Атопическая бронхиальная астма, ОДН 1-ой степени по обструктивному типу
Основные жалобы больного, общие сведения о нем. Результаты его общего осмотра. Диагностика грудной клетки. Предварительный и окончательный клинический диагноз (атопическая бронхиальная астма). Синдромы болезни и составляющие их симптомы, методы лечения.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 06.07.2011 |
Размер файла | 18,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кировская Государственная Медицинская Академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
История болезни
Больной: Б. Игорь Владимирович
Диагноз: атопическая бронхиальная астма,
ОДН 1-ой степени по обструктивному типу
Куратор: Запольских А.А. гр. П-331
Киров 2009
Общие сведения
1. Ф.И.О. Б. Игорь Владимирович;
2. Возраст: 35 лет
3. Национальность: русский
4. Образование: среднетехническое
5. Место работы: ОАО «Авитек»
6. Занимаемая должность: формовщик
7. Домашний адрес: г.Киров
8. Дата поступления в клинику: 28.09.09
Жалобы больного
На момент поступления
Основные:
Больной предъявляет жалобы на постоянный сухой приступообразный кашель. Беспокоят периодические приступы удушья в ночное и дневное время. Одышки, кровохарканья, высокой температуры не было.
Дополнительные:
Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
Общие:
Больной жалуется на быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, бессонница из-за ночных приступов удушья, отмечает снижение работоспособности.
На момент курации
На момент курации жалоб не предъявлял.
атопическая бронхиальная астма болезнь
Anamnesis morbi
Игорь Владимирович считает себя больным с 2009 года. 2 месяца назад у него впервые появились приступы удушья, сухой кашель. Отмечает связь приступов удушья с пребыванием на работе во вредных условиях, одним из которых является металлическая пыль. Приступы купировались приемом Кларитина. 21 сентября был обследован в поликлинике по месту жительства. По результатам обследования был поставлен диагноз бронхиальная астма 1 стадии (легкое течение). Больного поставили на учет. Были назначены глюкокортикоиды, ингаляционные бронхолитики, физиотерапия
Хронокарта
Anamnesis vitae
Больной родился в п. Кикнур, Кировской обл. 5 июня в 1974 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, полная семья (2 родителя, брат). Сейчас проживает в благоустроенной квартире один. Питание полноценное, регулярное. Режим дня соблюдает. Была частая смена рабочего места. Были ночные смены. Последние 4 года постоянное место работы: 8 часовой рабочий день, каждый год берет отпуск. Спортом не занимается. Проходил службу в армии.
Со слов больного в детстве не было частых простудных заболеваний, ОРВИ. В 3 года переболел пневмонией. В 1994 году перелом медиальной лодыжки. Со слов больного венерическими заболеваниями не болел, туберкулезом не болел.
Наследственный анамнез отягощен: у младшего брата с 10 лет БА, купируется сальбутамолом. У родителей хронические заболевания отрицает.
Больной отмечает аллергическую реакцию при контакте с пылью. Аллергий на лекарственные препараты нет. Плохо переносит перепады температуры. Со слов больного инфекционные заболевания отрицает. Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось. Является донором, последняя кровосдача была 3 месяца назад.
Курит на протяжении 15 лет.
Общий осмотр больного
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.
Антропометрические данные:
-рост 170 см (Р);
-вес 74 кг (М);
-объем грудной клетки 86 см (О);
-объем талии 75 см (ОТ);
-объем бедер 92 см (ОБ);
Индекс Пинье = Р-(О+М) = 36 (N=20)
Индекс Бушара = (М*100)/Р = 40 (N=37-40)
Индекс Бругша = (О*100)/Р = 46 (N=50-55)
Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы не изменены. Вены на шее малозаметны.
Кожные покровы телесного цвета; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность и степень влажности нормальные; форма ногтей не изменена, окраска розовая; волосы в норме, патологических изменений нет.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.
Подкожно жировой слой развит слабо (толщина складки 1 см).
Индекс Кетле = М(кг)/Р?(м?) = 21,4 (18,6-24,5 - нормальная масса).
Коэффициент ОТ/ОБ=0,8 отсутствие абдоминального типа ожирения.
Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.
Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.
Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.
Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки
1. Статический осмотр:
· над- и подключичные ямки выражены незначительно;
· симметричное расположение ключиц;
· angulus Ludovici выражен слабо ;
· эпигастральный угол 90?;
· ход ребер косонисходящий;
· лопатки плотно прилегают к грудной клетке, распологаются на одном уровне с обеих сторон;
Т.о. у больного нормостенический тип грудной клетки.
2. Динамический осмотр:
· тип дыхания брюшной;
· дыхание средней глубины;
· дыхание ритмичное;
· ЧДД=16;
· соотношение вдоха и выдоха сохранено;
· симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания;
· выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки
Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено, локальные и диффузные изменения отсутствуют.
Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук.
2. Топографическая перкуссия:
· высота стояния верхушек легких спереди - на 3,5 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше); сзади - на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);
· ширина полей Кренига - 6 см (норма 3-8 см);
· нижняя граница легких:
Линия перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная |
V межреберье |
- |
|
Средняя ключичная |
VI ребро |
- |
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI гр. позвонка |
Остистый отросток XI гр. позвонка |
Показатели соответствуют норме;
· подвижность нижних легочных краев (см)
Топографическая линия |
Подвижность нижнего края легкого (см) |
||||||
Правого |
Левого |
||||||
на вдохе |
на выдохе |
сумма |
на вдохе |
на выдохе |
сумма |
||
Средняя ключичная |
3 (2-3) |
3 (2-3) |
6 (4-6) |
- |
- |
- |
|
Средняя подмышечная |
4 (3-4) |
3,5 (3-4) |
7,5 (6-8) |
4 (3-4) |
3,5 (3-4) |
7,5 (6-8) |
|
Лопаточная |
3 (2-3) |
3 (2-3) |
6 (4-6) |
3 (2-3) |
3 (2-3) |
6 (4-6) |
()-норма.
Показатели соответствуют норме.
Аускультация легких
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония в норме.
Синдромы и составляющие их симптомы
1.Синдром бронхоспастический (ведущий)
Симптомы:
· приступы удушья (сужение просвета мелких бронхов вследствие внезапного отека слизистой бронхов);
· во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом (включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры);
· пальпаторно - голосовое дрожание не изменено;
· перкуторно - ясный легочной звук;
· аускультативно - дыхание везикулярное;
2. Синдром клинико-анамнестический
Считает себя больным с июля 2009 г. Заболевание связывает с вредными условиями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.
Предварительный диагноз: бронхиальная астма неуточненной этиологии. ДН 0. План дополнительного обследования
1. Общий анализ крови
Показатель |
Результаты анализа |
Норма |
|
эритроциты |
4,5*10?? /л |
4-5,6*10?? /л |
|
Hb |
160 г/л |
130-175 г/л |
|
цветной показатель |
0,93 |
0,82-1,05 |
|
ретикулоциты |
0,3% |
0,2-1,2% |
|
тромбоциты |
198*10 /л |
180-320*10 /л |
|
СОЭ |
10 мм/г |
1-14 мм/г |
|
лейкоциты |
9,3*10 /л |
4,3-11,3*10 /л |
|
нейтрофилы с/я |
52% |
47-72% |
|
нейтрофилы п/я |
2% |
1-6% |
|
!!!!!!эозинофилы |
9% |
0,5-5% |
|
базофилы |
0,2% |
0-1% |
|
лимфоциты |
48% |
19-37% |
|
моноциты |
5% |
3-11% |
По результатам общего анализа крови у больного выявлены эозинофилия. Это обозначает, что в организме присутствует аллерген.
2. Биохимический анализ крови
Показатель |
Результаты анализа |
Норма |
|
общий белок |
91 г/л |
65-85 г/л |
|
альбумины |
57% |
51-61,5% |
|
глобулины: б1 |
4,2% |
3,6-5,6% |
|
б2 |
7% |
5,1-8,3% |
|
в |
13% |
9-13% |
|
г |
28% |
15-22% |
|
фибриноген |
2 г/л |
2-4 г/л |
|
СРБ |
0 |
0-5мг/л |
|
Сиаловые кислоты |
2,8 ммоль/л |
2,0-3,36 ммоль/л |
По результатам биохимического анализа у больного не выявлены. Воспалительных реакций нет.
3. Исследование КОС и газов артериальной крови
рСО2=40 мм рт. ст. (норма 35-45 мм рт. ст.)
рО2=83 мм рт.ст (норма 75-100 мм рт.ст.)
По результатам исследования КОС и газов артериальной крови ДН не выявлено.
4. ФВД
По результатам исследования у больного выявлена недостаточность ФВД по обструктивному типу (снижение МВЛ, ФЖЕЛ и незначительно ЖЕЛ).
5. Кожно-аллергическая проба
По результатам исследования у больного выявлена повышенная чувствительность к производственной пыли.
По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:
1. Синдром бронхоспастический:
· приступы удушья;
· во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом;
· пальпаторно - голосовое дрожание не изменено;
· перкуторно - ясный легочной звук;
· аускультативно - дыхание везикулярное;
· эозинофилия ;
2. Синдром дыхательной недостаточности:
· ФВД : ОДН по обструктивному типу;
3.Синдром клинико-анамнестический:
Считает себя больным с июля 2009 г. Заболевание связывает с вредными условиями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.
Окончательный диагноз: атопическая бронхиальная астма. ОДН 1ст по обструктивному типу.
Лечение
1. Госпитализация;
2. Диета №15;
3. Этиотропное лечение:
· Исключение контакта больного с аллергенами;
· Меры по снижению чувствительности к данным аллергенам;
4. Патогенетическое:
· Rp: Intali 0,02 блокатор медиат. восп.
D.t.d. N.20 in caps. при бронхоспазмах
S. По 1 капсуле 4 раза в день.
· Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 противовоспалительное
D.t.d N.100 бронх. астма, астм. статус
S. По 4 таблетки в утренние часы вместе с антацидными препаратами (алмагель). После достижения эффекта снижение дозы до 2-х таблеток.
· Rp: Verapamili 0,04 антагонист Са?+
D.t.d. N.15 in tabs. при спазмах ГМК
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
5. Симптоматическое:
· Rp: Aer. “Berodual” 15 ml бронхолитическое, D.S. 2 вдоха аэрозоля при приступе удушья. адреномиметик
при остр. прист. удушья
· Rp: Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml щелочь, антацидное
D.S. В/В при ацидозе 2 раза в сутки.при ацидозе
· Оксигенотерапия;
6. ЛФК.
Эпикриз на выписку
Больной Игорь Владимирович 35 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение СГКБ 28.09.09 по направлению участкового терапевта с основными жалобами: сухой приступообразный кашель, приступы удушья.
На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:
· Sd. бронхоспастический;
· Sd. острой дыхательной недостаточности;
· Sd. клинико-анамнестический;
Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ, ФВД, исследование КОС и газов крови, кожно-аллергическая проба.
Проведенными исследованиями подтвердились ранее выделенные синдромы и поставлен окончательный клинический диагноз: атопическая бронхиальная астма. ОДН 1ст. по обструктивному типу.
Больному было назначено следующее лечение:
- Госпитализация;
- Диета №15;
- ЛФК;
- Меры по снижению чувствительности к данным аллергенам;
- Исключение контакта больного с аллергенами;
- Оксигенотерапия;
- Intali 0,02;
- Rp: Verapamili 0,04
- Tab. Prednisoloni 0,005;
- Aer. “Berodual” 15 ml;
- Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml.
В результате проводимого лечения состояние больного улучшается, за период пребывания в стационаре приступов удушья не отмечалось.
В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре. При выписке ему рекомендовано избегать контакта с выявленными аллергенами и своевременно устранять приступы удушья. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта.
Прогноз для здоровья и жизни - сомнительный, для работы - неблагоприятный.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза - бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.
история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012Клинический диагноз ребенка, поступившего на лечение в стационар: бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии. Анамнез жизни и заболевания; общий осмотр, объективное исследование. Санаторно-курортное лечение и прогноз.
история болезни [29,2 K], добавлен 16.09.2013Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.
история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009Жалобы больного на момент поступления. Анамнез заболевания и жизни. Предварительный, клинический, дифференциальный и иммунологический диагнозы. Лечение неаллергической бронхиальной астмы. Иммунопатогенез, дневник наблюдения и прогноз заболевания.
история болезни [18,8 K], добавлен 10.03.2009Бронхиальная астма: общая характеристика заболевания, клиническая картина. Топография нижних границ легких. Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско. Предварительный диагноз, план медикаментозного лечения. Дневник ведения больного.
история болезни [76,7 K], добавлен 04.11.2015Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.
история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009Жалобы на момент поступления и анамнез заболевания и жизни. Предварительный, дифференциальный и клинический диагнозы. Иммунопатогенез и иммунологический диагноз: вторичная иммунная недостаточность. Лечение и прогноз больных с бронхиальной астмой.
история болезни [21,9 K], добавлен 10.03.2009Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни. Оценка общего состояния пациента. План обследования больного и его результаты. Обоснование диагноза - эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести.
история болезни [31,7 K], добавлен 08.09.2012Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Консультация аллерголога. Развитие острой внебольничной пневмонии. Индивидуальная бронхиальная гиперреактивность.
история болезни [228,8 K], добавлен 22.06.2009Особенности диагностики бронхиальной астмы. Бронхиальная обструкция, обусловленная специфическими иммунологическими или неспецифическими механизмами, ее проявления. Жалобы больной при поступлении. Назначение плана обследования, медикаментозного лечения.
презентация [3,5 M], добавлен 15.05.2013