Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский государственный медико-стоматологический университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения

Кафедра: Факультетской терапии

Зав. Кафедры: профессор Соколов Евгений Иванович

Преподаватель: к.м.н. Старкова Виктория Павловна

Москва

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:

Возраст: 50 лет

Семейное положение: замужем

Образование: среднее (10 классов)

Профессия: домохозяйка

Место жительства: Астрахань

Время поступления в клинику: 17.04.2012

2. ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, не купирующихся от 12.04.2012симбикором, беротеком, сальбутамолом, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха. Кроме того больная отмечает экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малопродуктивный кашель с повышением температуры до 37,7. Больную беспокоит тяжесть в правом подреберье и отеки на нижних конечностях.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

эндогенная бронхиальная астма

В 26 лет больная начала курить и продолжает до настоящего времени. Сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10. На фоне курения отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет. В 28 лет диагностирован хронический обструктивный бронхит. Наблюдалась два раза в год весной и осенью. Обострение бронхита связано с переохлаждением и проявляется субфебрильной температурой и появлением экспираторной одышки. Лечилась амбулаторно антибиотиками, принимала теофедрин. В этом же году впервые больная отметила аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. В 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты. Приступ возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита. Проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма. Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на контакт с аллергеном и обострением хронического бронхита. Больная постоянно принимает симбикор, беротек, сальбутамол. В 45 лет больная переехала в Москву, где отмечала уменьшение частоты возникновения приступов, но по возвращению в Астрахань, примерно раз в год в течение 5 лет до настоящего времени возникали приступы бронхиальной астмы. Последний раз лечилась в стационаре в апреле 2011 года с обострением бронхиальной астмы, связанное с реакцией на освежитель воздуха, где отмечала заметные улучшения состояния. Настоящее ухудшение наступило 12.04.2012, возник приступ бронхиальной астмы, который стал появляться 3-4 раза в день в течение 5 дней. Больная вызывала скорую помощь несколько раз в день, приступ снимали бротуалом, эуфилином с преднизолоном внутривенно. Так как приступы постоянно возобновлялись, 17.04.2012 больная вновь вызвала скорую помощь, которая купировала приступ введением беродуала, раствора пульмикорта через небулайзер, ив 18: 40 по направлению врача терапевта, приехавшего с бригадой скорой помощи, больная поступила в стационар.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился: г. Астрахань, 4 ребенок по счету после двух сестер и брата.

Образование: среднее.

Семейно-половой анамнез: замужем, имеет двоих сыновей 33 и 29 лет.

Трудовой анамнез: работала лаборантом на животноводческой ферме 10 лет, а после занималась крестьянским хозяйством - выращивание арбузов.

Бытовой анамнез: материально - бытовые условия в настоящее время хорошие.

Питание: нерегулярное, разнообразная пища.

Вредные привычки: курит 20 лет до настоящего времени по 10 сигарет в день, употребляет алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь с 17 лет, черепно-мозговая травма, аппендэктомия, ОРВИ, грипп.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д.

Наследственность: мама умерла от инсульта, папа - от инфаркта, сестра - от инфаркта.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Состояние сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное, конституциональный тип гиперстенический, осанка сутуловатая. Масса 88 кг, рост 164 см.

Походка: медленная.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, слегка одутловатое, патологических масок нет. Окраска конъюнктив бледно-розовая, окраска склер белая.

Осмотр головы и шеи: изменений не наблюдается.

Кожные покровы: цианотичны, смуглый цвет, влажность умеренная, тургор кожи сохранен. Тип оволосения по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, толщина кожной складки на животе 2 см, а на спине 1,5 см. Наибольшее отложение жира на животе.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметрична. Болезненности и уплотнения при ощупывании не обнаружены.

Кости: правильной формы, при ощупывании и поколачивании безболезненны.

Суставы: нормальной конфигурации, активные движения в суставах - в полном объеме, без хруста.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр.

Форма грудной клетки: эмфизематозная; над- и подключичные ямки выполнены; межреберные промежутки широкие, направление ребер приближается к горизонтальному; эпигастральный угол тупой; лопатки плотно прилежат, ключицы не выступают; грудная клетка симметрична, переднезадние размеры приближаются к поперечному.

Дыхание: тип дыхания грудной, число дыханий 14 в минуту; дыхание поверхностное ритмичное.

Пальпация.

Грудная клетка безболезненная при пальпации, резистентная. Голосовое дрожание ослаблено равномерно над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких коробочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек левого и правого легкого спереди - на 3,5 см выше ключиц, сзади - на уровне VIIшейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига справа и слева - 8 см.

Нижняя граница легких:

Линия перкуссии	Нижняя граница легких
	правого	левого
Срединно-ключичная линия	VII ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	X ребро
Задняя подмышечная линия	X ребро	X ребро
Лопаточная линия	ХI ребро	ХI ребро
Околопозвоночная линия	XII ребро	XII ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края правого и левого легкого 5 см.

Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы: равномерно ослабленное жесткое дыхания над легкими.

Побочные дыхательные шумы: сухие разнокалиберные свистящие и жужжащие хрипы, лучше выслушиваются сзади.

Бронхофония: равномерно ослаблена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр.

Осмотр шеи: положительного венного пульса, симптома «пляски каротид», набухания вен шеи нет.

Осмотр области сердца: Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация не визуализируются.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии: слабый, не резистентный.

Сердечный толчок не определяется.

Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в IVмежреберье на 2 см кнаружи от грудины.

Левая - в V межреберье по среднеключичной линии.

Верхняя - верхний край III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца -14 см, ширина сосудистого пучка - 7 см, конфигурация сердца - нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Определяются с трудом

Аускультация.

Тоны сердца: ритмичны, приглушены. Число сердечных сокращений - 70 в 1мин.

В 1 точке - первый тон громче второго, но не более чем в 2 раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.

Во 2 точке - второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение второго тона не выявлено.

В 3 точке - акцент второго тона.

В 4 точке - первый тон громче второго, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.

В 5 точке - первый тон равен второму.

Дополнительные тоны: в 1,2,3,4 и 5 точках не выслушиваются.

Шумы: не выявлены.

Шум трения перикарда: не выявлен.

Исследование сосудов.

Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологической пульсации не выявлено. Артерии эластичны, артериальные стенки гладкие, патологической извитости не обнаружено. Патологической пульсации аорты в яремной ямке не выявлено. При вслушивании сонных и бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье не обнаружено.

Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, средний, равномерный.

Артериальное давление: На правой руке - 120/80. На левой руке - 120/80

Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен их набухание не обнаружено, видимая пульсация не выявлена. Шум «волчка» на яремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не выявлено. Утолщения и болезненности по ходу вен не обнаружено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

Осмотр

Полость рта: слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык влажный, трещин и язв нет.

Состояние зубов: полость рта не санирована, десны бледно-розового цвета. Геморрагий и изъязвлений не выявлено.

Живот: симметричен, правильной формы, подвздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.

Перкуссия.

На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный по ходу восходящей, поперечно-ободочной кишки, напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптома раздражения брюшины нет. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца нет. Поверхностных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Пальпация сигмовидной кишки: сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра. Под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.

Пальпация слепой кишки: слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягко-эластичного цилиндра шириной 2-3 см, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.

Пальпация конечно отдела подвздошной кишки: пальпируется в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно-подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.

Пальпация поперечно-ободочной кишки: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, шириной 2,5-3 см, болезненный, легко перемещается вверх, урчит.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде валика, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, болезненный, урчит.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде валика, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, безболезненный, урчит.

Пальпация большой кривизны желудка: пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика.

Пальпация малой кривизны желудка: не пальпируется.

Пальпация пилорического отдела желудка: привратник не пальпируется.

Аускультация: перистальтика кишечника не изменена, шум трения брюшины не выявлен, сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не обнаружено.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья не выявлено. Ограничение этой области в дыхании не обнаружено.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VIIребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги, по левой передней срединной линии - на уровне средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - VIIребро.

Размеры печени по Курлову: 11-9-8

Пальпация:

Печень: нижний край печени пальпируется, безболезненный.

Желчный пузырь: не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Ограничение этой области в дыхании не обнаружено.

Перкуссия: длинник селезенки составляет 7 см, а поперечник 6 см.

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: наличия шума трения брюшин в области левого подреберья не выявлено.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Пальпация: не пальпируется, наличия болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Мочеиспускание: свободное.

Дизурические расстройства: не наблюдаются.

Осмотр:

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости не выявлено, сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.

Надлобковая область: наличие отграниченного выбухания в надлобковой области не выявлено.

Перкуссия:

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.

Пальпация:

Почки: в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненности при пальпации области почек не наблюдается.

Мочевой пузырь: не пальпируется. Болезненности при пальпации в области мочевого пузыря не выявлено.

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения.

Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.

Осложнения:

Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.

Эмфизема легких.

ДНII

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови на СРБ, общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, ДФА.

4) Общий анализ мокроты.

5) Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.6) Анализ мокроты на ВК.

7) Пикфлоуметрия.

8) Исследование ФВД.

9) Rg-графия органов грудной клетки.

10) Бронхоскопия.

11) ЭКГ.

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови

WBC (лейкоциты)	16,6 х109/л.	4,5 - 10,5
LY (лимфоциты)	43,9%	20,5 - 51,1
MO (моноциты)	4,5%	1,7 - 9,3
GR (гранулоциты)	51,6%	42,2 - 75,2
LY#	7,3 х109/л.	1,2 - 3,4
MO#	0,7х109/л.	0,1 - 0,6
GR#	8,6 х109/л.	1,4 - 6,5
RBC (эритроциты)	4,87 х1012/л.	4 - 6
Hgb (гемоглобин)	135 г/л	120 - 180
Hct (гематокрит)	41,4%	35 - 60
MCV (объём эр-та)	84,9фл.	80 - 99,9
MCH	27,8пг.	27 - 31
MCHC (конц.Hb)	327 г/л	330 - 370
RDW	13,1 %	11,6 - 13,7
Plt	251 х109/л.	150 - 450
MPV (объём тр-ов)	8,2фл.	7,8 - 11

# - абсолютное содержание

Заключение: лейкоцитоз, повышение количества лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов.

2) Общий анализ мочи.

Глюкоза	норма
Общий белок	0,1 г/л
Билирубин	-
Уробилиноген	норма
рН	5,5
Удельная плотность	1,015
Кровь	-
Кетоновые тела	-
Нитриты	-
Лейкоциты	-
Мутность	-
Цвет	Светло-желтый

Заключение: появление белка.

3) Биохимический анализ крови

Билирубин общий	5,0мкМ/л
Глюкоза	5,7мМ/л
АсАТ	14ед/л
АлАт	21ед/л
Креатинин	126мкМ/л
Мочевина	9,2мМ/л

Заключение: незначительное повышение мочевины и креатинина.

4) Общий анализ мокроты.

§ количество: малое

§ запах: отсутствует

§ цвет: серебристо-белая

§ характер: гнойная

§ консистенция: вязкая

§ эпителий: отсутствует

§ лейкоциты: 14 в п/зр.

§ эритроциты: 1 в п/зр.

§ эозинофилы, волокна (эластические, коралловидные, обызвествлённые), микобактерии туберкулёза, грибы, прочая флора, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, клетки с признаками атипии: не обнаружены.

5) Rg-графия органов грудной клетки.

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Относительно структурные корни. Синусы свободны. Сердце без особенностей.

6) ЭКГ.

Ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца. Высокий, остроконечный зубец Р во IIотведении (2,5 мм). Изменения миокарда верхушечной, боковой, нижней стенки левого желудочка.

ЧСС = 70

PQ = 0,16

QRS = 0,08

QT = 0,36

9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения.

Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.

Осложнения:

Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.

Эмфизема легких.

ДНII

10. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании:

1) Жалоб:

§ на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха.

2) Анамнеза:

§ в 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты.

§ проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма.

3) Объективных данных:

§ голосовое дрожание ослаблено равномерно на всей поверхностью грудной клетки.

§ коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки.

§ свистящие разнокалиберные жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе.

§ ослаблена бронхофония над всей поверхностью грудной клетки равномерно.

4) Данных параклинических методов исследований:

§ в общем анализе мокроты 14 лейкоцитов, 1 эритроцит, мокрота умеренно вязкая, серебристо-белая.

Бронхиальная астма инфекционно-зависимая, т.к. в 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита (усиление кашля, экспираторная одышка вне приступа, в анализе крови лейкоцитоз).Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на обострение хронического обструктивного бронхита.

Она с явлениями атопии, т.к. имеется аллергическая реакция в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. Приступы бронхиальной астмы возникают на контакт с аллергеном.

Бронхиальная астма средней степени тяжести, т.к.:

§ приступы раз в 1-2 дня.

§ ночью приступы чаще 1 раза в неделю.

§ обострения однозначно мешают нормальной жизни человека: снижают физическую активность и нарушают сон.

§ ПСВ и ОФВ составляют 60-80% от нормы.

§ колебания ПСВ в течении дня более 30%

Диагноз хронический обструктивный бронхит поставлен на основании:

§ наличия синдрома бронхиальной обструкции.

§ экспираторной одышки при обычной физической нагрузке, которая усиливается на фоне обострения.

§ наличия сухих свистящих хрипов и наличие эмфиземы легких.

§ данных анамнеза, а именно, больная курит с 26 лет(сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10), на фоне чего отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет.

Диагноз хроническое легочное сердце поставлен на основании:

§ данных анамнеза о постановке диагноза хронический обструктивный бронхит в 28 лет.

§ наличие бронхиальной астмы.

§ наличие эмфиземы.

§ смещение правой границы относительной тупости сердца в право на 2 см.

§ акцент IIтона над легочной артерией.

§ пастозность голеней

§ увеличение размеров печени

Диагноз эмфизема легких поставлен на основании:

§ данных анамнеза о постановке диагноза хронический обструктивный бронхит в 28 лет.

§ наличие бронхиальной астмы.

§ наличие хронического легочного сердца.

§ эмфизематозная грудная клетка.

§ коробочный звук над всей поверхностью легких.

Диагноз ДНII поставлен на основании жалоб на экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У данной больной имеются приступы экспираторного удушья, в то время как при кардиальной астме приступы инспираторного удушья. В данном случае был кашель и стекловидная мокрота, которая отделялась в стадии разрешения, а при кардиальной астме мокрота розовая пенистая во время приступа. В анамнезе больной имеется аллергическая реакция на домашнюю пыль, краску, бензин, хронический обструктивный бронхит, что предшествует бронхиальной астме, в отличие от этиологических факторов кардиальной астмы, таких как ИБС, гипертоническая болезнь и др. Во время приступа больная занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией верхнего плечевого пояса, при кардиальной астме вынужденное положение так же ортопноэ, но больные беспокойны и мечутся от удушья. У данной брадипноэ, эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации выслушиваются жесткое дыхание и сухие разнокалиберные свистящие жужжащие хрипы, а при кардиальной астме у больного будет акроцианоз, нормальная грудная клетка, ясный легочный звук при перкуссии, при аускультации жесткое дыхание и влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы, у больной не отмечалось нарушения ритма, пульс синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, средний, равномерный, что характерно для бронхиальной астмы, а для кардиальной астмы характерно нарушение ритма. Общий анализ мокроты больной следующий: умеренно вязкая, серебристо-белая, гнойная, 14 лейкоцитов, 1 эритроцит, а при кардиальной астме мокрота пенистая, без лейкоцитов и большое количество эритроцитов.

12. ЛЕЧЕНИЕ

1) Режим - палатный

2) Диета - стол №10

3) Rp.: AerosolumBeclometasoni N.1

D.S. по 3 ингаляции в сутки.

4)Rp.: Sol. Natriichloride 0,94 - 400,0

Euphyllini 2,4% - 10,0

Dasigna: в/в капельно 2 раза в день.

5) Rр.: TabulettamPrednisoloni0,005

Dasigna: по 1 таблетке 3 раза в день с последующим снижением до 1 таблетки в 3-4 дня.

6)Rp.: TabulettamTheophyllini 0.3

Dasigna: по одной таблетке два раза в день утром и вечером.

7) Rp.: Aerosolum «Berodual N» N.

Dasigna: по одной дозе аэрозоля 3 раза в день.

8) Оксигенотерапия.

9) Физиотерапия.

10) Дыхательная гимнастика.

11) Массаж грудной клетки.

Размещено на Allbest.ru