К III классу антиаритмических средств относятся разные по механизму действия и фармакодинамическим свойствам препараты. Всех их объединяет способность блокировать калиевые каналы клеточных мембран. Опыт применения большинства препаратов этой группы во время беременности ограничен. Наиболее безопасным для назначения у беременных считается соталол. Применение амиодарона, напротив, связано с развитием значимого риска для плода. Безопасность многих других препаратов этой группы еще неизвестна. [16]

Амиодарон по своему химическому строению амиодарон имеет сходство с молекулой тироксина, гормона щитовидной железы, и содержит 37% йода. Хотя амиодарон и относится к препаратам III класса, его эффекты не ограничиваются блокадой калиевых каналов. Амиодарон сочетает в себе свойства препаратов I, II, III и IV классов. Он частично блокирует кальциевые каналы, медленные натриевые каналы. Важная особенность фармакокинетики амиодарона заключается в том, что он обладает длительным периодом полувыведения (14-58 дней), поэтому препарат может накапливаться в организме. При проведении испытаний на крысах был выявлен эмбриотоксический эффект, задержка внутриутробного развития, уменьшение численности приплода, нарушение оссификации грудины и пястных костей. При применении амиодарона во время беременности у плода и/или новорожденного регистрировались гипотиреоз, брадикардия, удлинение интервала QT, низкая масса тела при рождении, а также отмечались преждевременные роды. Из-за высокого риска развития побочных эффектов и возможного эмбриотоксического и тератогенного эффектов назначение препарата в I триместре беременности считается нежелательным. Амиодарон назначают только в тех случаях, если другие антиаритмические средства неэффективны. По критериям FDA амиодарон относится к группе риска D. При планировании беременности женщинам, принимающим амиодарон, рекомендуется отменить его или заменить на другой антиаритмический препарат за несколько месяцев до предполагаемой беременности. Амиодарон выделяется с грудным молоком. В контролируемом исследовании на крысах амиодарон, выделяемый с грудным молоком, вызывал снижение прибавки массы тела у новорожденного помета. Кроме того, было зарегистрировано накопление препарата и его метаболита в легких и печени новорожденных. Амиодарон способен накапливаться в грудном молоке. На 9-й неделе послеродового периода его содержание в грудном молоке женщины в 2-9 раз превышает концентрацию препарата в плазме матери. Применение во время грудного вскармливания считается крайне опасным. Существуют различные схемы назначения амиодарона, учитывая его фармакологические особенности. Поддерживающая доза препарата составляет 200 мг. [29]

В исследованиях, проведенных на кроликах и крысах, Соталол не оказывал тератогенного действия на плод. Соталол быстро и полностью проходит через плацентарный барьер. Соталол теоретически может вызывать задержку внутриутробного развития плода и снижение плацентарной массы. Наиболее опасным побочным эффектом, связанным с приемом соталола, является развитие желудочковой тахикардии типа "пируэт". Для снижения риска развития данного осложнения необходимо регулярно контролировать ЭКГ. По классификации FDA соталол относится к препаратам категории В, хотя опыт применения его у беременных ограничен. Соталол накапливается в грудном молоке. Концентрация препарата в грудном молоке превышает его концентрацию в плазме крови матери в 3-5 раз. Препарат показал высокую эффективность в лечении трепетания предсердий у новорожденных. Соталол назначают по 80-160 мг 2 раза в сутки внутрь. [33]

Ибутилид является новым представителем III класса антиаритмических средств. Его применяют для купирования фибрилляции желудочков и мерцания предсердий. Основным побочным эффектом ибутилида является желудочковая аритмия как проявление аритмогенного эффекта. В экспериментальных исследованиях препарат приводил к развитию врожденных аномалий у животных. Механизм его тератогенного действия аналогичен таковому для фенитоина. Клинический опыт применения ибутилида у беременных отсутствует, поэтому рекомендуется избегать его назначения данной категории пациентов. FDA относит ибутилид к категории безопасности C. [4]

Препараты IV класса (антагонисты кальция) - из группы антагонистов кальция антиаритмическими эффектами обладают лишь верапамил и дилтиазем, поскольку производные дигидропиридинов действуют в основном на кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов. В основном во время беременности применяются верапамил и дилтиазем. Они эффективны при атриовентрикулярной узловой тахикардии и при тахиформах мерцания и трепетания предсердий для урежения ритма сокращений желудочков. Для этих препаратов не описаны негативные эффекты для плода, а для матери существует опасность гипотензии, особенно при внутривенном введении. [16]

При исследовании препарата Верапамил на крысах и кроликах в дозах 6 и 1,5 МРД тератогенного эффекта не обнаружено. Однако у крыс при данных дозах отмечалась задержка роста и развития плода. Верапамил показал высокую эффективность в лечении суправентрикулярной тахикардии у беременных женщин. Однако при назначении верапамила с целью лечения суправентрикулярной аритмии у плода регистрировались различные побочные эффекты: брадикардия, развитие блокад, угнетение сократимости, гипотензия, аритмии и внутриутробная смерть. По классификации FDA верапамил относится к категории С. Верапамил накапливается в грудном молоке. При ежедневном приеме верапамила в суточной дозе 240 мг его концентрация в молоке составляла 23% от таковой в плазме крови матери. Концентрация препарата в сыворотке у новорожденных составляла 2,1 нг/мл, а через 38 ч после приема последней дозы его наличие уже не определялось. Побочные эффекты, связанные с приемом препарата, у новорожденных не наблюдались. Для купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии верапамил вводят внутривенно в дозе 5-10 мг за 2 мин. под контролем артериального давления. С целью профилактики нарушений ритма препарат назначают в дозе 40-80 мг 3 раза в сутки. [2]

Опыт применения Дилтиазема у беременных значительно меньше. В исследованиях на мышах, крысах и кроликах показано, что применение дилтиазема в дозах, в 5-10 раз превышающих МРД, приводит к увеличению эмбриональной и фетальной летальности. Эти же дозы вызывают развитие аномалий со стороны опорно-двигательного аппарата. В опытах на животных отмечалось увеличение числа мертворожденных при использовании доз, превышающих 20 МРД. Дилтиазем относится к категории риска С по критериям FDA. Препарат выделяется с грудным молоком. Концентрации дилтиазема в грудном молоке и плазме матери практически идентичны во всех временных интервалах. Американская академия педиатрии относит дилтиазем к препаратам, применение которых разрешено во время грудного вскармливания. Дилтиазем назначают по 60 мг 3 раза в сутки. [5]

Также для лечения аритмии беременных применяются препараты, не вошедшие в классификацию Е.uaushan-GHlliams.

Дигоксин является представителем группы сердечных гликозидов, механизм действия которых связан с блокадой Na⁺/K⁺-АТФазы. Этот препарат в течение длительного времени использовался для лечения суправентрикулярных аритмий у матери и плода. В исследованиях на животных у дигоксина не выявлено тератогенного действия. Препарат хорошо проникает через плаценту. В терапевтических дозах дигоксин практически не вызывает побочных эффектов у матери и плода. При передозировке описаны спонтанный аборт и смерть плода, связанная с внутриматочной гипоксией. Учитывая, что дигоксин относится к Л С с узким терапевтическим диапазоном, следует контролировать концентрацию препарата в плазме крови. Необходимо учитывать вопросы взаимодействия ЛС, особенно это касается препаратов, повышающих концентрацию дигоксина в крови. В этом случае требуется коррекция дозы препарата. Дозу дигоксина следует корректировать и при нарушении выделительной функции почек. Хотя дигоксин и относится к классу С по классификации FDA, он широко используется при мерцательной аритмии у беременных. Многолетний опыт применения дигоксина позволяет сделать вывод о том, что он является одним из самых безопасных антиаритмических препаратов в период беременности. Дигоксин выделяется с грудным молоком. Отношение молоко/плазма для дигоксина составляет 0,6-0,9, при этом побочные эффекты у вскармливаемых новорожденных не выявлялись. Американская академия педиатрии относит дигоксин к препаратам, совместимым с грудным вскармливанием. [19]

Трифосаденин - метаболическое средство, оказывает гипотензивное и антиаритмическое действие, расширяет коронарные и мозговые артерии. Является естественным макроэргическим соединением. Под влиянием аденозинтрифосфата происходит снижение артериального давления и расслабление гладкой мускулатуры, улучшается проведение нервных импульсов в вегетативных ганглиях и передача возбуждения с блуждающего нерва на сердце, повышается сократимость миокарда. Аденозинтрифосфат подавляет автоматизм синусового узла и АВ-проведение (блокада кальциевых каналов и увеличение проницаемости для К⁺). Аденозин успешно применяется для купирования суправентрикулярной тахикардии у беременных женщин в дозах до 24 мг. На фоне введения препарата у женщин регистрировались следующие побочные реакции: повышение тонуса матки, брадикардия, гипотензия, диспноэ, однако эти изменения носили кратковременный характер (несколько минут). У плода также отмечалась кратковременная брадикардия. Опыт применения препарата в I триместре ограничен, поэтому от назначения трифосаденина на ранних сроках беременности следует воздерживаться. Для купирования наджелудочковых аритмий трифосаденин применяется внутривенно, в дозе 0,01-0,02 г, в течение 5-6 с (эффект наступает через 30-40 с), при необходимости возможна повторная инъекция через 2-3 мин. Побочные реакции, связанные с применением трифосаденина: аллергические реакции (зуд, гиперемия кожи), при внутривенном введении препарата может развиться тошнота, гиперемия кожи лица, головная боль, слабость. [21]

Таким образом, несмотря на то, что не существует ни одного абсолютно безопасного в период беременности антиаритмического препарата, большинство из них переносятся достаточно хорошо, и их применение не сопряжено с высоким риском осложнений для плода и матери. Лекарственной терапии следует, по возможности, избегать в I триместре. При необходимости назначения лекарственных средств на ранних сроках беременности предпочтение следует отдавать препаратам, безопасность которых была подтверждена широким и длительным опытом применения у данной категории пациентов. В случае, когда нет альтернатив, препарат, который может помочь матери, назначают вне зависимости от его токсичности и потенциального вреда для плода. Лечение беременных следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы с последующей ее коррекцией на основании клинических симптомов, показателей ЭКГ и данных мониторинга концентраций препаратов в крови. [5]

Заключение

Аритмии - нарушения ритма сердца. Могут осложнять течение таких серьезных заболеваний, как инфаркт миокарда, кардиосклероз, острый миокардит, клапанные ревматические пороки сердца. Различают следующие основные нарушения ритма и проводимости: синусовые нарушения ритма, суправентрикулярная (наджелудочковая) экстрасистолия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий; желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков; нарушения проводимости - синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада I, II и III степени, блокады ножек пучка Гиса. [8]

Антиаритмическая терапия показана только при плохой субъективной переносимости нарушений ритма и при гемодинамически значимых (осложненных развитием обморока, коллапса, сердечной недостаточности) и прогностически значимых аритмиях; эти ситуации являются также показанием к госпитализации. Нельзя забывать, что терапия антиаритмическими препаратами далеко не всегда оказывается безопасной. Вероятность развития аритмогенного эффекта (т.е. развития аритмии вследствие применения лекарственного средства) составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмиков; особенно часто он развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка. [3]

Применение антиаритмических средств является преимущественно прерогативой врача; среднему медицинскому персоналу может быть поручен контроль за эффективностью терапии в промежутках между врачебными осмотрами. В то же время нарушения ритма нередко требуют неотложной помощи, так как становятся причиной тяжелых нарушений кровообращения, а иногда сами по себе представляют угрозу для жизни больного. [19]

Список литературы

1. Аникин В.С., Захаров В.Ю. // Клиническая медицина. 1991. Т.69. N№ 2. С.44-46.

2. Ардашев В.Н. Лечение нарушений сердечного ритма. - М.: Медпрактика, 2005. - 520 с.

3. Белялов Ф.И. Аритмии сердца. - М.: Мединформ-агентство, 2006. - 345 с.

4. Брусин К.М., Сенцов В.Г., Меледин В.Ю. Функциональная диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости при острых отравлениях. - М., 2002. - 225 с.

5. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. - М., 2001. - 107 с.

6. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости. - СПб.: Фолиант, 1998. - 640 с.

7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб.: Фолиант, 1999. - 640 с.

8. Латфуллин И.А., Богоявленская О.В., Ахмерова Р.И. Клиническая аритмология. - М., 2002. - 80 с.

9. Неотложная кардиология / Под редакцией А.Л. Сыркина. - М.: МИА, 2004. - 518 с.

10. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Сердце. 2003. Т.2. № 2 (8). С. 58-61.

11. Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей / Под редакцией Е.И. Чазова и Ю.Н. Беленкова. - М.: Литтерра, 2005. - 972 с.

12. Руководство по нарушениям ритма сердца / Под ред. Е.И. Чазова и С.П. Голицина. - М.: "ГЭОТАР-медиа", 2008. - 413 с.

13. Руксин В.В. Неотложная кардиология. - Санкт-Петербург: Лань, 2001. - 501 с.

14. Руководство по кардиологии: методы исследования сердечно-сосудистой системы / Под ред. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.Л., Позднякова Ю.М. - М., 2002. - 512 с.

15. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма. - М.: Медпрактика, 2005. - 222 с.

16. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. - М.: Оверлей, 2005. - 196 с.

17. Струтынский А.В. Электрокардиография: анализ и интерпретация. - М., 1999. - 224 с.

18. Стрюк Р.И. Нарушения сердечного ритма при беременности. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 128 с.

19. Сметнев А.С., Грудцин Г.В., Савченко А.П. и др. // Кардиология. 1986. № 12. С.15-19.

20. Сулимов В.А., Калашников В.Ю. Современные методы диагностики аритмий // Сердце. 2002. Т.1. № 2 (2). С.65-71.

21. Томов Л., Томов И.Л. Нарушения ритма сердца. - М.: Медицина и физкультура, 1979. - 420 с.

22. Ушкалова Е.А. Лечение сердечных аритмий во время беременности // Фарматека. 2003. № 6 (69). С.80-87.

23. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография: Пер. с англ. - СПб., 1999. - 355 с.

24. Шевченко Н.М., Гросу А.А. Нарушения ритма сердца. - М.: Контимед, 1992. - 143 с.

25. Явелов И.С. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных: рекомендации комитета экспертов Европейского кардиологического общества // Consilium Medicum. 2003. Т.5. №11. С.615-620.

Размещено на Allbest.ru