Бронхиальная астма

Эпикриз

Больная поступила в терапевтическое отделение 26.03.15 с жалобами на периодические приступообразные боли за грудиной, имеющие сжимающий жгучий характер, иррадиирующие в левое плечо и в левую лопаточную область, возникающие при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём по лестнице на 5 ступеней, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние до 10 м.), длится около 5-7 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицирина 1-2 таб. Периодические головная боль, мелькание «мушек» перед глазами на фоне повышения АД до 160 /100мм. рт.ст. Одышка возникает на выдохе в покое, купируется Беротеком ингаляционно. Кашель частый, влажный с трудноотделяемой мокротой, она прозрачная, вязкая, до 20 мл. Объективно при поступлении: при аускультации легких в нижних отделах выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, смещение верхушечного толчка влево, смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, глухой, ослабленный I тон на верхушке, акцент II тона на легочном стволе. Был поставлен предварительный диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс.

ХСН IIБ стадии, IV функциональный класс.

Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутой I степени, риск 3(абдоминальное ожирение, ХСН, возраст).

Бронхиальная астма, смешанная, средней степени тяжести, ремиссия.

Диагноз был подтвержден лабораторными данными и инструментальными методами обследования: Признаки атеросклероза сонных артерий обнаруженные при дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов. по ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка ; Обнаружена глюкоза натощак - 5,9ммоль/л

На основании чего был поставлен клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс.

ХСН II Б стадии, IV функциональный класс

Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутой I степени, риск 4 (абдоминальное ожирение, ХСН, возраст, СД ).

Атеросклероз. Атеросклероз аорты и ее ветвей.

Бронхиальная астма, смешанная, средней степени тяжести, ремиссия. ДН-SpO2-97%

Cахарный диабет 2 тип, впервые выявленный в рамках метаболического синдрома.

Абдоминальное ожирение Iст.

Больной было назначено лечение: бисопролол, индапамид, изосорбида-5 мононитрат

В результате проведенного лечения отмечается улучшение состояния больной (реже и меньшей интенсивности болевые приступы, уменьшение слабости, одышки в покое). Больная выписана, но получает поддерживающую терапию.

Рекомендовано:

«Д» наблюдение участкового терапевта.

Консультация эндокринолога.

Диета с ограничением соли, жидкости до 1,5 литра/сутки, животных жиров в рационе (№ 10). Гипохолестериновая диета с ограничением жиров животного происхождения. Рекомендуется употреблять больше свежих овощей и фруктов, хлеб грубого помола, злаки, молочные продукты с низким содержанием жира, нежирные сорта мяса, рыбу. Уменьшение употребления поваренной соли(3-5 г.),

Диета с исключением сладкой, мучной пищи(№ 9)

Гликемический профиль 4.04.15.

Лозап по 25 мг утром + 25 мг вечером постоянно.

Амлодипин 10мг вечером постоянно.

Верошпирон 50мг 2 раза в день утро/обед длительно.

Пектрол 20мг утром + 40мг вечером постоянно.

Аспирин 125 мг утром(или кардиомагнил 75 мг утром) постоянно.

Аторвастатин (Аторис, Липтонорм, Торвакард) по 10 мг 1 раз в сутки, вечером, под контролем липидограммы, АлТ, АсТ через 3 месяца.

Диабетон МВ 30 мг утром.

Контроль АД, частоты пульса.

ЭХО-КГ планово.

Дифференциальный диагноз :

При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке большое практическое значение имеют боли мышечного, костного и нервного происхождения. Среди них следует упомянуть грудинно-реберный артрит (синдром Титце), синдром скользящего ребра и шейно-грудной радикулит, патогенетически связанный с остеохондрозом шейного и грудинного отделов позвоночника, а также разнообразные поражения ребер и хрящей, миозиты и травматические поражения грудной клетки.

Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких. Боли в грудной клетке могут быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легких, а также признаком пневмоторакса, плеврита. Боли в грудной клетке также встречаются при бронхиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертонии.

Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта, в особенности поражения пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофаниты, кардиоспазм, ахалазиция пищевода, язвенная болезнь, опухоли, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника).

В рамках единой нозологической формы ИБС одной из самых ответственных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Каждый очередной приступ стенокардии может стать началом развития инфаркта миокарда, поэтому в случаях, когда приступ стенокардии имеет необычную длительность, интенсивность и не купируется нитроглицерином, можно заподозрить возможность инфаркта миокарда.

Размещено на Allbest.ru