2001

6. Детская патопсихология: Хрестоматия/ Сост. Н.Л. Белопольская. - М.: Когито-Центр, 2000

7. Дилео Д. Детский рисунок: диагностика и интерпретация. - М.: Апрель Пресс, ЭКСМО Пресс, 2001

8. Джемс У. Психология. - М.: Педагогика, 1991

9. Жмуров В.А. Психопатология. - Иркутск, 1994 - С. 165 -203. - Т. 2

10. Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия. СПб.: “Издательство союз”, “Лениздат”. - 2000

11. Захаров А.И. Дневные и ночные страхи у детей. СПб.: “Издательство союз”, 2000

12. Игумнов С.А. Основы психотерапии детей и подростков: Справ.пособие/ Под ред. В.Т. Кондрашенко. - М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001

13. Изард К. Эмоции человека. -М.: Изд-во Моск. ун-та, 1980

14. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. - СПб.: Питер, 2001

15. Лисина М.И. Проблемы онтогенеза общения. - М.: Педагогика, 1986

16. Общая психодиагностика/ Под ред. А.А. Бодалева, В.В. Столина. - М.: Изд-во Моск.ун-та, 1987

17. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Под ред. Д.Я. Райгородского. - Самара: Издательский дом “БАХРАХ”, 1998.

18. Прихожан А.М. Диагностика личностной тревожности и некоторые способы ее преодоления// Диагностическая и коррекционная работа шкльного психолога. - М.:, 1987

19. Прихожан А.М. Психокоррекционная работа с тревожными детьми // Активные методы в работе школьного психолога. М., 1990

20. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков:психологическая природа и возрастная динамика. - М.: Московский психолого-социальный интситут; Воронеж: НПО “МОДЭК”, 2000

21. Психология детей с отклонениями и нарушениями психического развития / Сост. и Общая ред. В.М. Астапова, Ю.В. Микадзе. - СПб.: Питер, 2002

22. Раттер М. Помощь трудным детям: Пер. с англ./Общ.ред. А.С. Спиваковской. - М.:Прогресс, 1987

23. Романова Е.С. Графическиметоды в практической психологии. - СПб.: Речь, 2001

24. Специальная дошкольная педагогика: Учебное пособие/ Е.А. Стребелева, А.Л. Венгер, Е.А. Екжанова и др.; Под ред. Е.А. Стребелевой. - М.: Академия, 2001

25. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т.2, М., 1959

26. Тревога и тревожность/ Сост. и общая редакция В.М. Астапова. - СПб.: Питер, 2001

27. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции.- М.: Наука, 1989

28. Хорни К. Невротическая личность нашего времени; Самоанализ: пер. с англ.. - М., Изд. группа “Прогресс” -- “Универс”, 1993