Различные методы диагноза болезни

Если повышение АД обусловлено паренхиматозным поражением почек, почти обязательным признаком будут изменения в общем анализе мочи.

У данного больного общий анализ мочи без патологических отклонений.

Следовательно, гипертензия, обусловленная нефрогенным паренхиматозным процессом, имеет очень малую вероятность.

Пример категорического силлогизма

Паренхиматозные поражения почек сопровождаются изменениями анализов мочи.

У больного анализы мочи не имеют отклонений от нормы.

Следовательно, у больного можно исключать паренхиматозные поражения почек с высокой степенью вероятности.

В обоих случаях для дифференциации мы использовали не симптом, а симптомокомплекс в виде мочевого синдрома. Такой подход возможен потому, что теоретическое знание подсказывает: процессы в почечной паренхиме лишь в редких случаях протекают без изменений в анализе мочи.

Для дифференциации с вазоренальными вторичными гипертензиями следует выбрать косвенные, но наиболее существенные и специфические признаки. Такими признаками для этой группы будут асимметрия размеров и функции почек. Мысль в данном случае отталкивается от теоретического представления о том, что ишемия почки сосудистого характера неизбежно приводит к уменьшению размеров органа с его склерозированием и снижением функциональной способности. Разумеется, до этого уже выполнен анализ мочи в целях исключения паренхиматозных поражений почек. Размеры почек легко и достаточно надежно выявляются при ультразвуковом исследовании, раздельная функция почек определяется наиболее просто с помощью радиоизотопной ренографии.

Силлогизм будет иметь следующий вид.

Вазоренальные гипертензии сопровождаются асимметрией размеров и функции почек.

У больного А. данные явления не обнаружены.

Следовательно, у больного А. патологические процессы в почечных сосудах как причина АГ представляются очень маловероятными.

Следующий пример относится к различению первичной АГ и альдостеронизма как разновидности эндокринных гипертензии. Начинаем с выделения наиболее существенных признаков. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) помимо АГ сопровождается выраженной мышечной слабостью (люди не могут зайти в транспорт с высокой подножкой), гипокалиемией, гипернатриемией, полиурией, асимметрией размеров надпочечников, усиленной экскрецией альдостерона. В зависимости от обоснованности предположения можно опираться на разные диагностические подходы. Изберем наиболее простой и доступный вариант.

Синдром Конна характеризуется крайней мышечной слабостью, полиурией, гипокалиемией, гипернатриемией.

У нашего пациента с АГ данные симптомы отсутствуют.

Следовательно, гиперальдостеронизм как причина АГ очень маловероятен.

Как вы, вероятно, подметили, мы использовали излюбленный в медицине категорический силлогизм по второй фигуре.

Еще один пример дифференциации с феохромоцитомой. Для последнего заболевания наиболее доказательным косвенным признаком является увеличение содержания в моче катехоламинов и их дериватов.

Построим условно-категорический силлогизм по modus ponens, т.е. утверждающему модусу.

Если у больного с АГ в моче значительно увеличено содержание катехоламинов и их производных, следует предполагать наличие гормонопродуцирующей опухоли, исходящей из хромафинной ткани.

Содержание катехоламинов у нашего больного увеличено в 6 раз.

Следовательно, существует высокая вероятность гормонопродуцирующей опухоли и необходимо вести ее топический поиск.

Дифференциальный диагноз является неотъемлемой частью диагностики. Искусственное разделение обоснования диагноза и дифференциального диагноза проводится только в учебных историях с обучающими целями. В реальной жизни после появления у врача рабочей гипотезы, т.е. предположительного диагноза, обязательно проводится дифференциальная диагностика, иначе диагноз не может считаться правомерным. В настоящем разделе мы посчитали необходимым выделить дифференциальный диагноз лишь для изложения логического процесса мышления в ходе дифференциации болезней.

Дифференциальный диагноз на основе неспецифических симптомов

Встречаются ситуации, когда сравниваемые болезни или состояния не имеют достаточно специфических признаков. Это означает, что у врача в такой ситуации нет данных, которые позволили бы надежно разграничивать болезни, и диагноз из достоверного превращается в вероятный. При отсутствии специфических признаков дифференциальный диагноз проводится по принципу дифференциально-диагностической таблицы, где учитывается совокупность многих симптомов. В этом варианте мы как бы возмещаем качество количеством. Не очень специфичные сами по себе симптомы в совокупности позволяют проводить дифференциацию с большей или меньшей вероятностью. Такое разграничение в гносеологическом отношении опирается уже не на формальную, а диалектическую логику - переход количества в качество.

Для примера можно взять достаточно частое в амбулаторной практике гипотоническое состояние. Для его диагностики у человека старше 25 лет достаточно несколько раз зафиксировать цифры АД ниже 105/65 мм рт. ст.д.алее, согласно классификации Н.С. Молчанова (1965), артериальная гипотензия делится на физиологическую и патологическую. Как и у лиц с АГ, мы не ставим целью обучение дифференциации гипотонических состояний в законченном виде, а приводим лишь методологические основы.

Физиологическая артериальная гипотензия на практике наиболее часто встречается в виде конституциональной (идиопатической) гипотонии. Автору не слишком импонирует термин "физиологическая гипотензия", ибо тем самым понятие нормального АД становится расплывчато-неопределенным. Однако в данном случае мы не обсуждаем проблему классификации гипотонических состояний, а решаем клинический вопрос дифференциации.

Итак, любой участковый терапевт многократно сталкивался со следующей задачей. У человека (чаще это молодая женщина) определяется гипотония. И эту гипотонию нужно классифицировать, отнести в какую-то рубрику. Чаще всего приходится дифференцировать конституциональную гипотонию, которую относят не к заболеваниям, а к своеобразным состояниям, и артериальную гипотензию в рамках нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Правда, по требованиям МКБ-10, НЦД следует называть нейроциркуляторной астенией, но суть проблемы от перемены названий не меняется. Грань между НЦД и конституциональной гипотонией не всегда определенна. Более того, по мнению автора, существуют некие переходные формы, которые разные врачи и исследователи трактуют всяк на свой лад. Последнюю фразу можно расценивать как "реплику в сторону", т.е. как личное мнение. Но проблема гипотонии существует и приходится разграничивать гипотонические состояния. Одно дело, если ставится диагноз НЦД, заметим, диагноз. И совсем другое отношение к человеку, если врач трактует гипотонию как состояние, а не болезнь. Так как не существует специфических признаков, позволяющих разграничить эти два процесса, приходится прибегать к дифференциальной таблице. Следует отметить, что нижеприведенная таблица не может считаться законченной (это не входило в задачу), а служит только примером разрешения подобных ситуаций.

Таблица

Дифференциальный диагноз в любой форме проводится параллельно с диагностикой и служит ее составляющей компонентой. Само понятие диагностики, за исключением случаев, когда возможен прямой диагноз, включает в себя отграничение (отсеивание) сходных заболеваний. Искусственное выделение дифференциального диагноза в большинстве случаев представляется лишь методическим и обучающим приемом. Только иногда в сложных диагностических обстоятельствах дифференциация выходит на первое место и становится "гвоздем программы". Это происходит, когда болезнь по-настоящему сложна для распознавания и диагноз вызывает обоснованные сомнения после нескольких дней обследования. При подобных обстоятельствах дифференциальный диагноз действительно становится главным вопросом, который решают все, начиная от лечащего врача и заканчивая профессором-консультантом.

Вероятный диагноз